KỸ NĂNG HỎI BỆNH

Bộ môn kỹ năng Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM
Module Hệ tim mạch - Kỹ năng giao tiếp
1
KỸ NĂNG HỎI BỆNH
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
- Liệt kê được các phần hỏi bệnh.
- Thực hiện hỏi bệnh theo mẫu bệnh án
- Viết lại được những thông tin vừa hỏi.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’
- Giới thiệu nội dung bài giảng: 15’
- Thực hành kỹ năng: 80’
C. NỘI DUNG:
1. Đại cương:
Khai thác bệnh sử là gai đoạn đầu khi người bệnh đến với thầy thuốc; cung
cấp các thông tin ban đầu cùng với việc thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sẽ
giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán chính xác bệnh, từ đó đưa ra phương pháp
điều trị thích hợp. Kỹ năng khai thác bệnh sử là một kỹ năng giao tiếp trong đó
người thầy thuốc phải biết kết hợp các kỹ năng giao tiếp cơ bản nhằm tạo điều kiện
cho người bệnh cung cấp thông tin một cách đầy đủ về tình hình bệnh tật cũng như
các yếu tố liên quan khác của bệnh. Để làm được điều này phải tạo ra một không
khí thoải mái, một môi trường giao tiếp cởi mở. người bệnh được tự do trình bày
vấn đề của họ. Người thầy thuốc tôn trọng người bệnh và khuyến khích người
bệnh nói ra các vấn đề đó. Người thầy thuốc phải biết chọn lọc các thông tin cần
thiết, phân tích, tổng hợp dựa trên các kiến thức về triệu chứng học, bệnh học để
hướng đến một chẩn đoán nào đó. Cùng với khám lâm sàng và cận lâm sàng,
người thầy thuốc đưa ra chẩn đoán về bệnh. Khai thác bệnh sử đóng vai trò quan
trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.
Để khai thác bệnh sử một cách có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm
đến hai yếu tố:
- Phải có kỹ năng giao tiếp tốt.

2
- Phải biết lấy thông tin cần thiết về bệnh như: lý do vào viện, tiền sử bệnh tật,
mức độ diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước đó và kết quả. Sau khi có các
thông tin này người thầy thuốc đã nghĩ đến một bệnh nào đó và bắt đầu các
bước thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn
đoán xác định về bệnh.
Khai thác bệnh sử là một giai đoạn trong qui trình khám điều trị bệnh tại
bệnh viện:
2. Mô hình giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân:
Giai đoạn 1 (tìm hiểu thông tin)
Giai đoạn 1 là giai đoạn đầu trong quá trình giao tiếp. trong quá trình này người
bệnh đóng vài trò chủ đạo trong giao tiếp. Người thầy thuốc đóng vai trò khuyến
khích, động viên, tạo niềm tin để người bệnh có thể bọc lộ tình cảm, chia sẻ các vấn
đề sức khỏe mà họ gặp phải. Các câu hỏi mở không định hướng và có định hướng nên
sử dụng trong giai đoạn này. Các thông tin có thể đa dạng, không chỉ tập trung vào
vấn đề bệnh mà còn vấn đề liên quan khác. Cần ghi lại những thông tin quan trọng,
liên quan đến việc chẩn đoán và khám chữa bệnh sau này.
Giai đoạn 2 (khẳng định thông tin)
Người thầy thuốc nên khẳng định các thông tin trong giai đoạn 1 do vậy trong
giai đoạn này người thầy thuốc đóng vai trò chủ động, Các câu hỏi nhằm vào các
thông tin cần thiết cho chẩn đoán. Nên sử dụng các câu hỏi đóng, ghi chép tóm tắt các
câu trả lời của người bệnh. Khi hướng đến một chẩn đoán nào đó, người bệnh được
thăm khám lâm sàng, người thầy thuốc cần giải thích rõ và thông báo cho bệnh nhân
trước khi thăm khám và tiến hành thủ thuật. Nếu cần xét nghiệm thì phải nói rõ cho
bệnh nhân về mục đích các xét nghiệm đó, tiến hành ở đâu, ai làm, đường đi đến
Bệnh nhân
Vào viện Hỏi bệnh
Khám lâm sàng
và cận lâm sàng
Bệnh nhân
raviện
Điều trị
và tư vấn
Chẩn đoán

3
phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết quả và nếu có thể thì giá cả của các xét nghiệm
đó để bệnh nhân chuẩn bị về tài chính.
Giai đoạn 3 (Thương thuyết)
Giai đoạn này thường xuất hiện sau khi lấy bệnh sử. Khi đã có chẩn đoán,
người thầy thuốc đưa ra các giải pháp điều trị. Các giải pháp điều trị có hiệu quả hay
không phụ thuộc vào sự tuân thủ của người bệnh. Cần có sự thống nhất giữa thầy
thuốc với bệnh nhân về cách thức điều trị, dùng thuốc, ăn uống, sinh hoạt, phòng
bệnh. Trong giai đoạn này thầy thuốc và bệnh nhân có vai trò ngang nhau trong giao
tiếp. Cần tạo sự thoải mái, tin cậy, thông cảm giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Biểu hiện
các thái độ đúng mực và tôn trọng người bệnh là yếu tố quyết định cho quá trình giao
tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân.
3. Qui trình:
3.1. Chào hỏi và giới thiệu về bản thân:
- Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện để tạo sự tin tưởng.
- Thầy thuốc giới thiệu về tên, chuyên môn và bắt đầu xin phép hỏi các thông tin về
hành chính như: tên, tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp địa chỉ liên lạc. Chú ý về giọng
nói, cách sử dụng từ ngữ phù hợp với các đối tượng đặc biệt là dân tộc thiểu số. Nên
hỏi rõ, to và giao tiếp tiếp mắt để bệnh nhân tránh sự căng thẳng.
3.2. Khai thác thông tin về bệnh:
Lý do vào viện:
Sử dụng câu hỏi mở không định hướng để biết tại sao bệnh nhân lại đến viện và
đến bằng phương tiện nào? Bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện.
Diễn biến của bệnh:
- Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân có thể trình bày
theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông
tin cần thiết. Không ngắt lời bệnh nhân khi đang nói. Ghi chép các thông tin
cần thiết để khẳng định bằng câu hỏi đóng đúng/sai, có/không.
- Khai thác đủ 7 thuộc tính của triệu chứng giúp việc định hướng chẩn đoán:
(1) vị trí trong cơ thể
(2) chất lượng
(3) số lượng

4
(4) trình tự thời gian
(5) sự khởi phát
(6) yếu tố làm nặng thêm hay giảm đi
(7) các dấu hiệu kèm theo
Xử trí trước khi đến khám:
- Bệnh nhân tự xử trí như: Mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán…
Các thông tin về tín ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng bào dân tộc
thiểu số cần khai thác kỹ để giúp cho việc hợp tác trong điều trị và phòng bệnh,
tư vấn sau này.
- Đã đi khám ở đâu, ai khám, điều trị bằng cách gi, kết quả ra sao?
Tình trạng hiện nay:
Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá về tình hình sức khỏe hiện nay so với
trước đó, hỏi mong muốn của bệnh nhân lần này là gì để tiên liệu khả năng đáp ứng về
dịch vụ y tế mà người thầy thuốc có thể mang lại cho người bệnh.
Khai thác thông tin về tiền sử:
- Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? Điều trị như thế nào? (Nếu có) thì so với lần
này như thế nào? Nếu là trẻ em hỏi về sản khoa, tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm
lý…
- Gia đình: Có ai mắc bệnh thế này không? (Nếu có) điều trị như thế nào, Kết
quả ra sao, họ hàng có ai bị bệnh như thế này không,..
Khai thác thông tin về các yếu tố liên quan:
- Dịch tể: Những người xung quanh có ai bị không, môi trường sống, nhà ở, hố
xí, nước sạch…Các thông tin này sẽ giúp cho chẩn đoán và đặc biệt đưa ra lời
khuyên tư vấn sức khỏe thích hợp và thực tế với điều kiện của từng bệnh nhân.
- Lối sống: Hỏi về các thói quen như: Hút thuốc lá, uống rượu, vận động, sinh
hoạt, ma túy,… Hỏi rõ như (nếu có uống rượu) số lượng bao nhiêu/ngày(ước
lượng bằng đơn vị thể tích) và mức độ uống thường xuyên không?
- Kinh tế, xã hội: Nhiều khi chỉ quan sát cũng có thể đoán được người bệnh có
kinh tế cao hay thấp. Nếu cần có thể hỏi thêm thu nhập, vị trí xã hội vì có nhiều
bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và điều trị
thích hợp. Ví dụ: Có thể lựa chọn thuốc cùng loại nhưng rẻ tiền hoặc chỉ định

5
các xét nghiệm tối cần thiết cho các bệnh nhân nghèo là thích hợp, còn đối với
bệnh nhân có kinh tế khá có thể đưa ra các lựa chọn để bệnh nhân quyết định.
D. THỰC HÀNH: 80 phút
- Lần 1: 35 phút
+ SV chia thành từng cặp đóng vai theo chủ đề được cung cấp để thực hành hỏi
bệnh 15 phút
+ Sau đó sv sẽ viết lại phần hỏi bệnh lên bản( phần hành chánh, phần chuyên
môn: lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử) và CBG sửa 10’.
+ CBG đóng góp ý kiến 10’
- Lần 2: (35’) Chọn 2 SV
+ Thực hiện hỏi bệnh trên BN giả, các SV còn lại ngồi nghe và quan sát: 15’
+ 2 SV này viết lại thông tin vừa hỏi được: 10’
+ Trình bày 5’
+ Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến: 5’
- CBG nhận xét 10’
D. ĐÁNH GIÁ:
Thi cuối module theo OSCE
E. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nội khoa cơ sở tập 1 – Trường Đại học Y Hà Nội, 1993.
2. Kỹ năng y khoa cơ bản, NXB Y học, 2009.
3. Triệu chứng học nội khoa, ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh.
4. A guide to physical examination and History taking. Barbara Bates,
1995.

6
BẢNG KIỂM
TT Nội dung Có Không
1 Chào hỏi
2 Hành chánh (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào
viện…)
3 Lý do vào viện
4 Bệnh sử:
- Khai thác đủ thuộc tính của triệu chứng
- Khai thác hết triệu chứng BN có
5 Tiền sử:
- Bản thân
- Gia đình
- Xung quanh (nếu có liên quan)
6 Thể hiện kỹ năng giao tiếp:
- Dùng từ dễ hiểu ( không dùng từ chuyên môn)
- Thái độ, tác phong trong suốt quá trình giao tiếp (quan tâm,
chú ý lắng nghe,…)
7 Tổng hợp bệnh sử ( khẳng định thông tin xem có đủ và chính
xác)

7
MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA
1. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: …(ghi chữ in hoa)……..tuổi: ……giới tính: ………
- Nghề nghiệp:………………………
- Địa chỉ: ……………………………
- Ngày vào viện: Ngày …….tháng ……..năm…….., lúc …….giờ…….
2. LÝ DO VÀO VIỆN:
- Triệu chứng chính làm BN phải nhập viện (có thể 1,2 hoặc 3 triệu chứng)
- Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước.
3. BỆNH SỬ:
Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói nó giúp chúng ta những thông tin cần thiết
để hướng đến chẩn đoán.
a/ Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đoạn 2: Tình trạng hiện tại (ghi triệu chứng cơ năng)
b/ BN đã và đang điều trị tại bệnh viện: Bệnh sử gồm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến nhập viện
- Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (Ghi lại các triệu chứng được phát hiện lúc
nhập viện)
- Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: Ghi lại những triệu chứng chính (cơ năng và
thực thể) liên quan đến quá trình điều trị, triệu chứng giảm hoặc tăng lên, hoặc triệu
chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị (nếu thời gian ngắn nên ghi theo từng
ngày)
- Giai đoạn 4: Tình trạng bệnh hiện tại (chủ yếu là triệu chứng cơ năng).
4. TIỀN SỬ:
4.1. Bản thân:
- Bệnh tật: Chẩn đoán, ngày tháng năm nào? Điều trị ở đâu? Kết quả?...
- Thói quen ăn uống, đi lại vùng dịch tể
- Mức sống
- Nữ: tiền sử về sản phụ khoa.
4.2 Gia đình:

8
Ghi nhận bệnh tật liên quan vấn đề di truyền hoặc lây truyền. Nên ghi cụ thể
càng tốt.
5. KHÁM LÂM SÀNG: ngày thứ mấy của bệnh
Thời điểm khám: Ngày … tháng … năm … lúc … giờ …
5.1 Khám tổng quát:
- BN tỉnh? Tiếp xúc?
- Thể trạng: Gầy, béo, trung bình hay suy kiệt.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Chiều cao, cân nặng
- Da niêm, lông, tóc, móng
- Hạch ngoại vi
5.2 Khám đầu mặt cổ:
- Mắt: (Học cụ thể trong bài khám mắt)
+ Kết mạc mắt: Có đỏ hay xuất huyết không?
+ Đồng tử hai bên đều không? Phản xạ ánh sáng như thế nào?
+ Tìm những tổn thương khác như: Khô giác mạc, loét giác mạc có không?
- Tai:
+ Nghe tốt không?
+ Chảy dịch, mủ, máu ở óng tai ngoài không?
- Mũi – Xoang:
+ Thở cánh mũi phập phồng?
+ Chảy máu mũi?
+ Ấn các điểm của xoang có đau không?
- Họng – Cổ:
+ Miệng: lệch, chảy máu, tổn thương niêm mạc ?
+ Lưỡi: sưn đỏ, đóng trắng, nấm?
+ Amydal sưng đỏ?
+ Tuyến giáp: To? Nếu to mô tả tính chất
5.3 Khám ngực:
- Tuyến vú:
+ Sờ xác định u vùng tuyến vú?

9
+ Nam: Có phì đại tuyến vú không?
- Hô hấp:
+ Nhìn lồng ngực: Cân đối 2 bên? Các khoảng liên sườn dãn hay co rút bất
thường? Di động? Kiểu thở?
+ Sờ: Rung thanh có đều 2 bên không?
+ Gõ: Tìm những vùng bất thường: Gõ vang hay gõ đục?
+ Nghe: Rì rào phế nang? Có tiếng rales: ẩm, nổ, rít, ngáy không? Các tiến thổi
ống, thổi hang?
- Tim mạch:
Khám tim:
+ Nhìn: Xác định diện đập mõm tim
+ Sờ: Mõm tim, rung miu
+ Gõ: Xác định diện tim
+ Nghe: Tần số, tiếng tim, âm thổi
Khám mạch máu
+ Động mạch
+ Tĩnh mạch
+ Bạch mạch
5.4 Khám Bụng: Nhìn, nghe, gõ, sờ
- Nhìn:
+ Bụng thon, chướng, bè?
+ bụng tham gia nhịp thở?
+ Vết mổ cũ?
- Nghe: Nhu động ruột
- Gõ: Chiều cao gan, dịch ổ bụng hoặc hơi,…?
- Sờ: Tìm các dấu hiệu bất thường
+ U?
+ Điểm đau
+ Khám các lổ thoát vị
5.5 Khám tứ chi
5.6 Khám cột sống:

10
5.7 Khám thần kinh
5.8 Khám hậu môn-sinh dục
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam (nữ),…. Tuổi, (tổng số ngày bệnh)
Vào viện vì lý do ………..
Qua hỏi bệnh và khám lâm sang phát hiện:
- Hội chứng ……
- Hội chứng …….
- Triệu chứng (nếu không đưa được vào hội chứng)
- Những tiền sử quan trọng giúp chẩn đoán.
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Một chẩn đoán nghĩ nhiều nhất tức là khả năng phù hợp nhất với những hội chứng
và triệu chứng phát hiện được trên BN
8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Một hoặc nhiều chẩn đoán có thể ít nghĩ hơn nhưng không thể loại trừ.
9. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
Đưa ra sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay có thể nói là sự biện minh cho chẩn
đoán. Trong phần biện luận ta phải nêu ra lý do vì sao lại nghĩ đến chẩn đoán này
nhiều hơn chẩn đoán kia một cách ngắn gọn và có lý.
10. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ:
- CLS thường qui
- CLS hổ trợ chẩn đoán
- CLS hổ trợ điều trị
11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Phối hợp lâm sàng và kết quả cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định.
12. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG:

KỸ NĂNG HỎI BỆNH

More Related Content

What's hot

Similar to KỸ NĂNG HỎI BỆNH

More from SoM

KỸ NĂNG HỎI BỆNH