Mpi

Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
MALALTIA PELVIANA
INFLAMATÒRIA
Autors principals:
• Dr. Pere Fusté i Brull
Autors col·laboradors:
• Dr. Anna Gonce
• Dra. Gemma Casals
• Dra Marta López
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

INTRODUCCIÓ

Introducció
 “MPI” és una entitat sense definició precisa. MPI fa referencia a una inflamació
causada per una infecció del tracte genital superior, de qualsevol de les localitzacions:
• Endometri (endometritis)
• Trompes de Fal·lopi (salpingitis)
• Ovaris (ooforitis)
• Miometri (miometritis)
• Serosa uterina, lligaments amples i peritoneu pelvià (parametritis-peritonitis)
 La inflamació de les trompes és el component més característic i comú. Sovint es fan
sinònims els termes salpingitis & MPI.
 Generalment, ens referim a MPI com la infecció del tracte genital superior en què les
trompes de Fal·lopi es troben afectades.
 Per la seva freqüència (1% de les dones entre 15 i 40 anys) i per la severitat de les
potencials seqüeles (fins i tot en infecció lleu) causa un enorme impacte sociosanitari i
econòmic.
 La MPI és una infecció severa, per la qual cosa el diagnòstic hauria de ser considerat
en tota dona en edat reproductiva amb dolor pelvià.
 És la infecció greu més freqüent en dones entre 16 i 25 anys als països occidentals,
requerint un diagnòstic amb alta sospita clínica i un tractament que s’ha d'instaurar
precoçment si es volen evitar les seqüeles.

ETIOLOGIAI FISIOPATOLOGIA

Etiologia i fisiopatologia I
 La infecció pelviana pot ser secundària a:
• Intervenció quirúrgica.
• Avortament o part.
• Infecció sistèmica.
• Ascens de gèrmens causants de malalties de transmissió sexual (MTS) o d’alguns patògens oportunistes
endògens, a partir del tracte genital inferior. Amb molt, és el mecanisme més freqüent.
 Se suggereix una infecció contínua de cèrvix (cervicitis), endometri (endometritis) i
trompes (salpingitis) per gonococ, chlamídia i micoplasma, que en general generen
MPI lleus o moderades.
 En les formes més severes és freqüent trobar microorganismes "endògens", com
anaerobis (p.e. Bacteroides sp.). Una hipòtesi postula que la primoinfecció de
gèrmens de transmissió sexual (fase monomicrobiana) lesiona la mucosa tubàrica,
convertint-la en més susceptible de ser colonitzada per gèrmens oportunistes de la
flora del tracte genital inferior (fase polimicrobiana). Això està actualment en revisió.
 L'alteració del potencial redox i la destrucció tissular afavoreix el predomini gradual
dels anaerobis.
 La infecció intrabdominal pot conduir a periapendicitis, perihepatitis i fins i tot
periesplenitis.

Etiologia i fisiopatologia II
 Alguns factors avaforidos de la infecció ascendent poden ser:
• Ectòpia cervical (per chlamidies)
• Disminució de les barreres cervicals naturals (dia del cicle, infeccions prèvies, algunes hormones i fàrmacs)
• Activitat muscular uterina (pe durant l'orgasme i en dones portadores de DIU)
• Menstruació retrògrada
 Diferents microorganismes, (p.e. gonococs i chlamídies), són capaços d'adherir-se als
espermatozous.
 Certes citotoxines clamidiàsiques, d'interès fisiopatològic creixent, poden estar a la
base de la lesió tubàrica. També semblen contribuir a eludir el sistema immune.
Etiologia bacteriana
 Poden participar gèrmens aerobis i/o anaerobis, i sovint en forma múltiple (infecció
multibacteriana). Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae (gonococ) en són
els gèrmens més implicats, sobretot en infeccions lleus-moderades.
 També Micoplasma hominis sembla implicat en un percentatge significatiu.
 En les formes severes, sovint trobem gèrmens enterals (com E. coli) i aerobis,
facultatius u anaerobis diversos de l’espectre de la vaginosi bacteriana, sovint en
forma d’infecció polibacteriana. Bacteroides fragilis s'associa a major morbiditat.

Etiologia i fisiopatología III
Neisseria gonorrhoeae (gonococ)
 Agent causal clàssic de MPI.
• S'ha aïllat en cèrvix, endometri, trompes de Fal·lopi i cavitat peritoneal.
• Està present en el tracte genital baix (% variables) en les pacients amb MPI. No obstant això, només el 10 a 20%
de les pacients amb gonorrea cervical desenvolupen MPI.
 La presència tubàrica de gonococ és transitòria, en les primeres fases de la malaltia.
 Es freqüent la presencia d'altres gèrmens associats en els cultius, com ara anaerobis.
Chlamydia trachomatis
 Un agent etiològic important en la MPI aguda i crónica.
• Es detecta en el tracte genital baix en percentatges variables.
• Rarament s'aïlla en el fons de sac de Douglas
 Gèrmens gramnegatius intracel·lulars que poden romandre latents per períodes prolongats (mesos).
 Provoquen uretritis, cervicitis, endometritis o salpingitis.
 No produeixen grans reaccions inflamatòries, però destrueixen l’endosalpinx i creen adherències.
 A diferència del gonococ, apareix sovint en el tracte genital alt de les pacients amb MPI crònica.
 També a diferència del gonococ, la proporció de pacients amb MPI en què s'aïlla a trompa i cèrvix és
similar, 6 de cada 7 pacients amb MPI i clamidiasi cervical tenen clamidiasi tubàrica.
 Increments dels títols serològics durant el seguiment es descriuen en 25-60% dels casos.
La ratio chlamidia / gonococ com a causant de MPI està al 60 / 40 en molts estudis

Etiologia i fisiopatología IV
Micoplasma hominis
 S'ha proposat en els últims com a possible causa de MPI (30% de les MPI en algun estudi).
 Es proposa que micoplasma ascendeix pels limfàtics del lligament ample, causant parametritis i
anexitis secundària.
 S'ha demostrat resposta serològica durant el curs de la infecció.
Infecció mixta per agents de transmissió sexual
 És comú aïllar en el tracte genital baix diferents agents de transmissió sexual en pacients amb MPI.
 S'associen freqüentment micoplasma, chlamídia i gonococ en cèrvix en pacients amb MPI. Aquest fet
il·lustra la necessitat d'estendre l'estudi microbiològic al tracte genital superior.
Agents bacterians "endògens"
 En dones amb MPI s'ha aïllat un espectre bacterià semblant al de la vaginosi (diferents gèrmens
aeròbics, facultatius i anaeròbics) en tracte genital alt i fluid peritoneal, i sovint concomitantment.
 En algunes sèries es troben anaerobis (normalment associats a altres gèrmens) en dues terceres
parts dels casos i fins a 25-35% com a agents únics. Bacteroides fragilis s'associa a major morbiditat
 L'aïllament polibacterià ocorre sovint en els casos de MPI greu, sovint supurativa (abscés tuboovàrico)
i apareix amb major freqüència en dones grans, MPI de repetició i en portadores de DIU.

Etiologia i fisiopatología V
Tuberculosi genital
 Poc freqüent a països desenvolupats.
 Produeix afectació pelviana (preferentment tubàrica) gairebé sempre per via hematògena.
 Sol cursar asimptomàtica.
 No se sol incloure en el concepte de MPI per no ser una infecció ascendent a partir del tracte genital
baix.
Altres agents
 S’han aïllat en alguns casis de MPI: patògens del tracte respiratori, Campylobacter fetus, Enterobius
vermicularis, Tricomones vaginalis, virus (herpes virus, CMV), filardiasi o esquistosomiasi.
Etiologia desconeguda
 Almenys un 20% de pacients amb MPI clínica i canvis tubàrics inflamatoris en la laparoscòpia no
mostren creixement bacterià en els cultius amb mitjans selectius de mostres tubàriques o Douglas.
 Sovint, en aquests casos tampoc s'observa resposta serològica plasmàtica als gèrmens habituals.
 S’associa a dones de més edat, amb dolor pelvià subagut o crònic i canvis inflamatoris tubàrics lleus.

FACTORS DE RISC

Factors de risc
 Identificar els factors de risc té repercussions en el maneig clínic i prevenció La incidència és alta entre
adolescents, dones amb nombroses parelles sexuals o amb parelles afectades d'uretritis o altres ITS, dones
soles i pacients amb antecedents de MPI prèvia.
 Alguns dels factors de risc descrits són:
• Edat. El risc és màxim en les primeres dècades reproductives.
• Activitat sexual. Relacionat amb el nombre de parelles sexuals.
• Contracepció.
• Protecció dels anticonceptius hormonals orals.
• El paper protector clàssic dels AO davant la MPI ha estat probablement sobreestimat; fins i tot s'especula sobre la possibilitat d'afavorir la infecció silent i repercutir sobre les seqüeles.
La ectòpia associada als AO afavoreix la infecció per chlamídies.
• DIU. El risc és més gran en les primeres setmanes següents a la inserció o canvi del dispositiu, Es recomanen mesures per minimitzar el risc.
• Sembla que els DIUs hormonals comporten menys risc
• Els mètodes de barrera i els espermicides amb Nonoxynol-9 decreixen el risc de ITS.
• Nivell socioeconòmic i estat marital.
• Nivell socioeconòmic baix, atur, i estat solter o divorciat s'associen a major risc. A considerar els factors de confusió.
• Infeccions de transmissió sexual del tracte genital baix.
• El 15% de les pacients amb gonorrea no complicada o clamidiasi cervical desenvoluparan MPI, sovint al final o just després de la menstruació.
• La MPI és la més significativa i una de les més freqüents complicacions de les ITS que afecten el tracte genital baix.
• Entre 60-75 % dels casos de MPI en dones joves es troben evidències microbiològiques d'infecció per gonococ, chlamídia o micoplasma.
• Vaginosi bacteriana. Incrementa el risc de MPI associada a gèrmens endògens.
• MPI “iatrògena”. Secundària a diferents procediments diagnòstics o quirúrgics en relació al tracte genital inferior o superior,
facilitant l’ascens bacterià.
• MPI prèvia.
• Un terç de les dones amb MPI tindran més d'un brot, el segon dels quals apareix en el primer any en la meitat de les pacients.
• La manca de tractament de les parelles, la lesió tubàrica residual, el tractament incomplet o la persistència de les mateixes conductes sexuals i
factors de risc són determinants en la cronicitat del procés.

CLINICA

Clínica I
Simptomatologia
 L'espectre clínic de la MPI varia des del procés asimptomàtic, fins al compromís vital.
 El símptoma guia de la MPI aguda és el dolor pelvià, amb poca afectació de l'estat general.
• Sol ser hipogàstric o a tota la pelvis, d'instauració subaguda, persistent i poc intens.
 La infecció del tracte genital inferior que sol precedir la MPI pot passar inadvertida o causar només
lleugeres molèsties genitourinàries, que poden precedir en mesos el dolor pelvià.
 La MPI associada a ITS (C. trachomatis, gonococ) apareix amb més freqüència al final o en la primera
setmana després de la regla.
 La infecció per clamídies sol ser més indolent, menys florida que la gonocòccica.
 El sagnat irregular apareix en ocasions, més sovint associat a MPI clamidiàsica.
 La disúria (20%) pot esdevenir en el marc d'una infecció gonocòccica, clamidiàsica o micoplàsmica.
 La leucorrea es descriu en gairebé la meitat dels casos, sovint precedint la clínica de MPI.
 La febre es constata en aproximadament la meitat dels casos, sovint en forma de febrícula que
s'incrementa a mesura que passa el temps. És més freqüent en les formes greus.
 El dolor a hipocondri dret (5% dels casos) pot reflectir la perihepatitis. Pot no associar-se a dolor pelvià.
 Símptomes de proctitis es descriuen en un 7% de casos.
 Un petit percentatge de pacients presentaran formes pelviperitonítiques greus.

Clínica II
Exploració
 El dolor s'intensifica en l'exploració (tacte vaginoabdominal).
 El dolor a la palpació es localitza en tot l’hemiabdomen inferior, encara que pot
predominar en alguna de les fosses ilíaques.
 Molt característicament, la mobilització cervical provoca dolor intens, així com la
palpació dels annexes.
 La presència de massa anexial es limita a les formes severes amb abscés o en cas de
sactosalpinx previ. No sol observar-se en MPI aguda.
 En formes severes s’observen signes de peritonitis (defensa adbominal), amb
descompressió +.
 La inspecció vaginal pot revelar leucorrea o cervicitis, però no es presenten de forma
constant.

Clínica III
Laboratori
 La leucocitosi (> 10000 L / ml) apareix en menys de dues terceres parts.
• D'altra banda, es troba en un terç de les laparoscòpies sense signes de salpingitis.
 Altres reactants de fase aguda, com la proteïna C Reactiva (PCR), són una mica més
específics.
 En general, els paràmetres analítics són poc útils per discriminar les pacients amb
signes de salpingitis a la laparoscòpia de les que tenen infecció del tracte genital baix
sense infecció tubàrica.
 Les determinacions serològiques plasmàtiques poden resultar d'utilitat en alguns
aspectes, però no determinen el maneig clínic de la infecció aguda.
 Els resultats de les proves sobre tracte genital inferior per a gèrmens causants de ITS
no son marcadors sobre la possible participació endometrial o tubàrica.

DIAGNOSTIC

Diagnòstic I
Clínica i laboratori
 No es descriuen signes ni símptomes patognomònics de MPI.
 La infecció del tracte genital inferior amb aparició de dolor pelvià és un element d'alta
sospita, que augmenta davant d'una mobilització cervical dolorosa i leucocitosi.
 La certesa diagnòstica basada en la clínica i el laboratori s'obté en poques ocasions.
 El clàssic quadre de dolor abdominal baix, exploració pelviana dolorosa, massa
annexial, febre i elevació de VSG o leucocitosi ocorre en només el 16% de casos.
 D'altra banda, restringir la sospita a la major evidència clínica implica infradiagnosticar
una bona part de casos.
 Els criteris diagnòstics traçats pel CDC (veure taula seguidament) constitueixen un bon
referent de suport per al diagnòstic i establir la conveniència de tractament.

DIAGNOSTIC
Criteris majors a l’exploració Criteris menors a l’exploració
Dolor a la mobilització cervical Signes d’inflamació/infecció al tracte genital inferior
Dolor hipogàstric
Dolor fosses ilíaques
• La presència d’un o més dels tres criteris majors en una dona jove amb RS i algun factor de risc per a
ITS es suficient per iniciar tractament si es descarten altres causes.
• La presència dels tres criteris majors és poc sensible (algunes MPI deixaran de tractar-se).
• Amb el criteri menor i la presència d’un dels majors es guanya especificitat en el diagnòstic.
Criteris addicionals
T > 38,3 º
Secreció cervical mucopurulenta o signes de cervicitis
Presència d’abundant glòbuls blancs en l’exemen en fresc del fluxe vaginal
Elevació VSG ó PCR
Documentació (laboratori) d’infeccó per chlamídia o gonococ
• El diagnòstic de MPI és improbable si no hi ha leucorrea y signes inflamatoris al frotis del fluxe.

Diagnòstic II
Ecografia
 Resulta poc rendible davant sospita de MPI lleu, encara que pot descartar o confirmar
altres processos de dolor pelvià i massa annexial.
 Es d'utilitat manifesta davant d’abscessos tuboovàrics presents o alteracions
tubàriques evidents malgrat l’absència de líquid lliure peritonial o canvis ovàrics.
 Es descriuen alguns signes ecogràfics i eco-vasculars suggerents de l'origen infecciós i
tubàric, així com algun signe representatiu d’endometritis.
 Possibilita la punció ecoguiada del Douglas o de la massa anexial i col·locació de
drenatges.
 El dolor desencadenat per l'exploració vaginal és un signe comparable al dolor de
l'exploració clínica.

Diagnòstic III
Proves invasives
 La punció transvaginal del Douglas per obtenir mostres per a cultius no s’utilitza
habitualment per escassa rendibilitat.
 S'ha proposat la biòpsia-aspirat endometrial i la histeroscòpia (amb cobertura
antibiòtica) en alguns casos, especialment davant probable infecció lleu poc
simptomàtica. Caldrà esperar el resultat de l'estudi histològic-microbiològic.
• Es poden d’observar troballes histològiques semblants a endometritis en algunes pacients
normals, com en portadores de DIU. No se sol utilitzar.
• Afegir la presa endometrial per estudi histològic i cultiu davant sospita de MPI i troballes
laparoscòpiques normals o poc sugerents és un procediment no descrit usualment, però pot
objectivar de vegades una endometritis desapercebuda.
 La laparoscòpia ha representat el "gold standard" del diagnòstic.
• Se li atribueix una capacitat de reconduir el diagnòstic (confirmar o descartar infecció) de més
del 30% de casos. Cal considerar la possibilitat d’endometritis-parametritis sense anexitis.
• Practicada molt habitualment fa un temps, ara s’indica cada vegada menys.
• Amb intenció diagnòstica pot fer-se quan es considera important el diagnòstic precís per
instaurar tractament (ev) en formes lleus (p.e. en adolescents, nul·lípares, HIV), per a diagnòstic
diferencial enfront altres processos o en MPI crònica, en quadres d’àlgies pelvianes cròniques.
• Pot representar una eina de tractament quirúrgic en casos d’abscés.

Diagnòstic IV
Diagnòstic etiològic
Cultius
 Idealment s’haurien d'obtenir de la mucosa tubàrica, normalment durant la laparoscòpia.
També es poden obtenir de fons de sac (menys eficaç per chlamídes) o directament de
cavitats tuboovàriques (abscés, sactosalpinx).
 La culdocentesi i l’aspiració endometrial tenen baix rendiment. No ha estat ben estudiat
l’obtenció de mostres tubàriques a través d’histeroscòpia.
 Els cultius cervicals o vaginals no són representatius del tracte genital superior.
• Però s'han de practicar sempre, en predir l'etiologia de la infecció, condicionar el tractament en
casos dubtosos de formes lleus i justificar la necessitat d'investigar els possibles contagiats.
Detecció directa de gèrmens
 L'observació de cocos gramnegatius intracel·lulars en un examen al microscopi
condiciona el diagnòstic de gonocòccia, però és una troballa infreqüent.
 Diferents tècniques com la detecció d’antígens o de DNA (hibridació, PCR) son sensibles
i ofereixen un diagnòstic precoç. No sempre disponibles.
Serologies
 No sol condicionar l'actitud clínica davant sospita de MPI aguda ni afectar la decisió
terapèutica.

TRACTAMENT

Tractament I
Objectius
 Prevenir el dany tubàric que condueix a esterilitat o gestació ectòpica. En dones en edat fèrtil i desig
genèsic no completat l'objectiu últim és preservar la fertilitat.
 Evitar l'agreujament del quadre agut.
 Prevenir les complicacions sistèmiques.
 Disminuir el risc tant d'infecció crònica com de transmissió a contactes.
Principis generals
 En general, el tractament conservador a base d'antibioteràpia ha de ser la norma, reservant la
cirurgia a casos seleccionats. S'aconsella iniciar-lo empíricament el més aviat possible. El tractament
empríric ha de cobrir sempre gonococ i chlamídia.
 La pacient amb infecció severa o diagnòstic poc clar ha de ser observada i tractada en règim
d’hospitalització fins aconseguir el cessament de la simptomatologia i descens tèrmic, aclarir el
diagnòstic en cas de dubtes (si cal, laparoscòpia) o davant de compliment incert del tractament
ambulatori. El CDC marca alguns criteris d'hospitalització (veure taula seguidament).
 En formes lleus i en certs casos pot estar indicat el tractament ambulatori, amb instruccions precises
a la pacient i pautes AB simplificades.
 Les parelles han d’investigar-se o tractar-se empíricament.
 L’eficàcia del tractament ha de ser avaluat dins les 72 h. posteriors

Tractament I
Criteris orientatius d’hospitalització
Impossibilitat de descartar emergències quirúrgiques (apendicitis)
Abscés tuboovàric
Embaràs
Mal estat general i/o febre
Impossibilitat de seguiment, falta d’adhesió al tractament ambulatori
o no tolerància
Adolescents*
Immunosupressió (HIV)
Falta de resposta clínica al tractament ambulatori
* No tothom hi està d’acord. A la guia del CDC de 2015 es comenta que les indicacions d’ingrés en aquest col·lectiu
poden ser les mateixes que per les pacients adultes

Tractament II
Antibioticoteràpia
 En la majoria de casos el tractament s'instaura empíricament sense conèixer l'etiologia
microbiana precisa. Es important iniciar-lo de forma precoç i tractar fins i tot els casos
dubtoses en pacients joves o nulípares.
 En els casos severs s’ha d'emprar endovenós, almenys al principi.
 Caldrà ajustar la medicació a l’antibiograma segons els cultius practicats, que cal fer
sempre.
• No obstant això, cal tenir present que un germen aïllat en tracte genital inferior no té perquè
afectar o ser l'únic implicat en la infecció tubàrica.
 En cas d’evolució no adequada a les 48-72 h del tractament mèdic (si aquést es
considera correcte), pot estar indicada la laparoscòpia per aclarir un quadre dubtós o
per al tractament quirúrgic de l’abscés tuboovàric. En casos seleccionats es pot intentar
el canvi d’AB.
 Cal garantir el tractament i seguiment ambulatori a l’alta.
 Cal estudiar i/o tractar convenientment els contactes sexuals.
• La majora de parelles amb gonococ o chlamídies romanen asimptomàtiques.
• Pot fer-se un tractament empíric de les parelles.
• No s’han de tenir relacions sexuals fins acabar el tractament (reeixit) i també el de les parelles.

Tractament III
Antibioticoteràpia
 Podem distingir tres escenaris generals:
1. Pacients joves amb infecció lleu o moderada.
• Inicialment, pretenem erradicar gonococ, chlamídia i micoplasma. Podem iniciar-lo ambulatori. Possibilitats:
- Doxiciclina oral 100 mg cada 12 hores durant 14 dies +
- Ureidopenicil·lina im en dosi única (mezlocil·lina, piperacil·lina) o cefalosporina (oral o parenteral), com ceftriaxona 250 mg im
en dosi única o cefoxitina 2 g im en dosi única més probenecid 1 gr oral en dosi única, o una altra cefalosporina de tercera
generació (com cefotaxima). Considerar afegir metronidazol, sobretot si es dona una cefalosporina de la tercera generació.
- Azitromicina oral, 500 mg/d, 1-2 dies, seguit de 250 mg/d 12 dies més. O 1 gr /set /2 set + ceftriaxona 250
mg im única
• L’evolució clínica s’ha de valorar a les 48-72 h.
2. En quadres més severs, immunosupressió, recidives, adolescents o no garanties d’adhesió al
tractament, es prefereix ingrés i tractament ev (almenys els 2 primers dies). Els règims preferits són:
• Combinació d’ureidopenicilina o cefalosporina (pe cefoxitina 2 g / 6 h o cefotetan 2 g / 12 h) i doxiciclina (100 mg
/ 12 h) ev durant 2 a 5 dies, seguit de doxiciclina oral davant resposta satisfactòria fins a completar 15 dies.
• Clindamicina ev (900 mg / 8 h) + gentamicina (2 mg / kg inicials ev o im, seguits de 1.5mg / kg cada 8 hores; es
pot emprar la dosi diària total en una única administració – 3 a 5 mg/Kg) o un altre aminoglicòsid. A l'alta,
clindamicina oral (450 mg 4 veg/d fins 10-14 d); es pot substituir la clindamicina per doxiciclina si no tolerància.
• Un règim alternatiu és ampicil·lina/sulbactam 3 gr ev /6 h + doxiciclina 100 mg ev (després oral) / 12 h.
3. En casos greus amb abscés tuboòvàric, febre i MEG cal considerar l’etiologia polibacteriana (st
Bacteroides fragilis) i valorar la cirurgia. Associar metronidazol (pe. a la combinació clinda+genta).

Tractament IV
Tractament quirúrgic
 La necessitat de tractament quirúrgic urgent resulta òbvia davant d’una possible ruptura
d’un abscés pelvià, pelviperitonitis i risc de xoc sèptic.
 La cirurgia programada s’indica davant de de falta de milloria clínica amb el tractament
antibiòtic, o davant la persistència d'una massa anexial dolorosa.
 El tipus de cirurgia pot variar des del drenatge d'un abscés del fons de sac de Douglas
fins a la histerectomia total amb doble anexectomia.
 L’anexectomia uni o bilateral depenent de l'afectació sol ser la norma, especialment
davant l'abscés tuboovàric.
 Hi ha una tendència actual a ser més conservadors; en pacients joves amb desig
genèsic es proposa salpinguectomia i drenatge i reseccions parcials sobre l'ovari.
 No se sap si l'actitud més conservadora pot representar un risc significatiu de patir nous
brots i agreujar les seqüeles.
 Fins i tot és possible el drenatge de l'abscés guiat per TAC o ecografia per via
transcutània o transvaginal.

PRONÒSTIC I SEQÜEL·LES

Pronòstic i seqüeles I
 La MPI aguda no greu sol cursar amb autolimitació del procés, amb aparent
restabliment de la salut.
• Fins i tot en cas de no mediar cap mesura terapèutica.
• No obstant això, la repetició de nous brots condueix a la "cronicitat" del procés si no s'instaura
un tractament adequat, tant de la pacient com de les parelles.
 La condició de major risc és el trencament d'un abscés, amb peritonitis secundària. En
aquest cas, el risc de mortalitat s'estima en un 6-8%.
 El tipus de cirurgia pot variar des del drenatge d'un abscés del fons de sac de Douglas
fins a la histerectomia total amb doble anexectomia.
 La taxa d'esterilitat postanexitis és de 10-15%.
• Per minimitzar aquest impacte s'insisteix en la necessitat d'iniciar precoçment el tractament.
Encara que sigui empíric i es sobretractin innecessàriament alguns casos dubtosos.
 Aproximadament el 25% de les pacients amb MPI pateixen seqüeles a llarg termini.
 Les seqüeles inclouen dolor pelvià crònic secundari a quadres adherencials (inclou la
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), esterilitat d'origen tubàric-peritoneal, risc incrementat
d'embaràs ectòpic o aparició de nous episodis de MPI.
 Les seqüeles tenen un profund impacte en la salut general i reproductiva de dones.

Pronòstic i seqüeles II
Dolor pelvià crònic
 En algunes sèries s’apunta fins al 20 % de les MPI.
 És més comú en dones infèrtils i es correlaciona amb el nombre d'episodis de MPI.
 La troballa patològica més comuna són les adherències.
Esterilitat
 La seqüela més rellevant. Complica entre 10 a 20 % dels casos de MPI.
 S'incrementa amb la severitat de l'afectació tubàrica laparoscòpica, el nombre de MPI
(> 50% en MPI repetides) i el retard en iniciar el tractament.
 No està ben establert si l'agent causal varia el pronòstic reproductiu, tot i que s'ha
comunicat que la infecció gonocòccica és la menys lesiva.
• Per PCR es detecta presència de chlamídies en el 79 % de casos d'esterilitat d'origen tubàric.
Gestació ectòpica
 S’incrementa de 6 a 10 vegades el risc de desenvolupar embaràs ectòpic.
 Augmenta amb el nombre d’episodis i la infecció chlamidiàsica.

SEGUIMENT

Seguiment
 Avaluació de la resposta clínica dins les 72 h. després d’iniciar tractament.
• En cas de no milloria cal reconsiderar la pauta AB o el diagnòstic. Si cal, plantejar laparoscòpia.
Cal considerar l’ingrés hospitalari.
• No obstant això, la repetició de nous brots condueix a la "cronicitat" del procés si no s'instaura
un tractament adequat, tant de la pacient com de les parelles.
 Considerar els resultats dels cultius/antibiogrames i ajustar la pauta AB si cal.
 En cas de gonococ o chlamídies cal nova valoració als tres mesos, amb estudi
microbiològic per comprovar-ne la negativitat.
• Independentment de si les parelles van ser tractades.
 No cal treure el DIU en pacients amb aquest dispositiu. En tot cas, es pot considerar la
retirada únicament en cas d’evolució no satisfactòria amb el tractament o en formes de
MPI molt severes. No hi ha dades respecte al DIU hormonal.
 Cal considerar la determinació de VIH en totes les dones amb diagnòstic de MPI i la
investigació d’altres ITS concomitants.

PREVENCIÓ

Prevenció
 L'estratègia per prevenir la MPI i les seqüeles passa per dos actuacions:
1. Control de MPI relacionada amb ITS, és a dir control genèric de les ITS.
2. Prevenció de la infecció ascendent cap al tracte genital superior.
 Resulta controvertit si són cost-efectives estratègies de detecció generalitzada
(poblacional o grups de risc) de chlamídies o el tractament discrecional.
• Només cal un 1g (1 dia) d'azitromicina pot controlar el 90% de les infeccions no complicades per
clamídia (portadors).
• Les noves tècniques de detecció d'ADN (PCR, FISH) són més sensibles i ràpides que els
mètodes tradicionals, amb ràtios de cost-efectivitat favorables.
• La determinació en mostres d'orina pot facilitar la implementació en grans grups de població. No
en sabem la cost-efectivitat (reducció de brots de MPI i seqüeles).
 El control de les ITS requereix canalitzar estratègies de salut pública, educació i
capacitació professional.
 No se sap si l'actitud més conservadora pot representar un risc significatiu de patir nous
brots i agreujar les seqüeles.

QUADRES ATIPICS

Quadres atípics.
MPI silent
 Hi ha evidència epidemiològica d’una epidèmia de MPI silent, asimptomàtica però amb
semblants seqüeles sobre la fertilitat, paral·lela a la infecció clínicament evident.
 Tenim molt poca informació sobre la magnitud precisa del problema.
 Certes citotoxines i reaccions immunològiques juguen un paper fisiopatològic rellevant
en la cronicitat i el dany tissular que causa la infecció crònica clamidiàsica.
MP subaguda o crònica
 L'aparició del dolor pelvià agut pot ser que representi només una "punta de l'iceberg"
de tot l'espectre clínic de la infecció del tracte genital alt.
 L'etiologia infecciosa d’alguns quadres de dolor pelvià crònic sense MPI aguda prèvia
rau en les anomalies tubàric-peritonials (adherències) laparoscòpies i en les
observacions histològiques de mostres tubàriques o endometrials.
 El monitoratge serològic pot corroborar la sospita clínica. L'evidència etiològica
completa (gèrmens aïllats) no sempre s’obté. Les PCR esdevenen noves eines.
Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
 Dolor agut/subagut a hipocondri dret, concomitant o no al pelvià. En 1-10% de MPI.
 Quadre adherencial perihepàtic característic a la laparoscòpia. Associat a chlamídies.

Mpi

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (14)

Similar to Mpi

Similar to Mpi (18)

More from Pere Fuste Brull

More from Pere Fuste Brull (11)

Mpi

Editor's Notes