1. THỰC TẬP Y HỌC GIA ĐÌNH
Lý thuyết YHGĐ
1. 6 nguyên lý YHGĐ
• Chăm sóc ban đầu, tổng quát, toàn diện.
• Chăm sóc liên tục.
• Chăm sóc phối hợp.
• Hướng phòng bệnh.
• Hướng cộng đồng.
• Hướng gia đình.
❖ Nguyên lý toàn diện tổng quát: chăm sóc hướng bệnh nhân dựa trên cả 3 khía cạnh sinh học, tâm lý và
xã hội. Ví dụ khi BN đến khám với lý do táo bón:
• Sinh học: các tính chất cụ thể của triệu chứng táo bón, nguyên nhân thực thể bế tắc đường tiêu hoá
hoặc các rối loạn toàn thân khác phù hợp ở BN này.
• Tâm lý: tình trạng táo bón có thể gây nứt hậu môn => BN ngại đau nên nhịn không muốn đi cầu =>
táo bón tiếp diễn
• Môi trường: nghề nghiệp, các mối quan hệ trong xã hội không thuận lợi, tạo nhiều căng thẳng cho
BN cũng có thể dẫn đến tình trạng táo bón này.
2. 5 vấn đề sức khoẻ:
• Ho.
• Mệt mỏi.
• Nhức đầu.
• Chóng mặt.
• Đau lưng.
3. 5 mục tiêu điều trị:
• Giải quyết vấn đề sức khoẻ mới
• Củng cố vấn đề sức khỏe đã biết
• Kiểm tra - tầm soát chẩn đoán sớm bệnh - yếu tố nguy cơ
• Tư vấn thay đổi hành vi nguy cơ - yếu tố nguy cơ
• Củng cố mối quan hệ BN - BS
4. 5 mức độ dự phòng
• cấp 0: ngăn ngừa ko cho ytnc xảy ra.
• cấp 1: ngăn ngừa ko cho mắc bệnh, nâng cao sk
• cấp 2: kiểm soát bệnh ngay từ giai đoạn sớm để bệnh ko tiến triển thêm, tầm soát sớm bệnh ngay từ
gđ tiền ls khi dấu chứng chưa thể hiện trên ls, phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm từ đó điều trị, tránh
bệnh tiến triển
• cấp 3: dự phòng - hạn chế các ảnh hưởng do di chứng của bệnh. (bệnh đã trị khỏi nhưng di chứng
vẫn còn đó)
• cấp 4: dự phòng tai biến - biến chứng do can thiệp thăm khám - chăm sóc - điều trị y khoa làm ảnh
hưởng ko tốt đến sk người bệnh. Hạn chế can thiệp y khoa quá mức cần thiết
5. 5 lý do khám bệnh :
• Khám vì vấn đề sức khoẻ mới
• Tái khám vấn đề sức khoẻ đã biết
• Khám kiểm tra - tầm soát chẩn đoán sớm bệnh - yếu tố nguy cơ
• Khám tư vấn thay đổi hành vi nguy cơ - yếu tố nguy cơ
• Khám vì lý do hành chánh
6. Bác sĩ cần tương tác với ai và làm những gì để thiết lập mạng lưới YHGĐ:
Thiết lập mạng lưới YHGĐ : Mạng lưới chăm sóc chặt chẽ bao gồm toàn bộ những người cộng tác cùng hiệp
lực nhằm chăm sóc BN hiệu quả nhất.
BSGĐ tương tác với 6 nguồn lực quan trọng:
2. BSGĐ: xác định nhu cầu sức khoẻ người bệnh: bệnh lý, than phiền hiện tại, tâm lý, dinh dưỡng, khó khăn liên
quan đến việc di chuyển, tự chăm sóc, kinh tế, việc làm...
• Phối hợp với BS chuyên khoa: hỗ trợ giải quyết các vđsk phức tạp, cập nhật liên tục diễn tiến bệnh,
nâng cao chuyên môn, giảm chi phí y tế + tăng tính hiệu quả...
• Phối hợp với điều dưỡng: giúp chăm sóc và phát huy khả năng tự chăm sóc, cách sử dụng thuốc,
theo dõi tác dụng phụ và diễn tiến điều trị...
• Phối hợp với dược sĩ: phát hiện tương tác thuốc, cập nhật thông tin nghiên cứu mới về dược phẩm,
chọn dạng thuốc phù hợp từng nhu cầu cá nhân...
• Phối hợp vật lý trị liệu: đánh giá mức độ tàn tật, kế hoạch can thiệp và đáp ứng điều trị...
• Phối hợp với chuyên viên tâm lý: xđ liệu pháp tâm lý phù hợp, giúp xây dựng kế hoạch quản lý cảm
xúc...
• Phối hợp với bảo trợ xã hội: tối ưu hoá chất lượng cuộc sống người bệnh: tiện ích dành cho người
tàn tật, hỗ trợ chăm sóc tại nhà, bảo vệ quyền lợi pháp lý, kinh tế, việc làm...
7. Lợi ích yhgđ
• BN đến khám bsgđ ko phải chờ quá lâu để khám các bệnh lý thông thường như ở các bv, đồng thời
được hưởng 100% bảo hiểm y tế chứ ko không chỉ 80% như ở bv. Mặt khác người dân không phải đi
quá xa xôi, đỡ tốn kém thời gian và chi phí di chuyển.
• BN ko chỉ được giải quyết phần lớn các vđsk mà còn đc bsgđ quan tâm đến sự khoẻ mạnh cả về thể
chất, tâm lý, những giá trị về văn hoá, tinh thần của mỗi cá nhân.
• BN được bsgđ tư vấn phù hợp, kịp thời, giảm bớt những biến chứng cũng như thăm dò ko cần thiết,
được mang đến sự yên ổn về tinh thần đồng thời vẫn đảm bảo không bỏ sót những vấn đề đe doạ
đến cuộc sống.
8. 4 yếu tố ảnh hưởng sức khoẻ
• Yếu tố sinh học là những yếu tố thuộc cơ thể con người có liên quan đến SK thể chất và tâm thần ( di
truyền, phái tính, tiến trình trưởng thành và lão hoá )
• Môi trường là những yếu tố bên ngoài cơ thể, mà con người khó kiểm soát hay thậm chí không kiểm
soát được. Cá nhân con người không thể tự mình bảo đảm :
✓ Môi trường tự nhiên
✓ Môi trường xã hội có thể ảnh huổng đến bệnh tật và tử vong bên cạnh các yếu tố nguy cơ cá nhân
khác
• Lối sống là những gì ảnh hưởng đến sức khoẻ do mỗi người quyết định, mà con người có thể ít nhiều
kiểm soát được
• Tổ chức y tế : số lượng, chất lượng, nguồn lực, cách tổ chức của ngành y tế trong việc cung ứng những
chăm sóc sức khoẻ
Tình huống a (tiêu chảy)
Đề: BN nữ, 2 ngày nay đau bụng quặn từng cơn, không thay đổi theo tư thế, tiêu chảy phân nước 5l/ngày,
mệt, sốt, chán ăn. 5 ngày trước đi ăn bún riêu bên ngoài. Kinh tế gia đình ổn. Chưa ghi nhận tiền căn bản
thân, gia đình. BN đang đi làm, công ty đang thiếu người, có cho BN nghỉ không?
1) Vấn đề BN:
• Tiêu chảy phân nước.
• Sốt.
• Đau bụng quặn cơn.
• Tiền căn: 5 ngày trước đi ăn ngoài.
2) Mục tiêu điều trị:
• Vấn đề SK mới: tiêu chảy, sốt, đau bụng, mệt, chán ăn.
• Vấn đề SK đã biết: chưa ghi nhận.
• Kiểm tra – tầm soát chẩn đoán sớm: không có.
• Tư vấn thay đổi hành vi nguy cơ – yếu tố nguy cơ: hạn chế ăn ngoài, đặc biệt các hàng quán rong,
rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh.
3. • Củng cố mối quan hệ BN – BS: viết giấy khám bệnh và cho BN xin nghỉ 1 ngày, ở nhà tự theo dõi sức
khỏe, nếu thấy có bất thường hay bệnh tình nặng thêm như sốt cao không hạ, tiêu chảy nhiều
hơn,… Thì đến khám ngay.
3) Phân loại tiêu chảy:
Theo thời gian:
Cấp: <2 tuần Kéo dài: 2-4 tuần Mạn: >4 tuần
Theo cơ chế: 3 cơ chế: tăng xuất tiết, kém hấp thu ( tăng thẩm thấu, tăng nhu động), xâm lấn
• Tăng xuất tiết: ngoại độc tố.
• Kém hấp thu: nhiễm trùng, viêm không do vi trùng.
• Tăng thẩm thấu: thuốc nhuận trường (sorbitol).
• Tăng nhu động ruột: cường giáp
4) Các biến chứng tiêu chảy:
• Mất nước.
• Rối loạn điện giải.
• Hạ đường huyết, Suy dinh dưỡng.
• Toan chuyển hoá.
• Nhiễm trùng huyết.
• Sốc giảm thể tích.
• Suy thận
•
5) Tiêu chuẩn Nhập viện:
• BN mất nước nặng không bù dịch = đường uống.
• Người cao tuổi có bệnh lý nền?
• Phân nhày máu.
• BN sd kháng sinh kéo dài.
6) Chẩn đoán, tư vấn, biện luận:
• BN đang trong đợt tiêu chảy cấp và có sốt nên nghĩ đây là 1 tiêu chảy nhiễm trùng.
• Ngoài ra, đặc tính phân lỏng nước thường ở ruột non, trong đó 80% tiêu chảy xảy ra ở ruột non là
virus, đồng thời triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, chán ăn cũng gợi ý virus. => tư vấn theo trên
(vẫn có thể bluận là ntrùng do vi khuẩn do tchứng xảy ra chậm, đau quặn gợi ý đại tràng).
Tình huống Badt1 (RLTH - xin nghỉ phép)
Đề: BN tới khám vì đau bụng , đau quặn từng cơn , nằm ngồi hay chuyển đổi tư thế đều đau , tiêu chảy ngày
5 lần đi lỏng toàn nước , trong người mệt , có sốt , chán ăn , 2 ngày rồi không bớt . Dạo gần đây 5 ngày trước
có đi ăn bún riêu , trước giờ không bệnh gì hết , có 2 anh em , em con út . ba mẹ nghỉ hưu , kinh tế ổn , hiện
tại hơi mệt , uể oải không muốn đi làm nhưng công ty em làm không cho nhân viên nghỉ do thiếu người nên
giờ em cũng không biết sao nữa bác sĩ.
Câu hỏi:
1. Vấn đề của bệnh nhân
− RLTH (đau bụng + tiêu chảy)
− Sốt kèm mệt mỏi chán ăn
− Đang lo lắng vì công ti không cho nghỉ bệnh vì thiếu người
2. Hỏi thêm, khám thêm
Hỏi thêm
- Hỏi triệu chứng tiêu chảy: có tiêu phân nhày máu, màu sắc, lượng phân, tần suất tiêu lỏng, có bị mót
rặn không, số lần nôn, chất nôn, sốt, ho, cảm chảy mũi (phân biệt tiêu chảy do vi khuẩn # virut)
- Hỏi đau bụng: đau ở đau nhiều nhất, đau bụng bao lâu thì giảm, có uống thuốc gì không,nếu có thì
uống xong có giảm không, đau có lan đau không, đau có liên quan đến bữa ăn không, có đang trong
ngày hành kinh không
4. - Hỏi nguyên nhân: những người ăn cùng BN có bị triệu chứng tương tự không?
- Hỏi thuốc sử dụng gần đây, thức ăn (nghĩ rối loạn tiêu hóa)
- Hỏi triệu chứng sốt, đau bụng: về thời gian (cấp/mạn/cấp nền mạn, độ dài cơn, tần suất, thời điểm),
vị trí (khởi phát, nhiều, lan), độ nặng(nặng/vừa/nhẹ, yếu tố tăng giảm, tiến triển), kiểu, triệu chứng
phối hợp (theo phổ biến, nặng, diễn tiến nhanh)
- Từng có những triệu chứng tương tự trước đây không?
- Ngoài ra còn khó chịu gì khác không?
- Cần hỗ trợ gì về vấn đề sức khỏe? vd : đơn xin nghỉ bệnh => sẽ bị vấn đề sức khỏe tâm lý như stress
nếu không được nghỉ !! (câu hỏi mở,thể hiện sự thân thiện quan tâm)
Khám thêm:
- Khám tổng quát toàn thân, tri giác, đánh giá dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp)
- Đánh giá độ mất nước, các dấu hiệu báo động : dấu mất nước, khả năng tự bù nước bằng đường
miệng, dinh dưỡng, tình trạng sốt, lượng nước tiểu
- Đánh giá dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi, lưỡi đóng bợn
3. CĐSB – CĐPB:
- Tiêu chảy cấp ngày 2 nghĩ do nhiễm trùng đường tiêu hoá
➔ Hiện bn này không có chỉ định nhập viện vì bn tỉnh, không có dấu mất nước, tc có khả năng tự cầm
4. CLS đề nghị
5. Can thiệp ở bn này
- (chưa cần bù dịch) anh sửa bài : bù nước liền: người lớn tuổi có bệnh đồng mắc đi kèm, trẻ <2t, dựa
vào trình tự xh đau bụng -> tiêu chảy + sốt -> ntr, soi phân khi có phân nhầy máu or nghi ngờ có ổ
dịch vd những ng ăn chung cùng bị)
- Ngoại độc tố: ~ ngộ độc thực phẩm -> tc ồ ạt, thường dưới 12h sau ăn -> điều trị nâng đỡ (bù nước,
điện giải)
- Nội độc tố: vk xâm nhập tăng sinh -> cạnh tranh vs lợi khuẩn đường ruột -> tiêu chảy -> sau 72h vẫn
có thể do bửa ăn, tc ko ồ ạt + dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng (đau bụng)
- Kháng sinh: cipro + metro (gr – ,kị khí)3-5 ngày
- Loperamid (cầm tiêu chảy) tdp liệt, tắc ruột
- Đánh giá mức độ nguy hiểm: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu mất nước, tính chất, màu sắc, lượng phân
và tần suất đi tiêu, cân bằng xuất nhập ở bệnh nhân: có cần nhập viện điều trị bù nước không.
- Đánh giá nguyên nhân: nguời ăn chung có triệu chứng tương tự không, hay BN muốn xin nghỉ ở công
ty?
- Kê toa, paraceramol, kháng sinh, loperamid và Trấn an BN về vấn đề công việc, tư vấn bệnh này không
nặng, không cần nhập viện điều trị ngoại trú, nếu BN còn thấy mệt mỏi nhiều có thể cho BN giấy nghỉ
việc nhưng cũng nhắc nhở BN là bệnh này không cần phải nghỉ làm.
- Tư vấn chế độ dinh dưỡng hợp lí, hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, khó tiêu
- Dặn BN tái khám nếu triệu chứng không giảm hoặc nặng thêm, uống thuốc theo toa, uống nhiều
nước, triệu chứng sẽ thuyên giảm trong vài ngày.
- Khám ngay nếu thấy tiêu ồ ạt, sốt cao, đau bụng nhiều, khát nước nhiều, bứt rứt, kích thích.
- Tư vấn cách phòng ngừa tiêu chảy: giữ vệ sinh trong sinh hoạt và ăn uống hàng ngày.
6. Định nghĩa TC
− Là tình trạng tang lượng dịch đột ngột trong phân, biểu hiện bằng tiêu phân lỏng ≥ 3 lần/24h hoặc đi
tiêu ít nhất có 1 lần phân nhầy máu
− Về sinh lí khi lượng phân > 200ml/ngày ở người lớn hay 5ml/kg/ngày ở trẻ em được xem là tiêu chảy
7. Cơ chế bệnh sinh TC + ví dụ
− Tiêu chảy do tăng thẩm thấu gây giữ nước trong phân: ví dụ như trường hợp dùng các thuốc nhuận
tràng, thuốc chống acid dạ dày có chất magnesium, thuốc manitol, sorbitol...Đặc trưng của nhóm này
là nếu BN ngưng dùng chất gây giữ nước thì tiêu chảy sẽ chấm dứt
5. − Tiêu chảy xuất tiết: Cơ chế là do niêm mạc ruột tăng xuất tiết vào trong lòng ruột làm tăng lượng
nước trong phân. Ví dụ là tiêu chảy do bệnh tả (Vibro Cholerea), thuốc nhuận trường, đôi khi là tình
trạng dị ứng tại ruột...
− Tiêu chảy do giảm hấp thu của đường tiêu hóa: Thường là cơ chế do viêm nhiễm vùng ruột. Tùy theo
tác nhân gây bệnh tại ruột non hoặc ruột già mà số lượng phân khác nhau, các triệu chứng khác nhau.
− Tiêu chảy do tăng nhu động ruột: Do ruột tăng nhu động đưa đến thức ăn không có thời gian lưu tại
ruột non, nước và chất dinh dưỡng không được hấp thu tốt do vậy làm tăng lượng nước và phân tại
đại tràng gây tiêu chảy. Đặc trưng của nhóm này là tình trạng đau bụng rất rõ, khối lượng phân nhiều.
8. Tác nhân TC cấp
TC do nhiễm trùng
− Vi trùng: thương hàn, lỵ, tả, ..
− Siêu vi: enterovirus, VG Sv
− Nấm
− Kí sinh trùng
Tiêu chảy ngộ độc
− Do ngộ độc thực phẩm: Staphylococcus, E.coli, Psedomonas
− Hóa học: chì thủy ngân..
Tiêu chảy do chế độ ăn
− DỊ ứng thức ăn, TA có tính kích thích, không hấp thu đc, ko có men tiêu hóa
− Thuốc
Nguyên nhân khác: viêm ruột thừa, XHTH,lồng ruột
9. Phân biệt RN or RG
10. Dấu mất nước
Dấu mất nước nhẹ
- Mệt mỏi
- Chán ăn
- Choáng váng
- Hạ huyết áp tư thế
- Mạch nhanh
Dấu mất nước trung bình
- Mệt mỏi mất tập trung
- Chóng mặt
- Chuột rút cơ
- Tóp má
- Lưỡi khô
- Mắt trũng
- Giảm độ đàn hồi da (dấu véo da)
- Hạ huyết áp tư thế
- Nhịp tim nhanh
- Thiểu niệu
Dấu mất nước nặng
- Tụt huyết áp , huyết áp tâm thu <90mmHg
- Thiểu niệu -> vô niệu
- Nổi vân da (dấu co thắc vi mao mạch máu dưới da)
- Rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê
- Yếu liệt cơ thể
11. Biến chứng: mất nước, RLĐG, shock
6. 12. Dấu hiệu nguy hiểm
- Có máu trong phân
- Vừa mới xuất viện
- Đang điều trị bằng kháng sinh đường uống
- Nôn ói kéo dài
- Mất cân, sụt cân
- Dấu mất nước (ngoại bào, nội bào)
- Tiêu chảy mất nước lượng lớn qua phân
- Tiêu chảy xuất hiện ban đêm (là bằng chứng cho thấy có nguyên nhân thực thể)
13. Chỉ định nhập viện
Khi có 1 trong 2 tình trạng sau
- Bệnh nhân có ói nhiều, không thể bù đắp lượng dịch mất đi bằng đường uống
- Bệnh nhân có dấu mất nước từ trung bình đến nặng
- Trẻ em nhỏ, bn già ko có người chăm sóc
- Có phân nhầy máu
- Vừa mới xuất viện
- Đang điều trị bằng kháng sinh đường uống-> do ks gây loạn khuẩn đường ruột
Tình huống đại tràng kích thích
Đề : BN nữ, 22 tuổi tới khám vì dạo này đau bụng nhiều cơn, cơn đau bụng kéo dài mấy ngày --> mấy tuần,
4 tháng nay, quanh rốn, nhiều nhất vùng bụng trái. Mỗi lần đau cảm giác hơi chạy trong bụng, đánh hơi hay
đại tiện thì có giảm đau nên em tranh thủ ráng đi nhiều lần để bớt đau. Về đại tiện thì lâu lâu bón, cũng có
tiêu chảy. BN không sốt, ăn uống bình thường, không đau ngực, không sử dụng thuốc gì. Nhưng công việc
hiện tại bận rộn nên hay thức khuya, thức dậy cũng mệt mỏi, kinh nguyệt cũng không ổn định.
Hiện đang là sinh viên năm cuối chuẩn bị đề án để tốt nghiệp và hay phụ bán quán gần nơi sống ở kí túc xá
trường để tăng thu nhập
Tiêu chuẩn Rome IV (2016)
Hội chứng ruột kích thích là rối loạn ruột mạn tính, đặc trưng bởi đau bụng tái phát, xảy ra ít nhất 1 ngày
mỗi tuần trong ba tháng gần đây, liên quan với hai hoặc hơn các triệu chứng sau đây:
✓ Có liên quan đến đi đại tiện
✓ Liên quan với tần số đại tiện
✓ Liên quan đến thay đổi hình dạng phân
Đau bụng kiểu đại tràng : là cơn đau bụng có các tính chất
✓ Đau quanh rốn hoặc vùng bụng dưới
✓ Đau quặn từng cơn
✓ Kèm theo đánh hơi nhiều
✓ Thay đổi thói quen đi cầu
✓ Đau giảm khi đánh hơi / đi cầu
Các nguyên nhân có thể đau bụng kiểu đại tràng :
✓ Khối u ( K đại trực tràng, polyp đại trực tràng ) : BN lớn tuổi ( > 45t ), sờ thấy khối vùng bụng, XHTH
dưới, thiếu máu mạn
✓ Viêm đại tràng ( nhiễm trùng ), ( viêm loét đại tràng, bệnh crohn ) : đợt cấp xen kẽ những đợt lui bệnh
hoàn toàn, XHTH dưới, có thể có các triệu chứng tự miễn toàn thân khác, có thể có sốt nhẹ, sụt cân ;
( lao đại tràng ) : HC nhiễm lao chung, sốt về chiều
✓ Rối loạn chức năng ( HC ruột kích thích ( IBS ) ) : ko XHTH dưới, ko thiếu máu, ko suy kiệt, nguyên
nhân tiêu chảy thường gặp nhất ở ng trẻ, thường kèm triệu chứng tâm lý : stress, lo âu
✓ Khác, ít gặp ( bệnh lý túi phình, thiếu máu mạc treo )
7. Vấn đề ở bệnh nhân này:
✓ Đau bụng, đầy hơi kéo dài mấy ngày trong 4 tháng.
✓ Giảm đau khi trung và đại tiện.
✓ Trung tiện và đại tiện nhiều lần trong ngày, táo bón xen kẽ tiêu chảy.
✓ Kinh nguyệt không đều.
✓ Thức khuya
✓ Lo lắng.
Hỏi thêm
✓ Đau bụng gần đây có giống những lần trước hay tăng thêm gì hay không ? Trước đây có từng bị tương
tự ? Trong cơn đau có nôn, buồn nôn hay có bất thường gì khác hay không ?
✓ Đại tiện phân như thế nào, màu sắc, tính chất, số lần trong ngày, phân có đàm nhớt nhày máu gì hay
không ? Đại tiện nhiều lần như thế và táo bón ,tiêu chảy có ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống hay
không ?
✓ Gần đây có sụt cân hay không, ăn uống có ngon miệng hay không ?
✓ Tiền căn kinh nguyệt, PARA.
✓ Tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa, tiền căn gia đình.
Khám thêm
✓ Tổng trạng, sinh hiệu.
✓ Khám qua các cơ quan ( tim mạch, hô hấp,...), dấu thiếu máu
✓ Triệu chứng gợi ý bệnh tự miễn
✓ Khám bụng tập trung khám kỹ: sờ xem có khối nào ở bên phía đại tràng xuống hay không.
Thông tin bổ sung khi khám
✓ BMI 20, da niêm hồng
✓ Sinh hiệu: mạch 90 lần/phút, huyết áp: 120/80 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút
✓ Khám ghi nhận bụng có chướng nhẹ, gõ trong, không kèm điểm đau khu trú.
✓ Các bộ phận khác không ghi nhận bất thường
✓ Nên khám hậu môn ko tarrrr?
Chẩn đoán sơ bộ, phân biệt:
✓ Hội chứng đại tràng kích thích ( BN nữ, trẻ, không ghi nhận thiếu máu, xuất huyết tiêu hoá, không
điểm đau khu trú hay khối u vùng bụng, BN có stress do làm luận văn tốt nghiệp kèm đi làm thêm, có
triệu chứng đặc trưng của IBS : đau quặn từng cơn, quanh rốn, thay đổi thói quen đi cầu ( táo bón,
tiêu chảy xen kẽ ) > 3 tháng ) / theo dõi có thai.
✓ Theo dõi U đại tràng xuống / theo dõi có thai.
CLS : công thức máu, ion đồ, chức năng gan thận, siêu âm bụng, beta hCG (vì theo dõi có thai, nhưng t k
nghĩ đến có thai ☺)
Điều trị
➢ Không dùng thuốc
Thay đổi chế độ ăn uống
✓ Giáo dục BN về ảnh hưởng của chế độ ăn lên các triệu chứng của bệnh
✓ Từ đó tránh những món ăn gây ra các triệu chứng cho bệnh nhân ( có thể dùng cách ghi chép nhật ký
ăn uống )
✓ Tránh uống coffee , trà , chất có cồn
✓ Hạn chế đường fructose (trái cây)hoặc chất làm ngọt nhân tạo
✓ Tránh các thực phẩm từ loại hạt có dầu gây khó tiêu
✓ Tăng sử dụng các thực phẩm giàu chất xơ như rau xanh
Tránh căng thẳng , làm việc quá sức , nghỉ ngơi sắp xếp thời gian hợp lý.
➢ Dùng thuốc điều trị triệu chứng:
Tiêu chảy : loperamid hoặc cholestyramin resin (Spasmaverine)
Táo bón : lactulose / magnesium hydroxit
8. Đau bụng : chống trầm cảm 3 vòng hoặc SSRI hoặc thuốc chống co thắt
Đầy hơi khó tiêu : probiotic ( có thể thêm rifamximin )
Tư vấn :
✓ Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi chế độ ăn :
− Viết nhật ký ăn uống
− Tránh thực phẩm giàu fructose hoặc chất tạo ngọt nhân tạo
− Không dùng coffee , trà , chất có cồn
− Tăng sử dụng chất xơ
✓ Tư vấn bệnh nhân ngưng tạm thời việc làm thêm bán quán vào buổi tối để tập trung làm luận văn
tốt nghiệp
✓ Sử dụng thuốc theo toa và tái khám đúng hẹn hoặc khi có bất cứ triệu chứng bất thường nào khác.
Tình huống B2 (khó thở)
Đề: Bn Nữ, 83 tuổi, thấy mệt và khó thở nhiều. 3 ngày nay có ho khan nhiều, ho vào ban đêm, sáng sớm =>
Ngủ không được nhiều. BN có sốt nhẹ gần đây, ăn uống kém, chán ăn. Khó thở tăng dần yêu cầu bác sĩ cho
nhập viện để điều trị. Không ghi nhận tiền căn bệnh lý và dị ứng. Xin nhập viện.
1. Vấn đề của bệnh nhân:
• Khó thở tăng dần.
• Sốt không rõ
• Ho khan (ban đêm và sáng sớm), không ngủ được nhiều
• Ăn uống kém.
• Lo lắng nhiều , muốn nhập viện
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý.
2. Anh chị sẽ can thiệp vấn đề gì cụ thể trong lần khám với thời lượng 5p:
• Vấn đề sức khoẻ mới của BN: khó thở, mệt mỏi, ho khan và sốt, chán ăn, không ngủ được nhiều.
• Chưa ghi nhận vấn đề sức khoẻ cũ.
• Tầm soát sớm bệnh và yếu tố nguy cơ: các bệnh lý tim mạch (BN là người cao tuổi) và các yếu tố
liên quan như lipid máu.
• Tư vấn thay đổi hành vi nguy cơ: chưa ghi nhận.
3. Hỏi thêm, khám thêm:
• Khó thở:
• Khó thở như vậy từ khi nào?
• Khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ?
• Lúc khó thở đang làm gì? Trước đó có làm gì gắng sức không? Khi nghỉ ngơi thì có đỡ khó thở
không? Có làm gì để giảm khó thở không?
• Khó thở thì hít vào hay thở ra?
• Có khi nào đang ngủ khó thở phải ngồi dậy hay giật mình dậy không?
• Khi nằm có phải kê cao đầu cho dễ ngủ không? Nếu có thì kê bao nhiêu gối?
• Có cảm thấy bản thân không hoạt động nhiều được như trước hay dễ mệt hơn không?
• Trước đây từng có lần nào bị như vậy chưa?
• Mỗi lần khó thở kéo dài trong bao lâu? Ngoài khó thở ra có đau ngực hay khó chịu gì khác như
nặng ngực không?
• Ho:
• Có ho ra máu không?
• Những lúc bị ho đang làm gì? Cơn ho kéo dài khoảng bao lâu? Mức độ như thế nào?
• Ho có xuất hiện cùng lúc với sốt hay khó thở không?
• Khi nằm có ho nhiều hơn không?
• Khi ho và khạc được thì có đỡ khó thở không?
• Sốt:
• Sốt bao lâu rồi?
9. • Khi sốt có cặp nhiệt độ không? Đo nhiệt độ bằng dụng cụ gì? Đo như thế nào? Nếu có thì sốt
bao nhiêu độ? Có kèm theo lạnh run hay vã mồ hôi không? Có dùng thuốc hay cách nào để
hạ sốt không?
• Một ngày sốt mấy lần? Cơn sốt kéo dài bao lâu thì hết? Bao lâu thì sốt lại?
• Sốt kéo dài được bao nhiêu ngày thì hết? Hiện tại có còn sốt không?
• 6 tháng trở lại đây có đi đâu xa, nơi rừng núi hay gần sông ngòi không? Có bị con gì cắn không?
• Xung quanh nơi sống và gia đình có ai bị tương tự không? Có ai bị sốt hay nhiễm trùng hô hấp không?
• Ngoài các triệu chứng trên có khó chịu gì khác không? (đau bụng, đau ngực, ợ nóng, …)
• Gần đây có bị sụt cân không?
• Nơi ở có bị ô nhiễm hay nhiều khói bụi không?
• Có dị ứng thuốc, thức ăn hay gì khác không?
• Khám: chú ý sinh hiệu và SpO2 của BN.
4. CĐSB – CĐPB: Viêm phổi mắc phải cộng đồng.
• Viêm phế quản.
5. CLS đề nghị:
• Huyết đồ, CRP.
• X – quang ngực thẳng.
• AST, ALT, ure, creatinine.
• Ion đồ
• Bilan lipid: cholesterol, LDL, HDL, Triglycerid.
• ECG.
6. Chỉ định nhập viện:
Thang điểm CURB 65:
C Thay đổi ý thức
U Ure máu > 7 mmol/L
R Nhịp thở ≥ 30 l/p
B Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg
65 Tuổi ≥ 65
0 – 1: có thể điều trị ngoại trú
≥ 2: điều trị và theo dõi nội trú
≥ 4: xem xét điều trị tại khoa hồi sức
Tiên lượng tử vong trong 30 ngày: 0-1đ: 3%2đ:9% >3đ:13-53%
10. 7. Tái khám:
2 phương án:
• Đánh giá theo CURB 65 để xem xét BN có cần nhập viện không. Nếu không đủ tiêu chuẩn nhập viện
thì cho thuốc ho, hạ sốt, kháng sinh và tái khám sau 3 ngày.
• Đánh giá viêm phổi theo PSI thì BN đủ tiêu chuẩn nhập viện.
8. Nguyên nhân khó thở mạn:
• Suy tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim.
• COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi.
• Bệnh thần kinh – cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính khớp, …)
11. 9. Phân độ khó thở:
PHÂN ĐỘ SUY TIM DỰA VÀO KHÓ THỞ THEO NYHA
Độ I Khó thở khi gắng sức rất nhiều
Độ II Khó thở khi gắng sức ở mức độ trung bình, nhưng không hạn chế các hoạt động sinh hoạt hàng
ngày
Độ III Khó thở khi gắng sức nhẹ, khi làm các hoạt động sinh hoạt hàng ngày
Độ IV Khó thở ngay cả khi nghỉ
Bảng mức độ khó thở theo mMRC (COPD)
Độ 0 Khó thở khi hoạt động gắng sức
Độ 1 Khó thở khi đi bộ nhanh trên đường bằng hay leo dốc
Độ 2 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở
Độ 3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút
Độ 4 Khó thở nhiều đến nổi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo
10. Phân độ viêm phổi:
Người lớn phân độ viêm phổi theo CURB 65.
Phân độ viêm phổi ở trẻ em:
Phân loại viêm phổi
Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng
Ho hoặc khó thở, thở
nhanh
Không kèm theo dấy hiệu
VP nặng hoặc rất nặng
Ho / khó thở kèm theo 1 trong các dấu
hiệu sau:
• Thở co lõm ngực
• Rên rỉ < 2 tháng
• Phập phồng cánh mũi
• Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn
thân
• Trẻ < 2 tháng
Tím tái trung ương
Bỏ bú hoặc bú kèm (2 tháng),
không uống được
Co giật, li bì, khó đánh thức
Suy hô hấp nặng
Tình huống H10 (khó thở mạn)
1. Vấn đề sức khỏe:
− Thở chúm môi, khó thở mạn
− SpO2 94% , Mạch 108
− Kinh tế ổn
2. Hỏi thêm khám thêm:
Hỏi:
− Nghề nghiệp, nơi sinh sống có tiếp xúc khỏi bụi ô nhiễm
− Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, từng bị lao phổi
− Xác định có phải đợt cấp COPD: thay đổi tính chất đàm (lượng, có mủ?), ho nhiều lên, khó thở nhiều
hơn (tăng dần, KT khi gắng sức nghỉ ngơi, thở khò khè) từng cơn hay liên tục, yếu tố tăng giảm
− Đau ngực, ho, sốt
12. − Sụt cân
− Trước đây có TC tương tự
− Có đang dùng thuốc gì ko
− Tiền căn: thuốc lá (khi nào, bao nhiêu gói.năm) tiền căn hen, viêm PQ, các bệnh đồng mắc, suy tim,
THA, ĐTĐ, COPD, lao.
Khám:
− Biểu hiện ứ khí PN:
• Tăng đường kính trước sau lồng ngực, gõ vang
• Co lõm bờ dưới xương sườn khi hít vào (Hoover)
• RRPN giảm, tiếng tim có mờ không
− Ran rít, ngáy, ẩm, nổ
− Dấu tâm phế mạn (phù chân, gan to đau, phản hồi gan TM cổ (+))
− Nghe tim, sờ mỏm tim
− Dấu xanh tím, tím môi, tím đầu chi => giảm oxy máu đau hc
3. Bệnh đồng mắc
− Tim mạch (THA,rung nhĩ cuồng nhĩ, suy tim sung huyết, BTTMCB)
− Nội tiết
− Cơ xương khớp
− RL tâm lí
− Ung thư
− Trào ngược dạ dày thưc quản
4. Dặn dò: (chung chớ hem phải trong trường hợp này nhen)
− Khuyên BN bỏ thuốc lá – tư vấn hành vi nguy cơ
− Phát hiện phòng tránh tiếp xúc dị nguyên
− Điều trị bệnh đồng mắc
− Hướng dẫn xịt thuốc đúng cách, tái khám khi hết thuốc/ có bất thường
− Hưỡng dẫn nhận diện đợt cấp
− Tránh vận động quá sức
− Tiêm chủng phòng bệnh cúm, dinh dưỡng đầy đủ
− Hỗ trợ cải thiện tt tâm lí, kinh tế, xh
Tình huống C4 (COPD)
Đề: BN nam 62 tuổi, trước đây làm thợ dệt, hút thuốc lá (15 gói/năm). Có các triệu chứng sau:
• 1 tuần nay sốt khoảng 38oC không rét run, không lạnh.
• Kèm theo ho đàm vàng 50 ml
• Sau ho thấy khó thở nên phải ngồi nghỉ
• Leo lầu mệt + khó thở
• Ở nhà có thử uống amoxicillin và acetaminophen nhưng không thấy đỡ
Tiền căn :
• Không THA, ĐTĐ, không rượu bia, không tiêm ngừa
• Khoảng 10 năm nay kể từ khi hút thuốc lá, ngày nào cũng khạc ra khoảng 20 ml đàm
• Khoảng độ 2 năm nay thì bắt đầu thấy mệt khi leo cầu thang. Trước đó không có
• Không tập thể dục
• Gia đình không ai có bệnh lý gì đặc biệt.
• Đi du lịch Hà Nội cách đây 1 tháng với gia đình.
1. Các vấn đề sức khoẻ ở bệnh nhân này là gì ?
• Sốt 380C
• Ho, đàm vàng, nhiều.
• Leo lầu mệt + khó thở
13. • Uống Amox và Para ko đỡ
• Hút thuốc lá 15 gói/năm.
2. Cần hỏi thêm gì ở bệnh nhân này.
• Hỏi thêm về tính chất sốt (Sốt cơn hay sốt liên tục? Có đáp ứng với thuốc hạ sốt không? Ngày sốt
mấy cử? Sốt cao nhất là buổi nào trong ngày?)
• Tính chất khó thở (Trước đây có từng bị vậy không? Nếu có thì vào lúc nào? Khó thở phải ngồi nghỉ
thì nghỉ bao lâu thì hết? khó thở có đánh trống ngực không? Có thấy choáng váng đau đầu gì
không? Có nghe người nhà nói mình ngáy không ‘ngưng thở khi ngủ’), khó thở thì hít vào hay thở
ra, làm gì để giảm? Khó thở sau ho bị bao lâu rồi?
• Tính chất ho (Ho nhiều vào lúc nào trong ngày? Có yếu tổ khởi phát ho không? Mối liên hệ ho và
khó thở?) lúc bắt đầu ho là ho khan hay đàm, đàm chuyển vàng là từ lúc nào
• Trước đây có từng bị tương tự vậy không? Có đi khám không? Có được chẩn đoán là gì không? Có
đièu trị gì không? Điều trị có đỡ không?
• Trước đây có đi khám sức khoẻ định kỳ không? Có đang điều trị bệnh gì không?
• Hỏi thêm về dịch tễ: ở HN nơi gia đình ông đi thăm có ai đang bị bệnh giống vậy không?
• Hỏi gđ có ai bệnh đường hô hấp ko? (Hen, COPD, lao, K phổi…)
3. Khám thêm gì sao khám thấy đơn giản dữ vậy ta
• Sinh hiệu, SpO2
• Khám tổng quát các cơ quan.
• Chú ý khám tim phổi, các dấu hiệu suy hô hấp (co kéo cơ ức đòn chũm, ngón tay dùi trống,... )
4. Chẩn đoán có thể nghĩ tới: đợt cấp COPD thúc đẩy bởi nhiễm trùng hô hấp dưới
5. CLS cần làm ở Bn này:
CTM, CRP, cấy đàm, X quang ngực thẳng, Hô hấp Ký, ECG. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH,
6. Có chỉ định nhập viện không ? Có ( có các bệnh đi kèm nguy cơ cao như viêm phổi, chẩn đoán không chắc
chắn )
Các chỉ định nhập viện đợt kịch phát COPD :
• Gia tăng đáng kể cường độ các triệu chứng như đột ngột khó thở lúc nghỉ
• Bệnh phổi tắc nghẽn cơ bản nặng, nhất là khi có tiền căn đặt nội khí quản
• Xuất hiện các triệu chứng mới : xanh tím, phù chân
• Đợt kịch phát thất bại với điều trị ngoại trú
• Có các bệnh đi kèm nguy cơ cao như viêm phổi, bệnh tim mạch
• Khó ngủ, ăn kém do khó thở
• Triệu chứng đợt kịch phát kéo dài, tiến triển
• Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện
• Rối loạn tri giác
• BN lớn tuổi, thiếu sự chăm sóc tại nhà
• Chẩn đoán không chắc chắn
7. Điều trị :
Thuốc : albuterol, prednisone, kháng sinh ( nếu có viêm phổi ) sử dụng KS luôn,
Hướng dẫn BN cai thuốc
8. Tư vấn ở bệnh nhân này:
• Ngưng hút thuốc lá, hướng dẫn BN cai thuốc
• Tập thể dục thường xuyên, nhẹ nhàng
• Ăn uống nghỉ ngơi hợp lý
• Chích ngừa cúm và phế cầu
• Đảm bảo ngủ đủ giấc ( tránh tiếng ồn, vệ sinh giấc ngủ)
• Chế độ ăn :
✓ Một số thực phẩm nên hạn chế: thịt, tôm, cá tanh, các loại rau củ quả có tính hàn, các chất cay &
hạn chế ăn muối, các đồ ăn mặn.
14. ✓ Bổ sung các chất: TP chứa nhiều vit, pro và chất xơ: thịt đỏ, thịt trắng, đậu đỏ, cheese, Yaourt
• Đảm bảo môi trường sạch sẽ không hút thuốc lá.
Xử trí
− Cho bệnh nhân nv thở oxy
− Kháng sinh điều trị đợt cấp ( nếu ko có nv gần đây – nghĩ nhiều tác nhân từ cộng đồng)
− Giải thích bệnh + đo hô hấp kí sau đó
− Sau khi đo hô hấp kí -> cđ xác định COPD, bậc gold,nhóm -> khời đầu đtrị dãn pq, cor và hướng dẫn
bn sử dụng bình xịt định liều kiểm soát copd
− Khuyến khích bnh bỏ thuốc lá hoặc dùng biện pháp thay thế nicotin nếu cần
− Duy trì hoạt động thể lực, chế độc dinh dưỡng, tập thở
Tình huống COPD giai đoạn cuối
Đề: Tình huống: Bn nam 79 tuổi đến khám vì khó thở liên tục.2 tuần nay bệnh nhân cảm thấy khó thở tăng
dần, không đáp ứng với xịt Ventolin, ăn uống kém nhưng không sụt cân, không ho khạc đàm, có 2-3 cơn khó
thở mỗi đêm. Bình thường vẫn tự làm việc nhà, đi khám bằng xe đạp, lần này mệt quá nên đi xe buýt , tiền
căn: trước đây khám ở bv quận cđ COPD, điều trị Ventolin và seretide. Đã ngưng hút thuốc 30 năm. Sống 1
mình, kinh tế phụ thuộc con gái làm công nhân thường vắng nhà.
Câu hỏi :
1. Vấn đề của bệnh nhân:
- Khó thở liên tục, tăng dần, không đáp ứng với xịt ventolin
- COPD đã chẩn đoán, đang điều trị ventolin và seretide
- Kinh tế khó khăn
- Lớn tuổi không ai chăm sóc
2. Hỏi thêm gì:
- Tính chất khó thở, có khó thở khi nghỉ không; kèm khò khè, sốt, đau nặng ngực, đau bụng, phù
chân…không, tiêu tiểu như thế nào?
- Tiền căn các đợt kịch phát trước đó (số đợt kịch phát, số lần phải nhập viện), có từng làm hô hấp ký
chưa,phát hiện bệnh bao lâu rồi?
- Các bệnh đi kèm, các thuốc đang dùng
- Có dùng thuốc đủ và đúng cách không, uống đều không
- Tiên căn dị ứng, tiêm ngừa cúm chưa?
- Hỏi kĩ tiền căn hút thuốc
3. Khám gì
- Các dấu hiệu nguy hiểm: tri giác, tư thế, xanh tím, cách thở, sử dụng các cơ hô hấp phụ…
- Sinh hiệu: Nhịp thở (>25 lần/phút), mạch (>110 lần/phút), nhiệt độ, HA, đo độ bão hòa oxi.
- Khám phổi: có rì rào phế nang giảm, thì thở ra kéo dài, ran phế quản, ran nổ không?
- Khám tổng quát các hệ cơ quan: lồng ngực, tiếng tim, mỏm tim, gan, lách, tĩnh mạch cổ nổi, phù
chân.
4. CLS
- Xquang ngực: giúp chẩn đoán phân biệt.
- Khí máu động mạch: nếu độ bão hòa oxy qua da < 88%, tiền căn có suy hô hấp hay nghi suy hô
hấp, rối loạn tri giác.
- Điện tâm đồ
- Huyết đồ.
- Xét nghiệm đàm.
- Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt hay chẩn đoán các bệnh đi kèm nếu có.
- Hô hấp kí
5. Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ vừa nhóm C(đáp ứng điều trị kém)
Dấu hiệu nặng:
15. • Sử dụng cơ hô hấp phụ.
• Di chuyển ngực bụng ngược chiều.
• Tím nặng lên hoặc tím mới xuất hiện.
• Phù ngoại biên.
• Huyết động học không ổn định.
• Rối loạn tri giác.
6. Có nên nhập viện ở bn này ko? Có vì :khó thở 2-3 cơn mỗi đêm, ăn uống kém, -> TC liên tục và tăng
dầu + bn lớn tuổi ko ai chăm sóc
7. Dự phòng: Giảm các yếu tố nguy cơ
Kiểm soát yếu tố từ môi trường: tránh bị hút thuốc lá thụ động (vì BN đã ngưng thuốc lá 30 năm nay), tránh
tiếp xúc với môi trường ô nhiễm: khói, bụi..
Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp.Nhiều đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xẩy ra do nhiễm
trùng hô hấp. Các đợt kịch phát nặng kết hợp với gia tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn.
Khuyên BN nên chủng ngừa chống phế cầu. Giải thích mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi có thể không đáp ứng
tốt với chủng ngừa nhưng vaccin chống phế cầu cho thấy có hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này….
8. Nguyên nhân thúc đẩy đợt cấp:
• Viêm phổi.
• Tràn khí màng phổi.
• Tràn dịch màng phổi.
• Thuyên tắc phổi.
• Suy tim.
• Rối loạn nhịp.
9. Phân độ
10. chỉ định nhập viện đợt cấp
- Suy hô hấp cấp
- Tăng quan trọng triệu chứng (khó thở khhi nghỉ, thở tăng, giảm oxi máu, ..)
- Xuất hiện triệu chứng mới (tím hoặc phù,thay đổi tri giác..)
- Có những bệnh phối hợp nguy cơ cao: viêm phổi, RL nhịp tim, ST ứ huyết, ĐTĐ, suy gan suy thận
đang tiến triển
- Đáp ứng kém khi điều trị ngoại trú
- Không thể tự chăm sóc tại nhà
Phân độ đợt cấp COPD:
Độ I Độ II Độ III
Bệnh đi kèm + +++ +++
Tiền căn đợt kịch phát + +++ +++
16. Độ nặng COPD Nhẹ / TB TB / nặng Nặng
Huyết động ổn ổn ổn / không
Cơ hô hấp phụ / thở nhanh Không ++ +++
Triệu chứng còn sau điều trị ban đầu Không ++ +++
Điều trị Ngoại trú Nhập viện Nhập viên / ICU
Tình huống B3 (sốt,THA,ĐTĐ)
Đề: BN nữ, 52 tuổi, không đi làm, ở nhà.
3 ngày nay bị cảm, hắt hơi, sổ mũi, sáng nay trong người thấy mệt lả và có sốt nhẹ nên người nhà đưa đến
khám BS.
Tiền căn ĐTĐ2: 10 năm. THA: 20 năm. Đang điều trị thuốc: Amaryl 4mg 1v/ ngày (thuốc ĐTĐ nhóm SU),
Losartan 50mg 1v/ngày, chích Insulatard 5 đơn vị trước khi ngủ
Có mẹ bị đái tháo đường
Sống với chồng và con trai, gần đây con trai rớt đại học nên rầu.
1. Vấn đề của bệnh nhân
• Sốt nhẹ (không rõ), hắt hơi, sổ mũi, mệt lả.
• ĐTĐ type 2 10 năm, THA: 20 năm. Đang sử dụng Amaryl 4mg, Losartan 50mg, chích Insulatard 5
đơn vị trước khi ngủ.
• Buồn rầu chuyện con trai.
2. Hỏi thêm, khám thêm
Hỏi thêm :
• Mệt bắt đầu từ khi nào?
• Trước giờ có lần nào bị tương tự như vậy chưa?
• Lúc mệt đang làm gì? Trước đó có làm gì nặng không?
• Có gì làm cho bớt mệt hay mệt nhiều hơn không? Ăn thức ăn hay hay ngồi nghỉ có đỡ mệt hay không?
• Có cảm thấy đau ngực, hồi hộp hay đánh trống ngực gì hay không?
• Có cảm thấy bụng đói hay nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn hay không, có run tay hay không?
• Có kèm theo bất thường nào khác hay không?
• Sốt bao nhiêu độ? Sốt lúc nào, có uống thuốc hạ sốt gì hay không? Uống thuốc có giảm sốt hay
không? Có thấy lạnh run hay không?
• Có đau nhức cơ hay không, có uống thuốc gì trước đó không?
• Ăn uống như thế nào, có chán ăn hay bỏ ăn gì hay không, đi tiêu tiểu như thế nào?
• Đái tháo đường dùng thuốc có đều hay không, có đi kiểm tra đường huyết thường xuyên hay tự đo
đường huyết tại nhà không?
• Huyết áp bình thường và huyết áp cao nhất là bao nhiêu, uống thuốc có đều hay không?
• Hỏi về tiền căn kinh nguyệt, có mãn kinh chưa, PARA.
• Các bệnh lý nội ngoại khoa khác
Khám thêm :
• Kiểm tra hiện tại còn sốt không. Chú ý kỹ tổng trang và sinh hiệu.
• Khám tổng quát các cơ quan: tim , phổi , bụng, mắt, thận, khám bàn chân (mạch máu, thần kinh-
vận động, cảm giác)
3. CĐSB - CĐPB
Hạ đường huyết /ĐTĐ type 2-THA
Tao nghĩ nên là: Viêm phế quản Nhiễm siêu vi / ĐTĐ type 2-THA
4. CLS đề nghị
Huyết đồ
17. Đường huyết mao mạch
Ion đồ
ECG, siêu âm tim
Bilan mỡ máu
X quang ngực
5. Cần quan tâm những vấn đề gì để chăm sóc sức khoẻ toàn diện cho bn này
Khai thác TC mệt, TC kèm ( đau ngực, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, , đói bụng, vã mồ hôi, run tay, sốt,
đau nhức cơ )
Ăn uống ( chán ăn, bỏ ăn) , stress tâm lý, mất ngủ
Điều trị đều không? Có bỏ trị hay tự tăng liều không?
Kinh nguyệt
Khám chú ý sinh hiệu, dấu hiệu nhiễm trùng.
• Vấn đề sức khoẻ mới: viêm phế quản, tâm lý, có thể có hạ đường huyết.
• Củng cố vấn đề sức khoẻ đã biết: ĐTĐ 2, THA.
• Tầm soát sớm bệnh – yếu tố nguy cơ: tập thể dục, ăn uống, tầm soát các biến chứng của ĐTĐ (bệnh
lý tim mạch, bàn chân ĐTĐ, thận).
• Tư vấn thay đổi hành vi nguy cơ: tập thể dục thường xuyên ít nhất 30 phút mỗi ngày.
• Củng cố mối quan hệ BN – BS: không biết =)).
Can thiệp những vấn đề gì cụ thể trong lần khám này(nêu nội dung cụ thể, ko trình bày
lý thuyết):
-Đánh giá tổng trạng lúc khám của BN, tình trạng hô hấp. Tình trạng sốt+ mệt lả người của BN này
là nhiễm trùng hay chỉ là nhiễm siêu vi. Nếu nhiễm trùng hô hấp thì phải khám nghi ngờ viêm phổi
đầu tiên.
-Đánh giá việc tuân thủ điều trị của BN: Thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc tiêm Insulin
-Đánh giá tình trạng lo âu, hỏi và khám tìm thêm các dấu chứng cơ năng- thực thể của BN về tình
trạng lo âu. Đánh giá mức độ lo âu này của BN ảnh hưởng đến mức độ nào với cuộc sống sinh hoạt
và tình trạng bệnh mạn tính của BN.
-Điều trị viêm hô hấp trên do siêu vi: Giữ ấm, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước, có
thể sử dụng vitamin C hỗ trợ. Nếu có triệu chứng gợi ý bội nhiễm thì có chỉ định dùng kháng sinh.
-Củng cố điều trị THA và ĐTĐ:
-Tư vấn phòng ngừa lây nhiễm, tư vấn dinh dưỡng hợp lý trong lúc bệnh và dinh dưỡng phù hợp sau
đợt bệnh cấp tính này phù hợp với bệnh nền( hạn chế ăn ngọt, ăn mặn, …), dặn dò các dấu chứng
bệnh trở nặng.-Tư vấn, chăm sóc và phát hiện bệnh tương tự( nếu có) ở người thân trong gia đình.
-Tư vấn tâm lý hỗ trợ cho BN bớt lo âu về chuyện gia đình và tình trạng bệnh hiện tại.
-Dặn BN tái khám đúng hẹn, uống thuốc theo toa.
-Củng cố quan hệ bệnh nhân-bác sĩ
6. Mục tiêu điều trị cụ thể của THA và ĐTĐ ở bn này
Đường huyết đói: 80 - 130 mg/dL
Đường huyết 2 giờ sau ăn: < 180 mg/dL
HbA1c < 7%
18. Huyết áp < 130/80 mmHg
7. Ngoài TC cần quan tâm gì
• Mục tiêu kiểm soát HA, ĐH của BN có đạt không? Có các biểu hiện của hạ đường huyết hay hạ
huyết áp do kiểm soát quá mức không?
• Chế độ dinh dưỡng và ăn uống của BN.
• Tâm lý, các mối quan hệ của BN.
• Kiến thức, thái độ và sự tuân thủ điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc.
• Kinh tế gia đình.
8. Phân độ THA :
Phân loại HATT ( mmHg ) HATTr ( mmHg )
Tối ưu <120 <80
Bình thường <130 <85
Bình thường cao 130-139 85-89
Độ 1 ( nhẹ ) 140-159 90-99
Độ 2 ( trung bình ) 160-179 100-109
Độ 3 ( nặng ) >=180 >=110
Tâm thu đơn độc >=140 <90
Tiền tăng HA : kết hợp HA bình thường và bình thường cao
Classification of Blood Pressure (JNC8)
Classification Systolic Blood Pressure Diastolic Blood Pressure
Normal < 120 AND < 80
Prehypertension 120 – 139 OR 80 – 89
Stage 1 140 – 159 OR 90 – 99
Stage 2 ≥ 160 OR ≥ 100
Definition and Classification of Hypertension (ACC/AHA 2017)
BP Category SBP DBP
Normal < 120 AND < 80
Elevated 120 – 129 AND < 80
Stage 1 130 – 139 OR 80 – 89
Stage 2 ≥ 140 OR ≥ 90
9. Hướng dẫn đo Ha tại nhà :
• Kiểm tra máy đo huyết áp: Luôn chắc chắn rằng máy đo huyết áp đang hoạt động tốt, pin đủ.
• Băng quấn tay hợp kích cỡ.
• Giữ cơ thể cố định, ngồi xuống và thở đều đặn, dành vài phút để thư giãn nhẹ nhàng trước khi đo
huyết áp.
• Đặt dải quấn của máy đo: Hãy làm theo đúng hướng dẫn sử dụng của loại máy đang dùng về vị trí
đặt, mức độ đóng chặt của dải quấn.
• Tư thế tay: Cánh tay phải có vật phẳng làm chỗ tựa, đặt cánh tay ngang tim, mép dưới của băng quấn
nên ở ngay trên nếp gấp khuỷu tay.
• Ngồi đúng tư thế: Lưng thẳng và tựa lưng vào ghế, bàn chân chạm hoàn toàn xuống đất và hai chân
không bắt chéo nhau, thở sâu và bình tĩnh.
19. • Vận hành máy theo sự hướng dẫn của máy.
• Nghỉ ngơi, tránh hút thuốc, đồ uống có caffeine, không tập luyện thể lực trong vòng 30 phút trước
khi đo, không nói chuyện, đo nhiều lần: hơn 2 lần đo, cách nhau ít nhất 1 phút, đo huyết áp vào buổi
sáng trước khi uống thuốc và buổi tối trước khi ăn nhẹ, đi ngủ.
10. Mục tiêu điều trị THA :
Mục tiêu chung của điều trị THA là giảm tật bệnh tim mạch, thận và giảm tử vong. Nhằm đạt mục tiêu này,
theo tất cả các khuyến cáo hiện nay cần thay đổi lối sống và đạt trị số HA < 140/90mmHg.
Riêng với bệnh nhân có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn, mức HA cần đạt là dưới 130/80mmHg
11. Cơn THA :
• Cơn THA cấp cứu là tình trạng HA tăng cao > 180/120 mmHg với các biểu hiện tổn thương cơ quan
đích đang tiến triển hoặc đe doạ tổn thương cơ quan đích.
• Cơn THA khẩn cấp : HA tăng cao đơn thuần không có tổn thương cơ quan đích.
12. Yếu tố nguy cơ tim mạch :
✓ Nam giới
✓ Tuổi (nam ≥55, nữ ≥65)
✓ Hút thuốc lá
✓ Rối loạn Lipid máu
Cholesterol toàn phần >4.9 mmol/L (190 mg/dL)
LDL cholesterol >3.0 mmol/L (115 mg/dL),
HDL cholesterol: nam <1.0 mmol/L(40 mg/dL), nữ <1.2 mmol/L (46mg/dL)
Triglycerides >1.7 mmol/L (150 mg/dL)
✓ Đường huyết
Đường huyết đói: 5.6–6.9 mmol/L (102–125 mg/dL)
Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường
✓ Béo phì
Béo phì [BMI ≥30 kg/m2]
Béo phì vùng bụng ( Nam ≥102 cm; Nữ ≥88 cm)
✓ Tiền căn gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi; nữ <65 tuổi)
Bảng đánh giá BMI
Phân loại WHO IDI & WPRO BMI
Cân nặng thấp (gầy) < 18.5
Bình thường 18.5 – 24.9 18.5 – 22.9
Thừa cân ≥ 25 ≥ 23
Tiền béo phì 25 – 29.9 23 – 24.9
Béo phì độ I 30 – 34.9 25 – 29.9
Béo phì độ II 35 – 39.9 ≥ 30
Béo phì độ III ≥ 40
13. Chẩn đoán ĐTĐ
Khi có một trong bốn tiêu chuẩn sau:
✓ HbA1c ≥ 6,5% (với phương pháp định lượng chuẩn)
✓ Đường huyết tương nhịn ăn FPG ≥ 126 mg/dL với ít nhất hai lần xét nghiệm cách biệt.
✓ Có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển và đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL.
20. ✓ Nghiệm pháp dung nạp chuẩn (OGTT) với 75g glucose: Đường huyết tương sau 2 giờ ≥ 200mg/dL, với ít
nhất 2 lần cách biệt
ADA guidelines 2020:
**CHẨN ĐOÁN ĐTĐ khi**
• Đường huyết đói FPG ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) (nhịn ăn ít nhất 8h) HOẶC
• Nghiệm pháp dung nạp chuẩn (OGTT) với 75g glucose: Đường huyết tương sau 2 giờ ≥ 200mg/dL HOẶC
• HbA1c ≥ 6,5% (với phương pháp định lượng chuẩn) HOẶC
• Ở BN có có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết với đường huyết
huyết tương bất kỳ ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)
* Ở BN có triệu chứng tăng đường huyết không rõ ràng, cần ít nhất 2 xét nghiệm bất thường của cùng
1 mẫu bệnh phẩm hoặc 2 mẫu bệnh phẩm riêng biệt.
14. Mục tiêu đtri ĐTĐ
Mục tiêu điều trị ĐTĐ / người trưởng thành không có thai
HbA1c <7.0%*
Glucose huyết tương trước
ăn (mao mạch)
80-130 mg/dL (4.4-7.2
mmol/L)*
Đỉnh glucose huyết tương
sau ăn (mao mạch)†
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già
Tình trạng sức
khỏe
Cơ sở để chọn
lựa
HbA1c GH (Glucose huyết) đói hoặc
trước ăn (mg/dL)
Glucose lúc đi ngủ
(mg/dL)
HA
(mmHg)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5
%
90 – 130 90 – 150 < 140/90
Phức tạp/ trung
bình
Kỳ vọng sống
trung bình
< 8,0
%
90 – 150 100 – 180 < 140/90
Rất phức tạp / sức
khỏe kém
Không còn lâu < 8,5
%
100 – 180 110 – 200 < 150/90
Tình huống D2 (ĐTĐ2)
Đề: BN nam, 56 tuổi, bán tạp hóa, Bình Thạnh. LDĐK: tiểu nhiều + sụt cân. 1 tháng qua, tiểu nhiều, không
đau + gắt, sụt kí nhiều dù ăn uống bình thường, khát nước uống 3 – 4 lít/ngày, không sốt + ho. Tiền căn bản
thân + gia đình khỏe mạnh, thích ăn đồ ngọt, uống nước ngọt, hút thuốc lá từ 44 tuổi, nửa gói/ngày (6
gói.năm). Sống cùng vợ và 2 con (26t và 23t).
Câu hỏi:
1. Vấn đề của bệnh nhân
- Tiểu nhiều + uống nhiều
- Sụt cân
- Thích ăn đồ ngọt
- Hút thuốc 22 năm
- Lo lắng bệnh có thể lây cho gia đình
2. Hỏi thêm, khám thêm
Hỏi
• Chế độ ăn uống
• Thói quen sử dụng rượu bia
21. • Chế độ luyện tập
• Triêu chứng theo các biến chứng
• Tim mạch: khó thở, đau ngực, hồi hộp, ...
• Não: đau đầu, chóng mặt, ngất, ...
• Mạch máu ngoại biên: đau cách hồi, loét chân, ...
• Thận: Phù,
• Thần kinh: tê chân
• Các bệnh đồng mắc: THA, Thiếu máu cơ tim, đột quỵ, suy thận, COPD, ...
• Tiền căn: nhiễm ceton acid/ hạ đường huyết
Khám
• Đo HA
• Đo cân nặng, chiều cao, tính BMI, đo vòng bụng
• Tim
• Mắt
• Mạch máu ngoại biên
• Bàn chân
• Thần kinh ngoại biên: cảm giác xúc giác, cảm giác rung, monofilament
3. CĐSB – CĐPB : theo dõi ĐTĐ type 2 chưa có biến chứng
4. BN có triệu chứng ăn nhiều uống nhiều tiểu nhiều sụt cân. Nêu 1 xét nghiệm chẩn đoán xác định và
giải thích tại sao ?
BN với các triệu chứng sụt cân nhiều dù vẫn ăn uống tốt, tiểu nhiều, khát nhiều là các triệu chứng điển hình
của bệnh ”Đái tháo đường”.
Để xác định chẩn đoán “Đái tháo đường” : xét nghiệm thuận tiện phổ biến dễ áp dụng là: Đo đường huyết
tĩnh mạch sáng đói(FPG). Vì bệnh ĐTĐ type 2 là 1 chẩn đoán phụ thuộc vào CLS, theo khuyến cáo của ADA
thì để chẩn đoán xác định ĐTĐ có thể sự dụng xét nghiệm ”Đường huyết tĩnh mạch sáng đói”. Yêu cầu BN
nhịn đói ít nhất 8h trước khi làm xét nghiệm ( lưu ý BN cũng ko được sử dụng các loại nước uống sinh năng
lượng). Xét nghiệm này cần lặp lại 2 lần cách nhau, nếu FPG >= 126 mg/dl ở 2 lần xét nghiệm riêng biệt cách
nhau thì đủ để CĐXĐ ĐTĐ. Trên BN này 56 tuổi có các triệu chứng sụt cân nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều nên
nghĩ đến ĐTĐ type 2.
5. CLS đề nghị
CLS chẩn đoán:
• Glucose huyết tương bất kì/đói
• HbA1c
• Bilan lipid (HDL-c, LDL-c, TG, Chol tp)
• TPTNT (tìm BC, HC, đạm niệu)
• Định lượng Albumin niệu (biến chứng thận)
• Creatinine, GFR
• Soi đáy mắt
• ECG, siêu âm tim
• AST, ALT
6. Tư vấn
Theo dõi nếu bị ĐTĐ thật sự:
• Chế độ ăn giảm cholesteron, mỡ bão hòa, đường tinh luyện, muối < 6g/ngày, tang rau xanh, vitamin
• Tập thể dục 30 mỗi ngày ít nhất 5 ngày/tuần
• Bỏ hút thuốc lá
22. • Các dấu hiệu tang/hạ đường huyết
• Theo dõi đường huyết bằng máy thử cá nhân
• Chăm sóc bàn chân
• Sử dụng thuốc hạ đường huyết uống, insulin
• Tái khám định kì: glucose, HbA1c, huyết áp, lipid máu, CN thận, mắt, bàn chân
• Chủng ngừa bệnh cúm, phế cầu
7. Biến chứng
- Cấp tính: nhiễm toan ceton,tăng áp lực thẩm thấu(hôn mê tăng đường huyết không nhiễm
ceton), hạ đường huyết do thuốc
- Mạn tính: mạch máu lớn(mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột tử, suy tim; mạch
máu não: TBMMN, sa sút trí tuệ, mạch máu ngoại biên:thiếu máu chi cấp tính, hoại tử, viêm
đông mạch chi dưới), mạch máu nhỏ(mắt:bl võng mạc, thận đtđ,tk ), khác (nhiễm trùng,bàn
chân đtđ..)
8. chăm sóc bàn chân
9. BSGĐ cần làm gì cho bệnh nhân này
• Dự phòng, phát hiện cá nhân có yếu tố nguy cơ 🡪 Kế hoạch theo dõi, tầm soát sức khỏe
• Can thiệp sớm nhằm thay đổi lối sống, hành vi có lợi, cho bất kỳ mức độ rối loạn chuyển hóa đường
• Can thiệp kịp thời trước khi có những bất thường về bệnh học
• Đánh giá triệu chứng lâm sàng, các vấn đề liên quan và chất lượng cuộc sống cuả bệnh nhân
• Đánh giá mức kiểm soát đường huyết
• Khuyến khích phòng ngừa điều trị thích hợp
BSGĐ cần tổ chức họp gia đình, chia sẽ thông tin, lắng nghe ý kiến từ gia đình để điều chỉnh lập kế
hoạch điều trị chăm sóc bệnh nhân
10. Can thiệp những vấn đề gì trong lần khám này ?
• Đánh giá nguy cơ BN bị đái tháo đường type 2, tiến hành chẩn đoán xác định bệnh theo phác đồ bằng
các CLS cần thiết.
• Đánh giá các triệu chứng hô hấp liên quan đến việc hút thuốc lá 6 gói-năm.
23. • Đánh giá tình trạng tâm lý lo sợ của BN. Trấn an BN các triêu chứng này nghĩ nhiều đến ĐTĐ type 2 là
một bệnh mạn tính không lây nên BN có thể yên tâm là sẽ không lây cho gia đình của mình.
• Nếu xét nghiệm đường huyết trả về giá trị cao: dặn dò BN tái khám lại và cần nhịn đói để thực hiện
xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch sáng đói. Tạm thời chưa cần dùng thuốc, tư vấn BN về chế độ
dinh dưỡng hợp lý, tập thể dục.
• Tư vấn cho bệnh nhân biết về bệnh lý đái tháo đường type2, quá trình điều trị bao gồm các phương
pháp điều trị không dùng thuốc đóng vai trò quan trong kèm với chế độ dùng thuốc.
• Yêu cầu BN nên bỏ thuốc là và thay đổi thói quen ăn đồ ngọt sẽ ảnh hưởng đến diễn tiến bệnh.
• Tư vấn tâm lý hỗ trợ, phối hợp với người thân trong gia đình trong chế độ ăn uống của BN.
• Hẹn tái khám đúng hẹn để có thể chẩn đoán xác định bệnh của BN
11. dấu hiệu hạ đường huyết, nguyên nhân thường gặp
Dấu hiệu hạ đường huyết:
• Đổ mồ hôi hay lạnh
• Buồn ngủ hay mệt mõi
• Chóng mặt hay không phối hợp được cử động
• Dễ bị kích thích hay lú lẫn
• Bồn chồn, mơ thấy ác mộng trong khi ngủ
• Yếu hay run rẩy
• Đói bụng
Nguyên nhân hạ đường huyết thường gặp:
• Bỏ ăn hay ăn ít hơn bình thường
• Tiêm Insulin quá liều
• Hoạt động nhiều hơn so với bình thường
• Stress
• Mất cân bằng giữa nhu cầu glucose và Insulin trong cơ thể
•
12. thuốc gây hạ đường huyết
13. hướng dẫn tư vấn mua máy đo đường huyết và cách sử dụng
• Rửa tay bằng nước ấm và lau khô trước khi đo.
• Lắp kim lấy máu vào ống bút theo hướng dẫn sử dụng.
• Điều chỉnh độ sâu của kim cho phù hợp với loại da của bạn (mỏng, bình thường, dày).
• Lắp que thử vào máy đo glucose máu. Bạn cần lưu ý nhanh chóng đóng lọ que thử để tránh độ
ẩm xung quanh tác động đến các que khác.
24. • Xoa nhẹ đầu ngón tay để máu lưu thông về. Sau đó ấn nhẹ ống bút vào đầu ngón tay. Kim lấy
máu sẽ đâm nhẹ và ngón tay của bạn.
• Nhỏ giọt máu vừa xuất hiện lên đúng phần que thử trên máy đo.
• Dùng khăn sạch ấn nhẹ vào ngón tay để cầm máu và đợi vài giây cho máy hiển thị kết quả.
• Ghi chép lại kết quả và vệ sinh dụng cụ theo đúng hướng dẫn.
Tình huống H5 (bàn chân ĐTĐ)
Đề: Nam 54 tuổi, điều trị đái tháo đường
Lý do đi khám: chân lạnh
Bệnh nhân khai: Điều trị ĐTĐ tự cảm thấy ổn Thuốc điều trị đái tháo đường, lấy theo bảo hiểm thành phố,
nhiều thuốc,tự nghĩ rằng thuốc bảo hiểm làm cơ thể hay vật, hành: khó chịu trong người, khó ngủ, ngủ không
yên Trong các toa của bệnh viện đó có 1 toa dùng được nên tự ý mua ngoài nhà thuốc 6 tháng nay, chân tê
lạnh, giật ngược vào ban đêm, tiểu đêm khoảng 5-6 lần.
Gia đình: ba mẹ không biết có bệnh hay không
Bệnh 6 năm, Con nhỏ chưa phát hiện bệnh
Do công việc nên ăn uống không kiêng khem ăn sao cho no là đc , hiện ổn, yêu cầu chữa hết cái chân
1/ Vấn đề của bệnh nhân:
− Chân lạnh về đêm, dị cảm, giật về đêm
− Mất ngủ
− Điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân ko ổn định, bỏ tái khám.
− Chế độ dinh dưỡng ko hợp lý
− Tiểu đêm
2/ Hỏi, khám thêm:
Hỏi:
• TC hành, vật có phải là hạ đường hay không? ( TC thần kinh ↑ giao cảm - hồi hộp,run tay, lo lắng, bức
rức toát mồ hồ, đói bụng,dị cảm + TC hệ TK TW do thiếu Glucose: mệt mỏi, chóng mặt, mờ mắt, mất
ý thức,..)
• Tê chân từ đâu đến đâu? Diễn tiến có giống kiểu mang vớ? Đi có hay bị rớt dép ko? Có vết loét nào
xuất hiện ở chân? bao lâu?
• Nước tiểu lẫn máu ko? Nước tiểu có bọt nhiều ? Có nhìn mờ? Có sụt cân không?
• Triệu chứng tăng đường huyết 4 nhiều : ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều
• Biến chứng mạch máu: -Bệnh mạch vành: đau ngực? -Bệnh mm ngoại biên: chân có đau cách hồi?
• Ngày ăn mấy cử? Chế độ ăn ?
• Thuốc: Bắt đầu điều trị lúc phát hiện? Có mang theo giấy chẩn đoán và đơn thuốc hiện đang uống
cùng với sổ khám sức khỏe hay không? Uống thuốc có thường xuyên?Uống thuốc có tiếp tục theo
dõi đường huyết ở phòng khám? Đáp ứng? Uống thuốc lúc nào- uống loại gì?
• +Tiền căn: -BN bị ĐTĐ típ mấy ? -BN có máy đo theo dõi đường huyết ở nhà? Nếu có thì chỉ số thường
là bao nhiêu? - BN có mắc bệnh nào khác trước đây? Bệnh mạn tính hay mổ? Trước đây đã từng bị
triệu chứng tương tự ? Đã từng được chẩn đoán có biến chứng của ĐTĐ chưa ? nếu có thì điều trị gì?
Khám:
• tri giác, sinh hiệu đánh giá tình trạng thể chất bệnh nhân
• da niêm, dấu mất nước, thiếu máu, phù, hạch
• khám cơ quan đích : tim, mắt, thận, thần kinh
• khám chân: có vết loét , cảm giác 2 chân có cân xứng ?
3/ CLS:
❖ Đường huyết (máu), HbA1C, Bilan lipid máu : Triglyceride,HDL, LDL
25. ❖ Khảo sát tổn thương cơ quan đích: ECG, siêu âm tim, ure-creatinine máu, micro albumin niệu, TPTNT,
khám chuyên khoa mắt ( nếu nhìn mờ)
4/ Chẩn đoán : Bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới - bệnh thần kinh thực vật / ĐTĐ type 2 ?
5/ Nhập viện: Thử đường huyết xong mới quyết định. Tuy nhiên, chưa có chỉ định nhập viện do chưa có xuất
hiện các dấu hiệu của biến chứng cấp cần xử lý ngay.
Chỉ định nhập viện của ĐTĐ:
Kiểm soát biến chứng thần kinh:
• Ngăn ngừa bằng kiểm soát tốt đường huyết
• Trị biến chứng đau, tê tay chân do TK ngoại biên với thuốc chống co giật hay chống trầm cảm dùng
đơn lẻ hay phối hợp:
▫ Chống co giật (pregabalin, gabapentin, valproate)
▫ Chống trầm cảm (Amitriptyline, Duloxetine, Venlafaxine, Opioid, Tapentadol, Oxycodone,
Tramadol hoặc Nitrate xịt tại chỗ)
6/ Điều trị
Không dùng thuốc:
✓ Điều chỉnh chế độ ăn: phối hợp vs bác sĩ dinh dưỡng tư vấn
o Thành phần thức ăn : Glucose 45-60%, Protein 15-20%,lipid 20-35%. Quy tắc ¼ dĩa thức ăn.
o Tránh ăn thức ăn dầu mỡ, nên ăn món luộc hơn chiên xào, chia nhỏ nhiều bữa để ăn
o không uống rượu,không hút thuốc lá
✓ Duy trì cân nặng ở mức hợp lý và các hoạt động thể lực hàng ngày (150p/tuần vs cường độ tb-cao)
✓ Tự theo dõi đường huyết tại nhà: sau ăn 1,2 giờ; trước khi ngủ và khi nghi ngờ có hạ đường huyết:
chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi . Nếu có hạ đường phải tái khám lại để điều chình liều
✓ Hướng dẫn kiểm tra , chăm sóc bàn chân hằng ngày
✓ Dặn BN các dấu hiệu nguy hiểm cần đến khám : khát nước, chóng mặt, nhức đầu dữ dội, ... hạ đường
huyết: mệt mỏi, chóng mặt
✓ Giáo dục BN tầm quan trọng của điều trị lâu dài bệnh ĐTĐ, nguy cơ các biên chứng có thể xảy ra nếu
điều trị không tốt, hướng dẫn BN cách chích Insulin nếu có chỉ định insulin.
Dùng thuốc: Metformin , xem xét khởi động hay kết hợp thuốc hạ đường khác nếu không đạt đường huyết
mục tiêu
Chỉ định insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: ( tham khảo)
• Khởi trị ở những bệnh nhân type 2 mới chẩn đoán có biến chứng cấp, bệnh nhân gầy hoặc giảm cân
nhiều, hoặc có rối loạn chức năng gan, thận mà chống chỉ định hầu hết các thuốc hạ đường huyết
uống.
• Khi đường huyết không được kiểm soát hiệu quả với phối hợp 3 thuốc uống: nên điều trị kết hợp
insulin với việc duy trì các thuốc uống, tùy lựa chọn. Có nhiều chế độ dùng insulin khác nhau có hiệu
quả (insulin tác dụng dài ban đêm hoặc insulin trộn, trước ăn sáng và chiều). Lưu ý hạn chế phối hợp
insulin và TZD vì nguy cơ cao thúc đẩy suy tim xung huyết.
• Nếu vẫn chưa đạt hiệu quả, hoặc bệnh nhân bị những cơn hạ đường huyết, hoặc bệnh nhân đã có
bệnh thận mạn nặng, cần xem xét chế độ insulin tăng cường như điều trị ĐTĐ type 1.
• Các chỉ định insulin tạm thời: các biến chứng cấp do tăng đường huyết, thai kì, phẫu thuật, các biến
chứng mạch máu lớn cấp, chẩn đóan mới có tăng đường huyết nặng, nhiễm trùng nặng, sử dụng
glucocorticoides.
Tình huống B4 (chóng mặt)
Đề: BN Nữ, 42 tuổi, nửa tháng nay thường bị chóng mặt khi thay đổi tư thế, kèm buồn nôn → BN đi mua
thuốc uống thì giảm buồn nôn chóng mặt. Nhưng dạo gần đây lại tái phát nhiều lần, khoảng cách tái ngày
càng gần, làm thấy mệt mỏi nên đi khám.
Tiền căn: Tăng huyết áp cách đây 5 năm (HA cao nhất 180/90), có uống Nicadipin 20 mg/ viên/ ngày. Ngưng
thuốc cách đây 6 tháng. HA bình thường 120/80 mg. Gần đây tụt còn 90/60 mmHg.
26. Thói quen: Ít tập thể dục, làm văn phòng nên ngồi lâu. Ăn mặn. Ăn uống không đều đặn.
1. Vấn đề của bệnh nhân
• Chóng mặt khi thay đổi tư thế.
• Buồn nôn
• Huyết áp thấp hơn so với HA nền bình thường của BN (90/60mmHg)
• Tiền căn: Tăng huyết áp (cách đây 5 năm) hiện không điều trị.
• Ít tập thể dục, ngồi lâu, ăn mặn, ăn uống không đều đặn.
2. Hỏi thêm, khám thêm :
• Hỏi thêm :
Tính chất chóng mặt: Chóng mặt từ khi nào? Hoàn cảnh khởi phát ? Độ dài cơn? Số cơn một ngày? Kiểu
chóng mặt (xay xẩm, cảnh xoay tròn, ,.. )? Triệu chứng đi kèm (mất thăng bằng, đau đầu,nhìn đôi...)? Yếu tố
làm nặng thêm? Chóng mặt đi mua thuốc gì uống? Uống bao lâu?
Được chẩn đoán Tăng Huyết áp ở đâu? Có tự đo HA tại nhà? HA cao nhất đo được là bao nhiêu? 5 năm qua
uống thuốc gì? Đơn thuốc? Có uống liên tục không? THA có kiểm soát tốt không? Tại sao 6 tháng nay ngưng
thuốc HA?
Mỗi lần bị chóng mặt và buồn nôn đó dùng thuốc gì? Bao lâu thì hết triệu chứng? Lần này có dùng thuốc
giống những lần trước không? Triệu chứng có giảm không?
Buồn nôn, có nôn không? Tính chất nôn( Hoàn cảnh khởi phát, lượng, màu).
Các triệu chứng cơ năng lược qua các cơ quan: khó thở, đau ngực, đi tiêu, đi tiểu,nhức đầu, yếu liệt,.....
Các yếu tố tâm lý: stress công việc, áp lực công việc, nghỉ ngơi ko đủ,..
Tiền căn bản thân:
o Bệnh lý nội khoa (ĐTĐ, rối loạn mỡ máu, nội tiết,thiếu máu...)
o Tiền căn dùng thuốc
o Thói quen: Rượu bia, thuốc lá,...
o Dị ứng thuốc, thức ăn
Tiền căn gia đình: Bệnh lý tim mạch và các bệnh lý khác?
• Khám thêm :
Tổng trạng, tri giác, sinh hiệu
BMI
Đo Huyết áp kĩ (dặn BN nghỉ ngơi 15p trước đo, không dùng chất có caffeine, đo HA 2 tay, đo ở hai tư thế
đứng và ngồi, đo 2 lần,...)
Rung giật nhãn cầu
Khám thị lực
Khám tai, thính lực
Khám thần kinh: thần kinh sọ, hệ thống vận động, sức cơ, cảm giác, dáng đi, thăng bằng
Khám đi hình sao
Khám tổng quát lược qua các cơ quan (hô hấp, tim mạch, bụng, ...)
3. CĐSB - CĐPB
Hạ huyết áp tư thế / THA không tuân thủ điều trị.
# chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
Hạ đh
Chóng mặt tâm lí
4. CLS đề nghị
CTM, đường huyết, bilan mỡ máu, ECG, ion đồ.
5. Yếu tố nguy cơ tim mạch: Ít tập thể dục, ăn mặn, tăng huyết áp,...
27. 6. Tư vấn
Không nhập viện
Ăn uống điều độ , nghỉ ngơi hợp lý, ngủ đủ giấc
Tập thể dục thường xuyên khoảng 30p/ ngày, duy trì cân nặng thể trạng trung bình
Hạn chế ăn mặn
Phát phiếu hướng dẫn BN tự đo HA và ghi lại chỉ số HA tại nhà.
Dặn BN tuân thủ điều trị tăng huyết áp.
Tình huống B4s : (hạ HA tư thế)
BN nữ 42 tuổi, làm kế toán tại Thủ Đức, đến khám vì chóng mặt nhiều.
Nửa tháng trước, bị chóng mặt kèm buồn nôn, khi chuyển tư thế, lúc đó mua thuốc tại tiệm thuốc tây không
rõ loại, uống hết chóng mặt. Ngưng thuốc thì tái phát, bệnh nặng hơn, thời gian tái phát gần hơn
Tiền căn: THA 5 năm, HA cao nhất 180/90 mmHg, uống Nifedipin 20 mg 1 viên/ngày , đã ngưng thuốc hơn 6
tháng. HA bình thường 120/80 mmHg, vài ngày nay tụt 90/60 mmHg. BN ăn uống không điều độ, không nghỉ
ngơi hợp lý ( do áp lực công việc), ít tập thể dục, ăn mặn. Hiện sống cùng chồng và 1 con trai 10 tuổi.Gia đình
hiện chưa phát hiện bệnh
Vấn đề :
• Chóng mặt kèm buồn nôn, khi thay đổi tư thế
• THA đã tự ý bỏ trị
• Lối sống không lành mạnh
Hỏi thêm:
Xuất hiện chóng mặt từ khi nào ? buổi nào trong ngày ? 1 ngày chóng mặt bao nhiêu lần? đang làm gì ? kéo
dài bao lâu ? từng cơn có giống nhau hay không?
Cảm giác chóng mặt ra sao? Quay xung quanh vật hay vật quanh xung quanh , xoay ? chao đảo ? nghiêng
ngả ?
Giảm chóng mặt khi làm gì ? Uống thuốc loại gì ? Bao lâu hết chóng mặt ?
Ngoài chóng mặt buồn nôn còn triệu chứng khác không? Nhức đầu, hoa mắt, ù tai, yếu liệt, mất thăng bằng?
Đang uống thuốc loại nào ? Tại sao bỏ trị THA 6 tháng ?
Tiền căn: bệnh lý nội, ngoại khoa, chấn thương, dị ứng, tâm lý, xã hội
Khám:
Tri giác, sinh hiệu lưu ý đo huyết áp. Nghiệm pháp Dix-Hallpike
Dấu rung giật nhãn cầu. Dấu Romberg
Chẩn đoán sơ bộ : Hạ huyết áp tư thế / THA không tuân thủ điều trị
Chẩn đoán phân biệt : Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính / THA không tuân thủ điều trị
Cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng gan thận, ion đồ, bilan lipid, đường huyết, ECG
Điều trị:
Thay đổi lối sống: ăn uống điều độ, nghỉ ngơi hợp lý, tập thể dục thường xuyên, hạn chế ăn mặn, đo huyết
áp hằng ngày
Nếu hạ huyết áp tư thế: chỉnh liều thuốc, tiếp tục điều trị Nifedipin, kiểm soát huyết áp mục tiêu, chú ý tác
dụng phụ ho khan, phù mạch
Nếu chóng mặt tư thế kịch phát lành tính:
+ Nghiệm pháp tái lập ống bán khuyên: nghiệm pháp Epley
+ Sử dụng thuốc giảm chóng mặt, buồn nôn: kháng histamin, anticholinergic (dán),...
28. Tình huống bình xịt định Liều
Bn đến khám vì khó thở và than sử dụng thuốc xịt không hiệu quả, sau đó bệnh nhân được nhân viên y tế
yêu cầu sử dụng tại chỗ:
Kỹ thuật sử dụng:
Kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều của bệnh nhân có một số điểm sai:
• Bệnh nhân ngậm miệng vào bình xịt không kín làm thuốc có thể ra ngoài.
• BN không thở ra trước khi xịt.
• Bệnh nhân hít vào không đủ 6 giây khi ấn.
• Bệnh nhân không nín thở đủ 10s sau khi ấn xịt.
• BN xịt liên tục 2 phát không có khoảng nghỉ .
Xử trí ở bệnh nhân này :
Hỗ trợ hô hấp, cho thở oxy
Kiểm tra lại số liều còn lại của thuốc
Hướng dẫn lại bệnh nhân cách sử dụng đúng cách
Tình huống S2: CÁCH DÙNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU:
1. Kiểm tra bình xịt trước khi sử dụng lần đầu tiên hay không sử dụng trong 1 tuần hoặc lâu hơn. Tháo nắp
đậy ống ngậm, lắc bình xịt và xịt 1 nhát vào không khí để đảm bảo bình xịt hoạt động.
2. Sử dụng bình xịt:
Bước 1: kiểm tra bình xịt xem có chỗ nào bị long ra hay không
Bước 2: lắc bình xịt vài giây để trộn đều các thành phần của thuốc trong bình xịt
Bước 3: thở ra hết cỡ, 1 cách thoải mái
Bước 4: giữ bình xịt thẳng đứng, đưa ống ngậm vào miệng, giữa 2 hàm răng nhưng không cắn, khép môi
xung quang miệng bình xịt
Bước 5: hít vào qua đường miệng từ từ, đồng thời ấn đỉnh của bình xịt để phóng thích thuốc, tiếp tục hít
sâu, chậm.
Bước 6: nín thở khoảng 10s để thuốc có thể tới phổi, lấy bình xịt ra
Bước 7: thở ra nhẹ nhàng. Đậy nắp bình xịt sau khi sử dụng
Bước 8: súc miệng sau khi dùng thuốc để tráng bị nấm miệng, nấm họng,...
3. Những sai sót thường gặp:
• Quên kiểm tra bình xịt, Quên mở nắp bình xịt, không lắc bình trước khi sử dụng
• Không phối hợp hít vào bằng miệng và tay ấn bình xịt, hít vào quá nhanh
• Không nín thở sau khi hít vào
• Xịt 2 nhát liên tục không có khoảng nghỉ
• Không súc miệng ngay sau khi xịt thuốc
4.Vệ sinh bình xịt: nên làm sạch bình xịt ít nhất 1l/tuần: mở nắp đậy ống ngậm, lau sạch mặt trong, mặt
ngoài ống ngậm và vỏ bọc bình xịt bằng vải/ giấy lụa hay bông khô, đậy nắp
5.Bảo quản: bảo quản dưới 30oC, tránh đông lạnh và ánh sáng mặt trời trực tiếp
Tình huống B5 (đau ngực)
Đề: BN nam 65 tuổi, buôn bán nhỏ, sống tại Bình Thạnh đến khám vì đau ngực nhiều.
Dạo gần đây BN đau ngực trái khoảng vài giây. Vài ngày nay đau nhiều hơn, lâu hơn, kèm đau vai trái và tay
trái, 5 phút hết, làm việc nặng đau hơn, nghỉ ngơi xíu hết.
Tiền căn : chưa bị bệnh lý tim, phổi, dạ dày trước đây, nhóm máu O
Sống giản dị, vui vẻ cùng vợ và con trai 31 tuổi.
29. 1. Vấn đề của bệnh nhân
Đau ngực trái,vai trái và tay trái, tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ
2. Hỏi thêm, khám thêm
• Hỏi thêm:
Tính chất đau ngực : khởi phát, vị trí, mức độ, hướng lan, thời điểm đau, thời gian kéo dài mỗi cơn, có tự
điều trị gì trước đó, yếu tố tăng giảm, triệu chứng đi kèm, đã từng bị tương tự trước đây
Tiền căn bản thân : bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, thuốc đang sử dụng, lối sống : hút thuốc, rượu bia, thể
dục, ăn uống, tâm lý.
CĐTN điển hình: đặc điểm cơn đau không thay đổi trong 60 ngày (tần suất, độ nặng, thời gian đau)
• Đau, tức sau xương ức + tính chất, thời gian.
• Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm.
• Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng nitroglycerine
CĐTN không điển hình: 2/3 tiêu chuẩn
Đau ngực không do tim: chỉ có 1 hoặc không có cả 3 tiêu chuẩn
Đau ngực không do mạch vành: 1/3 tiêu chuẩn.
Tiền căn gia đình
• Khám thêm:
Tri giác, tổng trạng, sinh hiệu
Khám các hệ cơ quan, chú ý hô hấp, tim mạch
3. CĐSB - CĐPB
CĐSB : theo dõi nhồi máu cơ tim cấp (Hội chứng vành cấp).
4. CLS đề nghị : công thức máu, ECG, men tim, siêu âm tim, x quang ngực thẳng, bilan lipid
5. Tư vấn : tái khám ngay khi có dấu hiệu của hội chứng vành cấp (cơn đau tăng lên về cường độ hay
thời gian, không đáp ứng với nitroglycerin hoặc không giảm khi nghỉ ngơi), hạn chế vận động nặng,
nghỉ ngơi hợp lí, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch nếu có.
6. Giả sử BN này đau ngực mạn, hãy nêu CĐPB:
7. Can thiệp gì trên bn này
Khai thác thêm về triệu chứng đau ngực và các triệu chứng khác kèm theo
Khai thác tiền căn bản thân và gia đình
Khám các dấu hiệu nghĩ đến chẩn đoán phân biệt
Chờ kết quả ECG của BN: nếu có bất thường thì nhập viện và chuyển chuyên khoa để can thiệp và điều trị.
Nếu ECG bình thường thì tư vấn các dấu hiệu của NMCT.
Đề nghị CLS để chẩn đoán
8. Tư vấn dấu hiệu nguy hiểm nào để bn tái khám sớm :
Dấu hiệu của hội chứng vành cấp : đau khi nghỉ, không giảm khi nghỉ ngơi hay sau khi dùng thuốc ngậm
dưới lưỡi, đau kéo dài trên 20p, mức độ nặng III theo CCS : đau xảy ra khi sinh hoạt bình thường, cơn đau
tăng dần về cường độ và thời gian.
Tình huống H8: BN lớn tuổi – đau ngực trái:
Đề: Sau khi đi ăn sáng về, BN cảm giác đau châm chích nửa người bên trái kèm mệt mỏi, nhiều hơn ở nửa
người trên, tăng dần. BN lo lắng đo HA 180/100. BN thấy cao nên uống 2 viên thuốc huyết áp sử dụng hàng
ngày từ 5 năm trước (bình thường 1 viên sáng + 1 viên chiều). Hiện yếu tay trái.
Tiền căn:
5 năm trước nhập viện vì THA.
30. 3 năm trước tê, yếu tay trái => nhập viện.
Mổ ruột thừa 10 năm trước
Gia đình: Bố K gan, mẹ liệt nửa người 2 năm.
1. Vấn đề sức khỏe:
Đau ngực T
Huyết áp 180/100
THA 5 năm
Tê, yếu tay trái 3 năm trước
Bố K gan, mẹ liệt nửa người 2 năm trước
Thường ở một mình
2. Hỏi thêm:
• Trước giờ có hay bị đau như vậy không? Nếu có thì bao lâu hết và có đi kèm triệu chứng nào khác
ko? Khi đau thì BN làm gì? Đã đi tiểu chưa? Lần cuối đi tiểu là lúc nào? Có đau đầu không? Khi nghỉ
có giảm đau không?
• Hỏi thuốc BN hiện đang uống là gì? Có đi khám và theo dõi sức khỏe thường xuyên ko? Huyết áp
bình thường bao nhiêu?
• Có tập thể dục thường xuyên không? Có gặp khó khăn như mệt, đau ngực hay khó thở khi vận động
hay không? Có mất ngủ không?
• Thói quen: có hút thuốc lá, uống rượu bia ko
3. Khám thêm:
Theo dõi sinh hiệu, đặc biệt huyết áp & nhịp tim
Soi đáy mắt
Khám tim, phổi
Khám bụng
Khám dấu yếu liệt chi
4. CLS: CTM, ECG, X quang ngực
5. CĐSB: Hội chứng vành cấp/THA cấp cứu
6. Xử trí: Theo dõi đáp ứng của BN với thuốc hạ áp, nếu vẫn cao hay có bất thường trên ECG cho chỉ
định nhập viện & ngậm captopril dưới lưỡi + men tim.
Theo t nghĩ là như v :
1. Vấn đề :
• Dị cảm, mệt mỏi nửa người trái, bên trên nhiều hơn bên dưới
• 3 năm trước tay trái tê, đau, được nhập viện điều trị có giảm nhưng tay trái yếu dần
• Tăng huyết áp 5 năm, trước khi đi khám tự đo huyết áp 180/100
• Thường ở một mình
• Bố mất do ung thư gan, mẹ bị liệt nửa người 2 năm nay chưa rõ nguyên nhân
2. Hỏi thêm :
• Trước giờ có từng xuất hiện trường hợp tương tự không? Xử trí gì? Người nhà có ai có triệu chứng
tương tự không ?
• Có cảm giác yếu cơ ở tay, chân trái không ?
• Có nhìn mờ, nhìn đôi, đau đầu không ?
• 3 năm trước bị tê đau tay trái đi khám được chẩn đoán gì ? xử trí gì ?
• Có đau ngực, khó thở khi bình thường hay gắng sức không?
• Đo huyết áp tại nhà mấy lần ? có đúng kĩ thuật không?
31. • Thói quen: hút thuốc, rượu bia, vận động thể dục.
• Đời sống tinh thần thế nào? Thuốc uống đúng giờ k? Hiệu quả của thuốc gần đây?
3. Khám thêm:
• Tổng trạng, sinh hiệu, chú ý huyết áp
• Khám tổng quát các cơ quan
• Soi đáy mắt
• Khám thần kinh
4. CLS :
• Công thức máu, ion đồ, chức năng gan thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu
• ECG
• X quang ngực thẳng
• TSH, FT3, FT4
5. CĐSB : Bệnh thần kinh ngoại biên, tăng huyết áp khẩn cấp / THA
6. CĐPB : Hội chứng vành cấp, tăng huyết áp cấp cứu / THA
7. Xử trí :
Tình huống C2 (sốt)
Đề: BN nữ 31t, sống tại Q12, nội trợ
Lý do khám : sốt N3
Bệnh sử : sốt 3 ngày, sốt liên tục, uống para có hạ sốt nhưng sau đó lại tái phát
Triệu chứng kèm theo: ho khan, chóng mặt nhức đầu, đau nhức khắp người, buồn nôn, tiêu chảy, ăn uống
kém, không tiêu, uống ít nước
Tiền căn: con thứ 2, từ nhỏ hay bị bệnh,hay ra tiệm thuốc tây mua thuốc để điều trị bệnh, độc thân, sống
với cha mẹ, không rượu bia thuốc lá, sống lành mạnh.
Sợ bị bệnh truyền nhiễm
Anh sửa: sxh (vùng ven tphcm vùng dịch nh)
Liều độc para 4g/1-2h tối thiểu tổn thương tktw 8g -> giải độc Acetylcystein khi bnh uốg para trc 8h
Điều trị nâng đỡ: sốt ho
1. Vấn đề của bệnh nhân:
• Sốt cấp tính (sốt N3), liên tục.
• Ho khan.
• Chóng mặt, nhức đầu, đau nhức người, buồn nôn, tiêu chảy, ăn uống kém.
• Lo lắng bản thân có mắc bệnh truyền nhiễm hay không
2. Hỏi thêm, khám thêm
❖ Hỏi thêm :
Sốt bào lâu rồi? Bắt đầu sốt vào buổi nào?
Cách sử dụng thuốc hạ sốt, tc đợt bệnh có giống đợt trc ko, dịch tễ
Tính chất sốt : sốt liên tục hay từng cơn, có đo nhiệt độ ở nhà không, nhiệt độ cao nhất, có lạnh run hay rét
run, uống thuốc xong bao lâu thì sốt lại
Triệu chứng gợi ý ổ nhiễm trùng : đau họng, tiểu gắt buốt, tiêu chảy tính chất như thế nào: bao nhiêu lần
một ngày, tính chất phân, có mót rặn, đau bụng, đau ngực, khó thở, tính chất chóng mặt, nhức đầu
Dấu xuất huyết : chấm ở da, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, kinh nguyệt bất thường, đi cầu phân đen.
Quanh khu vực sống và trong gia đình có ai bị tương tự không?
Gần đây có đi đâu xa không?
Hay bị bệnh gì và dùng thuốc gì?
Lần này có giống những lần trước không?
32. Tiền căn : bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, sản phụ khoa, tiêm chủng
❖ Khám thêm :
Sinh hiệu
Dấu nhiễm trùng : môi khô, lưỡi dơ, họng, phổi có ran, bụng : gan to, điểm đau
Sang thương da, vàng da, vàng mắt, vết côn trùng cắn
3. CĐSB - CĐPB
CĐSB : sốt xuất huyết Dengue N3
CĐPB : nhiễm siêu vi
4. CLS đề nghị : công thức máu, ion đồ, NS1, siêu âm bụng, tổng phân thích nước tiểu, x quang ngực
5. Tư vấn : đây khả năng là bn tr nhiễm tuy nhiên bệnh ko gây nguy hiểm tính mạng + có thể phòng
ngừa.1 sxh để í dịch tễ 2 cúm mùa … uống theo toa.
T nghĩ tư vấn thêm vấn đề tự mua thuốc uống ở nhà thuốc mỗi khi bệnh
Xử trí: sxh có dấu hiệu cảnh báo cân nhắc nhập viện
Ko có dấu hiệu cảnh báo: tư vấn cho bnh tình trạng bệnh, khả năng lây lan, cách phòng ngừa,cho hạ sốt, vit
C, ho, kdặn uống nhiều nước, dấu hiệu trở nặng nhập viện ngay, tái khám hằng ngày
Dấu hiệu nguy hiểm:
− Lừ đừ vật vả li bì
− Đau bụng
− Nôn nhiều
− Xuất huyết niêm mạc
− Tiểu ít
Dặn bn chú í từ ngày 3-7 của bệnh có thể sốt sẽ tăng lên đặc biệt là ngày 4-5 vì đây là thời gian nguy hiểm
của bệnh, nếu không trở nặng sẽ bệnh tự lui trong 7 ngày
Sốt siêu vi có đau cơ ó nội độc tố virus làm giảm sản xuất ATP tế bào và làm thay đổi trao đổi
chất qua màng tế bào à tế bào cơ không có năng lượng hoạt động
Triệu chứng đau cơ có thể kéo dài đến 2 tuần (có các trường hợp tối đa 2 tháng)
Tình huống E3 (sốt)
Đề: BN nam 34t, làm công nhân nhà ở quận Bình Tân, sốt cao (40o) có đáp ứng thuốc hạ sốt, vã mồ hôi, buồn
nôn, nôn, nhức đầu 2 bên thái dương. Không ho, không khó thở, đau họng. Ngày khám nôn ói nhiều, nhức
đầu nhiều, tiêu phân lỏng toàn nước, không nhầy máu, không mót rặn hay đau bụng, ăn uống kém, không
nổi mề đay hay chàm. Không tập thể dục thường xuyên, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý.
1. Vấn đề của bệnh nhân
• Sốt cấp tính (2 ngày), sốt cao liên tục, có đáp ứng thuốc hạ sốt, kèm vã mồ hôi, buồn nôn,ăn uống
kém, nhức đầu, đi lỏng
• Không tập thể dục thường xuyên
2. Hỏi thêm, khám thêm
Hỏi bệnh:
• Sốt được bao nhiêu ngày rồi? Vào buổi nào trong ngày?
• Một ngày sốt mấy cơn hay sốt liên tục?
• Có đang sử dụng thuốc gì ở nhà không?
• Trước đó có ăn gì lạ hay sử dụng thực phẩm không hợp vệ sinh không?
• Tính chất nôn ? Nôn ra thức ăn chưa tiêu, có lẫn máu mủ, dịch xanh ? số lượng chất nôn ?
33. • Các triệu chứng đi kèm : đi tiểu có đau buốt, màu sắc nước tiểu ? nhức mỏi cơ ? nổi ban ? ngứa ?
sang thương da ? vàng da vàng mắt ? xuất huyết ?
• Gần đây có bị con gì cắn, đi du lịch, truyền máu ? xung quanh có ai bị tương tự?
Khám lâm sàng:
• Kiểm tra sinh hiệu của bệnh nhân.
• Khám toàn diện các cơ quan, chú ý hệ tiêu hoá.
• Đánh giá các dấu mất nước của bệnh nhân.
3. CĐSB – CĐPB:
• Tiêu chảy do siêu vi.
• CĐPB: tiêu chảy do nhiễm trùng.
4. CLS đề nghị
• Huyết đồ, CRP, VS.
• AST, ALT, ion đồ.
• Siêu âm bụng.
5. Tư vấn
Hướng dẫn cách đo thân nhiệt:
• Lấy thân nhiệt xa bữa ăn và sau khi đã nằm nghỉ ngơi 15 phút.
• Ghi nhận thân nhiệt, thời gian, kỹ thuật đo.
Chú ý các dấu hiệu nặng: nếu có thì đi đến cơ sở y tế gần nhất.
• Nhịp tim nhanh > 120 l/p.
• Nhịp thở > 24 l/p.
• HA tâm thu < 100 mmHg.
• Các dấu hiệu mất nước.
• Rối loạn ý thức.
Tập thể dục thường xuyên ít nhất 30 phút mỗi ngày và 5 ngày mỗi tuần.
Tình huống C3 (đau lưng)
Đề : BN nam 48 tuổi , thợ hồ
Lý Do đến khám: Đau lưng ngày 2
Bệnh sử: Bệnh nhân đau lưng 2 ngày này, xoay trở thì đau, không làm việc được, tay chân không đau.
Tiền căn: chưa nhập viện bao giờ, đang sống với vợ và 2 con
Hút thuốc lá 6 gói/năm, không có thời gian tập thể dục
1. Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân :
• Đau lưng cấp tính, không làm việc được
• Hút thuốc lá, không tập thể dục
• Lo lắng về bệnh tật ảnh hưởng đến công việc
2. Hỏi thêm :
Tính chất cơn đau : đau liên tục hay từng cơn, có lan xuống 2 chân hay ra trước, lên ngực , đau xuất hiện khi
vác vật nặng hay sau một chấn thương , có giảm bớt khi nghỉ ngơi ,các tư thế làm cơn đau tăng lên , đau
ngay cả khi ngồi , có cách nào làm giảm đau , đau nhiều , cứng vào buổi sáng , đã uống thuốc gì chưa ?
Các triệu chứng kèm theo : Các dấu hiệu của tê , di cảm kèm theo
Có sốt hay không , nếu có thì sốt như thế nào , tiêu tiểu có bình thường hay không , nước tiểu như thể nào,
tính chất phân như thế nào
Có đau hay cứng các khớp khác kèm theo không
• Tiền căn :
Tính chất công việc
Có đi khám ở đâu chưa , chẩn đoán gì
34. Có đang dùng thuốc gì hay không
Kinh tế gia đình như thế nào , vợ đang làm gì , 2 con đã đi làm chưa
Ăn uống như thế nào .
3. Khám thêm :
Sinh hiệu
Khám cột sống : có lệch vẹo hay không , Schober test , có điểm đau cột sống ( tổn thương cột sống ) , cơ
cạnh sống có co cứng hay không ( đau do căng cơ ) , dấu Valleix , nghiêm pháp lasegue hay không ( tổn
thương thần kinh tọa )
Khám sức cơ , phản xạ gân chi dưới
Khám toàn thân
4. Chẩn đoán nghĩ nhiều : Đau lưng do căng cơ (do cấp tính , không có tê , dị cảm , không sốt )
Chẩn đoán phân biệt: Đau do chèn ép rễ thần kinh
5. Cân lâm sàng: X-quang , Siêu Âm Bụng, MRI cột sống.
6. Điều trị :
Nếu đau do căng cơ : cho thuốc giảm đau , nghỉ ngơi , tư vấn cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh
Nếu do chén ép thần kinh : tư vấn cho bệnh nhân , thuốc giảm đau , vật lý trị liệu , nghỉ ngơi .
Khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá , Tập thể dục nếu được
7. Nguyên nhân đau lưng :
• Hội chứng chùm đuôi ngựa : rối loạn tiêu tiểu, giảm / mất cảm giác vùng hội âm, yếu 2 chi dưới
• Thoát vị đĩa đệm hoặc thoái hoá cột sống thắt lưng: đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi
• Đau do ung thư : đau không giảm khi nghỉ ngơi, tối không ngủ được, sụt cân, kèm ung thư ở các cơ
quan khác
• Đau do áp xe ngoài màng cứng, viêm xương tuỷ xương : sốt, tiền căn dùng thuốc đường tĩnh mạch
• Gãy xương : tiền căn chấn thương, dùng corticoid, loãng xương
• Đau lưng do sai tư thế
Tình huống H1: giang mai
Đề: Em mới được chuyển từ trung tâm chữ thập đỏ qua. Nam 24 tuổi, sinh viên năm cuối. 3 tháng trước hiến
máu trung tâm chữ thập đỏ, xét nghiệm máu, báo dương tính giang mai. Có quan hệ gái mại dâm vài lần.
Gần đây khỏe, không sốt, không sụt cân, ăn uống bình thường, không bị thương chỗ nào hết, tiểu bình
thường. Đang có bạn gái, dự định kết hôn sớm => nhờ chữa.
1. Vấn đề sức khỏe của BN là:
- Có xét nghiệm dương tính với giang mai và muốn điều trị.
- Lo lắng về bệnh vì đang có bạn gái và dự định sớm kết hôn.
- Quan hệ với gái mại dâm.
2. Cần hỏi và khám thêm gì ở BN này?
- Quan hệ với gái mại dâm lần cuối là khi nào? Có sử dụng bao cao su không?
- Trong quãng thời gian đó có quan hệ với bạn gái hay ai khác nữa không? Có sử dụng biện pháp an
toàn hay không?
- Khám kĩ bộ phận sinh dục để phát hiện các tổn thương (chancre giang mai) và khám hạch toàn thân
(note: hạch vùng GM gđ , hạch toàn thân GM gđ2). Ngoài ra tìm các sang thương chancre ở những
vùng khác ngoài CQSD, ban đào hay mảng niêm mạc.
- Thử lại các test chẩn đoán: Treponema test (soi tươi tìm xoắn khuẩn) ,TPHA và VDRL.
- Nếu BN thật sự bị giang mai thì điều trị toàn thân với Penicillin, tại chỗ: rửa thuốc tím, bôi Xanh
methylene.
3. Tư vấn
- Đây là bệnh có thể điều trị khỏi, sau khỏi BN vẫn có thể quan hệ và sinh con bình thường.
35. - Bạn gái của BN cần được khám lâm sàng và xét nghiệm định kì (dù qhtd có bảo vệ).
- Nếu bạn gái có thai thì nên điều trị. Điều trị thích hợp trong thai kì không phòng ngừa được bệnh
nhưng trị được bệnh cho thai.
- BN nên mặc quần lót thoáng mát, không dùng chung đồ để tránh lây lan.
- Tránh QHTD cho đến khi điều trị xong. Giảm thiểu số bạn tình.
- Kiểm tra mỗi 6 tháng nếu có qhtd > 1 bạn tình.
- Khuyên bệnh nhân đi xét nghiệm HIV, VGSV B, lậu.
“Nếu biết nhỏ nào lây cho mình thì điện kêu nó đi khám lun kẻo lây cho người khác”
Tình huống H2 (khám SK tổng quát) câu này hơi mông lung 🙁
Đề : BN Nam 52t, đến khám Sức khỏe định kỳ, 63kg, 1m65
Tiền căn:
- Nội : không, Ngoại: không
- Không hút thuốc, không uống rượu bia
- GĐ: Ba bị nhồi máu cơ tim mất năm 74t. Mẹ bị THA, nay 80t.
Câu 1: Lý do đến khám bệnh chính của BN này ?
-BN đến khám sức khỏe định kỳ chủ yếu vì lo lắng về vấn đề tim mạch của mình do gia đình có ba từng bị
NMCT mất và mẹ đang bị tăng huyết áp.
Câu 2: Anh chị sẽ thực hiện những nội dung gì/chỉ định gì để đáp ứng nhu cầu của người bệnh (chỉ nêu ý,
không trình bày quá sâu vào chi tiết)?
- Hỏi thêm thêm các vấn đề:
Hiện tại có khó chịu gì trong người không? Tim mạch- hô hấp- tiêu hóa- thận- nội tiết- cơ xương khớp(câu
hỏi mở). Nếu có, khai thác rõ từng triệu chứng.
Có từng đi khám sức khỏe bao giờ chưa? Nếu có thì xem giấy tờ cũ.
Có tự theo dõi HA tại nhà không? Có bị mỡ máu không?
Cần hỗ trợ gì về vấn đề sức khỏe ? (câu hỏi mở,thể hiện sự thân thiện quan tâm)
Hỏi nghề nghiệp, nơi ở, môi trường sống, thói quen, lối sống, tập thể dục, chế độ ăn, tâm lý (tiền căn bản
thân)
Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu của BN
Lược qua các cơ quan
Khám tim, khám phổi, khám bụng.
Thực hiện một số xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích tế bào máu, AST/ALT, Ure/Creatinine, TPTNT,
đường huyết, ion đồ, bilan lipid máu, X-quang ngực thẳng, ECG thường quy, siêu âm bụng tổng quát
- Khám thêm: Khám tổng quát (khám hết)
-Cận lâm sàng tổng quát?
-Công thức máu
-Xét nghiệm chức năng thận(Creatinine, Ure
-Xét nghiệm chức năng gan(GOT, GPT, GGT...)
-Xét nghiệm mỡ máu Xét nghiệm HBsAg, HCVAb
-Xét nghiệm điện giải đồ
-Xét nghiệm TPT nước tiểu
-X- quang tim phổi thẳng
-Điện tim đồ
