Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk team Kastrad yang diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hang Tuah Surabaya. Formulir ini meminta informasi pribadi calon peserta seperti nama, NIM, alamat, kontak, pengalaman organisasi, serta motivasi bergabung dengan team Kastrad.
1. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Universitas Hang Tuah
Surabaya
Kesekretariatan : Jl. Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya,
CP : Neni 2013 (083853109655).
FORMULIR PENDAFTARAN TEAM KASTRAD
2. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Universitas Hang Tuah
Surabaya
Kesekretariatan : Jl. Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya,
CP : Neni 2013 (083853109655).
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….....
Nama Panggilan : ……………………………………………………………….....
NIM : ……………………………………………………………….....
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………….....
Alamat Asal : ……………………………………………………………….....
3. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Universitas Hang Tuah
Surabaya
Kesekretariatan : Jl. Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya,
CP : Neni 2013 (083853109655).
Alamat di Surabaya : ……………………………………………………………….....
Email : ……………………………………………………………….....
Nomer HP : ……………………………………………………………….....
Id Line : ……………………………………………………………….....
Pengalaman Organisasi : ……………………………………………………………….....
Motto Hidup : ……………………………………………………………….....
4. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Universitas Hang Tuah
Surabaya
Kesekretariatan : Jl. Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya,
CP : Neni 2013 (083853109655).
Foto 3x4
Motivasi masuk Team Kastrad : ……………………………………………………………….....
Surabaya, 2015
Pendaftar
5. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Universitas Hang Tuah
Surabaya
Kesekretariatan : Jl. Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya,
CP : Neni 2013 (083853109655).
(…………………………………)
NIM.
6. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Universitas Hang Tuah
Surabaya
Kesekretariatan : Jl. Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya,
CP : Neni 2013 (083853109655).
7. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Universitas Hang Tuah
Surabaya
Kesekretariatan : Jl. Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya,
CP : Neni 2013 (083853109655).