Modul 11 gonococ

Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
GONOCOC
Autors principals:
• Dra. Ana González Cordón
Autors col·laboradors:
• Dra. Mercè Alzina
• Dr. Pere Fusté
• Dr. Jordi Bosch
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

INTRODUCCIÓ
 La gonorrea o la infecció pel coc gram-negatiu Neisseria gonorrhoeae, és una causa
important de morbiditat entre les persones sexualment actives a tot el món.
 En dones és causa de: cervicitis, malaltia inflamatòria pelviana (MIP).
 En homes és causa important d’uretritis i de proctitis en homes que tenen sexe amb
homes (HSH).
 La infecció a nivell de faringe pot ser més difícil de tractar i pot actuar com a un
reservori important.
 Les infeccions invasives per N. gonorrhoeae, inclosa la infecció gonocòccica
disseminada, endocarditis i meningitis, són poc comuns, però causen morbiditat
rellevant.
 La resistència del gonococ a diverses classes d'agents antimicrobians és
generalitzada i motiu de preocupació.

EPIDEMIOLOGIA
 És difícil conèixer la prevalença globar real de la infecció per N. gonorrhoeae degut a
la manca d’eines diagnòstiques i de sistemes de vigilància epidemiològica a molts
indrets del món.
 La OMS va calcular que la incidència global de N. gonorrhoeae era de 106 milions de
casos (al 2008), un 21% per sobre de l’estimat en 2005 i una incidència semblant a les
infecciones genitals per Chlamydia.
 Àrees d’incidència més elevades: Àfrica i la zona oest del Pacífic (incloent China i
Australia).
 A Europa, és la segona infecció de transmissió sexual bacteriana en freqüència,
després de les infeccions per Chlamydia.
 Als països desenvolupats es va observar una disminució molt important del número
de casos a partir dels anys 70 (coincidint amb l’epidèmia del VIH), però des del 2009
s’està observant un nou increment de les infeccions gonocòcciques.
 Es diagnostica tres vegades més en homes que en dones, el que reflexa que als
homes és més simptomàtica i també la major incidència en homes que tenen sexe
amb homes (HSH).

EPIDEMIOLOGIA
 Factors de risc i marcadors de risc per a la gonorrea:
• Tenir una nova parella sexual o múltiples parelles sexuals.
• No estar casat.
• Edat jove.
• Minories ètniques.
• Nivell educatiu i socioeconòmic baix.
• L’abús de substàncies.
• Antecedents de gonorrea anterior.
 Relació epidemiològica important amb el VIH:
• L'adquisició d’una infecció gonocòccica implica comportaments sexuals de risc que a l’hora són
un factor de risc per la infecció per VIH.
• D'altra banda, la presència d’una infecció gonocòccica sembla facilitar tant la transmissió com
l’adquisició del VIH.

PATOGÈNIA
 Patogen estrictament humà (no reservori animal ni ambiental).
 Afinitat per les mucoses.
 Factors implicats en la patogènia:
• Factors de virulència.
• Elevada variabilitat antigènica que facilita la variació clonal.
• Capacitat de vèncer al sistema immune.
 Etapes de la infecció:
• Adhesió a mucosa.
• Penetració local o invasió.
• Disseminació.
• Capacitat per evadir la immunitat de l’hoste.
 Transmissió per contacte mucosa a mucosa:
• genital-genital, genital-anorectal, oro-genital, oro-anal o transmissió mare-fill durant el part.

CLÍNICA: INFECCIÓ UROGENITAL EN DONES
CERVICITIS:
 Localització més freqüent en dones.
 Asimptomàtica la majoria (70%).
 Símptomes (quan es presenten):
• Pruïja vaginal i/o secreció mucopurulenta.
• Sagnat intermenstrual o menorràgia ocasionalment.
• Si dolor abdominal i disparèunia: sospitar afectació del tracte genital superior (MIP).
 Colposcòpia: el coll de l'úter pot ser normal o mostrar signes de cervicitis (la mucosa
cervical sovint és friable) i leucorrea franca.
URETRITIS:
 L’afectació de la uretra és freqüent en les dones amb cervicitis, tot i que també es pot
afectar de forma aïllada.
 Asimptomàtica amb freqüència.
 Si símptomes: disúria, urgència o polaquiúria.

MALALTIA INFLAMATÒRIA PELVIANA:
 La malaltia inflamatòria pelviana (MIP) es produeix en aproximadament el 10 al 20 %
de les dones amb gonorrea cervical; N. gonorrhoeae s'estima que és l'organisme
causant en 40 % dels casos de MIP.
 Símptomes: dolor pelvià / abdominal, sagnat vaginal anormal i disparèunia.
 Signes: dolor abdominal, sensibilitat uterina, anexial o dolor en mobilitzar el coll uterí.
 Donada l'alta incidència d'infecció gonocòccica asimptomàtica en les dones, la MIP
pot ser el primer quadre clínic que presenta una dona amb infecció gonocòccica.
 La inflamació causada per la MIP deixa cicatrius tubàriques importants i poden
desenvolupar-se en absència de símptomes clínics importants.
PERIHEPATITIS (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis):
 Inflamació de la càpsula de Glisson que envolta el fetge i pot estar associada amb
MIP.
 Es pot associar a infecció per N. gonorrhoeae però s’associa més freqüentment a
infecció per Chlamydia trachomatis.

BARTHOLINITIS:
 Afectació simptomàtica de les glàndules de Bartholin (situades darrere dels llavis
majors) en 6% de les infeccions genitals.
 Símptomes (poc freqüents): dolor i leucorrea.
 Signes: edema dels llavis i l'engrandiment i dolor a la palpació de la glàndula.
COMPLICACIONS DE L'EMBARÀS:
 Possibles complicacions:
• Corioamnionitis, ruptura prematura de membranes, part prematur i avortaments espontanis.
 Risc de transmissió de N. gonorrhoeae d'una mare infectada no tractada al seu nadó:
30 a 50 %.
 Nadons infectats: menor pes mitjà en néixer, conjuntivitis neonatal ("ophthalmia
neonatorum”), faringitis, artritis i gonococcèmica.

CLÍNICA: INFECCIÓ UROGENITAL EN HOMES
URETRITIS:
 Manifestació més freqüent en homes.
 Simptomàtics la majoria.
 Temps d’incubació: variable, entre 2 i 8 dies.
 Símptomes: secreció uretral mucopurulenta, generalment abundant i espontània,
acompanyada o no de disúria.
 Possibles complicacions: limfangitis o edema del penis, abscessos periuretrals i estenosi
uretral postinflamatòria (molt infreqüent en l’era dels antibiòtics).
EPIDIDIMITIS:
 L'epididimitis unilateral aguda pot ser una complicació de la infecció gonocòccica,
encara que és més comú en la infecció per C. trachomatis, especialment en pacients
de menys de 35 anys. Les infeccions simultànies concomitants de l'epidídim per
gonococ i clamídia són més freqüents que les infeccions causades només per N.
Gonorrhoeae.

CLÍNICA: INFECCIONS EXTRAGENITALS
PROCTITIS:
 Es donen típicament en HSH que practiquen sexe anal receptius.
 La proctitis gonocòccica està associada amb un augment d'aproximadament tres
vegades en el risc d'adquisició de la infecció pel VIH.
 Tant en homes com en dones, la majoria dels casos d'infecció gonocòccica anorectal
són asimptomàtics.
 Símptomes i signes de proctitis (quan estan presents): tenesme, dolor anorectal,
plenitud rectal, restrenyiment, sagnat anorectal i secreció mucopurulenta.
 La proctitis gonocòccica no es pot distingir d'altres causes infeccioses de proctitis en
base als símptomes.
FARINGITIS:
 per contacte sexual oral habitualment.
 prevalença de gonorrea faríngia: estimada entre un 2 a un 10 % de les dones i
homes que consulten a clíniques de ITS.
 Asimptomàtiques la majoria. En alguns casos poden presentar mal de coll, exsudats
faringis i/o limfadenitis cervical.

INFECCIÓ GONOCÒCICA DISSEMINADA:
 Propagació bacterièmica de N. gonorrhoeae des del lloc inicial de la infecció: en un
0,5 a 3 %.
 Probabilitat de disseminació de la infecció depèn de factors de l’hoste, microbians i
probablement factors immunes.
 Es pensa que una infecció a mucoses precedeix a la infecció disseminada en la
majoria dels casos.
 Dues síndromes clíniques (no sempre hi ha una separació clara entre les dues):
• artritis purulenta (sense lesions cutànies).
• triada de tenosinovitis, dermatitis i poliartràlgies (sense artritis purulenta).
 Altres manifestacions: endocarditis, meningitis i osteomielitis són molt poc freqüents
però potencialment greus.

CONJUNTIVITIS GONOCÒCCICA:
 Afecta els nadons nascuts de mares no tractades.
 Adults i adolescents: possibles casos esporàdics per autoinoculació des d'una font
anogenital.
 Descrits brots: En aquests contextos de brot, s'ha informat de la transmissió a través
del contacte de persona a persona no sexual, fomites, o vectors (mosques).
 CLÍNICA: des d'infeccions paucisimptomàtiques lleus a infeccions agressives
caracteritzades per injecció conjuntival, secreció purulenta i edema periorbital que, si
no es tracta, pot progressar a úlcera corneal, perforació i ceguesa.
 La infectivitat minva poques hores des del tractament antibiòtic adequat; l'aïllament de
les persones infectades es pot interrompre 24 hores després d'iniciar-se el tractament.

DIAGNÒSTIC: DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
 Altres patògens de transmissió sexual: C. trachomatis, Trichomonas vaginalis i
Mycoplasma genitalium, virus de l'herpes simple (VHS) i la sífilis poden causar
infeccions similars a N. gonorrhoeae.
 Patògens que no es transmeten sexualment i fins i tot processos no infecciosos
poden també causar símptomes urogenitals, faringis i rectals similars a N.
Gonorrhoeae.
 El DD depèn de la síndrome clínica particular (cervicitis, malaltia inflamatòria
pelviana, uretritis, orquitis/epididimitis, conjuntivitis, faringitis, proctitis o les de les
manifestacions disseminades).

DIAGNÒSTIC: ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA
 Les síndromes clíniques associades amb N. gonorrhoeae es diagnostiquen
normalment per la història i l'examen físic, però es requereix un diagnòstic
microbiològic (detecció de N. gonorrhoeae) a causa de la falta de sensibilitat i
especificitat del diagnòstic clínic.
EINES DIAGNÒSTIQUES:
 Tècniques d'amplificació d'àcid nucleic (TAAN): generalment d'elecció.
 Cultiu.
 Gram.
 Tan per al cultiu com per a les proves de detecció d’àcids nucleics, les mostres
d’elecció son: frotis uretral (en sospita d’uretritis), frotis endocervical (en sospita de
cervicitis), frotis rectal (en sospita de proctitis) i frotis faringi o conjuntival (en sospita de
faringitis o conjuntivitis).
 Quan no hi ha proves diagnòstiques específiques disponibles, el diagnòstic de la
gonorrea segueix sent presumptiu quan els símptomes i signes de les síndromes
clínics associades amb gonorrea estan presents en pacients joves i/o sexualment
actius.

DIAGNÒSTIC DE LABORATORI
1. Examen microscòpic: tinció de Gram:
• Molt sensible en el cas dels frotis uretrals, on es poden observar
diplococs Gram negatius, en parelles.
2. Cultiu:
• En el medi selectiu de Thayer-Martin.
• Les mostres han d’inocular-se abans de 6 hores, ja que el gonococ
pot perdre viabilitat.
• L’ antibiograma ha d’incloure l’estudi de la sensibilitat a penicil·lina (i
producció de beta-lactamasa), ciprofloxacino, ceftriaxona i cefixima),
azitromicina, tetraciclines i espectinomicina.
3. Tècniques d'amplificació d'àcids nucleics:
• Són molt sensibles i específiques. Hi ha dissenyades tècniques de
PCR múltiple.

DIAGNÒSTIC: SITUACIONS
AVALUACIÓ DE COINFECCIONS:
 S’ha d'avaluar les possibles coinfeccions, en especial C. trachomatis i també d'altres
patògens de transmissió sexual, com el VIH i la sífilis.
PACIENTS ASSIMPTOMÀTICS:
 Deguda l’alta prevalença, s’aconsella que la detecció de rutina amb TAAN s'ha d'oferir
als pacients sexualment actius amb alt risc d'infecció:
• Els homes i les dones infectades pel VIH.
• Les persones amb parelles sexuals noves o moltes parelles.
• Els homes que tenen sexe amb homes (HSH).
• Les persones sexualment actives que viuen en àrees d'alta prevalença per N. Gonorrhoeae.
• Les persones amb antecedents d'altres infeccions de transmissió sexual.
• Treballadors i treballadores sexuals.

TRACTAMENT
 Preferentment dosi única que pugui administrar-se en el lloc d’atenció i ser
directament observat per garantir el compliment terapèutic i la correcta tolerància.
RESISTÈNCIA ANTIMICROBIANA:
 N. gonorrhoeae ha sigut capaç de desenvolupar resistències a tots els antibiòtics
utilitzats pel seu tractament: problema de Salut Pública.
 Programes de vigilància de la OMS (WHO Global GASP (Gonorrhoea Antimicrobial
Surveillance Programme)); a Europa (European GASP).
 Antibiòtics que ja no es recomanen degut a l’alta taxa de resistències: penicil·lines,
tetraciclines, fluoroquinolones.
 Han aparegut també resistències a cefalosporines de 3ª generació.
 Tractament actual d’elecció: tractament combinat doble.

TRACTAMENT: Infecció gonocòccica no complicadad’uretra, cèrvix i recte
Tractament d’elecció
 Guies CDC 2015:
• Ceftriaxona (250 mg intramuscular en una dosi única).
MÉS
• Azitromicina (1 gram via oral en una dosi única).
 Les Guies Europees recomanen la mateixa combinació amb unes dosis superiors:
ceftriaxona 500mg IM més azitromicina 1 ó 2 g v.o.
Tractaments alternatius (només en el cas que no es pugui utilitzar el tractament
d’elecció per algun motiu):
 Cefixima 400mg via oral en dosi única més azitromicina (1 o 2 g via oral en dosi
única).
 Ceftriaxona 500mg IM en dosi única.
 Doxiciclina 100mg via oral dos cops al dia durant 7 dies.

TRACTAMENT: Infecció gonocòccica no complicada
Faringe:
 Tractament d’elecció: igual que infeccions urogenitals no complicades (ceftriaxona +
azitromicina).
 Però la majoria d’antibiòtics mostren una menor eficàcia en l’erradicació del gonococ
a nivell faringi que en altres localitzacions. Les infeccions faríngies semblen ser més
difícil de curar i poden servir com un important reservori de la infecció.
Conjuntivitis:
 Ceftriaxona 1g IM més azitromicina 1g via oral en dosi única
 Considerar el tractament parenteral durant 3 dies amb ceftriazona 500 mg/24h.
Orquiepididimitis:
 Ceftriaxona (500 mg per via intramuscular) i doxiciclina (100 mg via oral dues
vegades al dia durant 10 dies)
 L'azitromicina es pot considerar com un agent alternatiu

TRACTAMENT:
Malaltia inflamatòria pelviana:
 El tractament empíric de la MIP inclou la cobertura de N. Gonorrhoeae, així com de
C. trachomatis i anaerobis.
Infecció gonocòccica disseminada:
 Ingrés. Estudi de sensibilitat.
 Tractament recomanat: ceftriaxona 1g IM o IV / 24 h + azitromicina 1g v.o. dosi única,
un mínim de 7 dies.
Meningitis i endocarditis: ceftriaxona 1-2g IV / 12-14h + azitromicina 1g v.o. dosi única,
durant 10-14 dies pel la meningitis i al menys 4 setmanes per l’endocarditis.
DONES EMBARASSADES:
 Teràpia dual amb ceftriaxona més azitromicina.
 Doxiciclina s'ha d'evitar durant l'embaràs.

SEGUIMENT
 S'aconsella als pacients evitar l'activitat sexual fins a set dies després de l'inici del
tractament.
SÍMPTOMES PERSISTENTS:
 Avaluar possible resistència antibiòtica: cultiu + antibiograma.
SÍMPTOMES RECURRENTS:
 Revaluar tant la infecció per gonococ com altres possibles ITS.
 En ambdós casos, valorar una possible reinfecció e insistir en el tractament dels
contactes.
 Totes les persones que han tingut contacte sexual amb pacients diagnosticats
d’infecció per N. gonorrhoeae en els últims 60-90 dies del diagnòstic han de ser
avaluades i tractades.
 La gonorrea és de declaració obligatòria a les autoritats de salut pública.

Modul 11 gonococ

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (16)

Similar to Modul 11 gonococ

Similar to Modul 11 gonococ (18)

More from Pere Fuste Brull

More from Pere Fuste Brull (13)

Modul 11 gonococ