Tài liệu học tập

1. CT of Internal Hernias
Trần TRọng Tài- TBMU

2. Introduction
• Là sự di chuyển của các tạng vào trong các lỗ các ngách trong
khoang phúc mạc ( mặc dù không phải tất cả IH đều nằm
trong ổ bụng
• Bẩm sinh hoặc mắc phải ( chấn thương, viêm, PT trước..)
• Hầu hết nội dung thoát vị là “ Ruột non”

3. Introduction
clinical symptoms:
Lâm sàng không đặc hiệu và chồng lấp (“ Over lap”) từ không
triệu chứng đến Tắc ruột cấp(Intestinal obstruction)
• Nausea ( buồn nôn)
• Vomiting ( nôn)
• Abdominal pain ( đau)
• Abdominal distention ( chướng)

4. Introduction
• Slide này cung cấp cái nhìn tổng quan về cách tiếp cận thoát
vị nội dựa vào CT và tính hữu dụng của nó đối với Phẫu
thuật

5. Classification
Có rất nhiều cách phân loại như paraduodenal, foramen of
Winslow, intersigmoid, pericecal, pelvic and supravesical,
transmesenteric, and transomental ,owever, this classification
is neither fully systematic nor comprehensive. A modified
classification and nomenclature is shown in slide 6

6. Classification
• 1 Paraduodenal hernia ( cạnh tá tràng)
• 2 small bowel mesentery–related hernia
( tv khiếm khuyết mạc treo )
• 3 greater omentum–related hernia (tv
mạc nối lớn)
• 4 lesser sac hernia- (tv khe Winslow)
• 5 Transverse mesocolon–related
hernia(tv khe mạc treo đại tràng)
• 6 pericecal hernia ( tv quanh manh tràng)
• 7 Sigmoid mesocolon–related hernia
• 8 Falciform ligament hernia (tv dc liềm)
• 9 Pelvic internal hernia ( tv tiểu khung)

7. Thoát vị nội được phân ra 3 type

8. Hầu hết mạc treo , dây chằng và mạc nối được cấu tạo từ 2 lớp
Bất thường lỗ túi có thể từ 1 hoặc 2 lớp
Internal hernias associated with
an abnormal opening in a
mesentery or peritoneal ligament.
Drawings show the
transmesenteric or fenestra
type (a), in which a defect arises
through two peritoneal layers, and
the intramesenteric or pouch

9. type (b), in which a defect arises in only one peritoneal layer

10. Diagnostic Approach with Multidetector CT
• Bước 1: Detect an Intestinal Closed Loop ( xác định dấu quai ruột
đóng)
• The most crucial condition in internal hernias is mechanical small
bowel obstruction ( quan trọng nhất)
• A direct sign of a closed loop at CT is a U- or C-shaped, fluid-filled,
distended intestinal loop
• Mạch mạc treo giãn, kéo dài và hội tụ tại lỗ thoát vị

11. Một dấu hiệu quan trọng chính là ” saclike appearance” nhưng tiếc là dấu
hiệu này không thường gặp

12. Bước 2: Identify the Hernia Orifice
Xác định ra lỗ của túi thoát vị
• Là sự hội tụ (convergence) của quai ruột, mỡ mạc treo và mạch máu
• Nó cho thấy chính xác vị trí thoát vị
• CT rất hữu ích nhận ra vị trí này
• Thấy sự ứ máu- Engorgement và xoắn- twisting của mạch mạc treo
• Tuy nhiên dấu hiệu này chỉ phản ánh hẹp tại đó chứ không đặc
trưng(pathognomonic) cho Thoát vị nội
• Xác định lỗ thoát vị là bắt buộc vì cần phải Phãu thuật tái Phát

13. Step 3: Analyze Displacement of Surrounding Structures and Key
Vessels
Phát hiện sự thay đổi của cấu trúc xung quanh vs mạch
• Chấn đoán phải phát hiện ra sự dịch chuyển bất thường của
cấu trúc xung quanh và mạch máu của túi thoát vị
• Kiến thức chi tiết về các mốc giải phẫu của từng loại thoát vị
là “ Chìa khóa” để chẩn đoán

14. Landmark Vessels for Various Mesenteries and
Peritoneal Ligaments
Mốc mạch máu của mạc treo và dây chằng

15. Surgical Repair
• Bước đầu tiên trong phẫu thuật là Sửa chữa
• Sau khi giải phóng nội dung thoát vị sẽ được kiểm tra cẩn thận để tầm
soát những nội thung thiếu máu và xem xét có thể cắt bỏ
• Thường thì lỗ thoát vị ( khiếm khuyết) sẽ được đóng
• Tuy nhiên có những TH như thoát vị khe Winslow khuyên cáo không
đóng vì dễ gây “ Huyết khối” TM cửa
• Hiện nay ngượi ta thường phẫu thuật nội soi vì giảm thiểu được tỉ lệ
biến chứng – tai biến

16. Paraduodenal Hernia
• Thoát vị quanh tá tràng là nguyên nhân hiếm gặp trong tắc ruột.
Nhưng đây là loại thường gặp nhất trong các loại thoát vị nội. Không
có nhiều ca thoát vị quanh tá tràng được báo cáo trong các tài liệu.
Do đó, các nghiên cứu liên quan đến loại thoát vị này còn đang rất ít.
Hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu thì rất quan trọng trong việc lên kế
hoạch để điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng của
bệnh lý này thì khó nhận biết vì thề cần phải có sự nghi ngờ đến
bệnh lý này khi chẩn đoán một trường hợp tắc ruột. Chẩn đoán hình
ảnh như CT có thể có ích cho việc chẩn đoán nhưng chỉ trong giai
đoạn sớm, khi các biến chứng chưa xảy ra. Nhưng một khi có các
biến chứng như tắc ruộat hay thoát vị nghẹt thì mở bụng thám sát là
chỉ định bắt buộc

17. Paraduodenal Hernia
• Thoát vị quanh tá tràng là một loại thoát vị nội xảy ra do sự
quay bất thường hoặc chưa đủ của ruột giữa trong thời kì phôi
thai đã tạo ra khoảng trống vùng quanh tá tràng. Góc tá hỗng
tràng được cố định vào cân của cơ thắt lưng trái bởi mô xơ và
có thể được hỗ trợ thêm bởi cơ treo tá tràng. Đây là một dải mô
liên kết mỏng bên trong có chứa cơ bắt đầu từ chân vòm hoành
bên phải đến mô liên kết xung quanh động mạch thân tạng và
các sợi cơ trơn chạy từ phía sau tụy và phía trước tĩnh mạch
thận trái đến cơ bao phủ góc tá hỗng tràng

18. Paraduodenal Hernia
• Bên trái của góc tá hỗng tràng có các nếp
phúc mạc có thể che đậy các chỗ lõm hay hố
này. Chỗ lõm quanh tá tràng nằm chính xác
phía sau một nếp phúc mạc được nâng lên
bợi đoạn cuối phía trên của tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới. Nó còn được gọi là lỗ
Landzest phía bên trái quanh tá tràng. Đây là
chỗ thường xảy ra thoát vị nội nhất .
• Tương tự như thế với một vị trí khác ở bên
phải của góc tá hỗng tràng . Nó nẳm trong
phần đầu của mạc treo hồi tràng nằm ngay
sau động mạch mạc treo tràng trên và ngay
dưới đọa ngang của tá tràng. Vùng này còn
được gọi là hố Waldeyar phía bên phải quanh
tá tràng và ít gặp thoát vị hơn bên trái.

19. Left Paraduodenal Hernia
• Các quai ruột thoát vị vào hố Landerzort
• Hố Landerzort: vùng tá- hỗng tràng được giới hạn bởi đại
tràng xuống, mạc treo đại tràng ngang, mạc treo ruột non và
phúc mạc phủ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, nhánh lên động
mạch đại tràng trái.

20. Figure 5a. Left paraduodenal hernia in a 35-year-old woman who presented with left lower abdominal pain.
(a)CT cản quang thấy ruột bị nhốt trong 1 túi ( mũi tên tam giác) TM mạc treo tràng mũi tên nhọn.
(Case courtesy of Sakae Nagaoka, MD, Japanese Red Cross Medical Center, Tokyo, Japan.)

21. Tiếp…
Dựng mạch 3D tĩnh mạch thấy
mạch mạc treo ở lỗ thoát vị ( màu
xanh lá cây) chạy phía sau TM mạc
treo tràng dưới Xanh dương

22. Khối thoát vị nằm
giữa tụy và dạ dày
Đẩy TM mạc treo
tràng dưới và nhánh
lên ĐM đại tràng trái
sang trái và ra trước.

24. Right Paraduodenal Hernia
• Right paraduodenal hernias usually involve the fossa of Waldeyer.
• This fossa results from failure of part of the ascending mesocolon to
fuse with the posterior parietal peritoneum
• located inferior to the D3 of the duodenum, just behind the root of
the small bowel mesentery ( dưới D3, sau đm mạc treo)

26. Hình ảnh thoát vị cạnh phải tá tràng với khối thoát vị (mũi tên đỏ), tĩnh mạch vị đại
tràng giãn và kéo dài, đại tràng lên bị đẩy vào trong

27. Small Bowel Mesentery–related Hernia
• Mesenteric defects usually arise near the terminal ileum or the
ligament of Treitz
• Two subtypes of small bowel mesentery–related hernias exist:
• (a) transmesenteric hernia, in which both peritoneal layers are
affected
• (b) intramesenteric hernia, in which either one of the two peritoneal
layers is affected.

28. CT findings of transmesenteric hernia include a clustering of small bowel loops and
mesenteric vessel abnormalities, such as crowding, stretching, and engorgement, as well as
displacement of the main mesenteric trunk to the right
Bất thường-Hội tụ- giãn-kéo dài- lệch phải

31. Greater Omentum–related Hernia
Thoát vị qua lỗ khuyết mạc nối

32. Greater Omentum–related Hernia
• Thoát vị thông qua lỗ khiếm khuyết mạc nối lớn
• CT giống với transmesenteric hernia
• Có dấu quai ruột đóng nhưng không có vỏ bao-saclike
appearance
• Nằm sát thành trước khoang phúc mạc
• Omental vessels that run vertically around the hernia

34. Lesser Sac Hernia
• Gồm:
• Foramen of Winslow Hernia
• Other Types of Lesser Sac Hernia

36. • Sagittal diagram (left lateral
view) of the structures
around the lesser sac.

37. Foramen of Winslow Hernia
• Hậu cung mạc nối thông với ổ phúc mạc lớn qua khe
Winslow
• Khe Winslow nằm ở phía trên bờ phải túi mạc nối bé, ở
khoảng cửa chủ giũa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới.

38. Foramen of Winslow Hernia
• This type is congenital

39. Foramen of Winslow Hernia
• Tạng thoát vị thường là Ruột non but terminal ileum, cecum,
ascending colon, transverse colon, túi mật-gallbladder cũng
có thể gặp
• The foramen of Winslow nằm dưới thùy đuôi, trên D2,
trước TM chủ dưới, sau hepatoduodenal chứa ( TM cửa,
đm gan, omc)
• A “beak” shape pointing toward the foramen of Winslow
• Mesenteric vessels between the inferior vena cava and
portal vein is also diagnostic

40. Foramen of Winslow hernia in a 74-year-old man with intermittent abdominal
pain. (a) Axial contrast-enhanced CT image shows mesenteric vessels and a cluster of
intestine between the inferior vena cava (black arrow) and portal vein (white arrow)

41. Other Types of Lesser Sac Hernia

42. Transverse Mesocolon–related Hernia

43. Transverse Mesocolon–related Hernia
• Transverse mesocolon–related hernias can be subclassified into two
subtypes according to the degree of the defect:
• (a)transmesenteric, indicated by the presence of a complete defect in
the transverse mesocolon
• (b) intramesenteric, indicated by the presence of a defect in only the
posterior peritoneal layer of the transverse mesocolon
• . Most cases are the transmesenteric subtype.
• The herniated viscera displace the transverse colon anteriorly and
inferiorly

44. Pericecal Hernia
• Một thể hiếm gặp của thoát vị nội là thoát vị quanh
manh tràng. Thoát vị quanh manh tràng được mô tả
như cơn đau quặn 1//4 dưới bụng phải và triệu chứng
của tắc ruột non. Một khi chẩn đoán đã được đặt ra,
phương pháp điều trị can thiệp ngoại khoa tức thời để
ngăn ngừa các biến chứng nặng như là nghẹt ruột và
hoại tử ruột.

45. Pericecal Hernia
• Các quai ruột thoát vị qua các ngách quanh manh tràng
• Hình ảnh các quai ruột non giãn tập trung vùng cạnh manh
tràng, phía sau đại tràng lên
• Mạch mạc treo giãn và các quai ruột hội tụ ở lỗ thoát vị

46. Pericecal Hernia

49. Sigmoid Mesocolon–related Hernia
• Khe gian đại tràng Sigma ở ngang mào chậu, nơi đại tràng xuống giáp
với đại tràng sigma-> các cơ quan trong ổ bụng đi xuyên qua khe gây
thoát vị nội.

50. Sigmoid Mesocolon–related Hernia
Sigmoid mesocolon–related hernias can be classified into three
subtypes, as reported by Benson and Killen (55):
• Transmesosigmoid
• Intramesosigmoid
• and intersigmoid.

51. Sigmoid Mesocolon–related Hernia
• the hernia orifice can be observed between the sigmoid colon and
the left psoas major muscle in all three subtypes
• the key to diagnosis of a transmesosigmoid hernia is absence of a
saclike appearance
• The sigmoid mesocolon contains the sigmoid arteries and veins and
the superior rectal artery and vein
• At multidetector CT, splaying of the sigmoid vessels, as if they are
wrapping the hernia sac, may suggest an intramesosigmoid hernia

54. Vị trí lỗ thoát vị thường nằm giữa đại tràng sigma và cơ thắt lưng chậu hoặc chỗ
gấp khúc của đại tràng sigma.

56. Falciform Ligament Hernia

58. • A falciform ligament hernia is a herniation through an abnormal
opening in the falciform ligament of the liver
• Although the falciform ligament consists of two peritoneal layers, no
reported cases have shown a saclike appearance

60. Pelvic Internal Hernia
gồm:
• Broad Ligament Hernia
• Internal Supravesical Hernia
• Other Types of Pelvic Internal Hernias

61. Broad Ligament Hernia
• A broad ligament hernia is a herniation through or into an
abnormal opening in the left or right broad ligament of the
uterus. Although defects in the broad ligament may be
congenital or acquired, 80% of broad ligament defects have
been identified in multiparous women The most common
hernia content is the small intestine. Herniations of the
colon, ovary, and ureter have also been reported

62. Broad Ligament Hernia
• At multidetector CT, coronal MPR images help define a defect in the
broad ligament by directly depicting mesenteric vessels of herniated
intestine penetrating the broad ligament
• Enlargement of the distance between the uterus and ovary, deviating
in opposite directions, has been reported as another diagnostic
finding for broad ligament hernia

65. Thoát vị hố quanh trực tràng
• Rất hiếm gặp và thường thoát vị vào trong túi cùng Douglas.
• CT: hình ảnh quai ruột giãn vùng cạnh trực tràng , phía sau tử cung.

66. Thoát vị hố trên bàng quang
• Hố trên bàng quang nằm giữa di tích của ống niệu rốn và nếp rốn giữa.

67. 