Tiêu chảy cấp ở trẻ em

1. BỆNH TIÊU CHẢY CẤP
Ở TRẺ EM
PGS. TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn
Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP.HCM

2. Mục tiêu
1. Định nghĩa được tiêu chảy ở trẻ em.
2. Định nghĩa được 3 thể lâm sàng của tiêu chảy: tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài và
hội chứng lỵ.
3. Trình bày được 2 cơ chế chính gây tiêu chảy: tiêu chảy thẩm thấu và tiêu chảy
tăng xuất tiết.
4. Áp dụng bảng phân loại mất nước để đánh giá mất nước cho một trẻ tiêu chảy.
5. Điều trị được 3 mức độ mất nước bằng các phác đồ tương ứng.
6. Điều trị được 2 thể tiêu chảy thường gặp nhất: tiêu chảy cấp và hội chứng lỵ.
7. Biết được cách phòng ngừa bệnh tiêu chảy

3. PHẦN 1
ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ

4. Định nghĩa tiêu chảy cấp
• Là tình trạng đi tiêu phân lỏng toàn nước hoặc lỏng hơn thường ngày
•  3 lần/24 giờ
(lưu ý ở những trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bú mẹ): Không cứng nhắc,
dựa vào lời khai phân lỏng hơn hằng ngày hoặc nhiều hơn hằng
ngày
Lỏng hơn thường ngày: Bình thường bé đã tiêu lỏng, nhưng hôm nay gia
đình ghi nhận thấy bé tiêu lỏng hơn
Tiêu chí tính chất phân quan trọng hơn số lần đi tiêu

5. Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong


6. Dịch tễ
Đường lây: phân – miêng (đối với nhóm nhiễm trùng)
Yếu tố nguy cơ:
Tuổi: 6 tháng – 2 tuổi
Suy dinh dưỡng
Suy giảm miễn dịch
Mùa: Tiêu chảy do virus như Rotavirus, Novovirus… mà ở những nơi
có 4 mùa rõ rệt, thì thường vào cuối đông – đầu xuân (tháng 1 – tháng
3)
Tập quán: sử dụng phân động vật tưới cây, đi cầu ở vùng sông
Có thể gây dịch

7. PHẦN 2
NGUYÊN NHÂN

8. Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ em
Nhiễm virus rotavirus, norovirus, …
Nhiễm vi trùng E. coli, tả, lỵ trực trùng, …
Nhiễm ký sinh trùng Giardia, Entamoeba (lỵ amip)
Nhiễm giun sán Giun kim
Dị ứng Đạm sữa bò
Kém hấp thu Bất dung nạp đường lactose, suy tuỵ …
Bệnh tự miễn Viêm loét đại tràng mạn tính
Khác Sau dùng kháng sinh, sau hoá trị, …
Nhóm Amoxcillin + Acid clavulanic hoặc nhóm Cephalosporin.. Thường gây tiêu chảy
Nhóm do nhiễm trùng thường chiếm tỉ lệ cao ở các nước đang phát triển, và trong nhóm
này, tiêu chảy do virus chiếm tỉ lệ cao nhất (thường do Rotavirus)

9. Phân bố tác nhân tiêu chảy cấp theo tuổi

10. Gợi ý tác nhân theo loại thức ăn sử dung trước đó

11. Gợi ý tác nhân theo tình huống tiếp xúc
Clostridium difficile có thể gây viêm đại tràng giả mạc ở những nhân viên y
tế, bệnh nhân phải chăm sóc lâu ngày, hoặc dùng kháng sinh gần đây

12. PHẦN 3
CƠ CHẾ GÂY TIÊU CHẢY

13. Cấu trúc vi nhung mao ruột
Đỉnh vi nhung mao: có vai trò hấp thu
Hẻm tuyến (crypt): có vai trò bài tiết

14. Hai cơ chế chính
Cơ chế tăng áp lực thẩm thấu: Các chất có áp lực
thẩm thấu cao (glucose, lactose,..) không được
hấp thu và vẫn còn tồn tại trong ruột => Giữ nước
lại và hút nước từ trong ruột đi ra ngoài
Cơ chế tăng bài tiết:
Do độc tố của vi
khuẩn hoặc virus
làm cho vùng hẻm
tuyến tiết dịch
nhiều hơn

15. Theo mức độ tổn thương tế bào ruột
Dạng nhiễm trùng
I II III
Cơ chế Không viêm
(enterotoxin hoặc
dính/ xâm lấn nông)
Viêm, phá huỷ biểu
mô (xâm lấn,
cytotoxin)
Xâm nhập
Vị trí Đoạn gần ruột non Đại tràng Đoạn xa ruột non
Biểu hiện Tiêu lỏng nước Hội chứng lỵ Sốt thương hàn
Xét nghiệm phân Không có bạch cầu
Không hoặc tăng nhẹ
lactoferrin
Bạch cầu đa nhân
Tăng nhiều
lactoferrin
Bạch cầu đơn nhân
Tác nhân Vibrio cholerae
ETEC
Clostridium
perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus
aureus
Khác: Giardia
intestinalis, rotavirus,
norovirus,
Cryptosporidium,
EPEC, EAEC
Shigella
EIEC
STEC
Salmonella nontyphi
Vibrio
parahaemolyticus
Clostridium difficile
Campylobacter jejuni
Entamoeba
histolytica
Yessinia enterocolitica
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi
Campylobacter

16. PHẦN 4
LÂM SÀNG – ĐÁNH GIÁ MẤT NƯỚC

17. Phân loại trên lâm sàng
• Tiêu chảy cấp: tiêu chảy không quá 14 ngày
• Tiêu chảy kéo dài: tiêu chảy trên 14 ngày
• Hội chứng lỵ: tiêu phân long có máu
Dưới 14 ngày => Cấp
Từ 14 ngày => Mạn

18. Biểu hiện lâm sàng
(Ghi nhận trên 604 trẻ tiêu chảy cấp
trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ)
Tiêu chảy cấp do Rotavirus, Novovirus.. Thì nôn ói
có thể là triệu chứng đầu tiên, và sau 12 – 24h, nôn
ói có thể giảm đi và tiêu chảy biểu hiện nhiều hơn

19. Tiêu chảy do virus
• Nôn ói  tiêu lỏng
• Thường là không có máu trong phân
kèm triệu chứng của nhiễm siêu vi
• Có thể (sốt nhẹ, ho, sổ mũi, …)
• Thường tự hết trong vòng 7 ngày
• Tác nhân: rotavirus, norovirus, enterovirus, adenovirus type 40-41

20. Tiêu chảy do vi khuẩn
máu trong phân
• Có không gặp ở tất cả trường hợp nhưng nếu có sẽ là
dấu hiệu gợi ý quan trọng
• Có thể có sốt cao, đau bụng
• Tác nhân: Salmonella, Shigella, Campylobacter, các type E. coli, …
Sốt > 40: nghĩ nhiều là do vi khuẩn

21. Phân loại mất nước
Triệ
u chưn
́
g Phân độ % dị
ch mấ
t Xửtrí
Có
hai trong cá
c dâu
́hiêu
̣ sau:
. Li bì hoăc
̣khó
đan
́
h thưc
́
. Mắttrũng
. Không uôn
́
g đượ
c hoặ
c uố
ng ké
m
. Dấ
u vé
o da mấ
t rât
́chậ
m
MÂT́NƯƠĆ
NẶNG
> 10% Phac
́đồ C
(truyềnTM)
Có
hai trong cá
c dâu
́hiêu
̣ sau:
. Vật vã, kićhthićh
. Mắttrũng
. Khá
t, uố
ng há
o hứ
c
. Dâu
́veo
́da mấ
t chậ
m
CÓ
MẤ
T NƯỚ
C 5-10% Phá
c đồ B
(bù nướ
c tai
̣gó
c
ORT)
Không đủ
dấ
u hiệ
u để
phân loai
̣có
mât
́nướ
c hoặ
c mấ
t nướ
c nặ
ng
KHÔNG MẤT
NƯỚC
< 5% Phac
́đồ A
(tạ
i nhà)
Đánh giá từ mức độ nặng nhất
Nhập viện
Nhập phòng lưu và cho bù nươc, đánh giá lại sau 4h

22. Đánh giá tri giác

23. Đánh giá mắt trũng

24. Đánh giá động tác uống

25. Dấu véo da

26. PHẦN 5
CẬN LÂM SÀNG

27. Cận lâm sàng ở trẻ bị tiêu chảy cấp
• Với những trường hợp thông thường, không biến chứng: CLS thường
là không cần thiết
• CLS được làm khi:
- bệnh cảnh nặng
- có biến chứng (rối loạn điện giải, toan chuyển hoá, suy than, …)
- tiêu chảy trên nền bệnh mạn tính: Tim bẩm sinh, Down, hội
chứng thận hư
- suy giảm miễn dịch
- diễn tiến xấu dần
- …

28. PHẦN 6
TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP
TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM

29. Bảy bước tiếp cận
1. Đánh giá và phát hiện biểu hiện nặng
2. Đánh giá và phân loại mất nước
3. Phát hiện biến chứng: Rối loạn điện giải, rối loạn
toan kiềm, hạ đường huyết, suy thận..
4. Bệnh lý đi kèm
5. Đánh giá nguy cơ thất bại đường uống
6. Gợi ý tác nhân (nếu được)

30. PHẦN 7
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM

31. Phân loại mất nước
Triệ
u chứ
ng Phân độ % dị
ch mấ
t Xửtrí
Có
hai trong cá
c dấ
u hiệ
u sau:
. Li bì hoăc
̣khó
đá
nh thứ
c
. Mắ
t trũng
. Không uố
ng đươc
̣hoăc
̣uôn
́
g kem
́
. Dấ
u vé
o da mât
́rât
́châm
̣
MẤ
T NƯỚ
C
NẶNG
> 10% Phac
́đồ C
(truyềnTM)
Có
hai trong cá
c dấ
u hiệ
u sau:
. Vật vã, kíchthićh
. Mắttrũng
. Khat
́
, uố
ng há
o hứ
c
. Dấ
u veo
́da mât
́chậ
m
CÓ
MẤ
T NƯỚ
C 5-10% Phá
c đồ B
(bù nướ
c tai
̣goc
́
ORT)
Không đủ
dấ
u hiêu
̣ để
phân loai
̣có
mấ
t nươc
́hoặ
c mât
́nươc
́năn
̣g
KHÔNG MẤT
NƯỚC
< 5% Phá
c đồ A
(tại nhà)

32. Phác đồ A
1. UỐNG NHIỀU NƯỚC HƠN BÌNH THƯỜNG
ORS uống sau mỗi lần tiêu lỏng hay ói
< 2 tuổi: 50 – 100 mL/ lần
> 2 tuổi: 100 – 200 mL/ lần
2. BÔ SUNG K
Ẽ
M (14 ngày)
. >6 tháng: 20mg kẽm nguyên tố/ ngày. Ở những nước đang phát triển thì bắt buộc bổ sung kẽm
3. TIẾP TỤC CHO ĂN/ BÚ MẸ
4. MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ KHÁC
5. KHI NÀO KHÁMLAI
. <6 tháng: 10mg kẽm nguyên tố/ ngày.Dokhảnăngthiếukẽmthấpvàdễbịkíchứngkhibổsungkẽm=>chỉ
bổsungkhithựcsựcầnthiết
Nếu sau khi uống ORS mà bệnh nhân ói, nên cho bệnh nhân
nghỉ ngơi 15p và cho bệnh nhân uống lại với tốc độ chậm hơn
Kẽm có thể rút ngắn thời gian tiêu chảy, và giảm nguy cơ tiêu chảy trong tương lai
Bổ sung kẽm phổ biến ở các nước đang phát triển

33. • Bú nhiều hơn, lâu hơn.
• Uống nhiều hơn, bất cứ khi nào trẻ muốn.
• Uống gì?
. Các dung dịch chứa muối: Oresol (ORS), nước
cháo muối, nước súp rau quả hay súp thịt, ..
. Các dung dịch không chứa muối: nước chín,
nước cơm, nước dừa, trà loãng, …
• Không nên uống gì? Nước ngọt có đường,
nước uống công nghiệp chứa CO2, nước trà
đường, ..
(Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em, 2010, Bộ Y tế)

34. Không nên
sử dụng các
loại thức
uống có
ASTT cao
như nước
táo, nước
đường
Loại ORS có
ASTT
khoảng 245
thì được sử
dụng nhiều
hơn và phù
hợp hơn
ASTT của cơ
thể là 275 -
295

35. • Nếu còn bú mẹ  bú thường xuyên.
• Ăn khẩu phần hàng ngày, tăng nhiều cữ.
• Đủ chất dinh dưỡng.
• Không pha loãng thức ăn.
• Nên tránh:
. Rau sợi, hạt ngũ cốc.
. Nước cháo loãng.
. Thức ăn chứa quá nhiều đường.
(Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em, 2010, Bộ Y tế)

36. Một số điều trị thêm
Các biện pháp điều trị đã được xác nhận có chứng cứ khoa học:
1.
2. Thuốc hấp phụ diosmectite (II.B): Tương tự thuốc kháng tiết
3. Một số probiotic: Nên sử dụng sớm vào những ngày đầu tiêu chảy
- Lactobacillus rhamnosus GG
- Saccharomyces boulardii CNCM I-745
Thuốc kháng tiết racecadotril (II.B): Khi sử dụng sẽ làm giảm triệu chứng
đi 50%

37. Khi nào khám lại?
• Khám lai sau 2 ngày nếu vẫn còn tiêu chay
• Khám lai ngay nếu:
- không uống được hoặc bỏ bú
- Bệnh nặng hơn
- có sốt hoăc sốt cao hơn
- phân có máu
- khát nước
- có dấu hiệu khác làm phụ huynh không yên tâm
(Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em, 2010, Bộ Y tế)

38. Khi nào sử dụng kháng sinh?
1. Nghi tả
2. Bệnh cảnh nhiễm trùng rõ rệt: Sốt > 41, môi khô,
lưỡi dơ, đau bụng…
3. Hội chứng lỵ
4. Có kết quả xét nghiệm của Giardia duodenalis, amip
5. Có bệnh kèm theo cần điều trị kháng sinh: Viêm
phổi, viêm màng não do vi khuẩn
Ở những trẻ tiêu chảy cấp, hầu hết không sử dụng kháng sinh, do phần lớn là
do virus gây ra

39. Điều trị HC lỵ

40. Kháng sinh sử dụng

41. Kháng sinh sử dụng

42. PHẦN 8
PHÒNG NGỪA BỆNH TIÊU CHẢY

43. Các biện pháp phòng ngừa (tiêu chảy cấp do nhiễm)
• Rửa tay đúng thời điểm và đúng cách
• Vệ sinh an toàn thực phẩm
• Nguồn nước sạch
• Chủng ngừa đầy đủ

44. Rotavirus vaccine
• Uống 2 liều (Rotarix®, Rotavin-M1) hoăc 3 liều (RotaTeq®)
• Liều 1: 6 tuần tuôi
• Khoảng cách tối thiêu giữa liều 1 và 2: 4 tuần (không có khoảng cách tối đa)
• Thời điêm tối đa của liều cuối: 24 tuần tuổi cho Rotarix, Rotavin-M1 và 32
tuần tuổi cho RotaTeq
• Có thể dùng chung với DPT
• Mục đích: Giảm tử vong, giảm tiêu chảy nặng, giảm nhập viện, giảm
gánh nặng xã hội
RotaTeq: từ 7.5 tuần tuổi

45. Kết luận
Tiêu chảy cấp ở trẻ em:
• Là một trong các nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong cao nhất
• Do nhiều nguyên nhân gây ra (nhiễm và không nhiễm)
• Cơ chế chính: do áp lực thẩm thấu và tăng xuất tiết
• Lâm sàng: đánh giá mất nước và biến chứng là quan trọng
• Cận lâm sàng: thường là không cần thiết, chỉ làm trên những ca đặc
biệt
• Điều trị: bù nước điện giải là quan trọng + điều trị biến chứng nếu có
• Phòng ngừa: vệ sinh + vaccine