Extern conference Ext.จิรวัฒน์

1. By Jirawat Pluemsumphant 5502018

2. นางสมบูรณ์ เพ็ญการ HN 1886711
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 57 ปี
มาด้วยปวดข้อข้างขวา 3 เดือน
…ล้มข้อเท้ากระแทกต้นมันมา 1 วันก่อนเริ่มปวด

3. 3 mo PTA ข้อเท้าขวาเตะ กระแทกต้นมัน วันรุ่งขึ้น ข้อเท้าปวด บวม แดง เล็กน้อย และมากขึ้น
เรื่อยๆ จึงไปพบแพทย์ที่คลินิก ได้รับวินิจฉัยว่าเป็นกล้ามเนื้ออักเสบ รักษาด้วยยาแก้ปวด ยาแก้อักเสบ มา
และ F/U มาตลอด 3 เดือน เนื่องจากอาการปวด บวม แดง ค่อยๆมากขึ้นช้าๆ แพทย์จึงส่งตัวมา
รพ.มหาราช ไม่มีไข้ ไม่เคยย้ายตาแหน่งการปวด ปฏิเสธประวัติ STD IVDU steroid HIV etc.
No U/D

4.  Extremities : tender around Rt ankle, marked tender on medial malleolus, mild
swelling, pain on both active and passive motion
 Other : WNL

5.  Articular - Periarticular
 Acute or Chronic – 6 wk
 Mono Oligo(2-3) Poly(>4) – arthritis
 Inflammatory or Noninflammatory
– ปวด บวม แดง ร้อน มาก ปวดแม้ขณะพัก ปวดตอนกลางคืน ข้อฝืดตึงตอนเช้า อ่อนเพลีย ซึมเศร้า

7.  Nongonococcal septic arthritis (85%)
 Crystal-induced arthritis
 Gonococcal septic arthritis
 Trauma-induced arthritis
 OA (acute)
 Lyme disease
 Avascular necrosis
 Tumor
 Palindromic rheumatism

8.  CBC : WBC 5900(N59.5 L24.6 M11.8 E3.5 B0.6), Hct 35.2, Hb11.2, Plt 269k
 H/C : No Growth
 CRP : 26.9 (normal adult : 0-5 / cord blood – 4th day < 0.6 / infant < 1)
best way to judge efficacy of treatment, as CRP rises within few hours of infection, and may
normalize within 1 week of treatment
 Uric acid (6/9/60) : 5.5
 Arthrocentesis Rt ankle : blood/turbid, pH 8.5, RBC 2.19M, WBC 1700(N77 L9 M8 E4),
crystal : not found
(Normal synovial cell counts: WBC < 200, PMN < 25%)
 AFB stain : Negative
 PCR for TB : ..positive
 Procalcitonin : หาไม่เจอ ไม่ก็ไม่ได้ส่ง (ใช้ Rule in Septic arthritis ได้)

10.  Contraindication : skin infection, prosthetic joint (consult orthopedist ก่อนทา),
coagulopathy
ทาความสะอาดผิวหนังด้วย povidone-iodine ปล่อยให้แห้ง แล้วเช็ดออกด้วย alcohol; ปูผ้า
ฉีดยาชาด้วย 25-, 30-guage needle ระวังไม่ฉีดเข้า joint space
ดูดด้วย 18-, 19-guage needle หรือเล็กกว่านี้ในข้อเล็กๆ (ไม่เล็กกว่า 22-guage)
ส่ง C/S, G/S, cell count/diff, crystal analysis

11. เหยียดเข่าสุด ไม่เกร็ง
quadriceps
เท้าตั้งฉากกับขาเพื่อคลาหาร่อง
ให้เท้าอยู่ในท่า plantar
flexion ชี้เข็มไป
ทาง cephalad เล็กน้อย
https://www.proceduresconsult.jp
ชี้เข็มตั้งฉากกับ skin

12. นั่งทา external rotate ตาแหน่ง just
lateral ต่อ coracoid ชี้เข็มไปทาง posterior
งอศอก 90o คว่ามือบนโต๊ะ คลา anconeus triangle
ชี้เข็มไปทาง medial และตั้งฉากต่อ radius ไปทาง dista
end ของ antecubital fossa

13.  Film ankle Rt side : normal, not seen Fx
 US : ใช้ดู effusion / guide aspiration ได้
ในกรณีที่เป็นตาแหน่งที่ตรวจยากเช่น SI joint, pubic symphysis, sternoclavicular joint สามารถใช้
CT/MRI ช่วยได้

15. Pathophysiology: spread from
1)hematogenous
2)direct inoculation
3)contiguous spread

16.  Acute infection
 Pathogen
 < 2 yr  H.influenzae
 Adult  S.aureus /Strep
 sexually active  Gonococcus
 U/D sickle cell anemia  Salmonella
 Risk : trauma, chronic illness, chronic arthritis, IVDU
อาการของผู้ป่วยได้แก่ บวมและปวดที่ข้ออย่างเฉียบพลัน ร่วมกับมีเม็ดเลือดขาวในกระแสเลือดสูงขึ้น
(leukocytosis)
90% ของผู้ป่วยจะมีการอักเสบที่ข้อเดียว และพบบ่อยที่ ข้อเข่า, ข้อสะโพก, ไหล่, ศอก และข้อมือ ตามลาดับ
ในผู้ป่วยที่เสพยาเสพติดแบบฉีดเข้าเส้นเลือด มักเกิดการติดเชื้อที่ข้อกระดูกสันหลัง

17.  X-rays may be normal in the very early stage of the disease
 Joint effusion may be seen
 Juxta-articular osteoporosis due to hyperemia
 narrowing of the joint space due cartilage destruction in the acute phase
 destruction of the subchondral bone on both sides of a joint
 if left untreated, reactive juxta-articular sclerosis and, in severe cases, ankylosis will
develop

18.  During the acute phase of infection, optimal positioning of the affected joint is
essential to prevent deformities and contractures.
 Splints may be useful for maintaining the joint in its proper functional position.
 Isotonic exercise must be initiated to prevent muscular atrophy.
 After the acute phase, early physical therapy and mobilization of the affected joint are
imperative for optimal recovery
https://www.omicsonline.org/open-access/septic-arthritis-and-tuberculosis-arthritis-jahs.1000102.php?aid=4027

19. : early ATB + remove purulent material
 IV antibiotics : based on clinical presentation, G/S
 eg. diclox/cefazolin, cef-3, ceftazidime, etc.
 Duration
 strep. / gram neg. cocci : 2-3 wk
 staph : 3-4 wk
 pneumococci / gram neg. rod : at least 4 wk

20.  Intra-articular antibiotics are not recommended because effective
parenteral or oral therapy produces optimal levels of antimicrobial
agents in joint fluid.
 Moreover, direct instillation of antibiotics into a joint may cause an
inflammatory response.

21. : early ATB + remove purulent material
 Needle aspiration during the first 7 days of treatment has been demonstrated to
be a successful treatment.
 When needle aspiration is incomplete and the effusion persists beyond 7 days,
arthroscopy or open drainage needs to be performed.
 For knee, shoulder and wrist infections, arthroscopy is often preferred because
of easier irrigation and better visualization of the joint.
 For hip infections, initial open surgical drainage may be necessary.
 Arthroscopic treatment with large-volume irrigation was effective.
 Arthrotomy should be performed in clinical situations when urgent decompression is
required due to neuropathy or compromised blood supply, when conservative
drainage techniques have failed, when the joint is seriously damaged by preexisting
articular disease and when septic arthritis is complicated by underlying osteomyelitis.

22. การติดเชื้อวัณโรคในข้อจากเชื้อ M.tuberculosis มักเกิดในข้อใหญ่ ๆ ข้อเดียว โดยเฉพาะที่ข้อ
สะโพก, ข้อศอกหรือ ข้อเท้าตามลาดับ
ส่วนใหญ่จะเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรควัณโรคในปอด หรือ ในกระดูก โดยเชื้อโรคจะกระจายมาทางกระแส
เลือด
การดาเนินโรคจะเป็นไปอย่างช้า ๆ โดยมีอาการปวดข้อมากขึ้นทีละน้อย ลักษณะทางพยาธิวิทยาจะพบ
chronic granulomatous inflammation
ภายในรอยโรค อาจจะมีการสร้าง pannus ขึ้น จนทาลายเนื้อกระดูก และทาให้เกิด
ankylosis

23.  Phemister’s triad
 peri-articular osteoporosis
 peripherally located osseous erosion
 gradual diminution of the joint space
 early stages (stage of synovitis and arthritis) - radiographic features include
 periarticular demineralisation
 joint space widening (due to joint effusion)
 mild subchondral erosion
 late stages (stage of erosion and destruction)
 gradual narrowing of joint space (there is involvement of articular cartilage)
 severe subchondral erosion and destruction
 pathological subluxation and dislocation
 fibrous ankylosis - in contrast to pyogenic arthritis, the development of bone ankylosis is uncommon in
tuberculous arthritis and, when present, is more likely to be secondary to prior surgical intervention
 atrophic changes in bones may occur and lead to atrophic arthropathy (seen in shoulder joint as carries
sicca)
https://radiopaedia.org/articles/tuberculous-arthropathy-1

24. First-line drugs include 8 weeks of oral daily treatment
with 2IRZE//7-10IR to complete 9-12mo
 isoniazid, 5 mg/kg or 300 mg (1tab)
 rifampicin, 10 mg/kg or 600 mg (1tab)
 pyrazinamide, 15 to 30 mg/kg or 1000 mg (2tab)
 ethambutol, 5 to 15 mg/kg or 800 mg (2tab)

25.  Indications for surgical treatment vary depending on the site of infection.
 In tuberculosis spondylitis, indications for surgery include marked neurological defect,
large abscess with obstructive symptoms, and progressive neurological defect, kyphosis
or instability despite adequate antimicrobial therapy.
 Generally, the best results are obtained with anterior decompression and arthrodesis.
 Postoperatively, a prolonged course of antimicrobial therapy is required to prevent
reactivation of the infection, although the optimal duration of treatment is uncertain
พูดง่ายๆ ไม่จาเป็นก็ไม่ต้องผ่า ยาอย่างเดียวก็ได้

26. พบมากในหญิงตั้งครรภ์หรือขณะมีประจาเดือน คนอายุน้อย
มีไข้สูง เริ่มปวดตามข้อใหญ่ๆเช่น ข้อไหล่ ข้อมือ เข่า ต่อมาบางข้อจะดีขึ้นเอง (migratory arthritis)
มักเหลือ 1-3 ข้อ ตรวจพบเอ็นอักเสบ (tenosynovitis) บริเวณหลังมือหลังเท้า
พบตุ่มแดง ตุ่มน้าเล็กๆ หรือตุ่มหนองบนฐานแดง มักพบตามนิ้วมือ หน้าแข็ง ตาตุ่ม
Tx: third-generation cephalosporin, daily joint aspiration