LT-TIÊU HÓA NHI.pptx

ĐẶC ĐIỂM BỘ MÁY TIÊU HÓA
TRẺ EM
2

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được thứ tự mọc răng ở trẻ em
2. Trình bày được sự phát triển, cấu trúc và chức
năng của thực quản, dạ dày-ruột non, tụy, gan
ở trẻ em
3

THỨ TỰ MỌC
RĂNG Ở TRẺ EM
• Người bình thường
có 20 răng sữa và
32 răng vĩnh viễn
• Thứ tự thay răng
vĩnh viễn giống như
thứ tự mọc răng sữa
4

THỰC QUẢN
• Vận chuyển thức ăn từ hầu họng xuống dạ dày,
không có vai trò trong tiêu hóa
• Phối hợp bú và nuốt hoàn chỉnh từ 34 tuần tuổi
thai
5

DẠ DÀY
• Dạ dày: tiết acid hydrochloric, pepsinogen, yếu tố
nội tại, tiết nhầy, các yếu tố nội tiết và cận nội tiết,
gastrin
• Pepsinogen → pepsin → ly giải protein
• Yếu tố nội tại → hấp thu vitamin B12
6

RUỘT NON
• Tiêu hóa và hấp thu monosaccharide, amino acid,
dipeptide và tripeptide, chất béo
7

Sự tiêu hoá carbohydrate 8

Sự tiêu hoá chất béo
10

TỤY
• Tiết amylase → cắt tinh bột
thành maltose, isomaltose,
maltoriose, dextrin
• Tiết trypsin và chymotrypsin →
cắt peptide
• Tiết ra lipase → cắt acid béo
11

GAN
• Chuyển hóa carbohydrate: tân tạo đường, tổng hợp amino acid, lactate và
glycerol; ly giải đường; tạo glycogen
• Chuyển hóa chất béo: chuyển hóa chất béo và lipoprotein
• Chuyển hóa và tổng hợp protein: tổng hợp rất nhiều loại protein:
• Protein huyết tương: albumin, AFP, CRP, globulin...
• Protein đông cầm máu và ly giải fibrin: các protein thuộc con đường đông
máu (trừ yếu tố VIII), α1 antitrypsin, antithrombin III, protein C và S,
plasminogen, các thành phần của dòng thác bổ thể
• Các hormone, prohormone, carrier protein, apolipoprotein (trừ apo B48)
• Chuyển hóa và bài tiết bilirubin: xem bài “Vàng da sơ sinh”
12

BỆNH TIÊU CHẢY CẤP
Ở TRẺ EM
13

Mục tiêu
1. Định nghĩa được tiêu chảy ở trẻ em.
2. Định nghĩa được 3 thể lâm sàng của tiêu chảy: tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài và
hội chứng lỵ.
3. Trình bày được 2 cơ chế chính gây tiêu chảy: tiêu chảy thẩm thấu và tiêu chảy
tăng xuất tiết.
4. Áp dụng bảng phân loại mất nước để đánh giá mất nước cho một trẻ tiêu chảy.
5. Điều trị được 3 mức độ mất nước bằng các phác đồ tương ứng.
6. Điều trị được 2 thể tiêu chảy thường gặp nhất: tiêu chảy cấp và hội chứng lỵ.
7. Biết được cách phòng ngừa bệnh tiêu chảy
14

PHẦN 1
ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ
15

Định nghĩa tiêu chảy cấp
• Là tình trạng đi tiêu phân lỏng toàn nước hoặc lỏng hơn thường ngày
•  3 lần/24 giờ
(lưu ý ở những trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bú mẹ): Không cứng nhắc, dựa vào
lời khai phân lỏng hơn hằng ngày hoặc nhiều hơn hằng ngày
Lỏng hơn thường ngày: Bình thường bé đã tiêu lỏng, nhưng hôm nay gia
đình ghi nhận thấy bé tiêu lỏng hơn
Tiêu chí tính chất phân quan trọng hơn số lần đi tiêu
16

Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

17

Dịch tễ
Đường lây: phân – miêng (đối với nhóm nhiễm trùng)
Yếu tố nguy cơ:
Tuổi: 6 tháng – 2 tuổi
Suy dinh dưỡng
Suy giảm miễn dịch
Mùa: Tiêu chảy do virus như Rotavirus, Novovirus… mà ở những nơi có
4 mùa rõ rệt, thì thường vào cuối đông – đầu xuân (tháng 1 – tháng 3)
Tập quán: sử dụng phân động vật tưới cây, đi cầu ở vùng sông
Có thể gây dịch
18

Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ em
Nhiễm virus rotavirus, norovirus, …
Nhiễm vi trùng E. coli, tả, lỵ trực trùng, …
Nhiễm ký sinh trùng Giardia, Entamoeba (lỵ amip)
Nhiễm giun sán Giun kim
Dị ứng Đạm sữa bò
Kém hấp thu Bất dung nạp đường lactose, suy tuỵ …
Bệnh tự miễn Viêm loét đại tràng mạn tính
Khác Sau dùng kháng sinh, sau hoá trị, …
Nhóm Amoxcillin + Acid clavulanic hoặc nhóm Cephalosporin.. Thường gây tiêu chảy
Nhóm do nhiễm trùng thường chiếm tỉ lệ cao ở các nước đang phát triển, và trong nhóm
này, tiêu chảy do virus chiếm tỉ lệ cao nhất (thường do Rotavirus) 20

Phân bố tác nhân tiêu chảy cấp theo tuổi
21

Gợi ý tác nhân theo loại thức ăn sử dung trước đó
22

Gợi ý tác nhân theo tình huống tiếp xúc
Clostridium difficile có thể gây viêm đại tràng giả mạc ở những nhân viên y
tế, bệnh nhân phải chăm sóc lâu ngày, hoặc dùng kháng sinh gần đây
23

PHẦN 3
CƠ CHẾ GÂY TIÊU CHẢY
24

Cấu trúc vi nhung mao ruột
Đỉnh vi nhung mao: có vai trò hấp thu
Hẻm tuyến (crypt): có vai trò bài tiết
25

Hai cơ chế chính
Cơ chế tăng áp lực thẩm thấu: Các chất có áp lực
thẩm thấu cao (glucose, lactose,..) không được
hấp thu và vẫn còn tồn tại trong ruột => Giữ nước
lại và hút nước từ trong ruột đi ra ngoài
Cơ chế tăng bài tiết:
Do độc tố của vi
khuẩn hoặc virus
làm cho vùng hẻm
tuyến tiết dịch
nhiều hơn
26

Theo mức độ tổn thương tế bào ruột
Dạng nhiễm trùng
I II III
Cơ chế Không viêm
(enterotoxin hoặcdính/ xâm lấn nông)
Viêm, phá huỷ biểu
mô (xâm lấn, cytotoxin)
Xâm nhập
Vị trí Đoạn gần ruột non Đại tràng Đoạn xa ruột non
Biểu hiện Tiêu lỏng nước Hội chứng lỵ Sốt thương hàn
Xét nghiệm phân Không có bạch cầu
Không hoặc tăng nhẹ lactoferrin
Bạch cầu đa nhân
Tăng nhiều lactoferrin
Bạch cầu đơn nhân
Tác nhân Vibrio cholerae
ETEC
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus aureus
Khác: Giardia intestinalis, rotavirus,
norovirus, Cryptosporidium, EPEC, EAEC
Shigella
EIEC
STEC
Salmonella nontyphi
Vibrio parahaemolyticus
Clostridium difficile
Campylobacter jejuni
Entamoeba histolytica
Yessinia enterocolitica
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi
Campylobacter
27

PHẦN 4
LÂM SÀNG – ĐÁNH GIÁ MẤT NƯỚC
28

Phân loại trên lâm sàng
• Tiêu chảy cấp: tiêu chảy không quá 14 ngày
• Tiêu chảy kéo dài: tiêu chảy trên 14 ngày
• Hội chứng lỵ: tiêu phân long có máu
Dưới 14 ngày => Cấp
Từ 14 ngày => Mạn
29

Biểu hiện lâm sàng
(Ghi nhận trên 604 trẻ tiêu chảy cấp
trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ)
Tiêu chảy cấp do Rotavirus, Novovirus.. Thì nôn ói
có thể là triệu chứng đầu tiên, và sau 12 – 24h, nôn
ói có thể giảm đi và tiêu chảy biểu hiện nhiều hơn
30

Tiêu chảy do virus
• Nôn ói  tiêu lỏng
• Thường là không có máu trong phân
kèm triệu chứng của nhiễm siêu vi
• Có thể (sốt nhẹ, ho, sổ mũi, …)
• Thường tự hết trong vòng 7 ngày
• Tác nhân: rotavirus, norovirus, enterovirus, adenovirus type 40-41
31

Tiêu chảy do vi khuẩn
máu trong phân
• Có không gặp ở tất cả trường hợp nhưng nếu có sẽ là
dấu hiệu gợi ý quan trọng
• Có thể có sốt cao, đau bụng
• Tác nhân: Salmonella, Shigella, Campylobacter, các type E. coli, …
Sốt > 40: nghĩ nhiều là do vi khuẩn
32

Phân loại mất nước
Triệu chứng Phân độ % dịch mất Xử trí
Có 2 trong các dấu hiệu sau:
. Li bì hoặc khó đánh thức
. Mắttrũng
. Không uống được hoặc uống kém
. Dấu véo da mất rất chậm
MẤTNƯỚC
NẶNG
> 10% Phác đồ C
(truyềnTM)
. Vậtvã,kíchthích
. Mắttrũng
. Khát, uống háo hức
. Dấu véo da mất chậm
CÓ MẤT NƯỚC 5-10% Phác đồ B
(bù nước tại góc
ORT)
Không đủ dấu hiệu để phân loại
mất nước hoặc mất nước nặng
KHÔNG
MẤTNƯỚC
< 5% Phác đồ A (tại
nhà)
Đánh giá từ mức độ nặng nhất
Nhập viện
Nhập phòng
lưu và cho bù
nước, đánh giá
lại sau 4h
33

Đánh giá động tác uống
36

Cận lâm sàng ở trẻ bị tiêu chảy cấp
• Với những trường hợp thông thường, không biến chứng: CLS thường
là không cần thiết
• CLS được làm khi:
- bệnh cảnh nặng
- có biến chứng (rối loạn điện giải, toan chuyển hoá, suy than, …)
- tiêu chảy trên nền bệnh mạn tính: Tim bẩm sinh, Down, hội
chứng thận hư
- suy giảm miễn dịch
- diễn tiến xấu dần
- … 39

PHẦN 6
TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP
TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM
40

Bảy bước tiếp cận
1. Đánh giá và phát hiện biểu hiện nặng
2. Đánh giá và phân loại mất nước
3. Phát hiện biến chứng: Rối loạn điện giải, rối loạn
toan kiềm, hạ đường huyết, suy thận..
4. Bệnh lý đi kèm
5. Đánh giá nguy cơ thất bại đường uống
6. Gợi ý tác nhân (nếu được)
41

PHẦN 7
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM
42

Phân loại mất nước
43
Triệu chứng Phân độ % dịch mất Xử trí
. Li bì hoặc khó đánh thức
. Mắttrũng
. Không uống được hoặc uống kém
. Dấu véo da mất rất chậm
MẤTNƯỚC
NẶNG
> 10% Phác đồ C
(truyềnTM)
. Vậtvã,kíchthích
. Mắttrũng
. Khát, uống háo hức
. Dấu véo da mất chậm
CÓ MẤT NƯỚC 5-10% Phác đồ B
(bù nước tại góc
ORT)
Không đủ dấu hiệu để phân loại
mất nước hoặc mất nước nặng
KHÔNG
MẤTNƯỚC
< 5% Phác đồ A (tại
nhà)

Phác đồ A
1. UỐNG NHIỀU NƯỚC HƠN BÌNH THƯỜNG
ORS uống sau mỗi lần tiêu lỏng hay ói
< 2 tuổi: 50 – 100 mL/ lần
> 2 tuổi: 100 – 200 mL/ lần
2. BÔ SUNG K
Ẽ
M (14 ngày)
. >6 tháng: 20mg kẽm nguyên tố/ ngày. Ở những nước đang phát triển thì bắt buộc bổ sung kẽm
3. TIẾP TỤC CHO ĂN/ BÚ MẸ
4. MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ KHÁC
5. KHI NÀO KHÁMLAI
. <6 tháng: 10mg kẽm nguyên tố/ ngày.Dokhảnăngthiếukẽmthấpvàdễbịkíchứngkhibổsungkẽm=>chỉ
bổsungkhithựcsựcầnthiết
Nếu sau khi uống ORS mà bệnh nhân ói, nên cho bệnh nhân
nghỉ ngơi 15p và cho bệnh nhân uống lại với tốc độ chậm hơn
Kẽm có thể rút ngắn thời gian tiêu chảy, và giảm nguy cơ tiêu chảy trong tương lai
Bổ sung kẽm phổ biến ở các nước đang phát triển
44

• Bú nhiều hơn, lâu hơn.
• Uống nhiều hơn, bất cứ khi nào trẻ muốn.
• Uống gì?
. Các dung dịch chứa muối: Oresol (ORS), nước
cháo muối, nước súp rau quả hay súp thịt, ..
. Các dung dịch không chứa muối: nước chín,
nước cơm, nước dừa, trà loãng, …
• Không nên uống gì? Nước ngọt có đường,
nước uống công nghiệp chứa CO2, nước trà
đường, ..
(Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em, 2010, Bộ Y tế) 45

Không nên
sử dụng các
loại thức
uống có
ASTT cao
như nước
táo, nước
đường
Loại ORS có
ASTT
khoảng 245
thì được sử
dụng nhiều
hơn và phù
hợp hơn
ASTT của cơ
thể là 275 -
295 46

• Nếu còn bú mẹ  bú thường xuyên.
• Ăn khẩu phần hàng ngày, tăng nhiều cữ.
• Đủ chất dinh dưỡng.
• Không pha loãng thức ăn.
• Nên tránh:
. Rau sợi, hạt ngũ cốc.
. Nước cháo loãng.
. Thức ăn chứa quá nhiều đường.

Một số điều trị thêm
Các biện pháp điều trị đã được xác nhận có chứng cứ khoa học:
1.
2. Thuốc hấp phụ diosmectite (II.B): Tương tự thuốc kháng tiết
3. Một số probiotic: Nên sử dụng sớm vào những ngày đầu tiêu chảy
- Lactobacillus rhamnosus GG
- Saccharomyces boulardii CNCM I-745
Thuốc kháng tiết racecadotril (II.B): Khi sử dụng sẽ làm giảm triệu chứng
đi 50%
48

Khi nào khám lại?
• Khám lai sau 2 ngày nếu vẫn còn tiêu chay
• Khám lai ngay nếu:
- không uống được hoặc bỏ bú
- Bệnh nặng hơn
- có sốt hoăc sốt cao hơn
- phân có máu
- khát nước
- có dấu hiệu khác làm phụ huynh không yên tâm

Khi nào sử dụng kháng sinh?
Ở những trẻ tiêu chảy cấp, hầu hết không sử dụng kháng sinh, do phần lớn là
do virus gây ra
50
1.Nghi tả
2.Bệnh cảnh nhiễm trùng rõ rệt: Sốt > 41, môi khô, lưỡi dơ,
đau bụng…
3.Hội chứng lỵ
4.Có kết quả xét nghiệm của Giardia duodenalis, amip
5.Có bệnh kèm theo cần điều trị kháng sinh: Viêm phổi, viêm
màng não do vi khuẩn

PHẦN 8
PHÒNG NGỪA BỆNH TIÊU CHẢY
54

Các biện pháp phòng ngừa
(tiêu chảy cấp do nhiễm)
• Rửa tay đúng thời điểm và đúng cách
• Vệ sinh an toàn thực phẩm
• Nguồn nước sạch
• Chủng ngừa đầy đủ
55

Rotavirus vaccine
• Uống 2 liều (Rotarix®, Rotavin-M1) hoăc 3 liều (RotaTeq®)
• Liều 1: 6 tuần tuôi
• Khoảng cách tối thiêu giữa liều 1 và 2: 4 tuần (không có khoảng cách
tối đa)
• Thời điêm tối đa của liều cuối: 24 tuần tuổi cho Rotarix, Rotavin-M1
và 32 tuần tuổi cho RotaTeq
• Có thể dùng chung với DPT
• Mục đích: Giảm tử vong, giảm tiêu chảy nặng, giảm nhập viện, giảm
gánh nặng xã hội
RotaTeq: từ 7.5 tuần tuổi
56

Kết luận
Tiêu chảy cấp ở trẻ em:
• Là một trong các nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong cao nhất
• Do nhiều nguyên nhân gây ra (nhiễm và không nhiễm)
• Cơ chế chính: do áp lực thẩm thấu và tăng xuất tiết
• Lâm sàng: đánh giá mất nước và biến chứng là quan trọng
• Cận lâm sàng: thường là không cần thiết, chỉ làm trên những ca đặc
biệt
• Điều trị: bù nước điện giải là quan trọng + điều trị biến chứng nếu có
• Phòng ngừa: vệ sinh + vaccine
57

Mục Tiêu Học Tập
1.Trình bày định nghĩa & các nguyên nhân của bệnh suy dinh dưỡng (SDD)
2.Mô tả được phân loại bệnh SDD
3.Nêu được triệu chứng lâm sàng của bệnh SDD
4.Lý giải được các xét nghiệm bệnh SDD
5.Kể được các bước điều trị bệnh SDD cấp nặng
6.Trình bày cách điều trị suy dinh dưỡng cấp nhẹ vừa
7.Nêu được các biện pháp phòng bệnh SDD
59

Suy dinh dưỡng (undernutrition)
Là hậu quả sinh hóa và/hoặc thể chất của nhập dưỡng chất không đầy đủ lâu dài.
Phát hiện trên lâm sàng bằng thiếu cân nặng theo tuổi hoặc theo chiều cao
Nhân trắc < ‐2 SD = mức độ trung bình và nặng.
Bao gồm cả thiếu vi chất: vit A, Iode, sắt, kẽm.
Nguy cơ cao xảy ra trong 1000 ngày đầu đời
Từ thụ thai đến 24 tháng tuổi.
60

Suy Dinh Dưỡng Protein Năng Lượng
Suy dinh dưỡng protein năng lượng
(Protein‐Calorie Malnutrition, PEM):
Là những tình trạng gây ra
•do thiếu đạm và năng lượng với nhiều mức độ
khác nhau.
Là suy dinh dưỡng cấp nặng (Severe Acute
Malnutrition).
Không phản ánh hết bệnh sinh của suy dinh dưỡng
Suy Dinh Dưỡng BàoThai
Suy dinh dưỡng bào thai:
còn gọi:
•Sinh nhẹ cân (LBW, low birth weight).
<2500g
•Nhẹ cân so với tuổi thai
(SGA, small for gestational age)
• Chậm phát triển trong tử cung
(IUGR, intrauterine growth retardation).
61

Ba Nguyên Nhân SDD
1.Nhiễm trùng: kéo dài, tái phát, lao, HIV VP
liên quan đến môi trường kém vệ sinh, nghèo
2.Dị tật bẩm sinh:
Tiêu hóa: sứt môi, chẻ vòm hầu, hẹp môn vị…
Tim mạch: tim bẩm sinh
Thần kinh: tật đầu nhỏ, não úng thủy, bại não
Bệnh nhiễm sắc thể: HC Down
3. Thiếu kiến thức nuôi dưỡng của bà mẹ.
NN Nguyên Phát vs. ThứPhát
Nguyên phát & thứ phát:
Nguyên phát: giảm nhập năng lượng & đạm
Thứ phát: do bệnh lý
Kém hấp thu: viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài
Thất thóat: HC ruột mất đạm, HC thận hư
Tăng chuyển hóa: tim bẩm sinh, suy HH.
62

Sai Lầm Cha Mẹ - Người Nuôi Ăn
Thời kỳ Sai lầm
Trước sanh Phụ nữ có thai & cho bú ăn quá ít năng lượng, ít đạm. Bệnh nhiễm
trùng, bệnh lây đường sinh dục,
Nghỉ ngơi không đủ, quáít thời gian để chăm sóc thai kỳ và bản
thân.
Sơ sinh Không cho con bú sữa non,
Cho trẻ <6 tháng thức ăn ngoài sữa mẹ.
Ăn dặm Bắt đầu ăn dặmquá trễ hoặc quá sớm.
Trẻ em Dùng thức ăn quá ít, không giàu năng lượng, thiếu đạm & vi chất.
Không biết nuôi trẻ trong & sau khi tiêu chảy hay sốt. Vệ sinh kém:
thức ăn nhiễm vi khuẩn, ký sinh trùng. 63

NN Cơ Năng vs. ThựcThể
NN cơ năng & thực thể:
Cơ năng:
• tâm lý,
• xãhội,
• hành vi
Thực thể: bệnh lý
• cấp
• mãn
3 Tầng Nguyên Nhân SDD
3 tầng NN:
NN trực tiếp (immediate): cánhân bệnh
tật, ăn uống kém
NN tiềm ẩn (underlying): hộ gia định thiếu
an toàn thực phẩm, thiếu an toàn sức khỏe,
thiếu giáo dục
NN cơ bản (basic): xã hội, chính trị, kinh tế,
xung đột, thiên tai.
64

Phân Loại cho TE: WHO 2017 (1)
TÌNHTRẠNGDINH DƯỠNG TIÊUCHUẨN
Béo (obese) WH hoặc BMItheo tuổi >3 SD
Thừacân (overweight) WH hoặc BMItheo tuổi >2 SDvà ≤3 SD
Nhẹcân (underweight):
‐trung bình
‐nặng
‐WA <‐2 SDvà ≥‐3 SD
‐WA <‐3 SD
SDDcấp (acute):
‐trung bình (MAM)
‐nặng(SAM)
‐WH hoặc BMI≤‐2 SDvà ≥‐3 SD,
hoặc MUAC<125 mmvà ≥115mm.
‐WH hoặc BMI<‐3 SD, hoặcMUAC <115 mm,
hoặc phùấnlõm.ở mu chân
65

Phân Loại cho TE: WHO 2017 (2)
TÌNHTRẠNGDINHDƯỠNG TIÊU CHUẨN
SDDmạn
(chronic malnutrition,
stunted):
‐trung bình (MCM, thấp trung
bình)
‐nặng (SCM, thấp nặng)
‐HA ≤‐2 SDvà ≥‐3 SD
‐HA <‐3 SD
Teo (wasted):
‐trung bình (moderate)
‐nặng
‐WH ≤‐2 SDvà ≥‐3 SD
‐WA <‐3 SD
Phân Loại SDD Theo ZScore
GẦY (WASTING) THẤP CÒI
0‐5 tuổi 5‐18 tuổi Người Lớn 0‐18 tuổi
WH BMI/tuổi BMI HA
Nhẹ ‐1.1‐ ‐2.0 Z ‐1.1‐‐2.0 Z 17.0‐18.4 ‐1.1‐ ‐2.0Z
Trung Bình ‐2.1‐ ‐3.0 Z ‐2.1‐‐3.0 Z 16.0‐16.9 ‐2.1‐ ‐3.0Z
Nặng <‐3.0 Z <‐3.0 Z <16.0 <‐3.0 Z
66

Phân Loại SDD Cấp TheoWHO
Trẻ 6 Tháng – 60 Tháng (1)
1.Không SDD cấp (Non‐acute malnutrition):
CN/CC ≥‐2 SD & Vòng cánh tay ≥125 mm
2.SDD cấp vừa (Moderate Acute Malnutrition
MAM):
– CN/CC <‐2SD, ≥‐3SD (70‐80%)hoặc
– Vòng cánh tay <125 mm, ≥115 mm và
– Không phù
Phân Loại SDD Cấp TheoWHO
Trẻ 6 Tháng – 60 Tháng (2)
3.SDD cấp nặng (Severe Acute Malnutrition, SAM):
•CN/CC <‐3SD (<70%) hoặc
•Vòng cánh tay <115mm hoặc
•Phù mu chân. Chia 2 nhóm:
• SDD cấp nặng có biến chứng: chán
ăn, biến chứng
• SDD cấp nặng không biến chứng: còn
thèm ăn
67

SINH LÝ BỆNH
SDD & NhiễmTrùng
 SDD & nhiễm trùng: vòng xoắn bệnh lý
 SDD gây khiếm khuyết trên hệ thống bảo vệ cơ thể, tăng nguy cơ nhiễm trùng.
 Nhiễm trùng làm tăng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể và gây chán ăn.
 Nhiễm trùng tái diễn làm SDD nặng hơn, làm dễ nhiễm trùng hơn.
68

Sinh Lý Bệnh SDDPhù
 Cơ chế SDD phù kwashiokor
 Không rõ
 Nhậpquá mức carbohydrate trên trẻ SDD teo gây
• tăng tạo mỡ,
• giảm tổng hợp apolipoprotein vận chuyển mỡ
khỏi gan,
• gan ứ đọng mỡ. (suy gan)
 Ngộđộc aflatoxin, tiêu chảy, suy thận, giảm hoạt
tính Na+ K+ ATPase.
 Gốc tự do: giải phóng từ tổn thương, nhiễm
trùng
Hội Chứng Nuôi ĂnLại
 Hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome):
 Bồi hoàn dinh dưỡng nhanh chóng
 Đường vào nội bào nhanhkéo theo vi khoáng
(tăng insulin nhanh)
• giảm phosphor,kali, và magne máu (K - điện thể màng
- suy tim)
 Dẫn đến vấn đề tim, phổi, thần kinh nặng nề.
 Nguy cơ cao trong tuần lễ đầu.
 Phòng ngừa bằng phục hồi dinh dưỡng chậm,
• theo dõi sát điện giải đồ.
69

SDD và Tình Thương
 SDD và thiếu tình thương
 Thiếu tình thương gây thấp còi, thụ động, trầm cảm, SDD, chậm dậy thì
 Kèm rối loạn nội tiết (↓GH)
 Tách môi trường phục hồi.
70

hỗn hợp, da vẫn còn dấu hiệu teo, thiếu vi chất
CÁC THỂ LÂM SÀNG SDD
SDD Nặng
 Triệu chứng toàn thân:
 Trẻ li bì, thờ ơ ngoại cảnh
 Quấy khóc, ít ngủ.
 Chán ăn: báo hiệu biến chứng.
 3 thể LS:
 phù (kwashiorkor),
 teo (marassmus),
 hỗn hợp.
teo da lõm chậm hồi phục
71

1. SDD Phù Kwashiorkor (1)
Phù trắng, mềm, ấn lõm
 có giảm albumin máu.
 Nguyên nhân: Nhập thiếu đạm trong khi năng
lượng nhiều.
 Trẻ không sữa mẹ, nuôi bằng cháo đặc hoặc bột
 Trẻ ăn dặm tòan bột
 Góp phần:
• nhiễm trùng cấp,
• nhiễm độc,
• mất cân bằng vi lượng hoặc amino acid.
 Cơ năng:
 ngủgà, vô cảm, hoặc kích thích
 chậm lớn, teo cơ,
 nhiễmtrùng, ói, tiêu chảy.
 Khám
 Phù
 Gan to
 Da: dày sừng, hồng bandát dạngpellagra, tróc da
 Tóc thưa, dễ rụng,
 Miệng nứt khóe, teo gai lưỡi, nấm miệng.
 Mặt: sưngtuyến mangtai, phùmi, mặt tròn (moon face)
 Ngực: ranẩm đáy
 Bụngchướng, gan to, mềm, bờ không rõ, nhuđộng ruột
giảm.
 Cuối cùng: lơ mơ, hônmê, tử vong.
72

2. SDD Teo Marassmus (1)
 Nguyênnhân: thứ phát
 sau các bệnh mãn tính.
 sau cai sữa, ăn dặmkhông đúng, không đầy đủ;
 sau tiêu chảy.
 Lâm sàng:
 không tăng cân, sụtcân
 kích thích, bơ phờ
 mất lớp mỡ dưới da: da nhăn, nhão, gò má lõm
 teo cơ, giảm trương lực cơ
 thường táo, có thể tiêu chảy phân chứa nhầy.
 không phù
 nhịp tim chậm, hạ thân nhiệt
 teo gai lưỡi, nấm miệng.
73

3. SDD Nặng Thể HỗnHợp
 Là thể phù đã được điều trị
 Trẻ hết phù trở thành teo đét
 Gan còn to
 Da còn rối lọan sắc tố.
SDD Nhẹ & Vừa
 Thường gặp nhất, còn gọi chậmlớn (failure to thrive)
 Nguyênnhân: nhiều yếu tố kết hợp
 thiếu thức ăn,
 bệnh tật,
 khó nuôi, tâm lý, gia đình, xã hội.
 Triệu chứng: nghèo nàn
 đứng cân, sụt cân
 da niêm không hồng hào, mất vẻ bụ bẫm,
 lớp mỡ dưới da giảm, bắp thịt nhão, teo dần
 chậmphát triển vận động.
74

Chẩn Đoán SDD Nhẹ
Chỉ số nhân trắc:
CN/tuổi <5th percentile (<90%), hoặc
CC/tuổi <5th percentile (<90%), hoặc
Biểu đồ tăng trưởng cắt ngang >2 major
percentiles, hoặc
BMI <5th percentile (TE ≥2 tuổi).
75

SDD Bào Thai
Chẩn đoán:
Sanh nhẹ cân: CNLS <2500 g
Nhẹ cân so với tuổi thai
•SGA, Small for Gestational Age
•cân nặng <10 percentile.
Chậmphát triển trong tử cung
•IUGR: Intra‐Uterine Growth Retardation
•Cân nặng <3 percentile.
Biến chứng cấp: rất cao nếu CNLScàng thấp (VLBW
<1500g)
suy hô hấp,
xuất huyết trong não thất,
nhiễm trùng huyết,
loạn sản phổi,
viêm ruột hoại tử,
thời gian nằmviện kéo dài
Biến chứng lâu dài:
tăng trưởng chậm, không bằng trẻ sanh thường,
di chứng thần kinh, thông minh.
76

XÉT NGHIỆM
SDD nhẹ ‐ trung bình:
Không thay đổi, có thể thiếu vi chất
Sắt: hemoglobin, sắt huyết thanh, feritin,
Kẽm: kẽmhuyết thanh,
Calci: calci máu,
Vitamin D: XQ xương cổ tay, 25‐OH‐D.
SDD nặng: thay đổi nhiều
77

XN SDD Nặng
XNMáu ÝNghĩa
Hbg, Hct, MCV, MCH Mức mất nước & thiếu máu;
loại thiếu máu(Fe, Folate, B12, tán huyết, sốt rét)
Đường M Hạđường máu
Điện giải:
•Na HạNatri máu,loại mất nước
•K HạK máu
•Chloride, pH, HCO3‐ Toan,kiềmchuyển hóa
Albumin,transferine,
prealbumin Mức độ thiếu đạm
Creatinine Chứcnăng thận
XNMáu ÝNghĩa
C‐reactiveprotein Phảnứng viêm
Đếmlymphocyte
Giảmđápứngmiễn dịch
nếu<1500/mm3 (NL), <2500 (TE)
Huyết thanhchẩn đoán,
KSTsốt rét máu,TPTN nước
tiểu, cấymáu
Nhiễmvi khuẩn,virus, KSTSR
XN phân KST đường ruột
78

Biến Chứng SDDGần
Trước mắt:
Tử vong: SDD giải thích 35% tử vong ở trẻ <5 tuổi.
Nhiễm trùng
Hạ đường huyết
Hạ thân nhiệt
Suy tim, mạch chậm
Thiếu vi chất: thiếu Vitamin A, sắt, kẽm.
Biến Chứng SDDXa
Lâu dài: càng nặng nếu bào thai, nhũ nhi, hoặc vị
thành niên.
Thấp còi, chậm tăng trưởng:
•Khả năng can thiệp tốt nhất trước sanh và 2 năm đầu
(1000 ngày)
Chậmphát triển tâm vận, nhận thức:
•Liên quan thiếu iod, sắt, môi trường nghèo khó.
Giảm khả năng lao động, học tập, thành đạt, và thu
nhập.
Bệnh mãntính: béo, tiểu đường & tim mạch.
Mẹ suy dinh dưỡng có thể sinh con nhẹ cân.
79

Hội Chứng Nuôi ĂnLại: Refeeding Syndrome
Refeeding syndrome
Biến chứng thời kỳ hồi phục dinh dưỡng ở trẻ
Xảy ra khi bồi hoàn quá nhiều đường ruột/TM, thường trong tuần đầu.
Cơ chế:
SDD thường có điện giải máu bình thường nhưng mất điện giải nội bào
Quá nhiều carbohydrate
- tăng insuline
- giảm kali, magne, phospho máu.
80

Triệu Chứng HC Nuôi ĂnLại
RốiLoạn Tim‐ Phổi Thầnkinh Khác
Hạphospho ↓ HA, ↓ thể
tich nhátbóp,
↓ cocơ hoành,
khó thở, suyHH
dịcảm,yếu,
nhầmlẫn, RLđịnh
hướng,ngủgà, liệt
mềm,cogiật, hônmê
RLchứcnăng
bạch cầu, tán huyết,
↓tiểu cầu, tử
Hạkali RLnhịp tim,
suyHH
yếu,liệt nôn,táo, tiêu
cơ vân, hoạitử cơ, tử
Hạmagne RLnhịp tim yếu, run,tetany,
cogiật, RLtri giác,
mê
nôn,tiêu chảy,
↓K, ↓Ca, tử
Thiếu B1 Suytim cấp Bệnhnão toanlactic,tử
TăngNa Quátải dịch,
phùphổicấp, RLtim
Tăngđường
máu
↓HA, ↑CO2
máu,suyHH
Mê Toanketon,
mấtnước, RLmiễn
dịch
81

Lưu Đồ Điều TrịSDD
Điều Trị SDD Trung Bình –Nhẹ
Nguyên tắc chung
Giáo dục dinh dưỡng: chế độ ăn phù hợp với tuổi
6 tháng đầu: bú mẹ hoàn toàn
Ăn dặmtừ 6 tháng, đủ 4 ô: đạm + béo + bột + rau quả cùng SỮA MẸ
Sữa mẹ cung cấp
• 100% nhu cầu từ 0‐6 tháng,
• 50% nhu cầu 6‐12 tháng,
• 1/3 nhu cầu từ 1‐2 tuổi.
Kết hợp: chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A
Chămsóc trẻ bằng chính tình thương của mẹ.
82

Theo Viện Dinh Dưỡng
Trẻbú mẹ: bú mẹ theo nhu cầu, bất cứ lúc nào,
cả ban đêm.
Nếu mẹ mất hoặc thiếu sữa:
•sữa bột công thức theo tháng tuổi
•sữa đậu nành.
Trẻ>6 tháng tuổi: ăn bổ sung theo tháng tuổi
nhưng số bưã ăn tăng lên,
thức ăn phải nấu kỹ, nấu xongăn ngay.
Tăng đậm độ năng lượng:
Dùng enzyme (men tiêu hóa) làm lỏng thức
ăn và tăng nhiệt lượng thức ăn.
Ví dụ dùng giá đậu xanh
•10g (giã nhỏ lọc lấy nước) mỗi 10 g bột.
Các thực phẩm nên dùng:
Gạo, khoai tây
Thịt: gà, lợn, bò, tôm, cua, cá, trứng
Sữa bột giàu năng lượng
Dầu mỡ
Các lọai rau xanh và quả chín.
83

PHÒNG NGỪASDD
 Giáo dục dinhdưỡng cho bà mẹ
 Theo IMCI
84

Các Biện Pháp Có Hiệu Quả Nhất
Các biện pháp có hiệu quả
Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
Ăn dặmđúng lúc (6 tháng) & đầy đủ
Hành vi vệ sinh (như rửa tay với xà bông)
Bổ sung vi chất: Vitamin A, sắt (phụ nữ có thai, bà
mẹ, và trẻ em).
Điều trị sốt rét & chống muỗi đốt.
Xổ giun
Bùnước khi tiêu chảy
Bổ sung vi chất trong thức ăn hàng ngày (muối,
đường, dầu ăn) giàu iode, sắt, vitamin A và kẽm3.
KẾT LUẬN
SDD là 1 thể của loạn dinh dưỡng
Nguyên nhân: 3 nhómchủ yếu sai lầm dinh dưỡng
Đánh giá SDD dựa nhân trắc:
<60 tháng: WA (nhẹ cân), HA (thấp), WH (teo)
>60 tháng: BMI (gầy).
Các thể lâm sàng:
nặng (kwashiokor, marassmus), nhẹ‐vừa (chậm lớn), bào
thai (LBW, SGA, IUGR), thiếu vi chất.
XN bất thường khi SDD nặng hoặc thiếu vi chất.
Điều trị SDD nhẹ: giáo dục, chủng ngừa, xổgiun, vitA
Phòng ngừa: bú mẹ hoàn toàn, ăn dặm.
85

86
ĐIỀU TRỊ SUY DINH DƯỠNG

Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán suy dinh dưỡng nặng
2. Đánh giá ban đầu
3. Trình bày 10 bước điều trị bệnh
4. Xác định cách điều trị các bệnh kèm theo
5. Trình bày cách theo dõi và tái khám
6. Trình bày nguyên tắc xử trí và phòng ngừa bệnh suy dinh dưỡng trẻ em
87

Định Nghĩa SDD Cấp Nặng:
Trẻ 0 – 60 Tháng (WHO 2017)
• SDD cấp nặng (Severe Malnutrition, SAM):
• WH hoặc BMI <‐3 SD, hoặc
• Vòng cánh tay MUAC < 115mm, hoặc
• Phù mu chân.
• Chia 2 nhóm:
• SDD cấp nặng có biến chứng:
• chán ăn,
• biến chứng khác
• SDD cấp nặng không biến chứng: còn thèm ăn
88

Đánh giá ban đầu
1. Các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
• IMCI: 4
• Không thể uống được & bỏ bú
• Ói tất cả mọi thứ
• Li bì khó đánh thức
• Co giật
2. Dấu hiệu cấp cứu: A B C D E
3. Bệnh sử liên quan
• thu nhập thức ăn và uống gần đây
• chế độ ăn thường dùng trước bệnh
• bú mẹ
• thời gian và tần số của tiêu chảy và nôn ói
• loại tiêu chảy: phân nước, phân máu
• mất thèm ăn mất thèm ăn
• hoàn cảnh gia đình
• ho > tuần
• tiếp xúc lao, sởi
• nhiễm HIV 89

4. Khám
• 4 dấu hiệu SDD theo IMCI
• Gầy mòn nặng rõ rệt
• Phù 2 mu chân
• Lòng bàn tay nhợt
• Khô mắt
• Các dấu hiệu thiếu vi chất & biến chứng
• Sốc: li bì hoặc mất ý thức, bàn tay lạnh, chậm đ
ầy máu mao mạch (>3s), mạch nhanh yếu, và
HA hạ
• Dấu mất nước
• Thiếu vitamin A: củng mạc khô, chấm Bitot, loé
t giác mạc, và nhuyễn giác mạc.
• Nhiễm trùng khu trú: tai, họng, da, viêm phổi.
• dấu hiệu nhiễm HIV
• sốt ≥ 37,5oC hoặc hạ thân nhiệt < 35,5oC
• loét miệng
• Kwashiokor hoặc thay đổi da
• tăng hoặc giảm sắc tố,
• tróc da,
• loét trên chi, đùi, CQSD, bẹn, sau tai
• tổn thương xuất tiết (giống phỏng nặng),
thường kèm bội nhiễm bao gồm Candida.
• Test thèm ăn: cung cấp thức ăn có sẵn
dùng ngay (ready‐to‐use therapeutic food, RU
FT)
• Trẻ không thèm ăn: nhập viện nội trú
• Trẻ còn thèm ăn & không biến chứng:
ngoại trú
Đánh giá ban đầu
90

Sinh lý bệnh SDD phù kwashiokor
• Không rõ
• Nhập quá mức carbohydrate trên trẻ SDD teo gây
• tăng tạo mỡ,
• giảm TH apolipoprotein vận chuyển mỡ khỏi
gan,
• gan ứ đọng mỡ.
• Ngộ độc aflatoxin, tiêu chảy, suy thận, giảm hoạt tín
h Na+ K+ ATPase.
• Gốc tự do: giải phóng từ tổn thương, nhiễm trùng
Tai biến điều trị
• SDD cấp nặng có nhiều nguy cơ cần lưu ý
• SGMD: dễ nhiễm trùng, sốc
• Suy tim, quá tải, ứ muối Na
• RL điện giải: K, Mg, P (HC nuôi ăn lại)
• Hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome):
• Bồi hoàn dinh dưỡng nhanh chóng
• Đường vào nội bào nhanh kéo theo vi khoáng:
giảm phosphor, kali, và magne máu
• Dẫn đến vấn đề tim, phổi, thần kinh nặng nề.
• Nguy cơ cao trong tuần lễ đầu.
• Phòng ngừa bằng phục hồi dinh dưỡng chậm,
theo dõi sát điện giải đồ.
91

Điều trị
Đánh giá dinh dưỡng
Không SDD SDD cấp vừa
SDD cấp nặng
không BC
SDD cấp nặng
có BC
Phòng ngừa SDD
• Giáo dục dinh
dưỡng
• Chủng ngừa
• Vitamin A
• Xổ giun
• Khám lại
Nuôi ăn bổ sung
• Thực phẩm
bổ sung
• Vitamin A
• Xổ giun
• Sắt, vi chất
• Giáo dục
dinh dưỡng
Điều trị ngoại trú
• RUFT
• KS
• Sốt rét
• Xổ giun
• Vitamin A
• Giáo dục dinh
dưỡng
Điều trị nội trú
• Phác đồ 10
điểm
92

Khung thời gian xử trí SDD nặng
93

Điều trị
Bước 1: Hạ Đường Huyết
• Chẩn đoán
• Đường huyết < 3 mmol/L (54 mg/dl).
• Không đo được đường máu: nên giả sử tất
cả SAM có hạ đường huyết và cho điều trị.
• Điều trị:
• Glucose 10% 50 ml
• Hoặc dd sucrose: 1 mcp đường/3 mcp nư
ớc
• uống hoặc sonde mũi dạ dày
• Bữa ăn đầu tiên: càng sớm càng tốt, F75
nếu được
• Tiếp tục các bữa ăn mỗi 2 giờ trong 24 gi
ờ, ngày & đêm
• Nếu trẻ không tỉnh táo,
• Tiêm mạch TM glucose 10% 5 ml/kg
• Hoặc glucose 10%, dd đường qua sonde
mũi‐DD
• Nếu vẫn không được, cho 1 mcp đường
tẩm ướt bằng 1‐2 giọt nước dưới lưỡi, và
lặp lại mỗi 20 phút để tránh tái phát.
• Tiếp tục bữa ăn miệng/sonde mũi DD mỗi 2
giờ.
• Bắt đầu KS phù hợp TM hay TB.
94

Bước 2: Hạ Nhiệt Độ
• Chẩn đoán:
• Nhiệt độ nách < 35oC
• Nhiệt độ hậu môn < 35,5oC
• Điều trị:
• Tất cả trẻ có hạ thân nhiệt cần được điều trị thường quy hạ đường huyết và nhiễm trùng.
• Nuôi ăn trẻ ngay và sau đó mỗi 2 giờ
• trừ khi chúng có chướng bụng.
• nếu mất nước, bù nước trước.
• Ủ ấm trẻ: che quần áo, đắp chăn ấm, gần máy/đèn sưởi, đặt trẻ kề ngực/bụng mẹ
• Giữ trẻ khỏi gió lùa.
• Cho KS TM hoặc TB.
95

Bước 3: Mất nước
• Chẩn đoán: khó đánh giá.
• Giả định tiêu chảy = có mất nước hoặc tiểu ít
• SLB trong SAM: thay đổi thích ứng
• Giảm K nội bào & toàn cơ thể
• Giảm cung lượng tim
• Giảm tưới máu thận.
• Hậu quả
• Dễ ứ dịch
• Nhậy cảm khi thay đổi dịch
• Dung nạp kém khi thay đổi nhanh V ngoại bào.
• Điều trị:
• Không truyền dịch IV trừ khi sốc.
• Uống hoặc sonde mũi dạ dày
• ReSoMal (nồng độ Na 37,5 mmol/L)
• 5 ml/kg mỗi 30 phút trong 2 giờ đầu (u,
NG)
• Sau đó 5‐10 mL/kg x 4‐6 giờ, kèm F75
• Số
lượng tùy lượng mất trong phân và khát.
• F75 tương tự ReSoMal
• Sốc: truyền TM với RL – D5%, Natri 4,5‰ –
D5%.
96

Bước 3: Mất nước
• Phòng ngừa: thay thế nước mất trong phân
• Cho ReSoMal sau mỗi lần tiêu
• ReSoMal
Công thức dung dịch vi khoáng
INGREDIENT AMOUNT
Nước 2L
WHO-ORS 1 gói/1 lít nước
Đường 50 g 50 g
Na (mmol/L) 37.5
K (mmol/L) 40
Electrolyte/mineral solution (Mg, Zn, Cu) 40 ml
Thành tố G mmol/20 ml
Kali chloride 224 24 mmol
Tripotassium citrate 81 2 mmol
Magnesium chloride 76 3 mmol
Zinc acetate 8,2 300 µmol
Sulfat đồng 1,4 45 µmol
Nước 2500 ml
97

Bước 3: Mất nước – Chống sốc
• Chẩn đoán sốc
• Li bì/không tỉnh táo, VÀ
• Tay lạnh, VÀ
• 1 trong 2 dấu hiệu
• Chậm đầy mao mạch (> 3s)
• Mạch nhanh yếu
• Điều trị khi có sốc
1. Oxy
2. Glucose 10% TM 5 mL/kg
3. Truyền dịch TM 15 mL/kg trên 1h, dùng
• Ringer lactate –D5%, NaCl 4,5%o-D5%
• Hoặc Ringer lactate nếu không có
4. Theo dõi mạch & thở lúc bắt đầu và mỗi 10
phút
• Nếu cải thiện M, HH  lặp TTm 15 mL/ > 1h.
Chuyển ReSoMal uống/NG 5-10 ml/kg cách 2h
• Nếu không cải thiện M, HH  gợi ý sốc NT
1. Dịch duy trì IV 4 mL/kg/h trong khi chờ máu
2. Truyền máu toàn phần 10 mL/kg chậm > 3h.
Nếu có dấu suy tim dùng HCL 5-7 mL/kg
3. Furosemide 1 mL/kg IV lúc bắt đầu truyền
máu
98

Bước 4: Rối Loạn Điện Giải
Thêm:
• Kali: 3‐4 mmol/kg/ng
• Magne: 0,4‐0,6 mmol/kg/ng
• Bù nước với ReSoMal giảm Natri
• Thức ăn không thêm muối NaCl
• Dùng trong bữa ăn, ít nhất 2 tuần
99

Bước 5: Nhiễm Trùng
• Nhiễm trùng yên lặng trong SAM
• Cho tất cả mọi trẻ SAM
• 1 KS phổ rộng
• vaccin sởi nếu
• trẻ ≥ 6 tháng và chưa chủng sởi trước 9 tháng
• hoãn vaccin nếu trẻ sốc.
• Chọn KS phổ rộng:
• Không biến chứng: Amox 25‐40 mg/kg/8h x 5 ng
• Có biến chứng (hạ ĐH, hạ thân nhiệt, li bì, có vẻ
bệnh nặng)
• Benzyl penicilline
• Ampicillin IV/IM 50 mg/kg/6h x 2 ngày rồi
amoxicillin 20‐40 mg/kg/8hr x 5 ngày
• Kèm Gentamycin 7.5 mg/kg IV/IM 1 lần x 7 ng
ày.
• Nếu tiêu chảy kéo dài/loạn khuẩn ruột:
• Metronidazole 7,5 mg/kg/8hr x 7 ngày.
• Phòng ngừa nhiễm trùng
• Tránh đông người
• Rửa tay
• Vaccine sởi cho trẻ > 6 tháng. Nếu đã tiêm
vaccine sởi từ 6-9 tháng  tiêm lại
• Che tổn thương da để khỏi nhiễm trùng
• Xổ giun
• Mebendazol 100 mg x2/ng x3 ngày
• Albendazole liều duy nhất
• Tránh dùng steroids gây ức chế MD
100

Bước 6: Vi chất
• Chẩn đoán
• Tất cả SAM đều thiếu vi chất
• Sắt: chờ đến khi trẻ thèm ăn & bắt đầu tăng
cân
• Điều trị
• Vitamin A liều cao: chỉ khi thiếu vitamin A &
sởi
• N1, N2, N14
• Liều mỗi ngày
• 50.000 đv (< 6 tháng)
• 100.000 đv (6-12 tháng)
• 200.000 đv (> 12 tháng)
• Vitamin A liều thấp 5000 đv/ngày
• Sắt 3 mg/kg/ng sau khi dùng F-100 2 ngày
• Không dùng sắt nếu trẻ dùng RUFT
• Nếu trẻ chưa dùng thức ăn trộn vi chất, cho vi
chất ít nhất 2 tuần, bao gồm
• Acid folic 5 mg N1, sau đó 1 mg/ng
• Xi-rô multivitamin 5 ml
• Kẽm 2 mg/kg/ng
• Đồng 0,3 mg/kg/ng
101

Xổ giun
• Xổ giun: nếu
• Có thiếu máu (lòng bàn tay nhợt) &
• Chưa xổ giun trong 6 tháng &
• > 12 tháng
• Mebendazol 0,5g liều duy nhất
Thiếu máu
• Ngưỡng
• 0-6 tháng: 9 g/dL
• 6 tháng – 5 tuổi: 11 g/dL
• 5-11 tuổi: 11.5 g/dL
• 12-14 tuổi: 12 g/dL
• Nam: 13 g/dL
• Nữ: 12 g/dL
• Thai kì: 11 g/dL
• Thiếu máu rất nặng
• Hb < 4 g/dL
• Hb 4-6 g/dL VÀ suy hô hấp
• Điều trị
• Truyền máu toàn phần 10 ml/kg chậm trên 3h
• Nếu suy tim: HCL 5-7 ml/kg
• Furosemide 1 mg/kg/IV lúc bắt đầu truyền máu
102

Bước 7: Nuôi ăn ban đầu
• Ăn lại với các đặc điểm
• Bữa nhỏ thường xuyên (mỗi 2-3h), thức ăn có
độ thẩm thấu cao, và lactose thấp.
• Nuôi ăn qua sonde nếu trẻ ăn  80% lượng
thức ăn được cho và 2 bữa liên tiếp
• NL 100 kcal/kg/ngày
• Đạm 1-1,5 g/kg/ngày
• Nước 130 ml/kg/ngày
• 100 ml/kg/ngày nếu trẻ có phù nhiều
• Ngoài ra, nếu trẻ được bú mẹ  tiếp tục bú
mẹ
• Nếu bú sữa công thức, cần đảm bảo thể
tích
Thể tích sữa bú
Ngày Tần số Thể tích/kg/cử Thể tích/kg/ngày
1-2 2 giờ 11 ml 130 ml
3-5 3 giờ 16 ml 130 ml
 6 4 giờ 22 ml 130 ml
103

Cách cho ăn
• Sữa F-75 có thể thỏa mãn hầu hết các trẻ
• Bột ngũ cốc F-75 có thuận lợi
• Áp thẩm thấu thấp hơn,
• Có ích với trẻ tiêu chảy kéo dài,
• Nhưng cần nấu nướng
• Cho ăn bằng cốc hoặc chén
• Muỗng, seringue, ống nhỏ giọt cho trẻ rất yếu
ớt
• Tăng dần thể tích và giảm dần tần số bữa ăn
• Nếu trẻ thèm ăn tốt và không phù, ăn chuyển
tiếp có thể hoàn tất trong 2-3 ngày
Công thức F75 & F100
Contents/100 mL F75 sữa
khởi đầu
F75 bột
khởi đầu
F100
Sữa gầy (g) 25 25 80
Đường (g) 100 70 50
Bột ngũ cốc (g) 0 35
Dầu (g) 30 30 60
Điện giải, khoáng (mL) 20 20 20
Nước (mL) 1000 1000 1000
Energy (kcal) 75 75 100
Protein (g) 0,9 1,1 2,9
Lactose (g) 1,3 1,3 4,2
K (mmol) 4,0 4,2 6,3
Na (mmol) 0,6 0,6 1,9
Mg (mmol) 0,41 0,46 0,73
Zn (mg) 2,0 2,0 2,3
Cu (mg) 0,25 0,25 0,25
& energy from protein 5 6 12
% energy from fat 32 32 53
Osmolality (mOsm/L) 413 334 419 104

Bước 8: Nuôi ăn bắt kịp
• Dấu hiệu GĐ hồi phục
• Cảm giác thèm ăn trở lại
• Tăng cân
• Phù bớt, tối thiểu
• Điều trị hầu hết ngoại trú
• F-100: 100 kcal/100 ml và 3 g/protein/100 mL
• RUTF
• Thức ăn gia đình biến đổi
• Trẻ bú mẹ: them F-100 bắt đầu mỗi cử bú
• Mục tiêu
• Tăng cân > 10 g/kg/ngày
Thực phẩm điều trị dùng ngay
(Ready-to-Used Therapeutic Foods, RUTFs)
• F-100 là thực phẩm từ sữa (milk-based)
• RUTFs là thực phẩm từ lipid (lipid-based)
• Thành phần dinh dưỡng tương đương F-100
• Chủ yếu lipid, cô đặc, bổ sung vi chất
• Có NL cao (4,5 kcal/g),
• Dạng keo, có rất ít nước
• Không cho phép VK sống
• Dễ dàng đóng gói và bảo quản không cần
tủ lạnh
• Dùng ngay không cần chế biến gì
• An toàn, không biến chứng
105

Bước 9: Kích thích cảm giác
• Chăm sóc thương yêu nhẹ nhàng
• Môi trường kích thích vui vẻ
• Chơi có kế hoạch 15-30 phút/ngày
• Hoạt động thể chất
• Tiếp xúc với mẹ càng nhiều càng tốt
• Ru, cho ăn, tắm, chơi
Bước 10: Tái khám
• Chuẩn bị cho tái khám
• Theo dõi đến khi cân theo cao 90% (# -1 SD)
• Ăn giàu NL, nhiều chất bổ dưỡng
• Chơi có kế hoạch
• Tái khám tuần 1, 2, và 4
• Sau đó hàng tháng cho đến 6 tháng
• Đảm bảo
• Tiêm chủng
• Uống vitamin A mỗi 6 tháng
106

KẾT LUẬN
• SDD là 1 thể của loạn dinh dưỡng
• Nguyên nhân: 3 tầng
• Đánh giá SDD dựa nhân trắc
• < 60 tháng: WA (nhẹ cân), HA (thấp), WH (teo)
• > 60 tháng: BMI (gầy)
• Các thể LS
• Nặng (kwasiokor, marasmus), nhẹ-vừa (chậm lớn), bào thai (LBW, SGA, IUGR), thiếu vi chất
• XN bất thường khi SDD nặng hoặc thiếu vi chất
• Điều trị SDD cấp nặng: 10 bước WHO
• Phòng ngừa hiệu quả: bú mẹ hoàn toàn, ăn dặm
107

1. Định nghĩa và phân loại được béo phì ở trẻ em.
2. Trình bày được nguyên nhân gây béo phì ở trẻ em.
3. Nhận biết được các biến chứng của béo phì.
4. Tiếp cận chẩn đoán được 1 trường hợp béo phì.
5. Áp dụng được nguyên tắc điều trị và phòng ngừa béo phì.
109

Định nghĩa
• Quá cân và béo phì được định nghĩa như:
• Tình trạng tích tụ mỡ quá mức hay bất thường
• Có thể gây hại đến sức khỏe
• Khó xác định lượng mỡ cơ thể  Chủ yếu BMI
110

Phân loại béo
• Dựa BMI: BMI = Cân (kg)/Cao2 (m2)
• Theo CDC
• Người lớn
• BMI ≥ 25 = quá cân
• BMI ≥ 30 = béo phì
• Trẻ em 2‐19 tuổi
• BMI ≥ 85th percentile = quá cân
• BMI ≥ 95th percentile = béo phì
• Trẻ em <2 tuổi
• BMI > 95th percentile = quá cân
• Người lớn, WPRO (WHO Vùng Tây Thái Bình
Dương)
• BMI <18,5 Thiếu NL trường diễn
• 18,5 ≤ BMI <23 Bình thường
• 23 ≤ BMI < 25 Thừa cân
• 25 ≤ BMI < 30 Béo phì độ I
• 30 ≤ BMI < 35 Béo phì độ II
• 35 ≤ BMI Béo phì độ III
111

Phân loại béo theo WHO (Z-score)
Thừa cân – Béo phì
0‐5 tuổi 5‐18 tuổi Người lớn Châu Á – TBD
BMI/tuổi BMI/tuổi BMI BMI
Nguy cơ thừa cân > 1Z
Thừa cân > 2Z > 1Z > 25 > 23
Béo phì > 3Z > 2Z > 30 > 25
112

Yếu tố nguy cơ
1. Môi trường
• Thành phố > nông thôn
• nhiều NL, đường, béo, nước giải khát ngọt.
• Coi màn hình: TV, vi tính, game
• Giảm ngủ
• Giảm leptin, tăng ghrelin, tăng orexin  đói,
ăn
• Giảm nhạy với insulin
• Ăn nhiều thức ăn
• Thay đổi theo mùa.
2. Di truyền
Gen chỉ giải thích 1 số nhỏ trường hợp. Liên quan
đến thay đổi gen do môi trường nhiều hơn.
• Cha mẹ béo, anh em sinh đôi béo
• Cha mẹ ruột ảnh hưởng mạnh hơn cha mẹ nuôi
• Mẹ béo trong thai kỳ (tăng cân quá mức)
• Sinh nặng cân.
• Sơ sinh nhẹ cân (SGA small for gestational age)
• Trẻ nhũ nhi có phản ứng âm tính (tính khí nóng)
• Tự điều chỉnh tốt là yếu tố bảo vệ.
• Béo lúc trẻ tuổi.
113

FIGURE 1 | Neuroendocrine regulation of energy balance. The afferent system: neural (e.g., vagal) and
hormonal (ghrelin, insulin, leptin) signals are generated from the liver, gut, pancreas, and adipose. In
addition, norepinephrine from the locus cœruleus and serotonin (5-HT) from the median raphe are
elaborated. These signals of satiety vs. hunger, and thinness vs. fatness are interpreted in the ventromedial
hypothalamus (VMH). These signals are then integrated in the paraventricular nucleus (PVN) and lateral
hypothalamus (LHA). The efferent system: efferent signals from these areas in turn stimulate the
sympathetic nervous system (SNS) to expend energy by activating β3-adrenergic receptors and uncoupling
proteins in the adipocyte, to release energy the form of lipolysis, heat, or physical activity. Conversely, the
parasympathetic nervous system (efferent vagal) increases insulin secretion, with resultant adipogenesis
and energy storage, and also increases insulin sensitivity through direct effects on the adipose tissue (Lustig,
2006). From Nature Publishing Group, with permission.
Điều hòa cân bằng NL
• Hướng tâm
• Đói: Ghrelin
• No: Insulin, Leptin, PYY, CCK
• Trung tâm hạ đồi
• peptide YY, orexin  thèm ăn
• Melanocortine  no
• Ly Tâm
• Giao cảm: tiêu mỡ
• Phó giao cảm: tích NL
• BÉO = NL Thu nhập > NL Tiêu thụ
114

ĐÓI NO
Hướng tâm:
tiêu hóa
Ghreline Cholecystokinin,
Glucagon like peitide-1,
Peptide YY,
Dây X,
Insuline
Mô mỡ Adiponectine Leptine
TKTW Peptide YY, agouti-related
peptide, orexin
Melanocortin, melanocortin SH
TK tự động Phó giao cảm Giao cảm
Kết quả Tăng nhập
Tăng mô mỡ
Giảm nhập
Giảm mô mỡ
Điều hòa cân bằng NL
115

Nguyên nhân
• Béo nguyên phát & béo thứ phát
• Nguyên phát: do cung năng lượng thừa
• Thứ phát: bệnh nội tiết hoặc di truyền
Béo phì nguyên phát Béo phì thứ phát
> 90% các trường hợp < 10% các trường hợp
Chiều cao tốt (thường > 50 pct) Lùn (thường < 5 pct)
Tiền căn gia đình có béo phì Ít gặp TC gia đình béo phì
Phát triển tâm thần BT Chậm phát triển tâm thần
Tuổi xương  tuổi thực tế Chậm phát triển tuổi xương
Khám LS bình thường Kèm các đặc trưng của NN
116

Nguyên nhân béo phì thứ phát
• 5% trẻ béo phì
• HC Cushing: phì đại thượng thận, dùng steroid
• HC Prader‐Willi (mất 1 phần NST 15): giảm trương
lực cơ sơ sinh, tăng trưởng sau sanh BT, bàn tay &
bàn chân nhỏ, chậm phát triển tâm thần, tinh hoàn
nhỏ
• HC Turner (XO): loạn sản buồng trứng
• Loạn sản tủy: spinabifida
• HC Alstrom: tinh hoàn nhỏ, thoái hóa võng mạc,
tiểu đường
• HC Carpenter: nhiều ngón, dính ngón, hẹp sọ, chậm
pt
• HC Frohlich: u hạ đồi
• Loạn dưỡng cơ (vd, Duchenne): béo phì trễ
Acanthosis Nigricans
HC Prader Willi
117

Biến chứng
• Liên quan với mức độ béo phì, giảm khi giảm cân
• BMI > 99th percentile: nguy cơ bệnh tim mạch
• Viêm mãn tính
• Béo giảm adiponectin (peptide chống viêm)
• Liên quan tăng acid béo tự do, TG
• TB mỡ giải phóng IL6, TNF‐α  CRP.
• Chuyển hóa
• Hội chứng chuyển hóa = béo trung tâm, cao
HA, kém dung nạp glucose, tăng lipid máu.
• Đề kháng insulin
• Bệnh gan ứ mỡ không do rượu (NAFLD)
• Có thể xơ hóa, xơ gan, ung thư gan.
• Khác
• gút,
• buồng trứng đa nang,
• sỏi mật.
• Tăng trưởng: cao hơn, có kinh sớm
• TK: nhức đầu giả u não
• Hô hấp: ngưng thở khi ngủ HC Pickwick
• Tim mạch: cao HA, phì đại tim, thiếu máu cơ tim,
đột tử, bệnh mạch vành (từ 12‐13 tuổi)
• Chỉnh hình: nứt đầu xương đùi, chân cong
(Blount’s disease)
• Tâm lý‐xã hội
• Tự ti, RL ăn uống, trầm cảm
• Bị kỳ thị, khó vào đại học, khó thăng tiến.
118

Tiếp cận chẩn đoán
Hỏi bệnh sử
• Dinh dưỡng
• ghi lại nhật ký ăn uống trong 24 giờ,
• số cữ ăn, khẩu phần ăn, loại thức ăn
• đánh giá khả năng tiêu thụ quá nhiều NL.
• Hoạt động thể chất
• tần suất, thời gian, mức độ hoạt động
• Hoạt động tĩnh tại
• xem tivi, chơi game: tần suất, thời gian
• Tiền căn gia đình: béo phì, tiểu đường type 2, THA,
tăng lipid máu
Khám LS
• Chỉ số nhân trắc
• cân nặng, chiều cao, tính BMI,
• dữ liệu được vẽ trên các biểu đồ tăng trưởng.
• Đánh giá kiểu phân bố mỡ
• béo trung tâm hay
• Béo ngoại biên.
119

Tiếp cận chẩn đoán
Khám LS
• Tìm biến chứng và nguyên nhân thứ phát
• Đo huyết áp
• Da: sạm da (đề kháng insulin), rạn da
(Cushing)
• Khám TK: soi đáy mắt tìm dấu hiệu tăng áp lực
nội sọ (giả u não)
• Khám TMH: amidan to (RL giấc ngủ)
• Khám tuyến giáp bướu giáp DH suy giáp
• Tim – phổi – bụng: âm thổi, âm bất thường,
khò khè, gan to
• Đặc tính sinh dục thứ phát
• rậm lông ở nữ (HC buồng trứng đa nang)
• nữ hóa tuyến vú ở nam.
• Chi dưới: Đau/giới hạn vận động (trượt đầu
xương đùi)
• Bằng chứng của bất thường gen.
Xét nghiệm
• Xét nghiệm: dành cho
• trẻ có béo và/hoặc
• béo thứ phát (không tăng chiều cao)
• Bao gồm
• XN thường quy
• XN mỡ: TG, cholesterol, LDL, HDL
• Đường huyết đói
• Chức năng gan
• Chức năng tuyến giáp nếu tăng cân hơn
tăng cao.
• XN đánh giá biến chứng (nếu có)
• XN tìm NN thứ phát
120

Điều trị
Mục đích
• Trẻ không biến chứng
• thói quen ăn uống & hoạt động lành mạnh
• Trẻ có biến chứng: cải thiện biến chứng
• Cân nặng
• Giảm cân đến BMI < 85 pct nếu
• Trẻ > 2 tuổi béo phì có biến chứng
• Trẻ > 7 tuổi béo phì nặng
• Tốc độ: 300‐500 g/tuần ban đầu, rồi
500g/th
• Các trường hợp khác: duy trì cân nặng hiện
tại, chờ trẻ cao
Nguyên tắc
• Giảm lượng mỡ dư
• bằng cách tăng tiêu hao và giảm cung cấp.
• phải đảm bảo sự tăng trưởng của trẻ
• chú ý giảm thiểu các biến chứng của điều trị
giảm cân
• bệnh lý túi mật, thiếu chất dinh dưỡng,
ảnh hưởng chiều cao, tâm lý...
• Dễ thực hiện, và duy trì lâu dài.
121

Chương trình điều trị
1. Chế độ ăn
• Chế độ ăn đèn đường: phân nhóm thức ăn dựa
trên giá trị dinh dưỡng và NL.
• Chế độ ăn có chỉ số đường huyết thấp: khó thực
hiện
• Chế độ ăn giảm carbohydrate
• Chế độ ăn sinh keton
• Chưa có chế độ ăn kiêng xác định cho trẻ béo phì.
Chọn thức ăn theo màu
XANH VÀNG ĐỎ
Tính
chất
NL thấp, xơ
nhiều, béo ít,
dưỡng chất
cao
Dưỡng chất
cao, nhưng
NL và béo
nhiều hơn
Nhiều NL,
đường, béo
Loại TĂ Trái cây, rau Thịt nạc, sữa,
tinh bột, hạt
ngũ cốc
Thịt có mỡ,
đường,
thức ăn khô
Số
lượng
Không giới
hạn
Giới hạn Tránh, ít
thường
xuyên
122

2. Hoạt động thể chất
• Tăng hoạt động thể chất
• AAP: ít nhất 1 giờ/ngày, 30 phút/ngày trong
trường học
• Giảm hoạt động tĩnh tại
• Thời gian màn hình < 2 giờ/ ngày.
3. Hành vi
• Tự giám sát: nhật ký ăn uống
• nhận biết các yếu tố gây tăng cân
• nhận phản hồi từ BS.
• Kiểm soát kích thích: thay đổi yếu tố môi trường gây
ăn nhiều và hoạt động tĩnh tại nhiều.
• Thiết lập mục tiêu
• liên quan với hành vi (vd như đi bộ hay ăn vặt)
• đặt phần thưởng là hoạt động thay tiền/thức ăn
• đơn giản và khả thi, chỉ đặt 1 hoặc 2 mục tiêu
123

4. Thuốc
• Rất ít sử dụng ở TE: chỉ 2 thuốc
• Sibutramine
• ức chế tái hấp thu serotonin: giảm thèm ăn,
• chỉ định: người > 16 tuổi, có thể kéo dài 2
năm,
• TDP: tăng nhịp tim, THA.
• Orlistat:
• ức chế lipase ruột, giảm hấp thu chất béo,
• chỉ định: người > 12 tuổi, kéo dài < 4 năm,
• TDP: đầy hơi, phân mỡ
5. Phẫu thuật
Có thể xem xét phẫu thuật ở trẻ
• Thanh thiếu niên thất bại điều trị béo phì tích cực
X thời gian ít nhất là 6 tháng.
• Trẻ và ba mẹ phải đồng ý phẫu thuật và cam kết
theo dõi suốt đời.
• Chỉ khi trẻ đã trưởng thành đủ về thể chất
• đánh giá dựa vào Tanner Staging
• tuổi xương: nữ ≥ 13 tuổi, nam ≥ ít nhất 15
tuổi.
124

Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật
• BMI ≥ 40 kg/m2
• với bệnh kèm liên quan cân nặng,
• hoặc BMI ≥ 50 kg/m2
• với bệnh đi kèm nặng nguy hiểm (tiểu đường
type 2, giả u não, ngưng thở khi ngủ).
• Phẫu thuật
• nối tắt dạ dày Roux‐en‐Y
• thắt dạ dày
• Restrictive
• A. Laparoscopic gastric band (LAGB)
• Restrictive malabsorptive
• B. The Roux‐en‐Y gastric bypass:
• C Biliopancreatic diversion with duodenal
switch
• D. Biliopancreatic diversion.
125

Phòng ngừa
• Ở giai đoạn BMI 85-95 percentiles
• Dùng ≥ 5 cữ rau và trái cây/ ngày
• Giảm thiểu thức uống có đường.
• Giảm thời gian màn hình < 2 giờ/ ngày.
• Hoạt động thể chất ≥ 1 giờ/ ngày.
• Thói quen ăn: tránh cấm ăn nghiêm ngặt.
• Mục tiêu
• duy trì cân nặng theo BMI BT,
• theo dõi trong 3-6 tháng.
126

Kết luận
• Béo phì là một đại dịch cho trẻ em
• Chẩn đoán béo phì ở trẻ em dựa vào BMI theo tuổi
• Yếu tố nguy cơ liên quan gia đình + môi trường
• Hầu hết không do NN bệnh lý mà do lối sống
• Điều trị béo phì rất khó khăn
• cần dựa trên gia đình
• kết hợp
• Tăng họat động thể chất
• Giảm thời gian không họat động (TV)
• Chế độ ăn cân bằng
• phòng bệnh hơn chữa bệnh.
127

VẤN ĐỀ NUÔI DƯỠNG
128

1. Trình bày các vấn đề nuôi ăn ở trẻ em qua các lứa tuổi.
2. Tham vấn được cho bà mẹ các vấn đề nuôi dưỡng thường gặp.
3. Biết cách tiếp cận 1 trường hợp khó nuôi ăn.
4. Biết cách tiếp cận 1 trường hợp rối loạn ăn.
129

Nuôi ăn ở trẻ < 1 tuổi
Nuôi con bằng sữa mẹ
• Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
• Bú sớm sau sinh
• Nuôi bằng sữa công thức
Vấn đề từ bà mẹ
• Sử dụng thuốc
• Thuốc CCĐ khi cho con bú: phóng xạ, chất
chống chuyển hóa, lithium, 1 vài loại thuốc
kháng giáp, thuốc gây nghiện.
• Nếu bà mẹ không thể ngừng sử dụng thuốc
thì nên ngưng cho con bú.
• Bảo quản sữa mẹ
• Cần vệ sinh tay và dụng cụ vắt sữa trước và
sau khi dùng.
• Dụng cụ trữ sữa là bình thủy tinh hoặc nhựa.
• Bảo quản trong tủ lạnh và sử dụng trong 48h.
• Bảo quản trong tủ đông đá và sử dụng trong
6 tháng, khi đã rã đông thì sử dụng trong vòng
24h.
• Tình trạng sức khỏe của bà mẹ
• Đau đầu vú
• Căng tức vú
• Viêm vú 130

Mẹ có thể cho con bú nếu …
• Sinh mổ
• VGSV B, C
• Uống rượu
• Hút thuốc lá
• Sd thuốc ngừa thai
• Cảm cúm, NTHHT, VDDR
Vấn đề từ trẻ
• Uống không đủ sữa
• Dấu hiệu không đủ sữa: li bì, khóc không dỗ được, mau
đói, ít đi tiêu, giảm lượng nước tiểu, sụt cân > 7% CN
lúc sinh, mất nước ưu trương.
• Nguyên nhân do tiết không đủ sữa, thiếu kiến thức
nuôi con, trẻ bú mút kém
• Vàng da do bú mẹ
• Trong GĐ sơ sinh, trẻ bú mẹ thường có NĐ bilirubin
máu > uống sữa công thức.
• Tần suất bú mẹ trong 3 ngày đầu có tương quan nghịch
với mức tăng bilirubin, vì bú thường xuyên kích thích đi
tiêu phân su và đào thải bilirubin qua phân
• Vàng da sữa mẹ
• Vàng da xuất hiện từ ngày 5-7 sau sinh, thường giảm
dần sau 2-3 tuần.
• Do trong sữa mẹ có chất ức chế men glucuronyl
transferase và tăng hấp thu bilirubin từ ruột.
• Vàng da sữa mẹ xảy ra ở trẻ bú mẹ hoàn toàn, thể
trạng tốt, không ảnh hưởng TK, không dấu hiệu ứ mật
Nuôi ăn ở trẻ < 1 tuổi
131

Nuôi ăn ở trẻ trước tuổi đến trường
• Rèn luyện kỹ năng tự ăn.
• Cai sữa đêm, tập thói quen vệ sinh răng miệng.
• Cho ăn thức ăn mềm và cắt nhỏ.
• Khi giới thiệu 1 loại thức ăn mới nên lặp lại nhiều lần.
• Cho ăn rau ở thời điểm bắt đầu bữa ăn.
• Tránh các yếu tố làm sao lãng bữa ăn.
132

Nuôi ăn ở trẻ độ tuổi đi học–thanh thiếu niên
Mô hình MyPlate
• Ra đời năm 2010.
• 4 thành phần gồm rau củ, trái cây, protein và ngũ c
ốc. Có thể thêm sữa và các sản phẩm từ sữa.
• Hạn chế NL từ: đường bổ sung, chất béo
bão hòa, trans‐fat
MyPlate
Protein Hải sản, thịt nạc, gia cầm, trứng, các loại
đậu, hạt nguyên vị, sản phẩm đậu nành
Ngũ cốc • Chọn ngũ cốc nguyên cám
• Hạn chế ngũ cốc tinh chế
Trái cây • Khuyến khích trẻ ăn nhiều loại hơn là
nước trái cây.
• Nếu dùng nước trái cây thì không nên
thêm đường.
• Dùng quá nhiều trái cây khô có thể bị
dư calo
Rau củ • Khuyến khích trẻ ăn nhiều loại: xanh
đậm, đỏ cam, đậu, tinh bột.
• Khi dùng rau củ đóng hộp nên chọn
loại giảm muối
Sữa và các
sản phẩm từ
sữa
Không béo hoặc ít béo 1%
133

Nuôi ăn ở trẻ độ tuổi đi học–thanh thiếu niên
• Ăn ở nhà
• Bị ảnh hưởng bởi thói quen ăn uống của ba mẹ
• Ăn ở trường
• Khẩu phần ăn phù hợp
• Không chứa trans‐fat
• Rau củ và trái cây không thể thay thế lẫn nhau
• Ăn ngoài
• Tiện lợi nhưng giá trị dinh dưỡng thấp.
• Thành phần không phù hợp MyPlate.
134

Các vấn đề dinh dưỡng qua các lứa tuổi
• Môi trường thực phẩm
• Nên cho trẻ tham gia vào quá trình lựa
chọn và chuẩn bị thức ăn
• Có thể cho trẻ xem quảng cáo về thức ăn
• Dùng thức ăn làm phần thưởng
• Sẽ tạo ra thói quen ăn uống không lành mạnh
• Nên chọn phần thưởng là những loại khác nh
ư đồ chơi, bộ sưu tập,...
• Vấn đề văn hóa trong nuôi ăn
• Bao gồm việc lựa chọn thức ăn, cách
chuẩn bị bữa ăn, mô hình ăn và thực
hành nuôi ăn.
• Thực phẩm hữu cơ
• Tránh nhiễm hormon và hóa chất
• Thực phẩm chức năng, thảo dược
• Dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả còn
giới hạn
135

Tham vấn cho bà mẹ về vấn đề nuôi dưỡng
Vấn đề nuôi dưỡng chưa hợp lý Lời khuyên
Khó khăn khi cho bú mẹ Đánh giá 1 bữa bú và xác định kỹ thuật bú
Trẻ dưới 6 tháng uống sữa khác hoặc thức ăn
khác
Xây dựng niềm tin rằng bà mẹ có thể có đủ sữa cho trẻ
Bà mẹ sợ sữa của mình không đủ hoặc không
tốt
Xây dựng niềm tin rằng bà mẹ có thể có đủ sữa cho trẻ.
Tất cả các bà mẹ đều có chất lượng sữa như nhau.
Bà mẹ cho trẻ bú bình Hướng dẫn thay bình bằng chén (cốc) và cách cho ăn bằng
chén
Bà mẹ không cho trẻ bú đầy đủ do phải đi làm xa Trao đổi các biện pháp để trẻ được dùng sữa mẹ.
Bà mẹ không muốn cho trẻ ăn thêm các thức ăn
khác cùng với cơm hoặc hạn chế cho trẻ ăn thức
ăn nào đó trong khi bị bệnh hoặc khi khỏe
Đảm bảo trẻ có thể ăn và hấp thụ tất cả thức ăn được
hướng dẫn.
Giải thích rằng tính chất và màu sắc phân có thể thay đổi.
Khi trẻ chưa có răng, vẫn có thể tập cho trẻ ăn các thức ăn
mềm.
Trẻ biếng ăn khi bị bệnh Cho trẻ bú thường xuyên hơn và lâu hơn.
Cho ăn những thức ăn mềm, đa dạng
Làm sạch mũi. 136

Khó nuôi ăn
Khó nuôi ăn
• Là những trở ngại trong quá trình cho ăn.
• Bao gồm cả trẻ được nuôi dưỡng tốt và béo phì.
• Thường xảy ra ở GĐ chuyển tiếp.
• 3 nhóm: ăn ít, kén ăn, sợ ăn.
• Nguyên nhân: bệnh thực thể, hành vi, kiểu cho ăn
Dấu hiệu gợi ý trẻ khó ăn
• Bữa ăn kéo dài Bữa ăn kéo dài
• Từ chối thức ăn kéo dài < 1 tháng
• Bữa ăn căng thẳng hoặc gián đoạn
• Thiếu sự cho ăn độc lập
• Ăn đêm ở trẻ > 1 tuổi
• Không tăng lượng thức ăn
• Bú mẹ hoặc bú bình kéo dài
• Thất bại khi ăn đặc hơn
137

Khó nuôi ăn
Dấu hiệu cảnh báo thực thể
• Khó nuốt
• Hít sặc
• Đau khi ăn
• Nôn ói, tiêu chảy
• Chậm phát triển
• Chậm tăng trưởng
• Bệnh tim phổi mạn
Dấu hiệu cảnh báo hành vi
• Cố định loại thức ăn
• Cho ăn độc hại (ngược đãi)
• Ngưng nuôi ăn
• Nhợn ói trước ăn
• Chậm lớn
138

139
Khó nuôi ăn
Bệnh sử, đánh giá
nhân trắc, khám LS
Dấu hiệu cảnh báo
thực thể
Dấu hiệu cảnh báo
hành vi
Tìm nguyên
nhân
Trẻ
Ăn ít, kén ăn, sợ ăn
Người
nuôi ăn
Đáp ứng, kiểm soát,
nuông chiều, thờ ơ

Rối loạn nuôi ăn
RL nuôi ăn
• Là tình trạng trẻ không có khả năng ăn đủ để duy
trì trạng thái dinh dưỡng tối ưu
• Nguyên nhân có thể do trẻ, gia đình và môi trường
• Yếu tố nguy cơ
• Đặc điểm tính cách
• Sinh non
• Bất thường gen, NST
• Bất thường sọ mặt
• Giảm chức năng não
• RL đường tiêu hóa
• RL phát triển TK
RL thu nhận thức ăn hạn
chế/né tránh
A. RL nuôi ăn gây thiếu hụt nhu cầu NL và dinh
dưỡng kéo dài
• Sụt cân đáng kể (hoặc không tăng cân
đúng, hoặc tăng trưởng chậm lại)
• Thiếu hụt dinh dưỡng đáng kể
• Lệ thuộc vào nuôi ăn bổ sung
• Cản trở chức năng tâm lý xã hội
B. RL không do thiếu thức ăn hoặc vấn đề văn
hóa.
C. RL ăn không phụ thuộc vào CN và ngoại hình.
D. RL ăn không do tình trạng bệnh lý hoặc RL
tâm thần.
140

Chán ăn tâm thần
Nhận thức sai về kích thước và ngoại hình cơ
thể, luôn mong muốn cơ thể gầy đi.
A. Hạn chế lượng nhập NL theo nhu cầu, dẫn đến
sụt cân đáng kể so với đường tăng trưởng BT
theo tuổi/ giới, lành mạnh về thể chất. CN thấp
có ý nghĩa khi < mức CN BT tối thiểu.
B. Cực kỳ sợ tăng cân hoặc béo phì hoặc có hành vi
gây trở ngại cho sự tăng cân kéo dài, mặc dù CN
đang thấp đáng kể.
C. Đã từng có những RL về CN hoặc ngoại hình, bị
phụ thuộc quá nhiều về CN và ngoại hình ra sao
trong việc tự đánh giá bản thân, phủ nhận những
nguy hiểm trong việc duy trì CN thấp.
Cuồng ăn tâm thần
Ăn 1 lượng lớn thức ăn trong thời gian ngắn, sau đó
sẽ tự làm mình nôn, tập thể dục hoặc nhịn đói để
tránh béo phì.
A. Những đợt ăn vô độ tái đi tái lại, đặc điểm ăn
lượng lớn thức ăn so với người BT trong cùng 1
thời gian ở cùng 1 hoàn cảnh, không kiểm soát
được tình trạng ăn quá mức.
B. Hành vi tránh tăng cân lặp đi lặp lại
C. Hành vi ăn vô độ và bù trừ xảy ra trung bình ít
nhất 1 lần/tuần trong 3 tháng.
D. Bị phụ thuộc quá nhiều vào CN và ngoại hình khi
tự đánh giá bản thân.
E. RL không chỉ xảy ra trong suốt đợt chán ăn tâm
thần.
Rối loạn ăn
141

Rối loạn ăn
Bệnh sử Khám LS
Tương tác trẻ – cha mẹ
Suy nghĩ của trẻ
Chế độ ăn
Bệnh lý
Tri giác, sinh hiệu, CN, CC
Dấu hiệu RL ăn
Biến chứng RL ăn
• Do hạn chế calo
• Do hành vi tránh tăng căn
• Do ăn vô độ
142

Hỏi bệnh sử
• Tương tác giữa trẻ và cha mẹ
• Suy nghĩ của trẻ về cân nặng và ngoại hình.
• Suy nghĩ của trẻ về bữa ăn
• Loại thức ăn trẻ không chịu ăn và nguyên nhân.
• Có sử dụng thuốc, rượu, vấn đề tình dục.
• Có RL ám ảnh cưỡng chế, trầm cảm, ý định tự tử
không?
• Bệnh mạn tính/ ác tính, bệnh nội tiết, bệnh TK.
Bảng câu hỏi gợi ý trẻ rối loạn ăn
CN cao nhất của trẻ là bao nhiêu? CC lúc đó? Khi nào?
CN thấp nhất của trẻ là bao nhiêu? CC lúc đó? Khi nào?
CN cao nhất mà trẻ không thoải mái?
CN thấp nhất mà trẻ không muốn đạt được?
CN mà trẻ mong muốn, thời gian trẻ dành để suy nghĩ về
CN là bao lâu?
Có hành vi bù trừ không (gây nôn, thuốc giảm cân,
nhuận trường, lợi tiểu), khi nào?
Hôm qua trẻ ăn gì?
Trẻ không muốn ăn hoặc sợ loại thức ăn nào?
Trẻ có tính calo, số gram chất béo? Nếu có trẻ sẽ ăn bao
nhiêu?
Kinh cuối khi nào? CN lúc đó? Có quan hệ tình dục? Sử
dụng phương pháp ngừa thai?
Có sử dụng thuốc lá, thuốc, rượu không?
Có ai chọc ghẹo về CN và ngoại hình của trẻ không?
Rối loạn ăn
143

Rối loạn ăn
Dấu hiệu của trẻ RL ăn
• Da: khô, teo, dễ bầm, dấu Russell
• Mặt: xói mòn răng, sưng tuyến mang tai.
• Tuyến giáp: không to, hội chứng ốm bình giáp
• Tim: chậm nhịp tim, hạ HA tư thế, sa van 2 lá 1/3
• Tiêu hóa: có thể sờ thấy u phân
• Chi: tím đầu chi, hội chứng raynaud, phù.
• Tóc: rụng tóc, tóc mỏng
Biến chứng do hạn chế calo
• Tim mạch: loạn nhịp tim, đột tử, giảm HA, giảm
cung lượng tim.
• Hội chứng nuôi ăn lại
• Nội tiết: hội chứng ốm bình giáp
• Huyết học: giảm TB máu do teo TB tủy xương.
• Tiêu hóa: chậm làm trống dạ dày và giảm nhu động
ruột.
• Thận: phù
• Não: RL chức năng hạ đồi.
• Mất kinh, loãng xương.
144

Biến chứng do hành vi tránh tăng cân
• Ói kéo dài: xói mòn răng, GERD, hội chứng
Mallory‐Weiss, viêm phổi hít, to tuyến mang tai.
• Ipecae: tổn thương cơ tim.
• Sử dụng lợi tiểu: RL điện giải.
• Sử dụng nhuận trường: RL điện giải, mất nước,
toan CH.
Biến chứng do ăn vô độ
• Sâu răng
• Giãn dạ dày, vỡ dạ dày
• Mất kinh
• Ảnh hưởng cảm xúc
Rối loạn ăn
145

• Cận lâm sàng
• Thường qui: CTM, VS, sinh hóa máu
• XN tùy biến chứng và thói quen kiểm soát CN
• Nguyên tắc điều trị
• Giải thích cho người bệnh và thân nhân.
• Mục tiêu là đạt và duy trì sức khỏe.
• Sử dụng mô hình sinh học – tâm lý – xã hội
Chỉ định nhập viện
• LS và XN
• Nhịp tim < 50 lần/phút, RL nhịp tim, HA <
80/50 mmHg, hạ HA tư thế
• Hạ kali, hạ phospho, đường huyết thấp, mất
nước, nhiệt độ < 36.1oC
• CN < 80% CN lý tưởng
• Tổn thương tim, gan, thận
• Tâm thần
• Có ý định tự tử, suy nghĩ “ego‐syncotic”, RL
tâm thần
• Không có động lực điều trị
• Linh tinh:
• Cần giám sát
• Thất bại điều trị
Rối loạn ăn
146

LT-TIÊU HÓA NHI.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to LT-TIÊU HÓA NHI.pptx

Similar to LT-TIÊU HÓA NHI.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

LT-TIÊU HÓA NHI.pptx