Tiga kasus dalam laporan ini menunjukkan tantangan diagnosis sitologi paru, termasuk membedakan sel tumor dan sel normal, atipia terkait terapi dan tumor persisten, serta keterbatasan sitologi dalam beberapa kasus. Riwayat klinis dan kolaborasi multidisplin sangat penting untuk diagnosis akurat.

1. Oleh
dr. Saiful Hadi
Pembimbing
DR. dr. Reno Keumalazia Kamarlis, Sp.PA (K)
BAGIAN/KSM PATOLOGI ANATOMI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN
RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH, 2022
Common Differential Diagnostic Issues
in Lung Cytopathology: 3 Case Reports
and a Review
Rachel Fanaroff, MD,* Teklu B. Legesse, MD,† and Kim R. Geisinger, MD‡

2. Abstract
• Diagnosis dan penentuan stadium keganasan paru mulai
menggunakan Teknik sampel sitologi., khususnya endobronchial
ultrasound-guided transbronchial needle aspiration.
• minimal invasif dan hemat biaya dan, dan terbukti setara dengan
metode pengambilan sampel konvensional.
• Peran aspirasi jarum transbronkial yang dipandu ultrasonografi
endobronkial dan metode pengambilan sampel sitologi lainnya,
termasuk aspirasi jarum halus transtoraks dan lavage bronkoalveolar,
semakin berkembang,

3. PASIEN 1
• Seorang Wanita, 78 tahun ,riwayat merokok 16 bungkus setahun
datang ke unit gawat darurat karena demam, nyeri dada, dan nyeri
perut. CT scan menunjukkan opasitas ground-glass subsentimeter di
lobus kanan atas yang menngarah ke infeksi. Pasien diberi resep
antibiotik dan direkomendasikan untuk pemeriksaan lanjutan. Pada
pemindaian ulang 3 bulan kemudian, area kekeruhan telah
berkembang menjadi 1,4 cm dan sebagian padat.
• Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration (EBUS-TBNA) dilakukan, dan apusan mengungkapkan
beberapa kelompok sel monomorfik yang sedikit membesar dengan
kontur nukleus yang tidak teratur dan tumpang tindih. Latar
belakangnya sebagian besar pausiseluler. Diagnosis adenokarsinoma.
Selanjutnya, pasien dilakukan reseksi nodulnya yang menunjukkan
adenokarsinoma berdiferensiasi baik yang menunjukkan lepidic
pattern with a smaller acinar component

4. Reactive Bronchial Cells and Pneumocytes Versus
Well-Differentiated Lung Adenocarcinoma
• Adenokarsinoma mewakili subtipe karsinoma paru yang paling umum,
terhitung sekitar 40% dari karsinoma primer paru.
• Adenokarsinoma juga merupakan karsinoma paru yang paling umum pada
pasien yang tidak pernah merokok.
• Ada keragaman yang signifikan dalam morfologi sitologi dan histologis,
dengan penampilan mulai dari karsinoma predominan lepidik yang relatif
hambar, seperti dalam kasus ini, hingga tumor berdiferensiasi buruk yang
memerlukan pengujian tambahan untuk identifikasi definitif.
• diagnosis karsinoma dibuat dengan mudah. Namun, ketika sel-sel
neoplastik berdiferensiasi baik, timbul kesulitan dalam membedakan sel
tumor dari sel bronkial reaktif dan pneumosit. Tantangan serupa dapat
terjadi dalam membedakan sel tumor tingkat rendah dari makrofag,

5. Reactive Bronchial Cells and Pneumocytes
• Sel bronkial dan pneumosit adalah komponen normal dari saluran
pernapasan bagian bawah. Sel-sel bronkial terdapat lebih proksimal dan
melapisi bronkus dan bronkiolus. Pneumosit melapisi alveoli dan
dikategorikan sebagai tipe I atau tipe II. Pneumosit tipe I adalah sel epitel
tipis yang melapisi bagian alveolus yang terlibat dalam pertukaran gas,
sedangkan pneumosit tipe II berbentuk kuboid, menghasilkan surfaktan,
dan memiliki kapasitas regeneratif untuk pneumosit tipe I ketika epitel
rusak.
• Dalam preparat sitologi, sel-sel bronkial jinak biasanya mudah dikenali dari
bentuk kolumnarnya; bulat kecil, inti berorientasi basal; dan silianya, yang
terdapat pada permukaan apikal dan menonjol dari batang terminal yang
padat dan buram.
• Pneumosit dalam preparat sitologi hampir selalu merupakan pneumosit
tipe II;

7. Pneumosit tipe II menunjukkan hiperplasia ketika epitel rusak. Mirip dengan sel bronkial, tipe II pneumosit dapat
memiliki atypia reaktif yang signifikan, termasuk pembesaran nukleus dan nukleolus yang menonjol. Vakuola
surfaktannya sulit dibedakan dengan vakuola musin adenokarsinoma (Gbr. 2)

8. Well-Differentiated Lung Adenocarcinoma
• adenokarsinoma paru berdiferensiasi baik terdiri dari sel-sel neoplastik
yang tampak lunak. Pada reseksi, ini tampak pola arsitektur dominan
lepidik.
• Pada spesimen sitologi, sel tumor tunggal, dalam lembaran, dan dalam
kelompok 3 dimensi. Inti sering eksentrik, bulat, dan dengan nukleolus
tunggal yang menonjol. Tumor yang akhirnya diidentifikasi berdiferensiasi
baik pada reseksi menunjukkan ukuran nukleus yang lebih kecil, kontur
nukleus yang lebih halus, nukleolus yang kurang mencolok, dan kromatin
yang lebih halus dibandingkan dengan rekan mereka yang bermutu tinggi
(Gbr. 3).
• Pada tumor yang berdiferensiasi baik, sitoplasma dapat melimpah dan
halus dan dapat bervakuol, tetapi karakteristik sitoplasma bervariasi.

10. PASIEN 2
• Seorang pria 68 tahun dengan riwayat status mantle cell lymphoma
pasca kemoterapi dan transplantasi stem sel didapatkan lesi lobus
kanan bawah yang membesar.
• Massa ukuran 3,7 cm dalam dimensi terbesar dan berspikula, dengan
kavitasi sentral. Ada adenopati mediastinum ipsilateral. Aspirasi jarum
transbronkial yang dipandu ultrasound endobronkial dilakukan untuk
menginterogasi massa.
• Apusan lesi menunjukkan beberapa sel berkeratin dengan sel
nekrotik. pemeriksaan organisme jamur dan mikobakteri negatif.
• Biopsi nodul menunjukkan granuloma nekrosis 3,2 cm tanpa bukti
keganasan.

11. Atypical Squamous Metaplasia Versus
Squamous Cell Carcinoma
• Karsinoma sel skuamosa adalah karsinoma paru tersering kedua, mewakili
sekitar 20% karsinoma paru.
• Ada hubungan yang kuat dengan merokok dan paparan inhalasi lainnya.
• karsinoma sel skuamosa tampak lebih berdiferensiasi baik
• Lesi skuamosa ada pada kontinum morfologi,
• mukosa bronkial mengalami serangkaian perubahan molekuler yang
mengarah ke metaplasia skuamosa, dapat menyebabkan displasia
skuamosa dan, pada akhirnya, menjadi karsinoma sel skuamosa invasif.
Karena lesi preinvasif dan invasif ini ada pada spektrum, diagnostic
banding mungkin muncul dalam membedakan karsinoma sel skuamosa
dari proses metaplastik skuamosa atipikal.

12. Atypical Squamous Metaplasia
• Metaplasia skuamosa adalah serangkaian perubahan yang terjadi pada
karsinogenesis karsinoma sel skuamosa.
• respons terhadap berbagai proses yang merugikan, termasuk asap rokok, infeksi
jamur, kemoradiasi, dan infark.
• Meskipun metaplasia skuamosa adalah proses reaktif yang jinak, akumulasi
mutasi yang berkelanjutan dapat menyebabkan displasia dan, dalam beberapa
kasus, perkembangan menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif.
• Dalam preparat sitologi, sel metaplastik skuamosa memiliki sitoplasma padat,
yang mungkin menunjukkan jingga. Inti kecil, bulat, dan teratur. Rasio nuklir-to-
sitoplasma dipertahankan.
• Namun, dapat ditemukan gambaran tidak khas, termasuk peningkatan rasio
nuklir-sitoplasma dan hiperkromasia nuklir (Gbr. 4). Perubahan tersebut dapat
terlihat berdekatan dengan infeksi kavitas, seperti dalam kasus ini, yang mungkin
memiliki gambaran radiologis karsinoma dengan kavitasi. Ini sering merupakan
infeksi jamur

14. Squamous Cell Carcinoma
• Karsinoma sel skuamosa menunjukkan variasi morfologi, tergantung pada
derajat diferensiasi.
• Pada tumor yang berdiferensiasi baik, sel-sel lesi membentuk jembatan
antar sel, memiliki sitoplasma eosinofilik yang melimpah, dan mungkin
memiliki keratinisasi sel.
• Dalam kasus tersebut, penggunaan pewarnaan imunohistokimia berguna
dalam membedakan karsinoma sel skuamosa dari jenis tumor lainnya.
Imunostain untuk p40 dan TTF-1 dianggap optimal sebagai panel awal
untuk membedakan karsinoma sel skuamosa dari adenokarsinoma;
karsinoma sel skuamosa positif untuk p40 dan negatif untuk TTF-1,
sedangkan adenokarsinoma umumnya negatif untuk p40 dan positif untuk
TTF-1.
• Karsinoma sel skuamosa secara historis diklasifikasikan berdasarkan
subtipe dan tingkat keratinisasi,

16. PASIEN 3
• Seorang pria 72 tahun dengan riwayat kanker prostat, emfisema, dan
penyakit arteri koroner ditemukan memiliki nodul lobus kanan atas
berspikula. Aspirasi jarum transbronkial yang dipandu ultrasound
endobronkial dilakukan dan mengidentifikasi nodul sebagai
adenokarsinoma paru primer. pasien menerima terapi radiasi. Pemindaian
lanjutan kira-kira 18 bulan kemudian menunjukkan area nodularitas di
bidang radiasi, dengan peningkatan serapan pada pemindaian tomografi
emisi positron. Biopsi jarum inti transtoraks dengan preparasi dilakukan di
bawah bimbingan radiologi intervensi untuk menilai kekambuhan penyakit.
• biopsi jarum inti menunjukkan spesimen pauciseluler dan sel epitel atipikal
dengan rasio nuklir-to-sitoplasma, vakuolisasi, dan latar belakang yang
relatif bersih. Meskipun diagnosis adenokarsinoma dipertimbangkan,
temuan tersebut akhirnya ditentukan terkait dengan terapi radiasi pasien
sebelumnya

17. Therapy-Related Atypia Versus Recurrent or
Persistent Non–Small Cell Lung Carcinoma
• Karsinoma sel kecil sering bermetastasis pada saat diagnosis dan
biasanya diobati dengan kemoterapi sistemik.
• Karsinoma sel non-kecil dapat diobati dengan pembedahan,
kemoterapi, radiasi, atau kombinasinya.
• Dalam keadaan ini, EBUS-TBNA dapat digunakan untuk memantau
respon pengobatan. Namun, karena perawatan mengarah pada
perubahan morfologis pada sel tumor dan parenkim paru jinak,
perbedaan antara atipia terkait terapi dan karsinoma persisten atau
berulang mungkin terbukti didapatkan

18. Therapy-Related Atypia
• Meskipun pengobatan mungkin efektif dalam memberantas sel tumor,
radiasi khususnya menyebabkan perubahan morfologi yang mendalam
pada sel-sel jinak.
• Perubahan ini terlihat dalam beberapa minggu setelah memulai terapi dan
dapat hilang setelah penghentian pengobatan atau bertahan lama
setelahnya.
• Sel bronkial dan pneumosit dipengaruhi dengan cara yang sama. Nukleus
membesar dan berkembang menjadi nukleolus yang menonjol atau
hiperkromasia, tetapi juga dapat menjadi kecil dan berdegenerasi.
Sitoplasma mungkin berbusa atau memiliki tampilan 2 warna. Vakuolisasi
nukleus dan sitoplasma sering terjadi. Sel-sel dapat menjadi membesar
secara signifikan dan memiliki pleomorfisme yang ditandai dengan bentuk
yang aneh dan inti yang banyak (Gbr. 6).

20. Recurrent or Persistent Non–Small Cell Lung
Carcinoma
• EBUS-TBNA adalah metode invasif minimal untuk menilai kekambuhan atau
persistensi karsinoma sel non-kecil
• EBUS-TBNA setelah operasi atau kemoradiasi seringkali lebih rumit daripada
diagnosis awal dan stadium tumor paru.
• Faktor komplikasi lainnya termasuk nekrosis atau jaringan parut
• Tampilan sitologi dari karsinoma sel non-kecil dibandingkan dengan atipia terkait
terapi tergantung pada subtipe histologis dari tumor yang diobati (Gbr. 7).
• Namun, terlepas dari jenis tumor, sel menunjukkan peningkatan rasio nuklir-to-
sitoplasma. Inti memiliki kontur tidak beraturan dan kromatin kasar,
• Jika diagnosis banding termasuk karsinoma sel skuamosa, sitoplasma harus
padat, bukan bervakuol atau berbusa. Perhatian terhadap riwayat klinis dan
kesan radiologis sangat penting dalam keadaan ini.

22. KESIMPULAN
• Ketiga kasus dalam laporan ini menggambarkan kompleksitas sitologi paru dan
juga pertimbangan yang cermat yang harus diambil oleh ahli sitopatologi dalam
evaluasi spesimen ini.
• Kasus 1 dan 3 menekankan peran sitopatologi dalam memandu pengobatan yang
tepat dan mencegah pengobatan yang berlebihan.
• Kasus 2 menyoroti keterbatasan sitopatologi; dalam beberapa keadaan, diagnosis
definitif tidak dapat diberikan, dan kategori diagnostik "ada sel atipikal" dengan
komentar deskriptif tentang perbedaan morfologis dan rekomendasi untuk
pengambilan sampel ulang mungkin sesuai.
• Tergantung pada situasi klinis, intervensi bedah juga dapat menjadi alat yang
tepat untuk diagnosis. Selain itu, banyak sampel sitologi juga disertai dengan
biopsi kecil atau bahan blok sel, dan korelasi dengan temuan histologis sangat
penting.
• Pemahaman sitomorfologi sangat penting dalam kasus di mana sampel tidak
cukup untuk bahan blok sel atau evaluasi kecukupan di tempat diperlukan. Juga,
seperti yang ditunjukkan dalam semua 3 kasus, riwayat klinis yang memadai dan
korelasi dengan kesan radiologis sama pentingnya.

23. Terima Kasih