Vph cat

Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
VPH:
BERRUGUES GENITALS
Autors principals:
• Dr. Pere Fusté i Brull
Autors col·laboradors:
• Dra. Marta del Pino
• Dra. Roser Nonell
• Dr Aureli Torné
• Dra Marta López
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
 La infecció pel virus del papiloma humà (VPH) o papilomavirus humà es la infecció de
transmissió sexual més freqüent.
• Un 70 % de les dones estaran en contacte amb el virus en algun moment de la seva vida.
• La infecció és molt prevalent en gent jove (20-40 % de positivitat en adults joves), minva fins el 10 % en l'edat
adulta i té un repunt (15 %) als primers anys de la menopausa.
• Es descriuen prevalences variables dels diferents genotipus segons l'àrea geogràfica i la població considerada.
 La majoria d'infeccions per VPH seran asimptomàtiques i transitòries. Només entre un
1 y 2 % de les infeccions causaran algun tipus de lesió clínicament rellevant.
 VPH és extraordinàriament contagiós. Amb una sola relació sexual sense protecció
amb una parella infectada, la probabilitat d'adquirir la infecció és de fins el 70 %.
 De tots els diferents genotips de VPH uns 40 afecten mucoses orofaríngies i l'àrea
anogenital. Principalment dos genotips (VPH 6 i 11) causen les berrugues genitals
(condilomes acuminats), mentre que 15-20 genotips es relacionen amb l'aparició de
lesions epitelials premalignes i malignes, especialment els genotips VPH 16 i 18.
 Els factors de risc per l'adquisició de la infecció depenen fonamentalment de la
conducta i hàbits sexuals (edat de la primera RS, nombre de parelles, parelles de risc).
També hi contribueixen el tabac, els estats d'immunossupressió i probablement
l'anticoncepció hormonal i la coexistència d'altres ITS.
 En els darreres desenis ha augmentat l’aparició de condilomes en la majoria de països
desenvolupats. Altrament, però, en els últims anys s’ha documentat una davallada en la
incidència en les zones on s’ha implementat la vacuna quadrivalent de manera
generalitzada (veure apartat prevenció primària).

Carga de malaltia VPH a Europa
Càncer cervical
Càncer C&R
Càncer Anal
23,000
Càncer Vulvar & Vaginal
3,700
1000Càncer de Penis
Càncer C&R
Càncer Anal
329,000 292,000Berrugues
Genitals
Berrugues
Genitals
Homes Dones
2,300
2,8001,600
11,600
Estimació de dades de diverses fonts

Estudi CLEOPATRA: Prevalença VPH en dones espanyoles

Carga de malaltia VPH a Espanya
(berrugues genitales i lesions cervicals)

Prevalença de berrugues genitales a España
per sexe i grups d’edat
Castellsagué X et al EJPH 2009
Castellsagué X et al Prog Obstr Gynecol 2010

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
 El VPH és un virus petit amb una doble cadena circular d'ADN, recoberta d'una càpsula
proteica on s'identifiquen dues proteines, pL1 i pL2. Les diferències en l'ADN marquen els
diferents genotips i sub-genotips. Hi ha més de 120 genotips VPH diferents que es
classifiquen en grups, per afinitats.
 EL VPH té especificitat d'espècie (VPH humà, boví, caní, etc) tropisme pels epitelis. Els
diferents genotips tenen grau d'apetència variable pels diferents tipus d’epitelis (pell,
mucoses oral o genital, tub digestiu, etc.)
 El virus penetra als epitelis i viu dins les cèl·lules epitelials. El cicle vital comença a les
capes basals dels epitelis, on replica l'ADN. Sintetitza proteïnes a les capes intermitges i
ensambla virions (ADN i càpside viral) a les capes superficials, des d'on s'excreta.
 Al genoma viral distingim tres parts. Una part de replicació tardana (“Late”), amb els gens
(L1 i L2) que sintetitzen les dues proteïnes de la càpsida; una part de replicació precoç
(Early) amb diferents gens (E1 a E7) que codifiquen proteïnes que interfereixen en diferents
processos cel·lulars hostes per tal evadir el sistema immune, controlar el cicle vital viral,
induir oncogènesi, etc. Una tercera regió, la regió de control llunyana (LCR o URR), no
conté gens que codifiquen per a proteïnes sino punts de control de tot el procés i on poden
interactuar diverses molècules, entre elles les pròpies proteïnes virals, components de la
cèl·lula hoste o substàncies alienes, com ara fàrmacs, hormones o d'altres.
 La infecció per VPH apenes crea immunitat humoral sistèmica circulant detectable. Es per
això que les tècniques de diagnòstic i classificació no es basen en la resposta serològica
plasmàtica sino en la detecció de l'ADN viral en mostres del lloc de la infecció.
 Del genotip infectiu implicat, del temps de persistència i de la resposta de l'hoste en
dependrà si la infecció s'eliminarà, romadrà latent o causarà les diferents patologies. Els
tipus VPH 6 i en menor grau VPH 11 causen el 95 % de les berrugues genitals. VPH 6 i 11
també poden causar neoplàsia intraepitelial de baix grau, que en general no és capaç
d’evolucionar a formes invasores i en molt menor grau el tumor de B-L o carcinomes anals,
vulvars i de penis (2,5-5 % d’aquestes lesions).

Tipus de VPH 6 / 11 / 16 / 18 en el tracte Genital Femení
19
45
54
6
7
14
9
90
LSIL HSIL CÀNCER
CERVICAL
BERRUGES
GENITALS
HPV 16 HPV 18 HPV 6 and 11
PrevalenceofHPVType
M Steben, SM. Garland
Best Practice & Research Clinical Obstetrics &
Gynaecology, 2014,
Genotips VPH a condilomes

CLINICA

CLINICA I. Història natural
 L’adquisició de la infecció te a veure amb les conductes i activitat sexuals, tot i que en
ocasions s’accepta la transmissió per fòmites.
 El component sexual, el fet de romandre generalment asimptomàtica i l’escassa
resposta serològica, dificulten el coneixement de les fases ocultes o subclíniques de la
infecció. La majoria d’aquestes infeccions desapareixeran abans dels dos anys.
 En la “infecció latent” el pacient roman asimptomàtic, l’exploració clínica és normal i
els epitelis no mostren cap anomalia histològica.
 El període d’incubació és molt variable, però s’ha estimat entre 3 setmanes i 8 mesos.
El 60 % de condilomes apareixeran en dones. Més freqüents en edats joves, sovint
poc després d’iniciar les RS o per canvi de parella.
 La regressió espontània està ben documentada:
• 5 – 10 % a curt termini; 30-60 % a llarg termini.
 Després de regressió espontània o tractament, les recidives són freqüents (25-70 %),
sovint al mateix lloc i als tres primers mesos. Sovint, més de dos brots.
Progressivament els brots solen espaiar-se fins desaparèixer (immunitat progressiva).
 Desconeixem la taxa d’infecció latent i capacitat de contagi després de tractament o
regressió espontània.
 En pacients immunodeprimits la clínica és més florida, els tractaments menys eficaços
i els brots més freqüents.
 De vegades trobem associació amb d’altres lesions preneoplàstiques VPH i altres ITS.

CLINICA II. Clínica i aspecte lesional
 Gran expresividad clínica: forma, tamany, localització y nombre de lesions.
 L'aspecte típic, quasi patognomònic, és el d’una berruga de color pell o rosa més aviat
petita en forma de "cresta de gall", de localització múltiple (condilomes acuminats).
 Tanmateix, les formes atípiques, com ara lesions planes, leucoplàsiques, papil·lars,
maculo-papulars, despigmentades (hipo o, més freqüentment, hiperpigmentades),
lesions úniques o lesions planes subclíniques (només evidenciables amb tincions com
ara l'àcid acètic o lugol) plantegen dubtes diagnòstics. En aquest cas caldrà l’examen
histològic (biòpsia).
 Els pacients amb un petit nombre de berrugues sovint són asimptomàtics. Altres
pacients poden tenir pruïja, sagnat, ardor, dolor, secreció vaginal (dones) o dolor).
 Poden agrupar-se en grans masses exofítiques que interfereixen amb la defecació,
coit o el part vaginal. L’afectació de l’anus pot causar estenosi.
 La “infecció subclínica” només causa petits canvis en els epitelis, objectivables
clínicament únicament mitjançant exploració curosa, normalment emprant pincelacions
d’àcid acètic o solució de lugol sota colposcòpia. Son lesions planes, micropapilars o
maculopapulars. Histològicament trobem els efectes citopàtics de la infecció viral
(coilocitosi) en les citologies o les biòpsies.
 Les ”formes latents” representen epitelis clínicament normals, en els quals la
presència viral només s’identifica per tècniques de biologia molecular.

CLINICA III. Condiloma gegant de Buschke-Lowenstein
 Es una forma particular, que es presenta com una tumoració d’aspecte de coliflor,
confluent, de tamany considerable i que tendeix a créixer lentament i expandir-se
localment.
 Sovint es troba la presència de VPH 6b i més rarament VPH 11.
 No infiltra. Invasió per expansió. No mostra atípia (però sí coilocitosi) i no fa
metàstasi. Caldrà diferenciar-lo del carcinoma berrugós i del carcinoma escatós
invasor ben diferenciat. Calen biòpsies grans i profundes.
 El tractament és l’exèresi quirúrgica. De vagades amb penjolls per cobrir el defecte
que la cirurgia ocasiona.

CLINICA IV. Papilomatosi laríngea juvenil recurrent
 El VPH 6 y 11 causen ~ 100% de la Papilomatosis Respiratòria Recurrent, que és
una rara afecció caracteritzada per la recurrència de papil·lomes benignes en las vies
respiratòries. Algunes vegades poden bloquejar les vies respiratòries, causant
ronquera o dificultat per respirar.
 S’inicia a la infància. Els trobem al tracte respiratori, principalment en la laringe.
Condiciona importants problemes terapèutics.
 Ocorren pel contagi de VPH de mare al nen des del tracte genital en el moment del
part, encara que és possible la via transplacentària, o el contagi postnatal. El risc de
transmissió es molt baix, però impredictible.
 En el cas dels adults pot ser el resultat de contacte sexual o no sexual. Las VG
podrien ser un eficient reservori de la transmissió de virions de la zona genital a
d’altres mucoses a través de l’auto-inoculació.

DIAGNÒSTIC

DIAGNÒSTIC
 En la majoria d’ocasions el diagnòstic es por fer només per la clínica, quan s’observen
les lesions típiques de condiloma acuminat per inspecció simple. Es biopsiaran sempre
les formes atípiques o davant la possibilitat de lesió epitelial neoplàstica concomitant.
Això ocorre sovint, però no exclusivament, en pacients amb immunosupressió.
 En funció de vegades caldrà anuscòpia. En les dones, es fa sempre colposcòpia per
visualitzar lesions vaginals o cervicals.
 No està indicada la determinació VPH ni alterar la pauta de cribratge del càncer de
cérvix.
 El diagnòstic diferencial el plantegen les lesions atípiques. Caldrà considerar les
diferents formes de SIL (CIN, VIN VAIN, AIN) amb les que pot coexistir, queratosis
seborreiques, nevus, angiofibromes, mol·lusc contagiós, herpes virus, restes d’himen,
hemorroides, el “condiloma pla” (lesions planes i “vellutades” que apareixen a la sífilis
secundària), etc.
 “La “micropapilomatosis” de la vulva o “micropapilomatosi vestibular” representa una
variant de la normalitat sense significat patològic. Són projeccions papil·lars individuals,
amb eix vascular propi únic, a la zona vestibular (en el condiloma acuminat les papil·les
són múltiples, sorgint d'una sola base).
 Les berrugues simples úniques, persistents, sovint no representen infecció per VPH.
 El carcinoma de cèl·lules escamoses de la zona anogenital pot coexistir amb
condilomes.
 En funció de l’anamnesi i factors de risc s’hauran d’investigar altres MTS, incloent VIH.

TRACTAMENT

TRACTAMENT I
 Consells pretractament. S’ha d’informar adequadament en relació a la benignitat del
procés, la historia natural (adquisició de la infecció, brots, etc.), les indicacions de
tractament, procediments terapèutics disponibles, taxa d’èxits i seguiment. La
necessitat d’investigar altres ITS i altres malalties VPH relacionades, el maneig de
les parelles i les opcions preventives.
 S’ha d’avaluar la possibilitat d’una actitud expectant, atès el 40 % de regressió
espontània, especialment en pacients asimptomàtics no immunodeprimits, dones no
embarassades i absència de repercussió psicològica en el pacient i parella.
 Quan hi hagi indicació de tractament es comentaran les opcions disponibles,
avantatges i desavantatges, durada del tractament, taxa d’èxits (35 a 100 % en
eradicació; 20-30 de recidives; amb molta variabilitat) i necessitat de seguiment.
 La tria de la opció terapèutica vidrà condicionada pel nombre i localització de les
lesions, disponibilitat i cost de les alternatives, possibilitat d’autoaplicació,
experiència prèvia amb altres tractaments, efectes adversos, edat, estat gestacional,
estat immunològic i preferències del terapeuta i del pacient.
 Disposem d’un ampli ventall terapèutic, probablement perquè no hi ha cap opció que
ofereixi resultats excel·lents en tots els supòsits clínics per a totes les pacients.
 Podem agrupar (classificar) tractaments en funció de varis supòsits: autoaplicació o
aplicació per un professional; mèdics o quirúrgics (ablatius o excisionals), tipus de
fàrmac (antivirals, quimioteràpics, immunomoduladors, càustics), teratogènia, etc.

TRACTAMENT II
 Agents antiproliferatius.
• Podofilí, podofilotoxina, 5-FU, cidofovir.
 Agents antivirals.
• Cidofovir, interferons.
 Immunomoduladors / Vacunes.
• Imiquimod.
• Sinecatequines (polifenol E) del tè verd
• Vacunes terapèutiques (HPV6 L2E7; L2E5; E1/E2).
 Teràpies ablatives / excisionals.
• TCA, crioteràpia, electrocirurgia, làser CO2, argó, escalpel-cureta, teràpia
fotodinàmica.

21
TRACTAMENT III
Opcions poc emprades
• Abstenció terapèutica
• Acid bicloroacètic (ABCA)
• Cidofovir
• Coagulació per infrarrojos
• Hidròxid de potasi
• Immunoteràpia, antígens cutanis
• Interferons
• Isotretinoïna
• Podofilina
• Procedimients excisionals
• Teràpia fotodinàmica
• 5-FU
Opcions més emprades
• Acido tricloroacètic (ATCA)
• Crioteràpia
• Electrocoagulación-diatermia
• Imiquimod
• Làser
• Podofilotoxina
• Sinecatequines-polifenols
De les opcions disponibles, algunes són poc utilitzades, d'altres s’apliquen més sovint.

TRACTAMENT IV
Tractament CDC BASHH IUSTI AWMF
Podofilotoxina + + + +
Imiquimod + + + +
Sinecatequines + NC + NC
Crioteràpia + + + +
Resina podofilí + NC - NC
IFN β NC - - +*
TCA/BCA + + + +
Electrocirurgía / làser + + + +
Excisió, curetatge + + + +
Recomanacions terapèutiques pel tractament dels condilomes anogenitals en
diferents guies clíniques.
*IFN β en gel como adyuvante tras ablación por láser o electrocauterio.
AWMF: German Association of Scientific Medical Societies; BASHH: British Association of Sexual Health and HIV; BCA: Bichloracetic acid; CDC: Centers for
disease control and prevention; IFN: interferón; IUSTI: International Union against Sexually Transmitted Infections; NC: no comunicado;TCA: ácido tricloroacético

TRACTAMENT V
Grau
recomanació
Nivell evidència
Ac. tricloroacètic a favor dèbil moderada/baixa
Crioteràpia a favor forta moderada
Electrocoagulació-
diatèrmia
a favor dèbil moderada/baixa
Imiquimod a favor forta moderada
Làser a favor dèbil moderada/baixa
Podofilotoxina a favor dèbil moderada
Sinecatequines-
polifenols
a favor dèbil moderada/baixa
Recomanacions i nivell d’evidència (sistema GRADE).
Fàrmacs d’ús habitual a pacients inmunocompetents no embarassades.

24
Podofilotoxina
 Principi actiu de la resina de podofilí.
 Interfereix amb microtúbuls. Para el cicle cel·lular a mitosi.
 Preferentment per lesions localitzades, petites i no queratinitzades.
 Teratogènic. Contraindicat a l’embaràs. Altera el preservatiu.
 No llicència per a condilomes extragenitals.
Posologia
• Presentació:
– Solució 0,5 %, 3 ml.
– Crema 0,15 %, crema 5 gr.
• Aplicar amb torunda de cotó (sol.) o amb el dit
(crema) només sobre les lesions.
• 2 aplic./dia, 3 dies. Seguit de 4 dies sense tract.
• Repetir fins desaparició total ó 4 - 5 cicles.
• No excedir 10 cm2 lesionals o 0,5 ml/d (sol.)
• Rentar a partir de 6-12 h. després de l’aplicació.
Limitacions
• Teratogènia. Contraindicat en l’embaràs.
Garantir l’anticoncepció (AO; altera
preservatiu).
• No aconsellable a mucoses.
• No en lesions ulcerades o erosives.
• Poc eficaç a condilomes queratòsics o
antics.
• No en lesions extragenitals.

Consells
• Demora en la efectividad.
• No preferent en mucoses (vagina/recte).
• Seguretat no comprobada en l’embaràs (cat. B). Altera preservatiu.
• Prevenir vulvitis.
Imiquimod
Posologia
 Crema 5 %. Sobres monodosi 250 (12 ó 24 sobres/envàs).
 Autoaplicar (dedo) 3 vegades / setmana (l - m - v) sobre lesions.
 No rentar (aigua y sabó) fins 10-12 h. post-aplicació.
 Màxim 16 setmanes.
NH 2
N N
N CH 3
CH 3

 Mecanisme de acció poc aclarit. Estimula la immunitat cel·lular,
produint principalment una resposta Th1-like.
 Tractament únic, autoaplicat.
 Associat abans o després del tractament exerètic/ablatiu.
 A condilomes recalcitrants, extensos, compromís estètic.
 A recidives. A condilomes crònics queratinitzats.
 Eficaç abans de 8–10 setmanes (75% de regressió a 4-12 set.).
 Menor taxa de recurrència que d’altres tractaments:
• < 10 % a 3 mesos.
• 13-19 % a 12 mesos.
 Inconvenients: Cost elevat. Vulvitis. No en mucoses ni gestació.
Imiquimod

27
Variable Efecte relatiu
N pacients
(assaig)
Qualitat d’evidència
(GRADE)
Regressió complerta
RR 4.03
(2.03 - 7.99)
1294
(6 ensayos)
molt baixa
Regressió parcial
RR 2.57
(2.05 - 3.21)
1082
6 ensayos)
molt baixa
Recidiva
(0 a 6 meses)
RR 2.76
(0.70 - 10.91)
286
(4 ensayos)
molt baixa
Aparició berrugues novas
durant el tractament
RR 0.76
(0.58 - 1.00)
671
(3 ensayos)
molt baixa
Reaccions locales durant el
tractament
RR 1.73
(1.18 - 2.53)
1225
(5 ensayos)
molt baixa
Reaccions sistèmiques
durant el tractament
RR 0.91
(0.63 - 1.32)
313
(2 ensayos)
baixa
Dolor durante el tratamiento
RR 11.84
(3.36 - 41.63)
804
(2 ensayos)
baixa
Imiquimod. Conclusions revisió Cochrane. Pacients immunocompetents.
Resum de dades front a “placebo”.

Zidofovir
 Nucleòtid anàleg de deoxicitidina monofosfat.
 Potent antiviral anti-DNA (moluscum c., VHS, s. Kaposi/VHS-8, VPH).
 Endovenós o tòpic: crema, intralesional.
 De recurs. Indicacions:
• Falta de resposta a d’altres tractaments.
• Immunossupresió.
• Malaltia extensa, localitzacions de difícil tractament:
• Papilomatosi laríngia juvenil recurrent. Intralesional.
• Condilomatosi en orofaringe. Intralesional.
• Gel al 1%/d. Condilomatosi a paraclítoris, uretra, penis, perianal.
 Inconvenients: Car, efectes adversos, toxicitat, experiència limitada.
No indicat a gestants.

Catequines del tè verd
Polifenol E (sinecatechin)
 Polifenols: Presents a les fulles de tè verd (25-35%).
• Veregen®:Camelia sinensis (L.) O. KUNTZE (fulla de tè verd) (45-56:1), corresponen
a: 55-72% de (-)-epigalocatequina galato (EGCg).
 Aprovat per la FDA: 2006. España: 2011
 Mecanisme d’acció desconegut. Antioxidants. Efectes antitumorals,
antivirals i immunoestimuladors.
 Presentació tòpica. Pomada 10 % (15% en USA). Tub de 15 gr*
 3 aplic./dia. Màx. 16 setmanes. Sobre lesiones. 1 tub: 6 setmanes
 Resolució. Mínim 4 setmanes..
 Poques dades de seguiment a llarg termini i recidives.
 Bon perfil eficàcia/toxicitat.
 En estudi: presentacions oral/aerosol. Eficàcia altres virus-patologia.

Espanya: pomada 100 mg/gr. Envases amb 15* i amb 30 grams*.
 En pacients immunocompetents a partir de 18 anys.
 No aplicar en mucoses (vagina, uretra, anus).
 Autoaplicació, només sobre condilomes. 3 veg./d. Màx. 16 setm.
 Rentarse les mans abans y després de l’aplicació. No és necessari
eliminar la pomada abans d’una nova aplicació.
 Eliminar de l’àrea tractada abans de l’activitat sexual/preservatiu.
 Efectes secundaris locals. Taca la roba i llençols.
 No dades de seguretat en l’embaràs (categoria C) y lactància.
 No en hepatopatia.

31
Autor, any tractament
% desaparició
complerta
% recidiva
12 setmanes
“Compliance”
Gross et al.,
2007
12 setmanes màx. no recidiva en dones
Comparable en
homes i dones
15 % pomada 61 % H / 57 % M 11 % 94.5 %
10 % pomada 54 % H / 39 % M 12 %
placebo 40 % H / 34 % M 10 %
Stockfleth et al.,
2008
16 setmanes màx.
Reducció tract., /
interrupció tract.
15 % pomada 55% 6 % 6 % / 10 %
10 % pomada 52% 4 % 5 % / 6 %
placebo 39% 3 % 5 % / 5 %
Tatti et al.,
2008
16 setmanes màx. Compliance >90%
15 % pomada 52 % H / 66 % M 6 % 82 %
10 % pomada 52 % H / 70 % M 11 % 84 %
placebo 23 % H / 46 % M 9 % 95 %
Polifenol E (sinecatequinas). Resum assajos clínics front “placebo”.

Catequines del tè verd: Veregen®
Am J Clin Dermatol 2012
Anàlisi conjunt dos estudios multicèntrics:
(Tatti et al., Obstet Gynecol 2008 y Stockfleth et al., Br J Dermatol 2008)
Complete clearance of all warts (% of patients)
Pomada al 10 %: Compliance: molt bona *
Recurrència: 6,5 % **

Recomanacions per a futurs estudis:
 Recurrència a llarg termini i compliance fora d’assaig clínic
 Associació amb tractaments ablatius (crioteràpia, làser)
 Tractament en mucosas (vagina, recto)
 Tractament en immunossupresió (HIV)
 Tractament en altres patologies virals i epitelials relacionades
 Comparació directa amb IMIQUIMOD
(eficàcia i cost-efectivitat)

TRACTAMENT. Topografia
Vagina, anus
 Crioteràpia, electrocirurgia, ac. TCA, TFD (marge anal/introit) i làser es poden
recomanar. L’imiquimod a vulva pot fer desaparèixer la lesió vaginal.
 La vaporització amb làser de CO2 i l’excisió/fulguració electroquirúrgica són
procediments d’elecció.
Cérvix
 Colposcòpia i biòpsia abans de decisió terapèutica
 Si no CIN, pot usar-se làser de CO2, crioteràpia, electrocirurgia o ac. TCA.
Uretra
 A lesions visibles, externes (meat), tractament amb làser de CO2, crioteràpia,
electrocirurgia, podofilotoxina, imiquimod ó t. fotodinàmica.
 Lesions uretrales profundes: ablació quirúrgica sota visió endoscòpica.

TRACTAMENT. Embaràs
 En general, s’opta pel tractament en tots els casos.
 Objectiu: Reduir el número de lesions en el moment del part.
• Disminuir l’exposició fetal al virus.
• Evitar cesària per grans condilomes.
 La cesària només està indicada davant l’obstrucció del canal de part
per grans condilomes.
 Evitar podofilí-podofilotoxina y 5-FU (teratogènia).
 Imiquimod y polifenol E no estan aprovats per l’ús en gestació.
 Acid tricloracètic.
 Mètodes ablatiu-exerètics.
 1er, 2º T: tractaments mèdics (ATCA / crioteràpia).
 3 T (set. 28-34): vaporització làser CO2.

TRACTAMENT. Immunodepressió
 Presenten taxes de infecció més altes i lesió clínica, lesions més greus i
extenses, formes atípiques, localitzacions no habituals, pitjor resposta al
tractament, més recidives i major associació amb lesions preneoplàstiques i
neoplàstiques VPH-relacionades.
 Els genotips VPH implicats poden ser diferents als habituals.
 L’espectre lesional està relacionat amb el grau d’immunitat.
 Els fàrmacs immunomoduladors poden presentar teòriques respostes
limitades, pel que es prefereixen teràpies ablatives/excisionales, como el
làser de CO2. Malgrat això, alguns estudis mostren eficàcia amb
imiquimod.
 Els fàrmacs amb activitat antiviral poden considerar-se en alguns casos,
com cidofovir, en especial davant lesions recalcitrants.

PREVENCIÓ

PREVENCIÓ PRIMÀRIAI
 Vacunes preventives front a VPH
 Gardasil:
VLP L1 de VPH 16, 18, 6, 11.
 Cervarix :
VLP L1 de VPH 16, 18.
Partícula de VLP
La proteïna L1 s’auto-ensambla de
forma tridimensional formant una
mena de “closca” buida denominada
“virus-like particles (VLPs)”.
No son infectius per estar disproveïts
d’ADN.
 Properament estarà disponible una vacuna “nonavalent”, que incorpora VLPs
de 6, 11 i 7 genotips més

PREVENCIÓ PRIMÀRIAII
 La vacuna tetravalent Gardasil® (VLP para VPH 16, 18, 6 y11) i la propera
nonavalent protegeixen de manera eficaç per a condilomes acuminats y altres
lesions vulvars associades als genotips vacunals en cas d’absència d’infecció en el
moment de la vacunació o post-aclarament de la infecció. En aquests supòsits el
grau de protecció s’apropa al 100 % (per a les lesions dependents dels tipus
vacunals).
 La vacuna tetravalent ha demostrat reducció epidemiològica significativa sobre la
incidència de berrugues vulvars a les zones geogràfiques en las que s’ha
implementat de manera extensa (p.e. Austràlia).
 La vacuna es exclusivament preventiva. No té cap acció terapèutica sobre les
lesions clíniques o la infecció VPH present en el moment de la vacunació.
 Poden vacunar-se homes y dones a partir dels 9 anys.
 Fins els 14 anys, la pauta vacunal amb Gardasil® són dos dosis, inicial i als sis
mesos. A partir dels 14 anys, la pauta son tres injectables im (en deltoides): inicial,
als dos i als sis mesos. Cal completar la pauta per obtenir protecció complerta
 S’estan investigant vacunes mixtes, que pretenen protegir y a la vegada tractar
infecció i lesions instaurades, així com estudis en pacients VIH.
 Els efectes secundaris són mínims, en forma d’inflor sobre la zona de punció i
símptomes constitucionals lleus (de vegades).

PREVENCIÓ PRIMÀRIAIII
Endpoint
GARDASIL® Placebo
Eficàcia (%) 95 % CIn Casos n Casos*
Lesions Genitals
Externes
1268 0 1301 8 100 (40 - 100)
Olsson SE et al. Human Vaccines 5:10. 694-701, 2009
HPV -6,-11,-16, or 18 associated genital warts.
Estudi Promig
seguiment
N Casos en
vacunats
N Casos en
placebo
Eficàcia
(%)
Protocol 007 3.0 235 0 233 3 100
FUTURE I 2.4 2261 0 2279 29 100
FUTURE II 2.0 5401 1 5387 59 98
Combinat 7897 1 7899 91 99
Modified from Villa et al. Vaccine, 2006
Eficàcia front a recurrència de malaltia amb els mateixos tipus VPH vacunals (re-activació/re-infecció) en dones exposades
a VPH que han aclarar la infecció.
Resultats de 3 assaigs combinats fases II/III.

41
Proporció de dones australianes < 21 anys amb Berruges Genitals
2004 - 2011
7.71
9.73
8.74
11.47
10.86
10.18
13.65
9.79
7.62
4.3
3.32
2.29
1.2 1.14
0.6
0.20
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2004a 2004b 2005a 2005b 2006a 2006b 2007a 2007b 2008a 2008b 2009a 2009b 2010a 2010b 2011a 2011b
Percent
Slide courtesy of A. Grulich. Permission to use slides internally at Merck
AUSTRALIA: Girls 12–18 years in a school-based program (from April
2007 until Dec 2009). Then 12-13yo girls programme. Women ≤ 26
years through general practices (from July 2007 until Dec 2009 )
Adapted from Read et al. STI 2012

Vph cat

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (15)

Similar to Vph cat

Similar to Vph cat (20)

More from Pere Fuste Brull

More from Pere Fuste Brull (14)

Vph cat