Extern conference 9/1/60 ligament and meniscus injury

1. EXTERN
CONFERENCE
EXT. UPRIMPORN SUTHIWONG

2. CHIEF COMPLAINT
 ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 41 ปี อาชีพ รับจ้าง
มีอาการปวดบริเวณเข่าขวา 7 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล

4. PRESENT ILLNESS
 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะที่ผู้ป่วยกาลังยกกระสอบข้าวสาร
หนักประมาณ 35 กิโลกรัม ได้หยุดยืนพร้อมเอี้ยวตัวไปทางขวา
หลังจากนั้นรู้สึกได้ยินเสียงดัง ‘กร๊อบ’ ในข้อเข่าด้านขวาทันที เข่าขวา
เริ่มบวมขึ้น จากนั้นพอเดินกะเผลกได้ ลงน้าหนักพอได้ รู้สึกปวดแบบ
ตึงๆที่เข่าขวา โดยรู้สึกว่าปวดเข่าทางด้านข้างมากกว่า สังเกตว่าเข่า
ขวาบวมมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล

5. PAST HISTORY
 ปฏิเสธประวัติโรคประจาตัว (ไม่เคยตรวจสุขภาพประจาปี)
 ปฏิเสธประวัติได้รับอุบัติเหตุกระทบกระแทกที่บริเวณเข่ามาก่อนหน้านี้
 ไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน ไม่เคยมีอาการข้อเข่าหลวม
 ปฏิเสธประวัติเลือดออกง่ายหรือหยุดยากก่อนหน้านี้
 ปฏิเสธประวัติผ่าตัด
 ปฏิเสธประวัติแพ้ยา/แพ้อาหาร

6. PERSONAL HISTORY &
FAMILY HISTORY
 Social drinking
 ปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่
 ปฏิเสธประวัติโรคทางพันธุกรรม โดยเฉพาะโรคเลือดออกง่ายใน
ครอบครัว

7. PHYSICAL EXAMINATION
 V/S : BT 37 c, PR 100 bpm, BP 130/85 mmHg,
RR 18 bpm
 GA : good consciousness, well co-operated, not
pale, no jaundice
 HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae
 Heart : pulse full and regular, normal S1S2, no
murmur
 Lungs : clear both lungs
 Abdomen : soft, not tender

9. PHYSICAL EXAMINATION
(Cont.)
 Extremities : Right knee-- marked swelling, no
ecchymosis, no erythema, mild tender at lateral
> medial side, Ballottement positive, slightly
limit ROM, neurovascular intact

10. PHYSICAL EXAMINATION
(Cont.) Lachmann’s test negative
Pivot shift test negative
 Posterior drawer test negative
 Valgus stress test negative
 Varus stress test negative
 McMurray test negative

11. Imaging
 Film right knee AP, Lateral

13. DIAGNOSIS
 Hemarthrosis suspected from knee
ligament injury

14. MANAGEMENT
 Posterior long leg slab at Lt. leg

16. LIGAMENT &
MENISCUS
INJURY

17. ANATOMY

18. HISTORY TAKING
 Machanism of injury
 Location of pain
 Onset of swelling
 Instability
 Locking
 Felt sound in joint

19. PHYSICAL EXAMINATION
 Inspection and palpitation:
Erythema, swelling, bruising and diiscoloration
Palpating and checking for pain, warmth, and
effusion
 Point tenderness
Patella, tibial tubercle, patella tendon,
quadriceps tendons, anterolateral and
anteromedial joint line, medial joint line, and
lateral joint line
 Range of motion
Extending and flexing the knee as far as

20. SPECIAL EXAMINATION
 Anterior cruciate ligament
Pivot shift
test
Anterior
drawer test
Lachmann’s test
GradingA= firm endpoint,
B= no endpoint
Grade 1: 3-5
mm translation
Grade 2 A/B: 5-10mm

21. SPECIAL EXAMINATION
 Posterior cruciate ligament
Posterior drawer
test
Posterior
sagging

22. SPECIAL EXAMINATION
 Medial collateral ligament
Valgus stress
test

23. SPECIAL EXAMINATION
 Lateral collateral ligament
Varus stress
test

24. SPECIAL EXAMINATION
 Meniscus
McMurray test ในท่า internal
rotation
(การตรวจ lateral meniscus
tear)
McMurray test ในท่า
external rotation
(การตรวจ medial meniscus
tear)

25. SPECIAL EXAMINATION
 Meniscus
Apley’s
compression test
Apley’s
distraction test

26. IMAGING
 MRI
 arthroscopy

27. MANAGEMENT
 ACL injury :
Nonoperative
 physical therapy & lifestyle modifications
low demand patients with decreased laxity
increased meniscal/cartilage damage linked to
loss of meniscal integrity
frequency of buckling episodes
level I and II activity (e.g. jumping, cutting, side-
to-side sports, heavy manual labor)

28. MANAGEMENT
Operative
 ACL reconstruction
indications
younger, more active patients (reduces incidence
of meniscal or chondral injury)
children (strongly consider operative as activity
limitation is not realistic)
older active patients (age >40 is not
contraindication if high demand athlete)
prior ACL reconstruction failure
associated injuries
MCL injury
meniscal tear

29. MANAGEMENT
ligament repair
traditionally has high failure rate
arthroscopic bridge-enhanced ACL repair
(BEAR) trial with a bridging scaffold is
ongoing
revision ACL reconstruction
indications
failure of prior ACL reconstruction

30. MANAGEMENT
 PCL injury : Quadriceps exercise, reconstruction
 MCL injury : isolated MCL injury  cylindrical cast 2 wks.
then progressive range of motion exercise and
strengthening exercise (return to function in 3-4 wks.)
 LCL injury : isolated LCL injury  ice pack 1-2 days and
apply knee brace 2-4 weeks to prevent varus stress

31. MANAGEMENT
 Meniscus injury
Non-operative : rest, NSAIDS, rehabilitation
Indications : indicated as first line of treatment for
degenerative tears

32. MANAGEMENT
Operative
 partial meniscectomy
indications
tears not amenable to repair (complex,
degenerative, radial tear patterns)
repair failure >2 times
outcomes
>80% satisfactory function at minimum follow-up
predictors of success
age <40yo
normal alignment
minimal or no arthritis

33. MANAGEMENT
 meniscal repair
indications
peripheral in the red-red zone (vascularized
region)
rim width is the distance from the tear to the
peripheral meniscocapsular junction (blood
supply).
rim width correlates with the ability of a
meniscal repair to heal (lower rim width has
better blood supply)
vertical and longitudinal tear rather than
radial, horizontal or degenerative tear
1-4 cm in length
acute repair combined with

34. MANAGEMENT
 meniscal transplantation
indications : young patients with near-
total meniscectomy, especially lateral
contraindications
inflammatory arthritis
instability
marked obesity
grade IV chondrosis (if not concurrently
addressed)
malalignment (if not concurrently addressed)
diffuse arthritis

35. MANAGEMENT
outcomes
requires 8-12 months for graft to fully heal
return to sports by 6-9 months
10 year follow-up showed:
persistent improvement in subjective pain and
function scores
most had radiographic progression of degenerative
changes
re-tears or extrusion are common
 total meniscectomy
outcomes
20% have significant arthritic lesions and 70% have
radiographic changes three years after surgery
100% have arthrosis at 20 years

36. เอกสารอ้างอิง
 ORTHOBULLETS
 Orthopedic trauma ,อ.ธีรชัย อภิวรรธกกุล