Puskesmas Kaligesing berlokasi di Jl. H. Soephanto, Kaligesing. Memiliki 2 dokter umum, 1 dokter gigi, dan berbagai tenaga kesehatan lainnya. Memberikan pelayanan kesehatan dasar seperti obat, laboratorium, imunisasi, ANC, persalinan dan KB. Visi untuk masyarakat sehat dan mandiri, misi antara lain meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

1. PROFIL PUSKESMAS
KALIGESING

2. GAMBARAN UMUM
 Alamat : Jl. H.soephanto.Kaligono, Kaligesing
 No Telp : 0812 2958 839
 Email : puskesmaskaligesing@gmail.com
 No. SIO (Puskesmas) : 562/64/017/PuskPwr/XII/2018
 Nama dan No. NPWP : PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KALIGESING dan 61.992.640.5-523.000
 Penanggung Jawab : KARDI SKM,MPH
 Jumlah Rata-Rata
Kunjungan/ Hari (umum & JKN) : 60
VISI dan MISI
PUSKESMAS KALIGESING
VISI
Tercapainya mutu pelayanan kesehatan
yang professional menuju terwujudnya
masyarakat Keligesing sehat dan
mandiri.
MISI
1. Menggerakan pembagunan
berwawasan kesehatan;
2. Mendorong hidup sehat bagi
keluarga dan masyarakat;
3. Memelihara dan meningkata mutu
pelayanan kesehatan;
4. Memelihara dan meningkatkan
kesehatan prorangan, keluarga,
masyarakat, beserta lingkungan
MOTO
Kesehatan anda tujuan kami, Kepuasan anda kebanggan kami

3. Ruang Lingkup Pelayanan
No Layanan 1 Atap Jejaring Jam Pelayanan Keterangan
1 Pelayanan Obat √ Ada
2 Pelayanan Laboratorium Pratama √ Ada
3 Pelayanan Imunisasi √ Ada
4 Pelayanan ANC dan PNC √ Ada
5 Pelayanan Persalinan √ Ada
6 Pelayanan KB √ Ada
7 Protese Gigi TIDAK Ada

4. DATA KETENAGAAN
No Jenis Tenaga Medis/ Non Medis Jumlah Keterangan
1 Dokter Umum 2 Seatap
2 Dokter Gigi 1 Seatap
3 Perawat 13 Seatap
4 Bidan 16 Seatap
5 Kefarmasian (Apoteker dan Aisten Apoteker) 2 Seatap
6 Kesehatan Masyarakat (Epidemilogi dan Promotor
Kesehatan )
2 Seatap
7 Sanitasi 1 Seatap
8 Ahli Gizi 1 Seatap
9 Keterapian Fisik ( Fisioterapis) 1 Seatap
10 Keteknisian Medis (PereKam Medis dan terapis Gigi &
Mullut )
2 Seatap
11 Teknis Biomedika ( Ahli teknologi Laboratorium) 1 Seatap
12 Petugas Administrasi (Tenaga Akuntan) 1 Seatap
13 Petugas informasi/ penanganan keluhan 1 Seatap
14 Petugas Pekarya ( Juru Mudi, Penjaga, Juru Masak) 3 Seatap

5. Profil Dokter/
Dokter Gigi/
Perawat/
Bidan/
Apoteker/
Asisten
Apoteker/
Analis
Nama T ahun Lulus SIP Sertifikat Keterangan
dr.H uda Rahmana 2016 33.06.54211/DU /01/562.75/0125/VI/2023
dr.N adia C haerunnisa 2011 33.06.54175/DU /01/562.75/0106/V/2022
drg.Fitri Budi Lestari 2010 33.06.54175/DG/01/562.75/0079/VII/2021
Sri H ary anti, AMK 2002 562.78/01/SIPP/243/VI/2022
Siti H alimah, S.Kep 2010 562.78/01/SIPP/241/VI/2022
Damiri,A.Md.Kep. 2008 562.78/01/SIPP/332/VII/2022
Surati, Amk 2014 562.78/01/SIPP/165/VI/2021
N ur Faidah. AMK 2001 562.78/01/SIPP/470/VIII/2022
Yunita Fitriani. A.Md.Kep 2005 562.78/01/SIPP/510/VIII/2022
U mmu Arifatun A.Md.Kep 2016 562.78/01/SIPP/244/VI/2022
Tiara Imaniar, A.Md.Kep 2020 562.78/01/SIPP/242/VI/2022
H antoro A.Md.Kep 2005 562.78/01/SIPP/469/VIII/2022
Erv in Tri Kusuma A.Md.Kep 2008 562.78/01/SIPP/527/IX/2022
Wahy u Jatmiko A.Md.Kep 2008 562.78/01/SIPP/155/V/2021
Ardi Sety aw an A.Md.Kep 2010 562.78/01/SIPP/240/VI/2022
Annis Wahy undari A.Md.Kep 2004 562.78/01/SIPP/154/V/2021
N ibras N abala, A.Md.Keb 2002 562.77/01/329/SIPB/IX/2022
Mugiati, A.Md.Keb 2008 562.77/01/213/SIPB/VIII/2022
Sri Sulastri, A.Md.Keb 2021 562.77/013/I/2018
Mualimi Yuriy ah, A.Md.Keb 2013 562.77/021/I/2018
Rumini, A.Md.Keb 2010 562.77/01/331/SIPB/IX/2022
Ani Kurnia, A.Md.Keb 2010 562.77/01/337/SIPB/IX/2022
Siw i H astuti A.Md.Keb 2013 562.77/018/I/2018
Ike Andriningrum A.Md.Keb 2004 562.77/01/328/SIPB/IX/2022
Ika H esterlina A.Md.Keb 2002 562.77/01/335/SIPB/IX/2022
Lia Ay u Anomsasi A.Md.Keb 2006 562.77/01/104/SIPB/VI/2018
Eni H ary ati A.Md.Keb 2006 562.77/01/332/SIPB/IX/2022
U mi Farichatun.A.Md.Keb 2008 -
Dahlia Eka R.D A.Md.Keb 2010 562.77/020/I/2018
N urmaulinda A.Md.Keb 2015 562.77/01/060/SIPB/III/2022
Asih N ur H iday ah A.Md.Keb 2015 562.77/01/138/SIPB/VI/2022
Wiw in Setiy aningsih A.Md.Keb 2018 562.77/01/105/SIPB/V/2022
Riza Viky Krisnasari A.Md.Keb 2018 -
Dita Oky Purnama Jati S.Farm. Apt 2013 562.76/042/19891021/SIPA-33.06/IX/2019
N av i Dw i Astuti A.Md.Farm 2002 562.81/017/SIPTTK/IV/2020
Astuti Sety orini. AM.AMK 2000 562.83/022/SIP-ATLM/V/2022

6. Penghargaan/prestasi Puskesmas
No Penghargaan/Prestasi Puskesmas Uraian Keterangan
Tahun
Tidak Pernah Pernah
1 Akreditasi v 2017
2 Penghargaan dari Kemenkes
3 Penghargaan dari BPJS Kesehatan
4 Penghargaan lain-lain

7. Jadwal Praktek Dokter dan Dokter Gigi
Nama Dokter/ Bidan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Libur
Nasional
dr. Huda Rahmana 06.30 – 12.00 06.30 – 12.00 06.30 – 12.00 06.30 – 12.00 06.30 – 11.00 06.30 – 12.00 On call On call
dr. Nadia Chaerunnisa 06.30 – 12.00 06.30 – 12.00 06.30 – 12.00 06.30 – 12.00 06.30 – 11.00 06.30 – 12.00 On call On call
drg. Fitri Budi Lestari 08.00 – 12.00 08.00 – 12.00 08.00 – 12.00 08.00 – 12.00 08.00 – 11.00 08.00 – 12.00 On call On call
Mugiati,A.Md.Keb 08.00 – 12.00 08.00 – 12.00 08.00 – 12.00 08.00 – 12.00 08.00 – 11.00 08.00 – 12.00 On call On call
Astuti Setyorono AM.AK 08. 00- 12.00 08. 00- 12.00 08. 00- 12.00 08. 00- 12.00 08. 00 - 11.00 08. 00- 12.00 On call On call

8. Alur
Pelayanan
 Dapat digambarkan alur
pelayanan dari pasien
masuk sd selesai

9. Denah Ruangan Faskes

10. Foto Ruangan dan Sarana
Prasarana di Faskes

11. Tampak Depan Faskes
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan

12. Sarana Ruang Tunggu/ Pendaftaran
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan luas ruang tunggu; jumlah kursi, sarana
prasarana

13. Poli Umum
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan poli Umum

14. Poli Gigi Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan poli gigi

15. Poli KIA
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan poli KIA

16. Ruang Rawat Inap
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan
Jumlah bed, sarana prasarana / fasilitas di ruang rawat inap

17. Ruang Tindakan
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan Ruang Tindakan

18. Ruang UGD
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan Ruang IGD

19. Ruang Persalinan
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan
Jumlah bed, sarana prasarana / fasilitas di ruang persalinan

20. Penunjang Umum
a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
b. Dispenser
c. TV
d. Alat pemadam kebakaran
e. AC
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN

21. Perlengkapan ruang praktek
menyesuaikan dengan poli
No Uraian Tidak ada Ada tidak sesuai
jumlah poli
Ada sesuai jumlah
poli
1 Tempat tidur periksa √
2 Meja dan kursi dokter √
3 Kursi pasien √
4 Lemari obat dan peralatan √
5 Wastafel/tempat cuci tangan √
6 Desinfektan √
7 Masker Medis √
8 Tempat sampah medis √
9 Tempat sampah non medis √

22. Perlengkapan penunjang administrasi
Wajib menampilkan foto :
1. Kartu Pasien
2. Blangko resep
3. Formulir persetujuan tindakan (inform
cobsent)
4. Formulir keterangan sehat/sakit
5. Formulir rujukan
6. Tempat penyimpanan berkas rekam
medis
7. Tempat penyimpanan untuk buku,
blanko/formulir

23. Foto Perangkat dan Tampilan Antrean
Online
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan ruang Tindakan

24. Foto Informasi Pelayanan Kunjungan
Online
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan ruang Tindakan

25. Jaringan Komunikasi
Wajib menampilkan foto :
1. Komputer/Notebook
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala
jarkomdat)
3. Printer
4. Scaner (bisa menggunakan HP)

26. Ruang Rekam Medik
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan Ruang Rekam
Medis

27. Ruang Obat/ Farmasi
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan Ruang Obat

28. Ruang Administrasi/ Tata Usaha
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan Ruang Administrasi

29. Ruang Laboratorium
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan Ruang
Laboratorium

30. Toilet Pasien, Pantry (Dapur), Pojok Asi

31. Foto Peralatan Medis, Obat,
Penanganan Keluhan

32. Peralatan Medis - 1
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan
pada formulir self assesment rekredensialing 2020
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. scapel

33. Peralatan Medis - 2
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan
pada formulir self assesment rekredensialing 2020)
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirugis
m. Forcep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benangn sutra
p. Doppler
q. Suntion
r. Otoscope dan serumen ekstraktor

34. Peralatan Medis - 3
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan
pada formulir self assesment rekredensialing 2020)
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas
inflamasi)
y. Spirometer

35. Peralatan Medis gigi mutlak - 1
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai
urutan pada formulir self assesment
rekredensialing 2020)
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (Seperti Kaca mulut,
cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll
i. Alat Ekstrasksi (Tang Anterior, Tang Premolar,
Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak

36. Peralatan Medis gigi mutlak - 2
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada formulir self assesment rekredensialing 2020)
i. Bein
j. Crayer
k. Nerbaken
l. Sarung Tangan Disposable
m. Masker
n. Spuit
o. Sterilisator basah atau kering
p. Glass Slab
q. Glass Plate
r. Sendok Cetak

37. Peralatan Keadaan Darurat
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada formulir self assesment rekredensialing 2020)
a. Oksigen dan Penunjang
b. Ambu Bag
c. Adult and Pediatric Airways

38. Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada formulir self assesment
rekredensialing 2020)
a. Obat essential (Obat suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal)
b. Obat emergency (sesuai permenkes tentang obat emergency)
Foto Obat Emergency dan Obat
Esensial

39. Obat-obatan pelayanan gigi
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada formulir self assesment
rekredensialing 2020)
a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambah sementara
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

40. Obat emergency pelayanan gigi
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai
urutan pada formulir self assesment
rekredensialing 2020)
a. Antihistamin
b. Adrenalin

41. Peralatan Medis Tambahan - 1
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada
formulir self assesment rekredensialing 2020)
a. Timbangan bayi
b. Nebulizer
c. Forcep dresing 6”
d. Forcep Spons
e. Peak flow meter
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test
h. Piala Ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Nelaton Kateter
j. Spekulum Vagina

42. Peralatan Medis
Tambahan - 2
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan
pada formulir self assesment rekredensialing 2020)
k. Kateter Uretral
l. Kanul suction
m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar)
o. Refraktometer

43. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung perlengkapan praktik)
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada formulir
self assesment rekredensialing 2020)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter

44. Perlengkapan Edukasi
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada
formulir self assesment rekredensialing 2020)
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat peraga/Model
c. DVD Player/LCD
d. Soundsystem

45. Fungsi/ Sarana
Penangan keluhan
Pasien
Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai urutan pada
formulir self assesment rekredensialing 2020)
a. Contact Person
b. Kontak Saran
c. Informasi banner

46. Foto/ Scan Surat Pernyataan
Komitmen Pelayanan

47. Scan/ Foto Surat Pernyataan
Kendali Mutu dan Biaya
Komitmen Pelayanan meliputi
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 13%
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan
5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis

48. Kegiatan Prolanis di Faskes

49. Program Pelayanan Unggulan di Faskes

50. PENUTUP
Demikian persyaratan Rekredensialing BPJS ini kami
susun atas kerjasamanya kami sampaikan Terimakasih.