Dokumen ini merupakan permohonan izin mendirikan klinik pratama/utama di Cibinong, Kabupaten Bogor. Pemohon menyampaikan identitas dirinya dan klinik serta lampiran yang diperlukan seperti surat kuasa, KTP, NPWP, akta pendirian (untuk badan usaha), dokumen lingkungan hidup, bukti kepemilikan tanah dan bangunan, serta data dokter dan apoteker yang akan menangani pelayanan klinik.

1. NOMOR : kepada
LAMPIRAN : 1(Satu)Berkas yth.BUPATI BOGOR
PERIHAL :Permohonan Izin Mendirikan Up.Kepala Badan penanaman Modal
Klinik pratama/utama*) dan pelayanan Terpadu Satu Pintu
Rawat jalan/inap*) Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
Alamat : ……………………………………………………..................................................................................
Jabatan : Pemilik klinik
Atas nama peroramgan/ Badan usaha *)………………………………………………………………....
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin mendirikan klinik pratama/utama
Rawat inap *) :
Nama klinik :
Alamat : JLl
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Rt./Rw:………../………………Desa/Kel…………………………………………………………………………
…………
Kecamatan
………………………………………………………………………………………………………………………
……
Kabupaten bogor
Dokter Umum/Dokter Spesialis**)Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :
Nama :
……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor SIP :
……………………………………………………………………………………………………………………

2. Pelaksana Pelayanan 11
Nama ;…………….................................................................................................................
Nomor SIP :……………………………………………………………………………………….
Apoteker
Nama :………………………………………………………………………………………
Nomor SIP :……………………………………………………………………………………….
Sebagimana bahan pertimbangan,kami lampirkan data sebagai berikut :
1. Surat kuasa dan fptokopi KTP penerimaan kuasa, apabila pengurursan perijinan
dikuasakan kepadaoranglain di atas materai Rp.6000,- dengan setempel / cap perusahaan;
2. Fotokopi KTP pemohon;
3. Fotokpi NPWP perorangan ;
4. Fotokopi AKTA pendirian badan usaha ( untuk yang sudah berbadan usaha ) :
5. Fotokopi dokumen lingkungan hidup ( SPPl untuk rawat jalan, UKP/UPL untuk rawat
inap)
6. Salinan/ Fotokopi bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan bukti kepemilikan lain yang
sah atau bukti kontrak minimal untuk jangka waktu 5(lima ) tahun yang disahkan oleh
notaris .
Demikian kami sampaikan ,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon / pemilik
Materai Rp. 6000.-
Dan stempel perusahan
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu
**)Dokter umum untuk klinik pratama , Dokter spesialis untuk klinik utama