1. 11111
PASS
Pediatric Acute Surgical Support
Children’s Hospital of Illinois
University of Illinois College of Medicine at Chicago
OSF St. Francis Medical Center and
Jump Trading Simulation and Education Center
THUỐC AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ KHÁNG SINH
2. Hiệu đính
• Chúng tôi không có mối liên hệ tài chính nào với các công ty dược hay thiết bị y tế
sử dụng trong bài
3. Mục tiêu
• Thảo luận về các thuốc giảm đau và an thần
• Biết được các mức độ an thần và bệnh nhân nguy cơ cao
• Chuẩn bị và theo dõi cần thiết trước khi cho thuốc an thần để thực hiện
thủ thuật
• Thảo luận các lựa chọn điều trị an thần- giảm đau cho thủ thuật
4. Sự phát triển của cảm giác đau
Định nghĩa: Đau là những trải nghiệm về cảm giác – cảm xúc liên quan đến
tổn thương mô thực sự hoặc tiềm ẩn.
• Phát triển vào tam cá nguyệt thứ 2 & 3 của thai kỳ, tiếp tục trưởng thành
hơn trong 2 năm đầu đời
• Sau 2 năm , nhiều thay đổi lớn xảy ra về mặt cảm xúc của trải nghiệm đau
và đáp ứng hành vi
• Mật độ thụ thể đau ở da trẻ sơ sinh cũng giống như ở người lớn
5. Thuật ngữ
• Sedation: An thần – giảm nhận thức
• Analgesia: Giảm đau – giảm/ loại trừ đau
• Amnesia: Quên – mất trí nhớ về các sự kiện xung quanh
6. Trẻ em dễ bị tổn thương
• Trẻ nhủ nhi, trẻ nhỏ, trẻ bệnh nặng không có khả năng diễn tả đau
• Trẻ có bệnh nền nội khoa, trẻ chấn thương, phẫu thuật
• Trẻ bị tách khỏi bố mẹ, mất kiểm soát bản thân
• Sự hiện diện của những người lạ, tiếng ồn liên tục
• Sợ chết
7. Tại sao phải điều trị đau?
• Đó là nhân đạo!
• Cảm thấy vô dụng, sợ hãi, đau đớn và hoảng hốt
• Đáp ứng căng thẳng (stress)
• Biến chứng tim
8. Phân loại nguy cơ gây mê theo ASA
Nhóm I : Không có bệnh nền (bệnh nhân khỏe mạnh)
Nhóm II: Bệnh hệ thống nhẹ (suyễn kiểm soát tốt)
Nhóm III: Bệnh cơ quan kèm suy giảm chức năng (bệnh ảnh hưởng đến cuộc
sống hàng ngày: bệnh ác tính)
Nhóm IV: Bệnh nặng (bệnh hệ thống nặng đang diễn tiến, đe dọa đến tính mạng)
Nhóm V: Bệnh nhân tử vong (đe dọa mạng sống và không ổn định)
Tiếp vĩ ngữ E (Suffix): Phẫu thuật được thực hiện trong tình huống cấp cứu
9. Bệnh nhân nào có nguy cơ gặp biến chứng?
ASA nhóm 3 or hoặc cao hơn
Có vấn đề về đường thở (Mallampati nhóm III & IV)
Bất thường vùng sọ, mặt ( Các hội chứng)
< 4 tháng tuổi (giảm độ thanh thải của thuốc)
Tiền sử sanh non (<60 weeks PCA: PCA = weeks of age at birth
+ weeks of age since birth)
Rối loạn hô hấp, tuần hoàn (giảm dự trữ)
Bệnh lý thần kinh (khó đánh giá)
Bệnh gan, thận ( giảm đô thanh thải)
12. Trước an thần
• AMPLE tiền sử (A: Dị ứng (Allergies); M: Thuốc (Medications); P: (Tiền căn bệnh
lý, đặc biệt là phẫu thuật, thủ thuật, gây mê (Past medical history especially
procedures, anesthesia; L: Bữa ăn cuối (Last meal); E: biến cố đưa đến việc phẫu
thuật, thủ thuật (Events leading to the procedure)
• Dấu hiệu sinh tồn ( kể cả mức độ tri giác )
• Thăm khám thực thể cần chú trọng (đường thở, răng lung lay , phổi , huyết động)
• Kế hoạch an thần (dựa vào phân loại nguy cơ & bệnh sử, thăm khám thực thể )
• Tiêu chuẩn xuất viện ( Hồi phục hoàn toàn ) hoặc nhập viện để điều trị vấn đề
ngoại khoa
13. Hướng dẫn nhịn
Nước trong : 2 giờ
Sữa mẹ : 4 giờ
Sữa công thức cho trẻ nhủ nhi / Sữa bò : 6 giờ
Thức ăn đặc : 8 giờ
Tất cả các bênh nhân nhóm nguy cơ cao (ASA III trở lên ): 8 giờ
14. Dụng cụ : Theo dõi & Hồi sức
Ký cam kết của ba mẹ (sau khi được thông tin, giải thích)
Theo dõi : ECG, SpO2, HA, +/- Nasal end-tidal CO2
Bóng & mask
Oxygen
Dụng cụ hút đàm
Oral airway, ống NKQ / lưỡi đèn, mask thanh quản (LMA)
Các thuốc hóa giải
Thuốc giãn cơ
Kỹ năng cá nhân về hồi sức
17. Giá trị của End-Tidal CO2
• Cho thông tin về thông khí đủ
• Bình thường : 35-45 mm Hg
• Phát hiện tắt nghẽn đường thở trước khi giảm độ bảo hòa oxy máu
• Chỉ cung cấp oxy & theo dõi SpO2 đơn thuần có thể tạo cảm giác an tâm giả
tạo & bỏ sót tình trạng thông khí không đủ hoặc tắt nghẽn đường thở
18. Các mức độ an thần
An thần nhẹ (chống lo âu)
An thần trung bình ( an thần tỉnh )
An thần sâu
Gây mê toàn thân
20. Morphine
• Tác dụng giảm đau, gây ngủ
• Rối loạn chức năng thận kéo dài tác dụng của Morphine
• Đường dùng: TTM, TB
• Liều dùng : 0.1-0.2-mg/kg, Thời gian tác dụng: 3-4 giờ.
• Tác dụng phụ :
• Giảm huyết áp ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn
• Gây phóng thích histamine ( co thắt phế quản, giãn mạch & ngứa): Tránh dùng cho
bệnh nhân suyễn và huyết động không ổn
• Co giật ở trẻ sơ sinh ( chuyển hóa )
• Khi kết hợp với thuốc an thần (benzodiazepines) có thể gây giảm thông khí,
tổn thương đường thở và hạ huyết áp
21. Fentanyl(s)
• Hiệu lực mạnh hơn morphine 100 lần
• Ít hoạt tính an thần- gây ngủ
• Ngăn ngừa đáp ứng stress nội tiết, hóa sinh
• Bắt đầu tác dụng nhanh (<1 phút) & thời gian tác dụng ngắn (30-60
phút)
• Duy trì huyết động ổn (không phóng thích histamine)
• Gây cứng thành ngực khi chích nhanh
• Dùng cho các thủ thuật ngắn như : nắn xương, khâu vết rách, nội soi
22. Liều của các opiates thường dùng
• Morphine:
• TM/TB: 0.1-0.3 mg/kg
• Fentanyl:
• Dưới lưỡi (SL) : 10-15 mcg/kg
• TM: 1-5 mcg/kg ( mỗi lần tăng 0.5-1 mcg/kg)
23. Tác dụng của các opiates trên thông khí
Alveolar
ventilation
(L/min)
Alveolar PaCO2 (mmHg)
30
40 50 60 70
0
10
20
30
40
50
Bình thường, tỉnh
Opioids
Thuốc an thần
Thuốc an thần +
Opioids
24.
25. Midazolam (Versed)
• Chích TM không đau, dễ dùng đường TM, viêm tĩnh mạch hiếm
• Khả dụng sinh: Đường uống # 20%, đường mũi: 50%,
• Tac dụng phụ :
• Suy hô hấp liên quan đến liều (Dùng đường TM)
• Thanh thải giảm ở trẻ sơ sinh, suy gan, suy thận
• Kích thích ngược / mê sảng cấp xảy ra ở 10-15% patients
• Dạng thuốc :
• Tiêm : 1-mg/ml, and 5-mg/ml
• Si rô: 2-mg/ml (10-mg/mcf).
27. Midazolam (Versed)
• Cách dùng:
• Gây ngủ/ chống lo âu trước khi làm thủ thuật/gây mê
• An thần trước các thủ thuật/ X.Quang chẩn đoán
• An thần liên tục cho các bệnh nhận khi đặt nội khí quản thở máy
29. Thuốc sử dụng đường mũi
• Các loại thuốc thường dùng:
• Midazolam
• Ketamine
• Dexmedetomidine
• Fentanyl
29
30. Thuốc dùng đường mũi
• Đối kháng :
• Naloxone (Đối kháng opiates): 0.3 mg/kg (liều TM 0.01 mg/kg)
• Bắt đầu tác dụng: 2.5 phút
• Hiệu quả giống đường TM
30
31. Propofol
• Dược động học :
• Bắt đầu tác dụng: trong 1 phút, đỉnh: # 2 phút, thời gian tác dụng: 4 đến 8
phút.
• Tái phân bố nhanh & chuyển hóa thành chất không hoạt tính ở gan.
• Cách dùng :
• An thần sâu/ gây mê cho các thủ thuật ngoài phòng mổ
• Chấn thương đầu: giảm áp lực nội sọ (giảm chuyển hóa não, dẫn đến phản xạ
co mạch máu não)
32. Propofol
• Tác dụng phụ:
• Đau khi chích
• Tắt đường thở trên : thường gặp nhất
• Suy hô hấp – Tùy theo liều/ bơm thuốc nhanh
• Phản ứng phản vệ
• Hạ huyết áp: Giảm co bóp cơ tim, giãn mạch
• Chậm nhịp tim, vô tâm thu (tăng trương lực phó giao cảm trung tâm)
• Di chứng thần kinh: gồng ưỡn người, cử động giống co giật (seizure
like activity), co giật cơ (myoclonus)
33. Propofol
• Dạng bào chế & liều:
• Bào chế dưới dạng nhũ tương 10 mg/ml
• Liều nạp (Loading/bolus dose): 1 mg/kg
• Truyền TM : Liều thấp 1-3 mg/kg/giờ; liều cao 3-6 mg/kg/ giờ
34. Ketamine
• Dẫn xuất Phencyclidine (PCP) : Gây mê phân lập
• Gây giảm đau & quên
• Giảm đau da, cơ & xương ở liều thấp (0.5 to 1.0 mg/kg).
• Liều cao hơn (>4 mg/kg) liên quan đến gây mê toàn thân
• Có thể sử dụng an toàn ở bệnh nhân có shunt trong tim , tắt nghẽn tim
trái
35. Ketamine
• Tác dụng hữu ích:
• Phóng thích catecholamine nội sinh: Duy trì nhịp tim, huyết áp, gây giãn
phế quản
• Ít tác dụng trên cơ học hô hấp
• Duy trì kiểm soát hô hấp
• Bảo tồn phản xạ hầu họng (ngừa hít sặc)
• Kích thích thanh quản & tăng tiết đàm .
36. Ketamine
• Tác dụng phụ/thận trọng & chống chỉ định:
• Chống chỉ định ở trẻ dễ co thắt đường thở trên (co thắt thanh quản)
• Thận trọng: Bệnh nhân có dạ dày đầy & trào ngược dạ dày thực quản
• Tăng chuyển hóa ở não (tăng tiêu thụ oxy)
• Tăng áp lực nhãn cầu & áp lực nội sọ- chống chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ
tăng áp lực nội sọ
• Gây giấc mơ sống động hay ảo giác (Hiện tượng cấp cứu)
• Tác động trên kháng lực mạch máu phổi & áp lực nội sọ có thể không có ý
nghĩa lâm sàng
37. Ketamine
• Thuốc được thích dùng trong các trường hợp:
• Bệnh nhân có tác dụng phụ trên hệ tim mạch khi sử dụng giảm đau gây
nghiện, propofol hoặc benzodiazepines.
• Thông khí không xâm lấn: Khi cần an thần mà vẫn bảo tồn thông khí tự
nhiên.
• Tóm lại, dùng cho các trường hợp cần thực hiện thủ thuật xâm lấn trên
bệnh nhân tự thở.
• Liều:
• Bolus TM: 1-3 mg/kg, truyền TM liên tục : 5-20 mg/kg/min (Dùng dung
dịch 10 mg/ml)
• TB 4-6 mg/kg ( dùng dung dịch 100 mg/ml)
38. Ketamine-Propofol (Ketofol)
• Kết hợp ketamine & propofol
• Để giảm
• Nôn sau sử dụng ketamine (propofol có hoạt tính chống nôn)
• Hiện tượng cấp cứu do Ketamin
• Để cung cấp
• Giảm đau vì propofol tăng cảm nhận đau nhưng không có đặc tính giảm
đau.
39. An thần không mê cho thủ thuật
Tình trạng giảm ý thức được kiểm soát bằng thuốc
(1) Cho phép duy trì phản xạ bảo vệ
(2) Bảo tồn khả năng duy trì đường thở thông thoáng một cách độc lập & liên
tục của bệnh nhân
(3) Cho phép bệnh nhân đáp ứng thích hợp với khẩu lệnh hoặc kích thích
thực thể , vd “ hãy mở mắt ra”
40. An thần sâu
Tình trạng mất ý thức hoặc còn ý thức được kiểm soát bằng thuốc
(1) Bệnh nhân không dễ tỉnh
(2) Có thể kèm theo mất phản xạ bảo vệ một phần hoặc toàn phần, và bao
gồm
(3) Không có khả năng duy trì đường thở thông thoáng một cách độc lập và
(4) Đáp ứng đúng với khẩu lệnh hoặc kích thích thục thể.
41. Mức độ an thần liên tiếp
• Thức
• Nhẹ
• Trung bình
• Sâu
• Mê toàn thân
• Hiện diện
• Hiện diện
• Hiện diện
• Có thể mất
• Mất hoàn toàn
Mức độ tỉnh Phản xạ bảo vệ (ho, hầu họng)
43. Các lựa chọn điều trị có thể
• Trật khớp:
• Propofol/Ketamine
• Propofol/Fentanyl
• Nắn xương gãy
• Ketamine
• Fentanyl/Versed
• Propofol/Ketamine
• Rạch da & dẫn lưu (Incision & drainage)
• Fentanyl/Versed
• Ketamine
• Propofol/Ketamine
• Khâu vết rách
• Ketamine and LA
• Versed and LA
• Fentanyl and versed
• Propofol and LA
• Chấn thương răng
• Ketamine
• CT/MRI
• Propofol
• Ketamine
44. Tiêu chuẩn xuất viện
• Phục hồi ý thức cơ bản
• Duy trì đường thở
• Mức oxy trước thủ thuật
• Kiểm soát đau / nôn
• Người lớn (bố mẹ )có trách nhiệm
• Sinh hiệu ổn
• Có thể nuốt / dung nạp dịch
• Kiểm soát đầu (< 1 tuổi)
• Có thể nói
• Có thể ngồi/ đứng/ đi
45. Kết luận
• Để giảm tác dụng phụ ở trẻ em :
• Qui định về an thần/ giảm đau do Bác sĩ không gây mê
• Hướng dẫn theo dõi bệnh nhân trước, trong & sau thủ thuật
• Nhân viên y tế cho thuốc an thần phải quen với thuốc, các dụng cụ & kỹ
năng hồi sức
46. Kháng sinh trong chấn thương và nhiễm
trùng huyết do nguyên nhân ngoại khoa ở
trẻ em
46
47. Kháng sinhtrong chấn thương & nhiễm trùng ngoại
khoa ở trẻ em
• Sử dụng kháng sinh ngay sau khi lấy mẫu cấy
• KHÔNG ĐƯỢC TRÌ HOÃN kháng sinh vì chưa thể lấy được mẫu cấy (liều đầu
trong vòng 1 giờ)
• Lựa chọn kháng sinh theo kinh ngiệm khi không biết được tác nhân
• Cho kháng sinh phổ rộng
48. Kháng sinh: Đếm từng giờ
Nghiên cứu trên người lớn nhiễm trùng huyết:
• Nghiên cứu hồi cứu trên 2,154 bn người lớn
• Cho kháng sinh trong vòng 1 giờ hạ huyết áp đưa tỉ lệ sống đến 79.9%
• Trong 6 giờ tiếp theo, cứ mỗi giờ trì hoãn kháng sinh liên quan đến giảm tỉ lệ
sống còn 7.6%
• Chỉ 50% bệnh nhân sốc nhiễm trùng nhận được kháng sinh trong 6 giờ đầu
Kumar, et al, Crit Care Med 2006
49. Lực chọn kháng sinh
• Sơ sinh
• Ampicillin + gentamicin
• Ampicillin + cefotaxime
• Nhũ nhi
• Ceftriaxone + vancomycin
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
• Vancomycin + cefepime
• Cân nhắc thêm Metronidazole hoặc Clindamycin nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn
yếm khí
