bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. ThS.Nguyễn Thị Ý Nhi
COPD

2. MỤC TIÊU
1. Nắm định nghĩa, dịch tễ, bệnh nguyên, cơ chế sinh bệnh và sinh lý bệnh BPTNMT
2. Nêu được lâm sàng, cận lâm sàng và phân giai đoạn BPTNMT
3. Chẩn đoán xác định và phân biệt
4. Phát hiện sớm đợt bộc phát cấp BPTNMT
5. Biết cách điều trị theo từng giai đoạn, mức độ trầm trọng và dự phòng

3. I. ĐỊNH NGHĨA
- Giới hạn lưu lượng khí ko hồi phục hoàn toàn.
- Xảy ra từ từ, kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi
- COPD=VPQmạn+KPT +HPQ ko hồi phục

4. II. DỊCH TỄ HỌC
• N2 hàng đầu của bệnh suất và tử suất
trên thế giới.
• N2 tử vong thứ 4 sau bệnh tim, ung thư,
bệnh mạch máu não.
• Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nước
đang hút thuốc lá nhiều và ngược lại.

5. III. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố ký chủ
•1. Gènes: thiếu hụt bẩm sinh 1 antitrypsine
•2. Sự tăng đáp ứng phế quản
•3. Sự tăng trưởng phổi
Yếu tố tiếp xúc
•1. Thuốc lá: > 20 gói.năm
•2. Bụi và chất hoá học nghề nghiệp
•3. Ô nhiễm môi trường trong/ngoài nhà
•4. NT hô hấp ở thời kỳ thiếu niên

8. IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH
•1. Viêm và các yếu tố nguy cơ: TNF, IL8 và ILB4
•2. Mất quân bình proteinase-antiproteinase: ↓1
antitrypsine →neutrophile elastase thoát ức chế→phá
hủy elastin (thành phế bào)→KPT
•3. Stress oxy hoá: hydrogen peroxide (H2O2) và nitric
oxide (NO)→Э2 trực tiếp phổi + mất quân bình
proteinase - antiproteinase + xúc tiến viêm

11. V. SINH LÝ BỆNH
•1. ↑nhầy và RLchức năng hô hấp:
+ leucotrien, proteinase, neuropeptides
+ ↓thanh thải nhầy-lông.
•2. ↓Qkhí thở và sự căng phồng phổi:
+ ko hồi phục hoàn tòan,
+ tái cấu trúc, xơ hóa , hẹp đường thở nhỏ
+ Rđường thở tăng gấp 2
•3. Bất thường trao đổi khí (DLCO/L)
•4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn:
+ co mạch (↓oxy máu+↓NO+↑peptides co mạch: endothelin1)
+ tái cấu trúc ĐMphổi

14. VI. TRIỆU CHỨNG

20. VII. PHÂN GIAI ĐOẠN LS COPD
•Gđ 0: có nguy cơ.
•Gđ I (nhẹ): Ho mạn tính và khạc đàm (bệnh nhân
ko chú ý đến).
•Gđ II và III (vừa và nặng): khó thở khi gắng sức
•Gđ IV (rất nặng): ho, khạc đàm điển hình, ↑khó
thở, xuất hiện biến chứng.

23. VIII. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG
Giai đoạn Đặc điểm
0: có nguy cơ + Phế dung bình thường
+ Ho, khạc đàm
I: BPTNMT nhẹ + FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 ≥80% Pred
± Ho, khạc đàm
II. BPTNMT trung
bình
+ FEV1/FVC < 70%
+ 30% ≤ FEV1 < 80% Pred
50% ≤ FEV1 < 80% Pred
30% ≤ FEV1 < 50% Pred
± Ho, khạc đàm, khó thở
III. BPTNMT nặng + FEV1/FVC < 70%
+ 30% ≤ FEV1 < 50% Pred
± Ho, khạc đàm, khó thở
IV BPTNMT rất nặng + FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 < 30% Pred hay FEV1 < 50% Pred + SHHmạn

24. IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán Triệu chứng
BPTNMT + Khởi phát ½ sau đời người (≥ 40t), tiến triển chậm
+ TS hút thuốc lá ≥ 20 gói.năm
+ VPQmạn
+ Khó thở thường xuyên tăng lên khi gắng sức
+ Khí phế thủng trung tâm thùy/toàn tiểu thùy trường diễn
+ Giới hạn lưu lượng khí ko hồi phục nhiều
Hen phế quản + Khởi phát sớm
+ TC thay đổi từng ngày
+ Cơn khó thở xảy ra ban đêm, có tính hồi quy
+ Dị ứng, viêm mũi, viêm xoang, chàm cơ địa, tiền sử gia đình
+ Giới han lưu lượng khí hồi phục nhiều
Suy tim sung huyết + Khó thở 2 thì
+ Ran ẩm ở 2 đáy, cải thiện khi dùng lợi tiểu
+ X-quang phổi: bóng tim lớn, OAP
+ Hô hấp ký: RL thông khí hạn chế/ ko giới hạn Q khí
Giãn phế quản + Đàm mủ nhiều buổi sáng, 4 lớp
+ Ran ẩm to hạt
+ CT-scan phổi

26. X. ĐỢT BỘC PHÁT CẤP BPTNMT
• ↑khó thở, ↑ho&khạc đàm, ↑lượng đàm mủ.
• Hô hấp ký: PEF < 100lít/phút, hay FEV1 < 1.00L →đợt bộc phát cấp
nặng (trừ trường hợp giới hạn đường thở nặng mạn tính).
• Khí máu ĐM:
PaO2 < 60mmHg ± SaO2 < 90% = SHH
PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 70mmHg, pH < 7,30 = cấp cứu
• X-quang phổi: ∆≠
• ECG: dày nhĩ Phải, phì đại thất Phải, loạn nhịp và thiểu năng vành.
• CTM: ↑WBC (*Neut), đa hồng cầu (Hct > 55%)
• Cấy đàm: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influnzae và
Moraxella catarrahalis.

27. MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐC COPD
Nhẹ Vừa Nặng
1/3 TC
1 DC sau: NT H2 trên trong 5 ngày
qua, sốt KRNN, ↑ran rít, ↑ho,
↑nhịp thở và tần số tim 20% so với
bình thường.
2/3 TC 3 TC

28. XI. ĐIỀU TRỊ

31. XỬ TRÍ BPTNMT ỔN ĐỊNH
Giai đoạn Điều trị được khuyến cáo sủ dụng
Tất cả + Tránh yếu tố nguy cơ
+ Tiêm phòng cúm
0 + Như trên
I + Thuốc GPQtác dụng ngắn
II + Điều trị đều đặn ≥ 1 thuốc GPQ
+ Tập luyện
+ Glucocorticosteroidkhí dung nếu LS và hô hấp ký có đáp ứng
III + Điều trị đều đặn ≥ 1 thuốc GPQ
+ Tập luyện
+ Glucocorticosteroidkhí dung nếu LS&hô hấp ký có đáp ứng; trong đc COPD
IV + Điều trị đều đặn ≥ 1 thuốc GPQ
+ Tập luyện
+ Glucocorticosteroidkhí dung nếu LS&hô hấp ký có đáp ứng; trong đc COPD
+ Điều trị các biến chứng
+ Oxy liệu pháp lâu dài nếu có SHH mạn

34. Giảm các yếu tố nguy cơ
•1. Ngưng thuốc lá
• 2. Thuốc: thay thế nicotine, chống trầm cảm (bupropion, nortriptyline)
Điều trị bằng thuốc
•1. Ө kết hợp: đồng vận β2 tác dụng ngắn + kháng cholinergic +/ theophylline
•2. Glucocorticosteroid: ko dùng (trừ CĐ đặc biệt).
•3 Ө khác:
+ Vaccin: cúm, phế cầu
+ KS: ko dùng
+ Chất chống oxy hóa: N-acetylcystein →↓tần suất đợt cấp
+ Thuốc giảm ho: ko dùng.
Sự tập luyện
Oxy liệu pháp
• COPD gđ III
• Mục tiêu: PaO2 min=60mmHg (lúc nghỉ) +/ SaO2 min=90%
• Oxy liệu pháp lâu dài liên tục :
+ PaO2 < 55mmHg/SaO2 < 88% ±↑PaCO2
+ PaO2 55 - 60mmHg/SaO2 = 89%, nếu có ↑áp phổi, phù ngoại biên (suy tim) hay
đa hồng cầu (Hct > 55%).
• >15giờ/ngày: SHHmạn

36. XỬ TRÍ ĐỢT BỘC PHÁT CẤP BPTNMT
1. Chụp X-quang phổi
2.Thuốc GPQ
• Khí dung: đồng vận β2 tác dụng ngắn (salbutamol) = kháng cholinergic (ipratropium)
• Tiêm: methylxanthines và những loại thuốc cường giao cảm
3. Corticoide: toàn thân, 2 tuần.
+ 3 ngày đầu: methylprednisolone 125mg/6 giờ,
+ ngày 4th -7th : prednisolon 60mg/ngày
+ ngày 8th -11th: prednisolon 40mg/ngày
+ ngày 12th-15th: prednisolon 20mg/ngày
4. Kháng sinh: Cephalosporine III, Macrolides, Fluoroquinolones hô hấp.
5. Oxy liệu pháp
6. Thông khí áp lực dương ko xâm nhập: bệnh nhân nội trú bị đợt cấp COPD
***Chống chỉ định: Thuốc tiêu nhầy, vật lý trị liệu lồng ngực, methylxanthines.
***Áp dụng thực tế
+ Mức độ nhẹ: X-quang phổi, khí dung GPQ.
+ Mức độ vừa: X-quang phổi, khí dung GPQ, corticoid toàn thân, oxy, thông khí áp
lực dương ko xâm nhập.
+ Mức độ nặng: như mđ vừa + KS.