Oireiden hallintaa persoonallisuushäiriöisille? Stepps ja Stairways -menetelmien esittelyä - Sirkku Tyni

1. Oireidenhallintaa
persoonallisuushäiriöisille?
STEPPS ja STAIRWAYS-
menetelmien esittelyä
3.12.2012
Sirkku Tyni

2. STEPPS ja STAIRWAYS -oireidenhallintaohjelma
 ”Group Treatment Program for Borderline Personality
Disorder”, USA:ssa alunperin 2002 kehitetty vastaus psykiatriassa
melko yleiseen kysymykseen: mitä tehdä persoonallisuushäiriöisten
hoidon onnistumiseksi
 = kognitiivis-behavioraalinen taitoharjoitteluohjelma, kehittäjinä
Nancee Blum, Don St.John, Bruce M. Pfohl
STEPPS
 ryhmämuotoinen, ajallisesti rajattu, strukturoitu
oireidenhallintaohjelma.
STAIRWAYS
 harvajaksoisempi jatkoryhmä vahvistamaan ja lisäämään
tuloksia.
 Läheistä sukua DKT:n taitoharjoittelulle (”Linehanin malli”)

3. Kohderyhmä
 Potilaat, joilla on DSM-IV diagnoosit Borderline Personality
Disorder ja Emotional Intensity Disorder. Lähinnä vastaava
diagnoosi ICD-10:ssä on Epävakaa persoonallisuushäiriö
 Taustalla oletus, että häiriöiden taustalla on puute kyvyssä säädellä
emotionaalista intensiteettiä. Seurauksena on tunnekuohua ja
erilaisia yrityksiä hakea huojennusta
 Edellytykset: riittävän avoin mieli, valmius yrittää, riittävä kyky
noudattaa rajoja, ymmärtää että muilla voi olla erilaisia näkemyksiä
ym.
 ”Jos olet sitä mieltä, että vastuu siitä mitä tapahtuu on muilla, tai että et
pysty muuttamaan reaktioitasi käyttäytymistäsi, taitojen opettelu ei ole
juuri nyt ajankohtaista”

4. Tavoitteet:
Koko ohjelman tavoitteet:
”Yhteinen kieli” kommunikoida keskeisiin ongelmiin liittyviä asioita
 Sairaudentunto
 Omien tunteiden hallinta
 Oman käyttäytymisen hallinta.
”Tasapaino”
 STEPPS -käsikirja jakautuu kahteen osaan.
 Ensimmäisessä osassa (ryhmäkerrat 1-12) tavoitteena on
 ymmärtää omaa persoonallisuushäiriötä
 oppia intensiivisten tunnejaksojen hallintaa
 oppia kyseenalaistamaan omia filttereitään.
 Toisessa osassa (ryhmäkerrat 13-20) työstetään omia elämänhallinnan
tavoitteita. Näitä ovat
 elämän perusasioihin liittyvät tavoitteet, kuten syöminen nukkuminen sekä
 oman käyttäytymisen hallinnantavoitteet
 ihmissuhteisiin liittyvät tavoitteet.
 STAIRWAYS
 Edellisten lisäksi tarkempia ihmissuhteisiin liittyviä tavoitteita

5. Tavoitteet suhteessa läheisiin
 Potilas oppii uudenlaista suhdetta läheisiin:
 kyseenalaistamaan kognitiivisia vääristymiä ja kehittämään
realistisempia odotuksia siitä, minkälaista tukea tärkeät läheiset voivat
tarjota
 ahdistuksen, vihan, masennuksen ja itsetuhoisten ajatusten
hallintakeinoja, joita voi toteuttaa joko itse tai niin vähällä läheisten
tuella, ettei näille koidu epämukavuutta
 Kun potilas jakaa kansionsa sisältämiä asioita, läheinen saa ymmärrystä
hänen sairauteensa ja siihen, miten läheiset voivat parhaiten vahvistaa
taitoja. Kansiossa on ohjeistusta siihen, miten läheiset voisivat reagoida,
kun potilaan toiminta on epätoivoista tai hallitsematonta
 Läheisen suora koulutus: järjestetään läheisille yksi koulutuksellinen
ryhmäkerta.

6. Niveltyminen muuhun hoitoon
 Ohjelma jatkoryhmineen on tarkoitettu täydentäväksi, ajallisesti ja
tavoitteiltaan rajatuksi hoitomuodoksi. Sen lisäksi ryhmäläisillä voi olla
esimerkiksi lääkehoitoa ja keskusteluhoitoa
 Ehdotettu hoitomalli:
• Potilaan normaali hoito
• Viikoittainen STEPPS -ryhmä
• Potilas saa taitoihinsa vahvistusta hoitotiimiltä, perheeltä ja
ystäviltä. Vahvistajiin kuuluu myös potilaan terapeutti.
• Ohjelman jälkeen samoja asioita käsitellään yksilöllisessä
hoitosuhteessa.
• Jatkoryhmä: kahdesti kuussa kokoontuva, vuoden kestävä
STAIRWAYS –ohjelma
 ”Joidenkin potilaiden kannattaa käydä STEPPS –ryhmä kahteen kertaan”,
vasta sen jälkeen jatkoryhmä.
 Tekijät: Toimii monenlaisissa hoitoympäristöissä. Lyhyitä hoitojaksoja varten
voidaan ottaa osa, jota käsitellään valmistavana ennen pidemmän ryhmän
alkamista

7. Ohjelman piirteitä
 Yksityiskohtaisuus: Paljon materiaalia.Ryhmäkertojen kulku kuvattu
tarkkaan. Tarkat ohjeet ryhmän vetäjille siitä mitä sanoa, mitä
materiaaleja suositellaan (esim. lehtiä, väriliituja yms.)
 Intensiivisyys: Runsaasti toistoa, rakennetaan aiemmin opitun päälle
(esim. jatkumolomakkeet), läheiset ovat jatkuvasti tietoisia siitä, mitä
ryhmässä on menossa, muut ryhmäläiset ja ohjaajat antavat
palautetta - ”pienoissysteemi”
 Läheisten ja hoitohenkilöiden ottaminen mukaan prosessiin, ns.
vahvistusryhmä (”Reinforcement Group”) prosessin osana.
Tarkoituksena on murtaa ihmissuhdekuvioiden negatiivinen kehä.
 Opiskelu pitkälti paperi ja kynä -tyylisesti (ei lomakkeiden vihaajille?)
 Runoja, omakohtaisia kuvauksia, musiikkia, rentoutusta
koulumaisuuden vastapainona

8. STEPPS tarkemmin: sisällys
1. Johdanto, sairaudentunto
2. Filtterit
3. Etäisyyden otto
4. Kommunikaatio ( 2 ryhmäkertaa
5. Kyseenalaistaminen (3 ryhmäkertaa)
6. Hallintakeinot (2 ryhmäkertaa)
7. Ongelmanratkaisu (2 ryhmäkertaa)
8. Käyttäytymisen hallinta
9. Tavoitteiden asettelu
10. Syöminen ja nukkuminen
11. Liikunta, vapaa-aika ja fyysinen terveys
12. Itsen vahingoittamisen ja päihteiden käytön välttäminen
13. Vuorovaikutustaidot (2 ryhmäkertaa)
14. Yhteenveto

9. STEPPS tarkemmin
 20 viikoittaista ryhmäkertaa (oppituntia), joiden kesto on kaksi tuntia
 6-10 ryhmäläistä, kaksi ohjaajaa
 Suljettu ryhmä
 Jokaisella kerralla käydään läpi tiettyä taitoa. Joidenkin taitojen käsittelyyn käytetään
useita ryhmäkertoja
 Jokaiselle jaetaan materiaalikansio, jota suositellaan pidettäväksi myös läheisten
nähtävillä
 Koulumainen tilanne, jota kevennetään runoudella, musiikilla, taiteella ja
rentoutumisharjoituksilla. Ryhmäläisiä rohkaistaan tuomaan omaa materiaalia.
 Ohjaajan ja muiden ryhmäläisten antama palaute on tärkeässä osassa
 Tärkeät läheiset, mukaan lukien terapeutti ja hoitotiimi toimivat aktiivisesti ryhmän
tavoitteiden hyväksi tukemalla ja vahvistamalla ryhmäläisen pääsemistä
tavoitteeseen. Heidät kutsutaan kerran iltaryhmään, ja heitä voi olla ryhmän
suostumuksella olla myös kahdella päiväistunnolla.

10. Ryhmässä käsiteltävät taidot:
 Etäisyyden otto
 Askel taaksepäin, irti häiriöön liittyvästä voimakkaasta
tunnekokemuksesta
 Kommunikaatio
 Tunteiden, fyysisten tuntemusten, ajatusten, filtterien,
toimintaimpulssien ja käyttäytymistapojen kuvaaminen ja
määritteleminen
 Kyseenalaistaminen
 Ajatusvääristymien tunnistaminen ja uusien ajatustapojen
kehittäminen
 Hallintakeinot (Huomion suuntaaminen toisaalle)
 Toimintojen löytäminen, jotka vähentävät tunteen intensiivisyyttä ja
auttavat kestämään tunteen ilman itselle vahingollisia tekoja
 Ongelmanratkaisu
 Ongelman tunnistaminen ja määritteleminen, ratkaisun eri vaiheiden
suunnitteleminen ja toteuttaminen

11.  Ryhmässä käsiteltävät taidot (jatkoa):
 Tavoitteiden asettaminen
 Strategiat tiettyjen ongelmakäyttäytymisten hallintaan
 syöminen
 Tasapainoiset ruokailutottumukset
 nukkuminen
 Hyvät unitottumukset
 liikunta
 Säännöllinen ja tasapainoinen liikunta
 vapaa-aika
 Säännölliset vapaa-ajan viettotavat
 fyysinen terveys
 Hyvä yhteistyö terveydenhuollon kanssa
 Itsen vahingoittamisen ja päihteiden käytön välttäminen
 Strategiat vaihtoehtojen löytämiseen
 käyttäytyminen vuorovaikutussuhteissa
 Terveiden vuorovaikutussuhteiden ja rajojen kehittäminen

12. Tyypillisen ryhmäkerran kulku
1. Lomakkeen täyttö: arvioidaan omien ajatusten ja tunteiden ja käyttäytymisen vakavuusastetta
viikon aikana. Niitä on seurattu graafisesti viikon ajan.
2. Lyhyt rentoutusharjoitus
3. Jaetaan aiheeseen liittyvä kirjallinen materiaali
4. Tunnekokemuksen voimakkuuden mittarin käsittely sekä taitokortti
1. Tunnevoimakkuuden mittari kuvaa emotionaalisen intensiteetin vaihteluvälillä 1-5.
Ryhmässä tehdään yhteenveto edellisen viikon arvioinneista: miten monta prosenttia ajasta
on kulunut esim. rauhallisena tai impulsiivisessa vihaisuudessa tai itsetuhoisena. Tämä
auttaa realistisempaan kuvaan itsestä.
2. Taitokortissa on listattu opetettavat taidot. Potilasta merkitsee siihen, mitä taitoja hän on
käyttänyt kuluneella viikolla. Potilasta kehotetaan antamaan yhteenveto myös vahvistajina
toimiville läheisilleen (lomake sisältyy manuaaliin).
5. Kotitehtävien läpikäynti
6. Käydään läpi opiskeltavaa uutta materiaalia, mm. lukemalla ääneen.
7. Ryhmäläiset voivat tuoda esiin omia tilanteitaan, joita käsitellään opiskeltavien taitojen valossa.
Muut ryhmäläiset antavat palautetta. Ohjaajien haasteena on rajata tilannetta siten, että uuden
opiskelu korostuu.

13. Esimerkki mukana kannettavasta taitokortista:
Kaksipuolinen, lompakossa kuljetettava kortti
Positiivisia/rakentavia filttereitä  Menestyminen
 Leikkiminen on tervettä  Pystyvyys
 Hyvä olo on sallittu tavoite
 Epäitsekkyys
 Itsen auttaminen
 Välittäminen  Tehokkuus
 Ihmissuhteiden pysyvyys  Rajat
 Luottamus  Itsen hyväksyminen
 Sosiaalisuus  Itsen hallitseminen
Negatiivisia, haitallisia filttereitä (kortin
 Tunteiden hallinta
kääntöpuoli)
1. Emotionaalinen vaille jääminen
2. Hylkääminen
3. Epäluottamus
4. Viallisuus/sosiaalinen ei-toivottavuus
5. Epäonnistuminen tavoitteissa
6. Riskialttius ja alttius sairastamiseen
7. Uhrautuminen
8. Liian korkea vaatimustaso
9. Määräysvallan antaminen toisille

14. STAIRWAYS
 ”Seuraava askel persoonallisuushäiriön ryhmähoidossa”
 STAIRWAYS on vuoden mittainen, kaksi kertaa kuussa kokoontuva
ryhmä
 Koostuu neljästä jaksosta. Avoin uusille jäsenille joka jakson alussa.
(Non-stop -tyyppinen ryhmä)
 Rakentuu STEPPS-ryhmän taitoihin. Kerrataan STEPPS lyhyesti ja
opetellaan ja uusia, enemmän interpersoonallisiin tilanteisiin liittyviä taitoja,
kuten vihan hallinta, assertiivisuus.
 Tavoitteet
 ”Eloonjäämisestä (STEPPS) hyvinvointiin (STAIRWAYS)”

15. STAIRWAYS: Sisällys
 Tavoitteiden asettaminen (2 ryhmäkertaa)
 uusien asioiden yrittäminen (2 ryhmäkertaa)
 Vihan hallinta (3 ryhmäkertaa)
 Impulsiivisuus (3 ryhmäkertaa)
 Ihmissuhteiden hallinta (5 ryhmäkertaa
 Luottamus
 Ristiriitojen hallinta ( 2 ryhmäkertaa)
 Anteeksi antaminen (2 ryhmäkertaa)
 Käsikirjoituksen tekeminen ( 2ryhmäkertaa9
 Assertiivisuus ( 2 ryhmäkertaa)
 Omat valinnat ( 2 ryhmäkertaa)
 Pysyminen oikeilla jäljillä (2 ryhmäkertaa)

16. Ryhmien ohjaaminen
 Kahdesta ohjaajasta ainakin toisella pitäisi olla terapiakoulutusta ja
kokemusta ryhmien ohjaamisesta
 Ohjaajan käsikirja apuna
 Sisältää yksityiskohtaiset ohjeet kaikkiin ryhmäkertoihin.
 Mukana on luettelo ryhmäkerralla tarvittavista materiaaleista.
Manuaalin sisältämän kirjallisen materiaalin lisäksi on hankittava
joitakin tarvikkeita, jotka lisäävät ryhmätilanteen elävyyttä
 Jokaista ryhmäkertaa varten on seurantalomake kaikkien
ryhmäläisten edistymisen seuraamiseksi