Presentacion lgv cat

Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
LINFOGRANULOMA VENERI
Autor principal:
• Dra. Irene Fuertes de Vega
Autors col·laboradors:
• Dr. Bosch
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

Introducció
Linfogranuloma veneri
 L'LGV és una infecció que es transmet de forma pràcticament i exclusiva per
via sexual.
 Es tracta d'una infecció amb capacitat invasiva; té capacitat d'afectar teixits
tous i teixit limfàtic.
 Des de 2003 s'observa un repunt de LGV en països occidentals, afectant
principalment a homes que tenen sexe amb homes (HSH)
• La majoria d'aquests pacients estan infectats pel virus de la immunodeficiència humana (VIH)
 La Doxiciclina administrada durant 3 setmanes és el tractament d'elecció per
al LGV

Etiopatogènia – Microbiologia. I
 La Clamidia trachomatis (CT) és un bacteri intracel·lular obligada que
infecta només a humans.
 S'han descrit 15 serotips diferents de CT segons l'estudi de la proteïna
major de membrana externa (MOMP per la seva sigles en anglès: major
outer membrane protein).
 Hi ha una relació directa entre el tipus de CT infectant i la clínica que
produeix.
 Els serotips invasius L1, L2 i L3 de CT són els responsables del
limfogranuloma veneri (LGV).
• El serotip 2 es pot al seu torn dividir-se en L2, L2 ', L2a i L2b.

Etiopatogènia – Microbiologia. II
 Fins fa una dècada el LGV era considerat una infecció endèmica en diferents
àrees d'Àfrica, Àsia, Amèrica del Sud i el Carib.
• Els rars casos diagnosticats en països occidentals es consideraven importats.
 El "LGV clàssic" d’àrees tropicals afecta principalment a homes
heterosexuals i es presenta en forma d'úlcera genital + adenopatia.
• Suposa entre el 2 i el 10% de les consultes per úlcera genital.
• Les dones es consideren reservori assimptomàtic.
 Des de 2003 el LGV reapareix a Europa. El serotip L2b de CT seria en
principal implicat en aquests brots infecciosos.
• Les dades apunten que l'epidèmia de LGV entre HSH s'inicia als Estats Units en els
anys 80 i salta a Europa a principis d'aquest segle.

Etiopatogènia – Microbiologia. III
 A Occident, el LGV es presenta en forma de brots epidèmics que afecten de
forma pràcticament exclusiva a homes que tenen sexe amb homes (HSH).
• > 70% d'aquests pacients estan coinfectats amb el VIH.
• Molts presenten altres coinfeccions de transmissió sexual (VHC.)
 La proctitis i altres lesions causades pel LGV augmenten al seu torn el risc
de transmissió de VIH.
• Això converteix al LGV en un problema rellevant de salut pública.

Etiopatogènia – Microbiologia. IV
 El principal factor de risc per a la infecció per LGV és la infecció per VIH.
 Altres factors de risc estan relacionats amb conductes sexuals de risc:
 Al seu torn, el diagnòstic d'una infecció per LGV es considera un factor d'alt
risc per a presentar altres ITS (VIH, VHC, sífilis, etc.).
sexe anal receptiu desprotegit
lesions erosives genitals concurrents
diagnòstic previ d'ITS
relacions sexuals recents a l'estranger
localització de parelles sexuals a internet

Transmissió
 Existeixen encara dades desconegudes pel que fa a la transmissió, la taxa
d'infectivitat i els reservoris del LGV.
 Fins al 25% d'infeccions per CT serotips LGV poden cursar de forma
asimptomàtica o paucisintomática.
• Reservori de difícil control.
• En pacients HSH es creu que portadors asimptomàtics rectals, genitals i faringis
actuarien com a reservoris.
 La transmissió és pràcticament exclusiva per contacte sexual.
• Està afavorida per erosions o microabrasiones a la mucosa.
 L'ús compartit de joguines sexuals amb una persona infectada és també
una via d'infecció.

CLÍNICA I DIAGNÒSTICO
 Es considera que el LGV té un període d'incubació d'1 a 4 setmanes.
 La presentació clínica del LGV en pacients heterosexuals en àrees
endèmiques s'ha dividit clàssicament per al seu estudi en tres etapes
clínic-patològiques :
Etapes clínico-patològiques de l'LGV clàssic
LGV primari o mucós
LGV secundari o adenopàtico
LGV tardà o seqüeles

Clínica. LGV clàssic
LGV primari o mucós
 Cursa amb úlcera o inflamació en la mucosa genital, a la zona d'inoculació,
dolorosa, poc evident i autorresolutiva acompanyada d'adenopatia inguinal o
femoral, generalment unilateral. Sol passar inadvertida, progressant en unes
setmanes.

LGV secundari o adenopàtica
 Afectació locoregional (inguino-femoral) del teixit ganglionar +/- clínica
sistèmica. Són freqüents les adenopaties doloroses amb tendència a
fistulitzar a la pell. Pot afectar l'àrea rectal i retroperitoneal presentant-se amb
clínica de proctitis o proctocolitis.

LGV tardà o seqüeles
 Secundària a inflamació crònica i profunda dels teixits tous i limfàtics en
pacients no tractats o mal tractats. Les complicacions inclouen limfedema
crònic, elefantiasi, fístules, estenosi rectal, infertilitat, etc. Pot simular un
càncer rectal o perineal.

Clínica.
 La majoria dels pacients infectats amb LGV diagnosticats recentment a
Occident presenten clínica de proctitis o proctocolitis.
• Proctitis → dolor amb la defecació, sangnat o mucositat rectal, tenesme,
canvis ritme deposicional (sovint acompanyat de malestar general).
• Pot acompanyar-se d'úlceres anals o perianals i / o adenopaties en l'àrea de
drenatge urogenital.
 Alguns pacients es presenten amb úlceres
anals-perianals o amb clínica exclusivament
limfàtica (adenopatia dolorosa unilateral).
 Altres presentacions menys freqüents són les
lesions genitals o en forma de massa rectal,
generalment acompanyada de símptomes
sistèmics (pot requerir despistatge de càncer
de recte).

Clínica.
 La infección faríngea, encara que rarament causa clínica, pot presentar-se
en forma d'inflamació orofaríngia inespecífica i / o adenopaties cervicals.
 En pacients no diagnosticats i per tant no tractats la clínica de proctitis pot
persistir durant mesos simulant un quadre de malaltia inflamatòria
intestinal.
 En alguns estudis la proporció d'infectats asimptomàtics és considerable.

Diagnòstic. I
El diagnòstic del LGV requereix una sospita clínica en base a la
informació epidemiològica i de conducta sexual que ens aporta el
pacient.
1.- Técniques de detecció d’antígen:
• Immunofluorescència directa.
• Enzimoinmunoanàlisi (ELISA) utilitzen anticossos específics enfront del
lipopolisacàrid de C. Trachomatis.
• Inmunocromatografia.
 Són específiques de l'espècie C. trachomatis. En general, la
sensibilitat d'aquestes tècniques és baixa i depèn de l'inòcul bacterià.

Diagnòstic. II
2.- Cultiu en línies cel·lulars:
 És una tècnica complicada pel fet que la CT és un organisme intracel·lular
obligat.
 Es realitza cultiu cel·lular en cèl·lules McCoy o HeLa, en laboratoris amb un
nivell de Bioseguretat 2.
• Els resultats s'obtenen en 48-72 h.
 La sensibilitat del cultiu cel·lular és del 70-85%.
3.- Diagnòstico serològic:
 Poc útil, ja que les infeccions per Clamídia no provoquen en l'hoste una
resposta immunitària suficient.
 Títols de fixació de complement ≥ 1/64 i de microimmunofluorescència (MIF) ≥
1/128 donen suport a una infecció per LGV en un pacient amb alta sospita.

Diagnòstic. III
4.-Tècniques de amplificació de àcids nucleics (TAAN)
 Hibridació (sense amplificació): elevada especificitat però baixa sensibilitat
(65%).
 Reacció en cadena de la polimerasa (PCR) (amb amplificació): són les
tècniques d'elecció.
 Les TAAN comercials detecten tots els serovars de C. trachomatis i tenen
una sensibilitat del 94-99% i una especificitat del 97-99%.
 Hi ha PCR dissenyades per detectar específicament els tres serovars (L1,
L2 i L3) que causen LGV.

Diagnòstic. IV
 Les guies actuals recomanen l’ús de tècniques mol·leculars
mitjançant estudis d’amplificació d’àcids nucleics.
• Aquestes tècniques no estan encara aprovades per al seu ús en àrees
extragenitals.
• La literatura científica avala el seu ús per al diagnòstic de Clamidia tipus
LGV en altres localitzacions com la rectal.
 Actualment molts laboratoris segueixen un protocol en dues passes
per diagnosticar LGV :
1) Cribratge d'Clamidia mitjançant un test NAAT comercialitzat
convencional.
2) Si el test és positiu per Clamidia, es procedeix a detectar un biovar
específic de LGV a la mateixa mostra mitjançant estudi per PCR.

TRACTAMENT I SEGUIMENT
 No disposem d'estudis amb suficient evidència científica en relació amb el
tractament de la infecció rectal per Clamidia trachomatis.
 La guies més actuals recomanen:
 Pautes més curtes podrien ser insuficients per controlar la infecció.
 Diversos autors consideren que la Azitromicina preferiblement en pauta
llarga (1 g VO / setmana per 3 setmanes) podria ser útil.
 Es recomana estudi de curació microbiològic en cas de no tractar-se amb la
pauta d'elecció.
1ª línia de tractament:
Doxiciclina 100 mg / 12 h via oral durant 21 dies
* Contraindicada en embaràs i lactància
2ª línia de tractament:
Eritromicina 500 mg 4 vegades / dia durant 21 dies

Tractament
Tractament adjuvant
 El dolor relacionat amb la infecció s'ha de tractar amb analgèsia segons la
clínica.
 En pacients amb lesions residuals cicatricials o fístules s'ha de considerar la
possibilitat de realitzar un tractament reparador quirúrgic.
 En cas d'adenopaties fluctuants es recomana aspirat del material a través
de pell sana.
• No es recomana però el drenatge quirúrgic d'aquestes adenopaties.

Tractament
Altres consideracions referents al maneig
 La doxiciclina està contraindicada durant l'embaràs i la lactància.
• En pacients gestants es recomana una pauta llarga d'azitromicina.
 Cal explicar als pacients que el LGV pot causar seqüeles a llarg termini si
no es tracta.
 Els pacients han d'abstenir-se de tenir relacions sexuals fins completat el
tractament i control.
 S'ha de realitzar estudi dels contactes sexuals dels últims 6 mesos abans de
l'inici de la clínica.

Tractament
Contactes sexuals del pacient amb LGV
 Es recomana estudi dels contactes sexuals del pacient dels últims 6 mesos
abans de l'inici de la clínica.
• Aquestes persones han de explorés i es recomana recollir mostres per a estudi de
CT en uretra, cèrvix o recte segons la mucosa exposada.
 Si es confirma la infecció s'ha d'informar correctament sobre les seves
implicacions i realitzar despistatge d'altres infeccions de transmissió sexual.
 Es recomana pautar tractament específic empíricament :
• Doxiciclina 100mg / 12h durant 3 setmanes o una pauta alternativa
d'almenys la mateixa durada.

Seguiment
 La resposta clínica apareix generalment entre 1 i 2 setmanes després de
l'inici del tractament antibiòtic.
 Els estudis moleculars poden trigar fins a 16 dies en negativizarse malgrat
haver-se instaurat un tractament eficaç.
• No és recomanable realitzar un test microbiològic de curació (PCR) fins passades
almenys 2 setmanes per evitar falsos positius.
 En pacients infectats per clamídia LGV és important realitzar cribratge
d'altres infeccions així com oferir informació sobre prevenció d'aquestes i
altres infeccions de transmissió sexual.

PUNTS CLAU
 L'LGV és una infecció de transmissió sexual produïda pels serotips L1, L2 i L3
de Chlamydia trachomatis.
 Es tracta d'una infecció clàssicament endèmica en àrees d'Àfrica oriental i
occidental, Índia, parts del sud-est d'Àsia, i el Carib.
 Durant l'última dècada alguns països desemvolupats s’ha descrit un nombre
creixent de LGV en forma de brots epidèmics que afecten gairebé exclusivament
a HSH, sobretot en pacients VIH +.
 Els serotips de CT LGV són capaços de produir una inflamació crònica en teixits
tous profunds i afectar el teixit limfàtic.
 La clínica clàssica es divideix en tres etapes: LGV mucós, caracteritzada per
ulceració genital; LGV adenopàtic, amb afectació limfàtica regional i LGV tardà o
seqüeles, caracteritzat per lesions fibròtiques, limfedema crònic, estenosi rectal,
fístules, etc.
 No obstant això, la clínica més freqüentment a pacients HSH a Europa i EEUU
és la proctitis (dolor, tenesme, secreció rectal purulenta o mucosa, sagnat rectal),
acompanyada o no de lesions ulcerades anals o adenopaties i en ocasions
símptomes sistèmics (febre, malestar general).
 Els pacients no tractats correctament poden presentar seqüeles a nivell
anogenital i limfàtic locoregional de difícil maneig (estenosi, fístules anals,
limfedema crònic).

PUNTS CLAU II
 El diagnòstic requereix d’elevada sospita clínica. El cultiu de CT és
complicat i les serologies no tenen un paper clar, encara que poden donar
suport en cas de sospita.
 Actualment es recomana l'ús de tècniques moleculars (PCR) atesa la seva
major sensibilitat, especificitat i rapidesa.
 La Doxicilina via oral (100 mg / 12h) és el tractament d'elecció. Es recomana
una pauta llarga de 3 setmanes. Eritromicina 500mg 4 vegades / dia durant
21 dies és de segona línea. Azitromicina (1g via oral) especialment en pauta
llarga (1 cop a la setmana per 3 setmanes) podria ser també útil.
 El diagnòstic diferencial d'un pacient amb proctitis inclou gonorrea, clamídia
no LGV i sífilis, com a causes més freqüents.
 Davant d'un pacient amb proctitis s'ha d'iniciar tractament empíric amb
doxiciclina (100 mg via oral / 12h durant set dies) i ceftriaxona (500 mg en
monodosi via intramuscular) tot esperant els resultats de les proves de
laboratori.
 Es recomana cribratge ITS i estudiar els contactes sexuals dels últims 6
mesos. Als contactes sexuals se'ls ha d'oferir estudi i tractament.

Presentacion lgv cat

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (14)

Similar to Presentacion lgv cat

Similar to Presentacion lgv cat (20)

More from Pere Fuste Brull

More from Pere Fuste Brull (10)

Presentacion lgv cat