Virus herpes simple

Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
VIRUS HERPES SIMPLE
Autors principals:
• Dr. Pere Fusté i Brull
Autors col·laboradors:
• Dra. Irene Fuertes
• Dra. Andrea Vergara
• Dra. Marta López
• Dra. Marta López
• Dra. Anna Gonce
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
 VHS es la causa més freqüent d’úlcera genital als països desenvolupats.
• Prevalences molt variables en funció de la regió i característiques de la població. En increment. A EEUU: 10-
40% dels adults joves són seropositius; almenys 50 milions de persones tenen herpes genital.
 HVS-1 té una prevalença molt similar a VHS-2. HVS-1 causa també l’herpes labial. El
VHS-2 és el més característic de la V.V. herpètica.
 La transmissió exigeix contacte personal estret, generalment sexual.
 Taxa global de transmissió per any és al voltant de 18% home-dona i 4% dona-home.
 No coneixem bé la importància de l’excreció viral asimptomàtica.
• Algunes pacients excreten virus només de forma asimptomàtica però sovint (fins 28% dels dies en els 2
primers anys de la primoinfecció). Altres presenten lesions recurrents amb excreció asimptomàtica entre els
episodis. VHS-2 secreta més que no pas VHS-1. No estan ben definits els riscos concrets per a les diferents
situacions clíniques. La majoria d'infeccions es transmeten de manera assimptomàtica.
 L’ús d’aciclovir redueix molt la secreció viral en pacients asimptomàtics, però la
indicació per a aquesta finalitat no està ben establerta.
 Preservatiu i espermicides (monoxynol-9) disminueixen clarament el risc de contagi;
s’han d’aconsellar com a mesures de prevenció davant de nous contactes.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
 El resultat clínic de la infecció inicial depèn de la càrrega de l’inòcul viral, la
via d’infecció, la integritat de pell i mucoses i la resposta immune.
• Més del 70% dels herpes genitals primaris (primer contacte amb el virus) no són advertits per les pacients.
 HVS-2 té menor capacitat de contagi si hi ha hagut una infecció prèvia per VHS-1
(certa protecció creuada). les manifestacions locals i sistèmiques també són menors
en cas de infecció orolabial per VHS-1 en la infància.
 En qualsevol cas, la immunitat específica per VHS-1 o VHS-2 no sempre impedeix la
reinfecció o la reinoculació viral d’un lloc a un altre del cos.
 Durant el període de latència (infecció latent), els virus romanen inactius, sense
replicació, a l’interior de les cèl·lules dels ganglis nerviosos sensitius sacres.
 No coneixem bé els mecanismes de recidiva a partir dels reservoris ganglionars
sacres.
• S’han definit (de vegades) com a factors desencadenants dels brots: llum ultraviolada, traumatismes,
estrès, febre, altres MTS, fàrmacs, inmunosupressió, menstruació, etc.

CLINICA

CLINICA I. La infecció primària.
 Es refereix a la infecció en un pacient sense anticossos preexistents a qualsevol virus de
l'herpes simple (VHS-1, VHS-2).
 El període d’incubació mitjà després de l’exposició és de 4 dies (rang: 2-12 dies).
 Les manifestacions clíniques de la infecció genital són molt variables.
 La majoria d'infeccions romandran asimptomàtiques.
 La presentació clàssica representa l’aparició de múltiples vesícules petites (que poden
confluir) sobre una base eritematosa, molt doloroses, de vegades amb disúria.
Posteriorment s’ulceren i finalment curen (promig de 3 setmanes).
 Poden acompanyar-se d’adenopatia engonal més o menys dolorosa.
 Els símptomes tendeixen a ser més greus en les dones que en els homes.
• La presentació inicial pot ser severa, amb úlceres genitals doloroses, disúria, febre, limfadenopatia dolorosa inguinal
local i mal de cap. En altres pacients, però, la infecció és lleu, subclínica o asimptomàtica del tot.
 La infecció primària s’associa comunment amb virèmia i símptomes constitucionals
(similars a virasi).
 No hi ha clares diferències en la presentació clínica basant-se en el tipus de virus (VHS-1
ó 2).
 Davant infecció prèvia d’un tipus de VHS en cas de primoinfecció genital per l’altre tipus
(primer episodi d’infecció no principal), les manifestacions clíniques solen ser més lleus.

CLINICA II. Primer episodi no primari.
 Es refereix a l'adquisició de VHS-1 genital en un pacient amb anticossos preexistents
a VHS-2 o a l'inrevés.
• Per exemple, un individu herpes orolabial amb anterioritat i posterior resposta d'anticossos VHS-1
desenvolupa lesions d’herpes virus vulvar a causa de l'exposició a l’herpes genital VHS-2.
 S'associa amb un menor nombre de lesions i símptomes sistèmics que la infecció
primària, presumiblement perquè els anticossos contra un tipus VHS ofereixen certa
protecció contra l'altre.
 La infecció prèvia d'un tipus augmenta la possibilitat (fins 3 vegades) d'infecció
assimptomàtica davant d'infecció per l'altre tipus.

CLINICA III. La infecció recurrent.
 Es refereix a la reactivació de VHS genital en què el tipus VHS aïllat en la lesió és del
mateix tipus que els anticossos en el sèrum.Les recurrències clíniques de VHS genital són
habituals.
 Hi ha molta variabilitat en la freqüència de presentació dels brots successius.
• Com a mitjana, ocorren 4 a 5 episodis els 2 primers anys, amb tendència a disminuir en anys següents. Se
sol acceptar acadèmicament com a herpes recurrent quan apareixen més de sis brots a l’any.
 En general, són menys greus i de menor durada (5-10 dies) que les infeccions primàries
(sobretot en cas de VHS-1).
• Les lesions poden ser només una petita lesió vesicular unilateral o lesions ulceratives. Normalment, en les mateixes
localitzacions que les lesions primàries.
• Lesions atípiques (freqúents en dones) inclouen fissures o irritació vulvar.
• 50 % tenen símptomes prodròmics (formigueig, coïssor, parestèsies, dolor intens -de vegades radicular) abans de
l’erupció.
 Els símptomes sistèmics són poc freqüents.
 Aproximadament el 25 % dels episodis recurrents romanen del tot asimptomàtics (només
secreció viral, detectada per cultiu o PCR). També s'anomena "subclínica".
 La infecció recurrent és molt més comú amb el VHS-2.
 El tractament amb aciclovir no influeix en les taxes de recurrència, quan s'interromp.
 Les recurrències són més freqüents en pacients immunodeprimits.
 Els pacients amb infecció per VHS necessiten ser aconsellats de cara a les recidives, que
probablement es produiran.

CLINICA III. La infecció subclínica; disseminació viral.
 Després de la resolució de la infecció primària pel VHS, la disseminació viral
asimptomàtica intermitent (en absència de lesions genitals) es produeix tant en
homes com en dones.
 La secreció subclínica de VHS és important ja que la infecció es pot transmetre,
sense saber-ho, a les parelles sexuals i als nounats susceptibles.
 La freqüència de secretors asimptomàtics està influenciada pel serotip infectant
(VHS-2), si la infecció és primària o no primària i la durada de temps des del primer
episodi clínic.
 La presencia d'anticossos front algun tipus de VHS protegeix parcialment d'adquirir la
infecció per l'altre (en relació a no tenir anticossos).
 les dones són més susceptibles.
 La majoria d'adquisicions de la infecció per VHS ocorren durant les periodes de
secreció assimptomàtica.

CLINICA IV. Complicacions extragenitals
 Es produeixen en una minoria dels pacients, i sobretot en infecció primària.
 Inclouen manifestacions neurològiques (meningitis assèptica, radiculomielitis,
encefalitis), RAO (retenció aguda d’orina), lesions cutànies extragenitals, proctitis,
faringoamigdalitis, entre d’altres.
• La meningitis de Mollaret es descriu com episodis recurrents de meningitis per VHS-2. La
majoria no presenten lesions genitals.
 La proctitis herpètica es dona sobretot en homes que tenen sexe amb homes. Caldrà
incloure en el diag. dif. de proctitis a N. gonorrhoeae, virus de l'herpes simple, LGV i
Treponema pallidum.
 En pacients amb immunosupressió i en embarassades s’ha de tenir present la
possibilitat d’afectació multiorgànica, complicació tan rara com greu.
• La infecció per VHS (especialment infecció recent per VSH-2) predisposa a l'adquisició
d'infecció per VIH (x 2-3).

DIAGNÒSTIC

DIAGNÒSTIC
 De vegades es pot fer únicament sobre bases clíniques (vesícules doloroses; recurrència).
 Altres vegades pot ser difícil de diferenciar d’altres causes infeccioses i no infeccioses
d’ulceració genital, especialment si no apareixen les característiques vesícules
agrupades o una història de recurrència amb lesions similars al mateix lloc.
 L’aïllament de virus (cultiu) i la detecció d’antígens (immunofluorescència directa) són els
mètodes clàssicament emprats davant lesions vesiculars/ulcerades que plantegen dubtes.
• La S del cultiu és del 50 %. Requereix condicions específiques de recollida, transport i cultiu.
• La detecció d'antígens per anticossos fluorescents directes (DFA) es tipus específica i reproduïble.
 Actualment, les tècniques de PCR són d’elecció (més sensibles i específiques), i estan
cada vegada més disponibles. Diferencien VHS 1 i 2 i són de diagnòstic ràpid.
• PCR és particularment útil per a la detecció de l’excreció asimptomàtica de VHS. També s’ha utilitzat en estudis
clínics per avaluar el risc de transmissió en parelles discordants i l’eficàcia de supressió amb la teràpia antiviral.
• Estan a l'abast PCR "múltiples front a vàries ITS.
 La serològica VHS-2 + indica infecció anogenital, però la serologia VHS-1 + pot ser de
qualsevol origen: anogenital o orolabial. La serologia específica de tipus és útil en:
• Diagnosticar un pacient amb antecedents de lesions genitals que no tenia estudi diagnòstic.
• Diagnosticar una infecció passada o present VHS en un pacient amb una presentació atípica.
• Determinar la susceptibilitat d’un company sexual d’un pacient amb infecció per VHS genital documentat.
• Identificar la infecció asimptomàtica per VHS a les dones embarassades en risc de secreció en el part.
 El frotis de Tzanck (cèl. gegants multinucleades al frotis) té una utilitat limitada.

TRACTAMENT

TRACTAMENT I
 La teràpia antiviral pot reduir la durada de símptomes i signes de la infecció primària.
 Les recurrències poden ser tractades episòdicament o intentar prevenir-les amb
supressió antiviral mèdica contínua.
 La teràpia antiviral no eradica la infecció latent HSV i per tant no canvia la freqüència o
la gravetat de les recurrències, un cop que s'interromp el tractament.
 Una pauta estandaritzada de tractament consisteix a administrar aciclovir oral, 200
mg, 5 vegades al dia, 5 dies. Es pot allargar fins 10 dies en primoinfeccions florides.
 Per als quadres més greus es reserva la via endovenosa: afectació SN (mielitis
transversa, meningo-encefalitis) afectació mutiorgànica (inclou pneumònia, hepatitis).
 Els antivirals més recents (famciclovir, valaciclovir) tenen similar eficàcia per a l'herpes
genital primari i per a la supressió de la infecció recurrent. I també similars efectes
adversos, però millor farmacocinètica i biodisponibilitat. Simplifiquen l’administració.
 El tractament ha de ser sistèmic. El tractament tòpic resulta controvertit. Només indicat
en herpes recurrent poc intens i infreqüent; pretén millorar símptomes i cicatrització.
La pomada d’aciclovir és molt irritant a les zones mucoses.
 La iniciació de la teràpia antiviral oral dins de les 72 hores d'aparició de la lesió
primària pot disminuir la durada i gravetat de la malaltia per dies o setmanes i el risc
d'infecció complicada primària (pe, meningitis o radiculitis sacra).

TRACTAMENT II
 En alguns casos d’herpes recurrent pot estar indicat el tractament preventiu.
 Les opcions per al tractament de les recurrències inlouen:
• Teràpia supressiva crònica. Teràpia antiviral diària. 1 c./d. de Valaciclovir és una pauta còmode.
• En cas de brots freqüents. Sis o més bots per any (arbitrari). Caldrà considerar les preferències del pacient.
• Per protegir del contagi en cas de parella seronegativa.
• Teràpia episòdica. Teràpia antiviral autoadministrada a mesura que sorgeixin els brots. A iniciar en
fase prodròmica (pruïja, formigeix, parestèsies), que sovint apareixin abans de les lesions.
• Cap intervenció. En pacients amb episodis poc freqüents i / o símptomes mínims.
 El 50 % dels pacients amb teràpia de supressió romandran lliures de brots.
 Es cas de resistència a l’aciclovir (descrit en algun cas, sobretot en pacients amb
SIDA) es pot usar foscarnet.
 En la fase final (úlceres en resolució) és aconsellable una higiene adequada de
la zona ulcerada per evitar la sobreinfecció per fongs o bacteris.
 En l’embaràs, el tractament tòpic no sembla que sigui preferible i més segur que
el sistèmic, fins i tot al primer trimestre i pel que fa a l’aciclovir.
 Es important considerat els aspectes psicosocials i oferir assessorament sobre la
història natural de la malaltia i el risc de transmissió.
 L'utilització de preservatiu disminueix el risc de transmissió, si bé només parcialment.
 No disposem de moment de vacunes eficaces.

TRACTAMENT III
Opcions de tractament en pacients immunocompetents. Pautes CDC-2015
Aciclovir Valaciclovir Famciclovir
Primer episodi 5 c (200 mg/c) vo / d / 7-10 d* 2 c (1gr) vo / 12 h / 7-10 d 1 c (250 mg) vo / 8 h / 7-10 d
Recurrències
simptomàtiques
**
5 c (200 mg/c) vo / d / 5 d
800 mg vo / 12 h / 5 d
800 mg vo / 8 h / 2 d
1 c (500 mg) vo / 12 h / 3 d
2 c (1gr) vo / 24 h/ 5 d
1 c (125 mg) vo / 12 h / 5 d
1000 mg vo / 12 h / 1 d
500 mg & 250 mg / 12 h / 2 d
Supressió de les
recurrències***
400 mg (2 c) vo / 12h
1 c (500 mg) vo / 24 h
2 c (1000 mg) vo / 24 h #
1 c (250 mg) vo / 12 h
* O bé 400 mg (2c) cada 8 hores. No publicat a CDC-2015: 5-10 mg/kg, ev / 3 x d
** Iniciar el tractament (pel metge o pacient) el més aviat possible, en fase prodròmica.
No cal tractar totes les recurrències. En episodis aïllats lleus poden estar indicats els tractaments tòpics exclusius.
*** Avaluació trimestral, modificant la dosi en función de la resposta clínica.
# Si més de 10 brots / any
En pacients immunodeprimits, en general les dosis utilitzades són més altes.

HERPES GESTACIONAL I NEONATAL

HERPES GESTACIONAL I NEONATAL I
 La infecció pel VHS és motiu d'especial preocupació a les dones embarassades, a
causa del risc de transmissió al nadó durant el part.
 Un dels aspectes més controvertits de la infecció herpètica és el seu maneig en
l’embaràs.
 Amb certesa, només l’herpes genital primari (primoinfecció) amb febre i altres
manifestacions sistèmiques s’ha associat a una major taxa d’avortament en el
primer trimestre.
 La infecció neonatal (la majoria són per VHS-2) s’esdevé per inoculació durant el
part. Es causa d'elevada morbimortalitat.
 Els anticossos materns anti-VHS no protegeixen del tot al fetus, de manera que
l’herpes neonatal es pot produir fins i tot en mares amb antecedents d’infeccions
prèvies.
 En termes absoluts la majoria d’herpes neonatals ocorren en fetus de mares
asimptomàtiques, i la majoria d’aquéstes sense antecedents d’herpes genital previ,
ni en elles ni en les seves parelles.
 Aciclovir és el tractament d'elecció. Valaciclovir és un alternativa, de posologia més
còmode.
 No dispodem de vacunes, però estan en fase de recerca.

HERPES GESTACIONAL I NEONATAL II
 La teràpia antiviral sempre s'ha d'oferir als pacients amb infecció genital primària o
primer episodi no primari, independentment del moment d'ocurrència durant
l'embaràs.
 La infecció recurrent pot requerrir tractament per a l'alleujament simptomàtic.
 La teràpia antiviral supresiva (400 mg d'aciclovir vo tres vegades al dia) se suggereix
a les 36 setmanes de gestació fins el part per a les dones amb antecedents d'herpes
genital recurrent o infecció clínica durant l'embaràs, per reduir el risc de presentar
lesions en el moment del part i de retruc el nombre de cesàries.
 Encara que la teràpia de supressió redueix notablement la freqüència de la malaltia
simptomàtica i la disseminació viral asimptomàtica (encara que no completament),
no es coneix l'efecte sobre la incidència d'herpes neonatal.
 No es recomana tractament per a dones seropositives per VHS-2 que mai han tingut
cap brot d'herpes genital.
 Aciclovir s'inclou en la categoria B1. No es descriu augment de malformacions
majors o fetotoxicitat ni teratogènia experimental. Es pot usar durant la lactància. Per
valaciclovir les dades són limitades, però tranquil.litzadores. Famciclovir disposa de
pocs estudis.
 Pels nadons de mares seropositives es propugna vigilancia exhaustiva, serologies
sistemàtiques i diagnòstic etiològic precís davant la mínima sospita d’afectació.

HERPES GESTACIONAL I NEONATAL III
 La Infecció primària adquirda a prop del part és un factor de risc important i evident
per a la transmissió al nounat durant el part, sobretot davant un brot simptomàtic
(presència de lesions). El risc de transmissió supera el 40 %.
• El major risc d'infecció neonatal està probablement relacionat tant a l'absència materna d'anticossos anti-
HSV de tipus específic com a una major exposició al virus durant la infecció primària.
• La cesària és una opció raonable en aquestes circumstàncies.
 El risc d'infecció neonatal és una mica menor en dones amb primer episodi d'infecció
genital no primari (25-30%), i més baixa en les dones amb HSV recurrent (1-3 %)
que presenten lesions al part.
 Quantitativament, el principal problema són les mares amb infecció o reactivació
assimptomàtica prop del part, donada la freqüència de la secreció assimptomàtica.
• Segons algunes dades la secreció viral genital a terme té lloc en 0,1-0,5% dels embarassos, però el risc de transmissió
és molt menor: 1 de cada 2.000-30.000 nascuts vius.
 La infecció via ascendent és molt rara.
 No disposem d’una estratègia preventiva cost-efectiva clara que permeti
reduir l’impacte del poc freqüent herpes neonatal.
• En àrees de baixa prevalença com la nostra no sembla recomanable l'estudi serològic plasmàtic sistemàtic
ni la detecció de la presència viral (PCR, p.e.) en les secrecions genitals durant l'embaràs ni prop del part.
• Encra que no acceptada de manera majoritària, alguns autors proposen el tractament supressor sistemàtic
des de la setmana 36 fins al part en les pacients amb antecedents clars d’herpes recurrent o amb un primer
brot durant la gestació actual, així com en pacients seronegatives amb parella positiva per VHS.

HERPES GESTACIONAL I NEONATAL IV
 La cesària es preconitza davant de lesions clíniques i fins i tot de només símptomes
prodròmics al moment del part. Altres indicacions (consens no universal) poden ser:
• Infecció genital primària adquirida les últimes setmanes de l'embaràs, pel risc de secreció assimptomàtica.
• Ruptura prematura de membranes de més de 6 hores i prematuritat (poc consens)
 No està indicada la cesària davant herpes recurrent que no ha presentat brot al part
o prop del part. Tampoc davant de localització extragenital (aplicar apòsit oclusiu).
 Malgrat que la protecció de la cesària està avalada per diversos estudis, no protegeix
completament de la possibilitat que el nadó desenvolupi un herpes neonatal.
 La prova ràpida HSV PCR per identificar les dones amb disseminació asimptomàtica
en el moment del lliurament és factible, però no ha estat avaluada en assajos clínics.
 Durant el part, és prudent limitar l'ús d'elèctrodes en el cuir cabellut del fetus en les
dones amb antecedents d'infecció per VHS (manca de consens).
 El maneig òptim de la RPM segueix sent incert. En prematuritat per sobre de les 28
ó 32 set. (depèn dels autors) i risc de secreció viral (p.e. infecció recent) la majoria
d'autors preconitzen cesària. El nounat es tracta amb aciclovir i l'agent tensioactiu.
• 5-10 % dels H neonatals s'adquireixen post-natalment, d'un membre de la família.
• Es pot alletar (si no hi ha herpes mamari) i es pot usar aciclovir o valaciclovir.
• En parelles serodiscordants es proposa preservatiu a primer i segon trimestre, evitar RS al tercer trimestre i
eventualment tracta la parella masculina amb valaciclovir.

PREVENCIÓ

PREVENCIÓ
 No disposem de vacunes a la pràctica assistencial, però n’hi ha sota investigació.
 Són aplicables les mesures preventives comunes a les ITS.
 Cal considerar la secreció asimptomàtica crònica.
• No sabem fins a quin punt la teràpia de supressió disminueix el risc de contagi
 La protecció del preservatiu no és complerta.
 S’han d’investigar els contactes.
 Cal descartar altres ITS concomitants.

Virus herpes simple

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (16)

Similar to Virus herpes simple

Similar to Virus herpes simple (20)

More from Pere Fuste Brull

More from Pere Fuste Brull (18)

Virus herpes simple

Editor's Notes