Lues curs ets

Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
LUES
Autors principals:
• M. López, A. González, I. Fuertes, M. Álvarez, J. Bosch
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

INTRODUCCIÓ
 La sífilis està causada per la bactèria espiroqueta
Treponema Pallidum.
 Infecció de transmissió sexual de distribució mundial.
 La incidència està augmentant tot i disposar de tractament
barat i eficaç de forma universal.
 Vies de transmissió:
• Sexual: Via principal de transmissió. Els homes que
tenen sexe amb homes són particularment susceptibles.
• Transplacentària: Transmissió de mare a fill durant la
gestacio.
 La història natural de la sífilis és ben coneguda:
• Consta de diferents fases ben establertes, algunes d’elles larvades. Pot tenir conseqüències
greus a llarg plaç.
• Durant la gestació pot produir afectació fetal amb possiblesseqüeles neonatals (sífilis congènita)
• Les eines de diagnòstic i tractament estan ben establertes.

EPIDEMIOLOGiA
 Les taxes de sífilis primària i secundària han augmentat en l'última dècada, amb una
incidència destacable a nivell mundial. Europa: 5.5 / 100 000 habitants.
• Grups de risc més importants: Homes que tenen relacions sexuals amb homes. També pacients
coinfectats pel virus de la immunodeficiència humana (VIH).
 Respecte a les dones:
 Els canvis en la incidència en dones van en paral·lel amb la incidència de
sífilis congènita.
• Europa:  en els últims 2 anys i estabilització de la taxa de sífilis
congènita (2/100000).
• Estats Units:  del 22.7% de casos en dones (2013-2014) i augment
paral·lel de la taxa de sífilis congènita (11.6/100000).
 El cribratge universal de sífilis a totes les dones embarassades és l’estratègia
bàsica per poder diagnosticar i tractar la mare, evitant les complicacions
maternes i prevenint la sífilis congènita.

MICROBIOLOGIAI PATOGÈNIA
 Treponema pallidum subespècie pallidum (T. pallidum) és una espiroqueta capaç de persistir
durant dècades en l'hoste mamífer. Extremadament fràgil ex-vivo. Cultiu complicat a laboratori, cal
cultivar-lo en conill.
 Transmissió generalment per contacte sexual a través de microabrasions a les mucoses o la pell i
ràpidament entra la circulació per disseminar a altres teixits.
 El risc d'infecció en individus exposats és d'aproximadament 30%. Les persones amb lesions de la
sífilis primerenca són més propenses a transmetre T. Pallidum, ja que la quantitat de treponemes en
sang és més alta.
 La patogènia de la infecció per T.Pallidum és la següent:
1. ADHESIÓ a les cèl·lules epitelials i components de la matriu extracel·lular de la pell i mucosa.
2. REPLICACIÓ en el lloc de la inoculació inicial, induint una resposta inflamatòria local que és el xancre (apareix
3-6 setmanes després de la infecció). A les 3-8 setmanes, el xancre desapareix, per destrucció del treponema
local.
3. PROPULSIÓ mitjançant un mecanisme llevataps pel qual gira al voltant del seu eix longitudinal (espiroqueta),
utilitzant un endoflagel. T. Pallidum travessa les unions estretes entre les cèl·lules endotelials, entra als espais
perivasculars, on s'acumulen un gran nombre de treponemes i cèl·lules immunes.
4. DISSEMINACIÓ de T.Pallidum a múltiples teixits i òrgans, establint l'etapa de la sífilis secundària.
5. Posteriorment pot quedar larvat per un llarg període de temps (sífilis latent) i produir-se una reactivació
posterior (sífilis terciària).

CLÍNICA: ETAPES
La història natural de la infecció per T. Pallidum és ben
coneguda
SÍFILIS PRIMÀRIA
= XANCRE (úlcera) genital solitari unilateral no dolorós (Figura 1).
 El xancre representa el punt d’inoculació del T. Pallidum.
Apareix després d’una incubació de 2 a 6 setmanes.
 És una úlcera no dolorosa de base neta, vores nítides i
discretament sobreelevades. Normalment única.
 En un 25 % de casos els xancres no són únics. Ocasionalment
(2-7 %) són extragenitals, en llocs com els dits, mugrons, i la
mucosa oral.
 Sovint trobem adenopaties engonals (sovint bilaterals) poc
doloroses.
 Pot passar desapercebuda fàcilment si està en una àrea difícil
de visualitzar, com ara la vagina, el coll uterí o l'anus/recte.
 El xancre curarà de manera espontània en 1 a 6 setmanes.
Figura 1. Sífilis primària. Xancre genital

CLÍNICA: SÍFILIS SECUNDÀRIA
 Exantema (rash) de pell (tronc, cara, extremitats, palmells i
plantes) i mucoses (orofaríngea i genital). Normalment
maculopapulós rosat o vermell, però també pot presentar
altres formes (papuloescamós, pustulós...). El rash no sol ser
pruriginós i es resol espontàniament en 2 a 6 setmanes.
 Adenopaties generalitzades freqüents (≥50%).
 Ocasionalment: símptomes constitucionals com anorèxia,
malestar general, febre i artràlgies.
 Altres: afectació renal, hepato-esplenomegàlia, meningitis,
inflamació ocular, o alteració de la motilitat gàstrica.
 L'alopècia sifilítica (4-12.5%), afectant la zona occipital o
temporal bilateral i pèrdua lateral de les celles.
 El condiloma pla o "condiloma lata"(10-20%): Pàpules
humides a l'àrea genito-anal, preferentment els plecs cutanis o
cutani-mucosos. Són lesions molt contagioses.
 La lues maligna o ulceronodular, és una forma greu de la
sífilis secundària. S'ha observat en pacients immunodeprimits,
però també en persones sanes.
Les manifestacions cutànies són causades per infiltració directa de treponemes, que es poden detectar a
les lesions mitjançant els tests diagnòstics directes (microscopia de camp fosc, PCR).
La sífilis primària no tractada progressa a la sífilis secundària entre 3 i 8 setmanes després
de la infecció primària. Constitueix el període de màxima contagiositat, i es caracteritza per:

CLÍNICA: SÍFILIS LATENT
Si no es tracta en l'etapa primària o secundària, la sífilis pot passar a l'etapa latent, que es
caracteritza per l'absència de símptomes, tot i la persistència de treponemes a molts teixits.
Els tests serològics positius són l'única evidència de sífilis durant el període latent.
L'etapa latent es divideix en:
 Latent Precoç: < 1any sense símptomes des de la sífilis primària o secundària.
 Latent Tardana: Període de més d'un any en què el pacient està assimptomàtic.
Els pacients amb infecció de durada desconeguda es tracten com si tinguessin sífilis latent.
• Durant la fase latent es poden produir espiroquetèmies intermitents (pas de T. Pallidum a
circulació sanguínia) i resultar així infecciosa (via sexual, o via transplacentària durant la
gestació). Les espiroquetèmies són més freqüents durant la fase latent precoç.
• Un terç dels pacients amb sífilis latent no tractada evolucionaran a sífilis terciària.

CLÍNICA: SÍFILIS TERCIÀRIA
 Aproximadament un terç dels pacients amb sífilis latent no tractada desenvoluparan sífilis terciària.
 Es produeix entre un any i dècades després de la infecció inicial i pot afectar múltiples òrgans:
• Neurosífilis: Afectació del sistema nerviós central (SNC) per pas del treponema a la barrera
hematoencefàlica. Tot i que es considera com etapa 3ària, pot ocórrer en qualsevol etapa de la
infecció, ja que la invasió de T.Pallidum al sistema nerviós es produeix a les primeres setmanes
de la infecció. La clínica pot aparèixer entre mesos i pocs anys després.
• Sífilis cardiovascular: sol afectar els grans vasos, per exemple l’aorta ascendent.
• Sífilis tardana benigna: representa la meitat dels casos de sífilis terciària i apareix com
granulomes, “gomes”, i plaques psoriasiformes.

CLÍNICA:
NEUROSÍFILIS
 La neurosífilis pot presentar múltiples formes clíniques:
• Asimptomàtica.
• Meningitis sifilítica aguda (mal de cap, febre i rigidesa nucal)
• Meningitis basilar que normalment implica nervis cranials III, VI, VII i VIII.
• Sífilis meningovascular: Quadre similar a ictus amb convulsions, per endarteritis.
• Formes tardanes: Parèsia i tabes dorsal generals. Rares.
• Altres: Labilitat emocional, dèficit de memòria i psicosi. Afectació ocular (visió borrosa, pèrdua de
visió, fotofòbia i altres signes d'inflamació ocular) .
 És difícil predir quins pacients es veuran afectats per aquestes síndromes. Els factors subjacents al
desenvolupament de neurosífilis simptomàtica no es coneixen. Pot ser més freqüent si títols alts de
proves reagíniques o en persones coinfectades pel VIH amb ≤ 350 cèl·lules T CD4+/ml.
 Diagnòstic: Si asimptomàtica, diagnòstic complexe ja que les proves en líquid cefalorraquidi (LCR)
son poc sensibles (VDRL en LCR) o específiques (WBC LCR, proteïna CSF). La coinfecció pel VIH
pot alterar els valors de leucòcits i proteïnes en LCR.
• Indicacions de punció lumbar son: Sífilis i símptomes neurològics, i evidència serològica o clínica
de fracàs del tractament.

CLÍNICA: SÍFILIS I COINFECCIÓ VIH
 La coinfecció de sífilis amb el virus la immunodeficiència humana (VIH) és freqüent.
• A Catalunya, el 2013:
• 19% dels casos de sífilis es van diagnosticar en persones infectades pel VIH.
• Entre el subgrup d’homes que mantenen relacions sexuals amb homes, la coinfecció VIH es va situar en el
38%.
• A EEUU: Un 51% de coinfecció VIH entre homes homosexuals, 11% en homes heterosexuals i 6% entre les
dones.
 Es recomana la determinació sistemàtica de VIH en cas de diagnòstic de sífilis.
 El diagnòstic i tractament de la sífilis és essencialment el mateix que en persones no infectades pel
VIH, tot i que en ocasions poden haver reaccions serològiques atípiques.
 Les persones infectades pel VIH tenen un discret major risc de neurosífilis i de fracàs de tractament.
Per tant es recomana:
• Exploració neurològica completa
• Assegurar un bon seguiment en cas de coinfecció VIH.
 El VIH no és una indicació d’estudi de LCR en persones sense símptomes neurològics. La indicació
de punció lumbar és la mateixa que en persones no infectades pel VIH. Els individus infectats pel VIH
poden tenir anormalitats del LCR més greus.
 El tractament antiretroviral disminueix la possibilitat de desenvolupar neurosífilis en un 65%.

CLÍNICA: SÍFILIS CONGÈNITA
 El cribratge de sífilis es recomana de forma universal a totes les dones embarassades. La sífilis
congènita és una malaltia prevenible amb diagnòstic i tractament eficaç durant la gestació.
 Transmissió transplacentària (≥ 14 setmanes amb un > risc a mesura que avança la gestació) o per
contacte amb les lesions infeccioses durant el part. El risc de transmissió maternofetal depèn del grau
d’espiroquetèmies, per això és més important en els primers 4 anys de la infecció materna (taula 1):
 A nivell fetal poden aparèixer anomalies ecogràfiques a partir de les 18-20 setmanes en fetus afectes
no tractats (hepatomegàlia, ascitis, anèmia, placentomegàlia, polihidramnis).
 A nivell neonatal:
• Assimptomàtics: Dos terços dels nounats amb sífilis congènita no presenten clínica al naixement.
• A partir de la 1a setmana de vida: hepatoesplenomegàlia, rash, rinitis, icterícia, febre i signes de neurosífilis,
fontanel·la voluminosa, convulsions i paràlisi dels nervis cranials.
• Sífilis congènita tardana: Pot aparèixer en el 40% dels nounats si no es diagnostica la infecció i no es realitza el
tractament adequat. Pot incloure abombament frontal, destrucció del cartílag nasal, alteracions dentals i òssies. No
és reversible amb antibioticoteràpia.
Risc transmissió maternofetal
sense tractament
Sífilis 1ària o 2ària 50%
Sífilis latent precoç 40%
Sífilis latent tardana o 3ària 10%
 Sense tractament,  associació a resultats perinatals
adversos:
• 40% avortament espontani o mort perinatal (més
freqüent en sífilis 1aria i 2aria)
• 40% sífilis congènita neonatal. Pot associar-se a part
prematur, retard de creixement i anomalies congènites
sobretot a nivell musculo-esquelètic.Taula 1

DIAGNÒSTIC:
 Diagnòstic difícil per:
• Moltes manifestacions clíniques possibles.
• A nivell de laboratori, retard de diverses setmanes entre infecció i desenvolupament de resposta immunològica.
• Interpretació complexe de les proves serològiques.
 Es disposa de les següents proves diagnòstiques (Taula 2):
PROVES MICROBIOLÒGIQUES Detecció indirecta de T.Pallidum: PROVES SEROLÒGIQUES
NO TREPONÈMIQUES o
REAGÍNIQUES
TREPONÈMIQUES
Detecció directa de T.Pallidum Detecció d’anticossos no específics Detecció d’anticossos específics
contra T.Pallidum
Examen en fresc amb microscopia
de camp fosc
VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory)
ELISA d'anticossos treponèmics.
Immunofluorescència directa (DFA-
TP)
RPR (Rapid Plasma Reagin) Inmunofluorescència: FTA-Abs, FTA-
Abs DS.
Tècniques de biologia molecular Hemaglutinació: TPHA i MHA-TP.
Demostració en teixits Enzimoimmunoassaig de membrana
(western-blot) treponèmic.
Cultiu de T.Pallidum Prova d'immobilització de T. pallidum
(TPI).
Taula 2: Proves diagnòstiques de sífilis

DIAGNÒSTIC: Proves microbiològiques. Detecció directa de T.Pallidum
 Examen en fresc amb microscopia de camp fosc
• És el mètode de diagnòstic més ràpid i directe en la fase primària, secundària i congènita precoç. No obstant això,
aquest mètode requereix d'un equip especial i tècnics experimentats. La mostra ideal és l'exsudat de les lesions,
com el xancre, les lesions mucoses o condiloma pla ja que contenen gran quantitat de treponemes; també és útil
el material aspirat dels ganglis limfàtics. En lesions bucals o anals no pot aplicar-se ja que és difícil diferenciar T.
pallidum d'altres treponemes no patògens. Per excloure el diagnòstic es requereixen tres exàmens negatius.
 Immunofluorescència directa (DFA-TP)
• Consisteix en la tinció amb anticossos monoclonals o policlonals fluorescents dirigits enfront de T. pallidum en els
frotis de lesions sospitoses. Aquesta tècnica és d'utilitat per a l'examen de les lesions orals, per l'esmentat
anteriorment.
 Tècniques de biologia molecular
• Les tècniques d'amplificació d'àcids nucleics (TAAN) han demostrat una elevada sensibilitat i especificitat en la
detecció de T.pallidum. Existeixen tècniques de reacció en cadena de la polimerasa a temps real (RT-PCR)
comercials.
• Les mostres d'elecció són els frotis de les úlceres tant genitals com d'altres localitzacions (rectals, bucals, etc) en
els casos de sífilis primària. Aquestes tècniques també han demostrat la seva utilitat en mostres de pell i mucoses
de la sífilis secundària i en altres mostres en el cas de sífilis terciària (LCR, etc).
 Demostració en teixits
• Requereix materials obtinguts per biòpsia, sobre els quals es duu a terme una impregnació argèntica, o bé una
tinció inmunofluorescent (DFAT-TP) o inmunoenzimàtica específica. Se sol utilitzar per a mostres cutànies de sífilis
secundària o estadis sifilítics tardans (goma), així com en els teixits afectats de cervell, placenta, cordó umbilical o
pell en la sífilis congènita.
 Cultiu de T.Pallidum
• L'únic mètode útil per aïllar T. pallidum és la prova d'inoculació en el conill (RIT). Aquesta tècnica es considera com
de referència per a la resta de les proves diagnòstiques de la sífilis. Per la seva dificultat i perillositat només es
realitza en laboratoris de referència molt específics i de recerca.

DIAGNÒSTIC: Proves serològiques. Detecció indirecta de T.Pallidum
El diagnòstic de sífilis es realitza sovint mitjançant cribat serològic, ja que la clínica pot passar freqüentment
desapercebuda. S’utilitzen dos tipus de proves (Taula 3):
PROVESREAGÍNIQUES ONOTREPONÈMIQUES
Existeixen 2 proves:
 Detecten anticossos reagínics, no específics o no treponèmics dirigits enfront d'un antigen lipídic (cardiolipina-colesterol-
lecitina). Són bons marcadors de la infecció en la seva fase aguda i útils en el control de la resposta al tractament en el
pacient amb immunitat intacta, encara que són poc específics (Taula 3).
 El resultat es valora en forma de titulació quantitativa. Són tests molt útils per avaluar l’activitat de la malaltia i la resposta
al tractament. Les proves reagíniques es negativitzen amb el tractament, i també en fases avançades després d’anys
d’evolució, en què fins un 15% de casos poden resultar negatives. Un títol > ¼ pot indicar fracàs del tractament o
reinfecció.
 El principal inconvenient són els falsos positius, freqüents donada la seva baixa especificitat. Si els títols són menors
d’1:8 cal pensar en un fals positiu. Els falsos positius poden deure's a infeccions virals (hepatitis, xarampió, varicel·la,
mononucleosis infecciosa, etc.), infeccions parasitàries com la malària, lepra, bovines, malalties del col·làgen, malalties
autoimmunes, neoplàsies, i situacions com l'embaràs, les toxicomanies i l'edat avançada.
 Les proves no treponèmiques són positives a les tres setmanes des del desenvolupament del xancre, de manera que els
pacients poden tenir proves no treponèmiques negatives en la infecció recent. També poden tenir també falsos negatius
degut al que es coneix com a fenòmen de prozona, trobant falsos negatius quan la mostra és altament reactiva.
S'observa fins a en un 2% dels infectats, especialment en la fase de sífilis secundària. Per solucionar aquestes
situacions, cal realitzar dilucions sèriques majors quan existeix sospita fundada.
 El VDRL és la prova d'elecció per al diagnòstic de la neurosífilis en mostres de LCR.
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
• RPR (Rapid Plasma Reagin).

PROVESTREPONÈMIQUES
Les proves treponèmiques detecten anticossos treponèmics o específics, és a dir que es basen en la resposta als
components antigènics propis de T. pallidum i estableixen una alta probabilitat d'una infecció, ja sigui present o produïda en
algun moment del passat. Generalment, una vegada es positivitzen, es mantenen per a tota la vida, per la qual cosa no són
útils per demostrar l'activitat de la infecció ni per al control terapèutic (Taula 3). En les proves específiques poden presentar-
se falsos positius, encara que en molta menor mesura, com en el lupus eritematós, usuaris de drogues, edat avançada,
malalties del col·làgen, malaltia de Lyme, etc. Les proves treponèmiques existents s’enumeren a la taula 2.
 Prova d'ELISA (IgG i IgM específics): D'elecció en els laboratoris que manegen gran nombre de mostres. Lectura
objectiva i automatitzada. Es troben comercialitzats diversos equips d'ELISA indirecte que utilitzen com a antigen
extractes de T. pallidum, o antígens recombinants.
 FTA-Abs (Immunofluorescència indirecta). Utilitza com a antigen treponemes de T. pallidum obtinguts de testicles de
conill. Requereix que el sèrum del pacient sigui absorbit primer amb un antigen de treponemes no patògens, per eliminar
els anticossos naturals que van dirigits contra treponemes sapròfits de la cavitat oral o el tracte genital. Està
normalitzada per a una dilució del sèrum a 1/5. Prova costosa i d’interpretació subjectiva. S’utilitza per confirmar els
resultats positius dels mètodes no treponèmics. Una vegada es fa positiu, es manté habitualment per a tota la vida.
Només en un 10% dels casos es negativitza, sobretot en els tractats precoçment i en persones infectades pel VIH.
 TPHA: Hemaglutinació passiva amb hematies de be sensibilitzats amb un extracte antigènic de T. pallidum. Tècnica
més econòmica i fàcil de realitzar. Utilitza un absorbent per augmentar l'especificitat, però és menys sensible en la
malaltia primerenca.
 Western-blot: s'utilitza per a aquells casos en els quals l'ELISA o el FTA-Abs és indeterminat i es necessita aclarir el
dubte. Només la porten cap escassos laboratoris i normalment es tracta de centres de referència.
 TPI és una prova d'immobilització de T. pallidum vius, observables per microscopia de camp fosc, que determina la
capacitat dels anticossos i el complement del pacient per immobilitzar cèl·lules de T. pallidum. És una prova bactericida, i
molt costosa, ja que comporta el manteniment de T. pallidum en cultiu en conills, raó per la qual només està a l'abast
d'alguns laboratoris.

REAGÍNIQUES TREPONÈMIQUES
Poc específiques
Falsos positius (títol < 1/8)
• Gestació
• Heroïna
• Autoimmunes
Específics
Sensibilitat i especificitat ↑↑
Automatització (ELISA, CLIA)
Valoren activitat y resposta al tractament
• Es negativitzen post-tractament
• 15% es negativitzen en fases avançades
Es positivitzen abans
Persisteixen + sempre
• Vacunes
• Infeccions
 Recentment han estat desenvolupades proves ràpides (EIA/CIA tests) basades en tires imunocromatogràfiques
d'utilització “in situ” als punt d'atenció mèdica que detecten anticossos antitreponèmics IgM i IgG. Poden ser molt útils
però requereixen sempre de confirmació.
 Un desavantatge d'aquestes proves noves és que no poden distingir entre la sífilis recent i tardana, o entre infecció
tractada i no tractada. A més, a causa de les noves proves EIA / CIA són més sensibles que les proves de
fluorescència o d'aglutinació, poden presentar també alguns falsos positius (per exemple per presència de
treponemes orals en persones amb malaltia periodontal).
Taula 3: Principals característiques dels tests serològics de sífilis
PROVES RÀPIDES

DIAGNÒSTIC: Maneig de les proves diagnòstiques
 El test a aplicar dependrà de la situació clínica.
 Sífilis 1ària: Només el 30 a 40 % dels pacients són diagnosticats en etapa primerenca, ja que no és
infreqüent que passi inadvertit. El xancre pot desenvolupar-se en una setmana post-exposició al gèrmen, però
calen 2-3 setmanes per ser detectables les IgM treponèmiques. Durant aquest dies, caldrà la detecció directa
de T.Pallidum per una de les tècniques prèviament especificades, com per exemple per microscopia de camp
fosc o per tècniques de biologia molecular, a través de la presa de mostra directa a la lesió.
 CRIBAT TRADICIONAL: El mètode de cribat tradicional en pacients amb sospita de sífilis és la realització
d’una prova no treponèmica. Els resultats positus es confirmen després mitjançant un prova treponèmica. En
cas de pacients amb VDRL/RPR negatives i forts indicis clínics de sífilis primària s'han repetir les proves
serològiques no treponèmiques en dues setmanes.
 CRIBAT INVERS: Per altra banda, l’automatització de les tècniques treponèmiques d’ELISA, EIA o CIA, i la
seva major sensibilitat i especificitat respecte les proves de fluorescència o hemaglutinació, ha portat a la
generalització del seu ús com a prova de cribratge. És el que es coneix com a cribratge invers (Figura 3). En
cas de presentar una prova treponèmica positiva, es realitza la prova no treponèmica per confirmar el cas i
també per poder fer una valoració de l’activitat de la malaltia. En cas de presentar una prova reagínica
negativa, tot i que pot significar que estem davant un cas de sífilis tractada, cal descartar també els falsos
positius de les proves treponèmiques, que tot i ser infreqüents, poden existir. Per això, en cas de test
treponèmic positiu amb test no treponèmic negatiu, es requereix una segona tècnica treponèmica
confirmatòria. L’algoritme de cribratge invers presenta una major sensibilitat i especificitat, però pot encarir el
diagnòstic i es pot córrer un risc de sobrediagnòstic i sobretractament.
 Les persones amb sífilis confirmada s'han de sotmetre a una determinació per al VIH. La sífilis és una
malaltia de declaració obligatòria. Així mateix, es recomana el cribratge de les parelles sexuals.

18
Test reagínic
VDRL / RPR
Test treponèmic
FTA /TPHA/ELISA
▬ +
Test reagínic
VDRL / RPR
Test treponèmic
FTA /TPHA/ELISA
▬ +
Test treponèmic
FTA/TPHA/ELISA
+
Fals
positiu
Lues confirmada
+
Valoració
activitat
Lues confirmada
▬ +
Lues antiga o
tractada
Possible Fals
positiu
CRIBAT TRADICIONAL CRIBAT INVERS
Figura 3: Estratègies de cribratge de sífilis
DIAGNÒSTIC: Maneig de les proves diagnòstiques

DIAGNÒSTIC: Diagnòstic de neurosífilis
 La neurosífilis es diagnostica per:
• Manifestacions clíniques
• Examen de líquid cefaloraquidi (LCR):
• PLeocitosis de >5 cèl·lules/µl
• Proteinorràquia superior a 45 mg/dl
• VDRL positiu.
El VDRL té alta especificitat, però és poc sensible.
Sensibilitat  en la sífilis meningovascular i en la paràlisi general progressiva,
 en la neurosífilis assimptomàtica i en els quadres de tabes dorsal.
L'ELISA està estandarditzat per a la determinació de Ig G i IgM en LCR.
 INDICACIONS ESTUDI LCR:
• Signes i símptomes neurològics
• Podria recomanar-se també en alguns casos amb sífilis no tractada de durada
desconeguda o major d'un any, ja que molts pacients amb anomalies al LCR poden ser
asimptomàtics.

TRACTAMENT:
Consideracions
 El tractament d’elecció per la sífilis és la penicil·lina G parenteral.
• Tractament estandard: Penicilina G Benzatina, una forma de dipòsit.
• Neurosífilis: Penicil·lina aquosa, ja que la Penicil·lina G benzatina no travessa la barrera
hematoencefàlica
 Durant les 24 hores posteriors a la primera dosi de tractament, els pacients poden desenvolupar una
malaltia febril aguda que es coneix com a reacció de Jarisch-Herxheimer. Es produeix per la lisi
massiva d’espiroquetes, que desencadenen una reacció en cascada mediada per citocines
inflamatòries. Aquesta reacció es pot produir principalment en casos de sífilis primària, secundària o
latent primerenca, que són els que poden tenir una càrrega major de patogen. És una reacció
transitòria que pot requerir tractament simptomàtic i hidratació.

21
Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.
Sífilis 1aria, 2aria o latent precoç (<1any)
• Penicil·lina G Benzatina 2.4M U IM/ setmana (1 dosis*)
• Al·lèrgia a penicil·lina:
Sífilis latent precoç (< 1 any)
• Penicil·lina G Benzatina 2.4M U IM/ setmana (1 dosis)
Sífilis latent tardana (> 1any), temps desconegut o 3ària
• Penicil·lina G Benzatina 2.4M U IM/ setmana, 3 setm
*En gestants, 2 dosis. ** Azitromicina no 1a elecció per resistències. No
utilitzar en homes homosexuales ni en persones infectades pel VIH.
Contraindicat en gestants.
• Doxiciclina 100mg/12h, 14 dies. Via oral
• Tetraciclina 500mg/6h, 14 dies. Via oral
• Ceftriaxona: 1g/24h, 10-14 dies. Via endovenosa
o intramuscular
• Azitromicina**: 2g dosi única. Via oral
Taula 4: Pautes de tractament de sífilis
TRACTAMENT:

22
Neurosífilis
• Penicil·lina G cristal·lina aquosa intravenosa; 3-4 milions d’unitats/4 hores 10-14 diez.
• O bé: Penicilina G procaïna, 2,4 MM U/24h intramuscular, 10-14 dies & Probenecid 500 mg /6h,
10-14 dies. Via oral.
• Al·lèrgia a penicil·lina: Dessensibilització a Penicil·lina.
TRACTAMENT:
Taula 4 (continuació): Pautes de tractament de sífilis

TRACTAMENT: TRACTAMENT A LA GESTACIÓ
 En pacients embarassades al·lèrgiques a penicil·lina no hi ha cap alternativa terapèutica que pugui assegurar tant la
curació materna com la prevenció de la sífilis congènita al fetus. Per tant, es recomana la dessensibilització a la
penicil·lina per al tractament de qualsevol estadi de sífilis durant la gestació en pacients al·lèrgiques, en un ambient
hospitalari.
 En les gestants amb sífilis primària o secundària tractades a partir del segon trimestre es pot produir una reacció de
Jarisch Herxheimer fins en un 40% dels casos:
• Clínica: febre, cefalea, miàlgies, contraccions uterines i disminució de moviments fetals amb pèrdua de benestar
fetal. El risc d’aparició d’aquesta reacció no justifica posposar el tractament de la sífilis.
• Tractament: Valorar ingrés per control maternofetal. Hidratació i tractament de suport amb antitèrmics, tocolítics, etc
Sífilis 1ària, 2ària o latent precoç (<1any)
• Penicil·lina G Benzatina 2.4M U IM/ setmana (2 dosis)
• Al·lèrgia a penicil·lina: Desensibilització a penicil·lina
Sífilis latent tardana (> 1any) o temps desconegut
• Penicil·lina G Benzatina 2.4M U IM/ setmana, 3 setm
• Al·lèrgia a penicil·lina: Desensibilització a penicil·lina
 Molt efectiu, sobretot en
1er i 2on trimestre.
 Tractament mare i
prevenció sífilis congènita.
 Indicat sempre si no
consta haver estat tractada
amb anterioritat.

SEGUIMENT:
 Es realitza amb proves serològiques no treponèmiques (RPR o VDRL). Les proves treponèmiques no són útils pel
seguiment.
 Als 6 i 12 mesos després del tractament a tots els pacients:
• Avaluació clínica
• Avaluació serològica amb la mateixa prova no treponèmica utilitzada en el diagnòstic, i pel mateix laboratori (per
comparar títols)
 Bona resposta:  de 4 vegades en els títols de RPR o VDRL en 3-6 mesos.
Amb el tractament completat, les proves no treponèmiques poden negativitzar-se. En alguns casos, pot
quedar un títol baix residual persistent, el que es coneix com a reacció “serofast”. De tota manera, quan es
produeix una disminució massa lenta o un augment de títols cal sospitar una reinfecció.
 Mala resposta:
• En cas de persistència o reaparició de signes i símptomes clínics,
•  de quatre vegades en els títols (en comparació amb el títol al diagnòstic)
En aquests casos caldrà una nova tanda de tractament. Es recomana també la determinació de la serologia de VIH. En
pacients amb evidència clínica o serològica de fracàs del tractament es recomana també descartar una neurosífilis
mitjançant l'examen del líquid cefaloraquidi.
 En la gestació no sol donar temps a realitzar una correcte valoració de l’eficàcia del tractament. Es recomana en
aquests casos repetir la serologia no treponèmica al mes i als 3 mesos de tractament. Durant la gestació es recomana
repetir la mateixa pauta de tractament si els títols de VDRL als 3 mesos no han disminuït.

Lues curs ets

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (15)

Similar to Lues curs ets

Similar to Lues curs ets (20)

More from Pere Fuste Brull

More from Pere Fuste Brull (13)

Lues curs ets