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What's hot (18)
The Seed of Junior Resident #2
- 1. #2 中西 雄紀
- 3. 30歳男性 左腰背部痛 • 腹部大動脈瘤 • 尿管結石 • 腎盂腎炎 • 腎梗塞 • 総胆管結石/胆石 • 消化管穿孔 • 虫垂炎 • 精巣捻転 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照 〈急性腹症〉
- 5. 【バイタル】 〈救急車内〉 JCS：0 BP：150/100mmHg HR：84bpm BT：36.6℃ SpO2：99％ 〈来院時〉 JCS：0 BP：148/89ｍｍHg HR：83bpm BT：36.4℃ SpO2：98％ RR：18/min 【身体所見】 腹部：平坦軟 腰背部：左CVA叩打痛あり
- 10. 尿路結石を疑うポイント ・急性腹痛・腰背部痛 ・30－60歳男性 ・腎叩打痛 ・尿路症状 ・尿路結石の既往 ・尿路結石の家族歴 ・夏季に多い(脱水による) 家族歴 ２親等以内に結石患者いる →初発年齢が若くなる(30－39歳) 再発率が高くなる 好発年齢 男性：30－60歳、女性：50－60歳、 男女比＝2.５：１ 尿路結石の既往 最初の結石発作後4年以内が再発リスク高い 50％は一生に1回の再発、20％以上は３回以上の再発 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照
- 12. 除外診断！ 〈尿路結石s/oで除外すべき疾患〉 腹部大動脈瘤 腎梗塞 消化管穿孔 精巣捻転 虫垂炎 総胆管結石/胆石 異所性妊娠 卵巣軸捻転 尿路結石を疑ったら、、 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照
- 13. 尿路結石を疑ったら、、 ・まずエコー！ 除外診断！ ・水腎症の有無（腎盂の拡張、左右差） 上部尿路(腎＋尿管)の閉塞→水腎症。尿路結石の95％以上が上部尿路。 ※著名な脱水がある場合は水腎症はっきりしない→腹部単純CT ・除外すべき疾患 腹部大動脈瘤、総胆管結石、虫垂炎、異所性妊娠、卵巣軸捻転 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照 尿路結石症診療ガイドライン2013年版、ＣＱ０７参照
- 14. 尿路結石を疑ったら、、 ・単純CT 確定診断に有用。 〈CTが有用な時〉 1.エコーで水腎症はっきりしない 2.エコーで尿管結石以外の疾患が疑われる 3.自然排石可能か確認したい時 結石の位置や大きさから自然排石できるか推測 閉塞性急性腎盂腎炎→敗血症合併→排石しない限り敗血症は改善しない 4.初発の尿管結石 位置や大きさから再発の可能性を推測 ※CT撮影可能か確認 ABC, vital signの安定、被爆の影響 除外診断！ ・まずエコー！ 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照 尿路結石症診療ガイドライン2013年版、ＣＱ０７参照
- 16. 尿路結石の対処法 敗血症合併 すぐに泌尿器科へ サイズ≧10mm 4週間経っても排石なし サイズ≦4mm ＠下部尿管 1st NSAIDs坐剤 2nd ペンタゾシン筋注(非麻薬性鎮痛薬) 補助的 ブチルスコポラミン(抗コリン薬) 疼痛コントロール ○ × 自然排石 ○ 帰宅 泌尿器科へ × 泌尿器科へ 泌尿器科へ 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照 〈排石促進〉 1日尿量≧2Ｌとなるよう 飲水or輸液
- 17. 尿路結石まとめ 2.単純CT 1.エコー ・疼痛コントロール 1st NSAIDs, 2nd ペンタゾシン, (ブチルスコポラミン) ・自然排石 ○ サイズ≦4mm＠下部尿管 排石促進：1日尿量＞2Ｌとなるよう飲水or輸液 × サイズ≧10mm、4週間以上排石なし ・敗血症合併 すぐに泌尿器科へコンサルト ・急性腹痛(側腹部痛、腰背部痛) ・30－60歳男性 ・腰背部痛、腎叩打痛 ・尿路症状 ・尿路結石の既往 ・尿路結石の家族歴 ・夏季に多い(脱水による) 尿路結石疑うポイント 尿路結石 疑ったら、、 腹部大動脈瘤 腎梗塞 消化管穿孔 精巣捻転 虫垂炎 総胆管結石/胆石 異所性妊娠 卵巣軸捻転 除外すべき疾患 除外診断！ 尿路結石と 診断したら、、 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照 尿路結石症診療ガイドライン2013年版、ＣＱ０７参照
- 18. 附録①尿路結石の場所、頻度 嵌頓しやすい場所 結石存在部位 名称 頻度 上部尿路結石 腎結石 95％以上 尿管結石 下部尿路結石 膀胱結石 少ない 尿道結石 “画像診断まとめ, 尿管結石の症状、CT画像診断のポイントは？“より https://遠隔画像診断.jp/archives/5349 腎盂尿管移行部 総腸骨動脈交差部 尿管膀胱移行部 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照
- 19. 附録②尿路結石を疑うポイント 診るべきポイント 感度（％） 特異度（％） 疼痛 片側の腰痛で発症 34 99 持続時間≦12時間 66 67 耐えられない痛み 46 85 随伴症状 尿路症状 3 99 嘔吐 51 58 尿路結石の既往 59 66 身体所見 腎叩打痛 86 76 腰部圧痛 15 99 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照
- 21. 附録④尿路結石の種類 結石成分 頻度 結石の密度 （水＝1.0） 尿検査所見 溶解 治療法 リン酸Ca 単一成分は稀。 基礎疾患を疑う 22.0 pH≧7、Ca↑、 クエン酸↑ 不可 再発予防として サイアザイド、Mg製剤、 クエン酸製剤、尿酸生成抑制薬 を選択 シュウ酸Ca 約90％ 10.8 主に酸性、シュウ 酸↑、Ca↑、尿酸 ↑、クエン酸↑、 Mg↑ 不可 リン酸Mg アンモニウム 約5％ 4.1 pH≧7 ― ― シスチン 1‐2％ 3.7 pH5-6 可能 尿アルカリ化薬、Ｄ-ぺニシラミン、チオプロニ ン 尿酸 約5％ 1.4 pH5-6 可能 尿アルカリ化薬、アロプリノール、フェブキソ スタット、トピロキソスタット 写りやすい 写りにくい Xpで 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照 Year Note 2020, メディックメディア, E125-127.参照 尿アルカリ化薬：クエン酸製剤＞炭酸水素ナトリウム 〈原因〉 ・Ｃａ代謝異常（原発性副甲状腺機能亢進症、サルコイドーシス、Ⅰ型ＲＴＡ、Cushing症候群、Vit.D中毒など） ・シュウ酸代謝異常 ・シスチン尿症 ・尿酸代謝異常（痛風、Lesch-Nyhan症候群）、 ・尿路感染、尿流停滞、長期臥床、動物性食品摂取、アセタゾラミド、ステロイド、膀胱カテーテル留置
- 22. 附録⑤尿路結石の疼痛コントロール 〈鎮痛〉 1st NSAIDs坐剤 2nd ペンタゾシン筋注(非麻薬性鎮痛薬) 補助的 ブチルスコポラミン(抗コリン薬) ※鎮痛薬処方に注意が必要 ・高齢者 ・腎機能障害 ・繰り返し鎮痛薬を使用している ・脱水 採血にて腎機能評価する 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照 NSAIDs単発でコントロールついた →帰宅、再発防止策を伝える →再度痛み出たときは泌尿器科受診 疼痛コントロールつかない →入院、疼痛管理 →敗血症合併時は、fever work up施行、抗菌薬投与、 外科的処置検討
- 23. 附録⑥自然排石の可能性 〈大きさ〉 ≦4mm→1－2週のうちに80％が排石 5－7mm→60％ ≦8mm→39％ ≧10mm→自然排石期待できずESWLなどの適応 〈位置〉 上部・中部尿管→自然排石率低下 下部尿管→自然排石を期待できる 自然排石期待できない →vital落ち着かせる＋早期の泌尿器受診 大きさ 自然排石平均日数 ≦2mm 8.2日 2-4mm 12.２日 4mm≦ 22.１日 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 138-152, 235.参照
- 25. 附録⑧破砕治療方針アルゴリズム 尿路結石症診療ガイドライン 2013年版 2 診断・治療 尿管結石の治療方針より ESWL：体外衝撃波結石破砕術 TUL：経尿道的尿管破砕術 ESWL（TUL やPNLの併用を含 む）が侵襲的治療の90％以上を 占める。 【ESWL】 〈合併症〉 早期：血尿、皮下出血、stone streetなど 晩期：腎機能障害など 〈禁忌〉 妊婦 出血傾向、動脈瘤、活動性の感染症、解剖 学的な尿路狭窄、機能廃絶腎のあるものには 第一選択にしない
- 26. 補足１ 痛みのパターン 腹痛の鑑別ＯＰＱＲＳＴのうちＴ(Time)について ・尿路結石の特徴 間欠的な痛みで痛みがゼロになることがない ・腸閉塞など腸管の痛み 間欠的な痛みで、痛みがゼロになる時間がある 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 235－236.参照
- 27. 補足2 尿路結石における尿検査 尿管結石における尿潜血：感度69－84％、特異度27－48％ つまり、尿潜血陽性でも尿管結石とは言えない。陰性であっても除外できない。 尿管結石は救急外来において除外診断で臨むべきなので、尿潜血検査は優先される検査ではない。 ※ただし腹部大動脈瘤など尿潜血陽性となり得る他疾患が確認できている場合の尿潜血陽性は意味がある。 救急外来 ただいま診断中！, 坂本壮, 中外医学社, 2016年6月, 235－236.参照 尿潜血陽性の鑑別 腎臓…急性･慢性腎炎、腎結石、腎膿瘍、遊走腎など 尿管…尿管結石、尿管腫瘍、尿管異物など 膀胱…膀胱炎、膀胱結石、膀胱腫瘍など 尿道…前立腺炎、前立腺腫瘍、尿道炎など その他…白血病や紫斑病などの出血傾向のある病気、溶 血性疾患など
- 28. 補足3 尿路結石は朝に多いか 体内のクエン酸Ca濃度は早朝に最も高く、結石形成のハイリスク時間であると報 告されている(ref.2)。 脱水は尿路結石のリスクであるとガイドライン2013で述べられている。 以上より、夜間の就寝中に脱水し、体内Ca濃度が上昇することによって結石形成 が促進される可能性があると思われる。 Ref.2)Vikas Bhatt et al. Variation in Urinary Stone Parameters Throughout the Day and the Effect of Increased Fluid and Citrate Supplementation. J Endourol . 2021 Apr 6. 尿路結石症診療ガイドライン2013年版参照
- 29. 補足4 コーヒーと尿路結石 コーヒーはシュウ酸を多く含むとされる。 ガイドライン2013では、 “東欧からの報告では、シュウ酸Ｃａ結石患者の食事由来のシュウ酸において、 その80－85％は紅茶やコーヒーであったとされ注意が必要。“ とされている。 しかし、最近のmeta-analysis研究の報告では、 “適度なコーヒー量では、カフェインの利尿作用による排石は期待されない。尿 路結石のリスクを上昇させる根拠もない” と報告されている(ref.1)。 結局、適度なコーヒーと尿路結石に関係はなさそう。 シュウ酸Ｃａ結石予防に適度なＣａ摂取が良いとされるので、コーヒーにミルク を入れるのはありかもしれない。 Ref.1)Tea and coffee consumption and the risk of urinary stones-a systematic review of the epidemiological data. Barghouthy Y, Corrales M, Doizi S, Somani BK, Traxer O. World J Urol. 2021 Jan 17. 尿路結石症診療ガイドライン 2013年版参照
- 30. 補足5 ジェットコースターで排石できる 〈背景・方法〉 アメリカの研究。 成人用の尿管・腎盂シミュレーターを患者の代用として使用。 3つの腎結石をモデル内の尿中に浮遊させ、フロリダ州Walt Disney WorldのBig Thunder Mountain Railroadに20回乗り、腎結石の通過について解析した。 〈結果〉 後部車輌に乗るほうが結石の排出の可能性が高かった。 先頭に乗った場合、石の排出率が16.67%に対し、後部車両では63.89%。 さらに石が腎臓の上部にある場合に限れば、ほぼ100%に近い排出率が確認できたとしている。 〈結論〉 ジェットコースターの後部座席が最も結石が出やすい！ 【参考文献】 Marc A Mitchell, David D Wartinger. Validation of a Functional Pyelocalyceal Renal Model for the Evaluation of Renal Calculi Passage While Riding a Roller Coaster. J Am Osteopath Assoc . 2016 Oct 1;116(10):647-52. doi: 10.7556/jaoa.2016.128.
Editor's Notes
- 参考文献：救急外来ただいま診断中！、坂本壮、中外医学社、2016年6月、138－159
- ソルアセトＦ輸液：酢酸リンゲル液 ソルアセトD輸液：ブドウ糖加酢酸リンゲル液 【CT所見】 左腎盂尿管拡張あり、左尿管膀胱移行部あたりに５mm大の結石あり、閉塞起点と考えます。 肝、胆、膵、脾、副腎に特記所見はありません。 明らかな消化管壁肥厚は指摘できません。 腹水貯留を認めません。 腹部のリンパ節に有意な腫大はありません。
- 腹痛（側腹部痛）＋急性＋30−60歳男性＋腰背部痛＋腎叩打痛＋尿路症状
- 腹痛（側腹部痛）＋急性＋30−60歳男性＋腰背部痛＋腎叩打痛＋尿路症状
- 男性の11人に1人、女性の26人に1人が一生の間に尿管結石に罹患する
- 腹痛（側腹部痛）＋急性＋30−60歳男性＋腰背部痛＋腎叩打痛＋尿路症状
- 3.自然排石が望めるかどうか。閉塞生急性腎盂腎炎（敗血症の合併）→排石されない限り改善しない 4.再発の可能性をある程度把握できる ・尿瘤：尿管から後腹膜内に漏れること→強い疼痛、水腎症ないことある→経尿道的ドレナージの適応、CTで診断
- 腹痛（側腹部痛）＋急性＋30−60歳男性＋腰背部痛＋腎叩打痛＋尿路症状
- 5-8mmも自然排石期待できるが、5㎜以上では外科的処置が必要となる。 ESWL（TUL やPNLの併用を含む）が侵襲的治療の90％以上を占める。逆に自然排石または経過観察された症例は全体の約60％
- ・尿管拡張作用：Ca拮抗薬（ニフェジピン）、α1遮断薬 ESWL（TUL やPNLの併用を含む）が侵襲的治療の90％以上を占める。逆に自然排石または経過観察された症例は全体の約60％
- 下部尿路結石はまれだが、繰り返す膀胱炎症状ある時は膀胱結石も鑑別。 ・腹部X線では写らない石もある
- 下部尿路結石はまれだが、繰り返す膀胱炎症状ある時は膀胱結石も鑑別。 ・腹部X線では写らない石もある
- 下部尿路結石はまれだが、繰り返す膀胱炎症状ある時は膀胱結石も鑑別。 ・腹部X線では写らない石もある
- ESWL（TUL やPNLの併用を含む）が侵襲的治療の90％以上を占める。逆に自然排石または経過観察された症例は全体の約60％
- 自然排石または経過観察された症例は全体の約60％