pengkajian data pasien

1. OLEH: NS. WANTIYAH, M.KEP.

2.  Mahasiswa mampu:
1. Mereview komponen proses keperawatan
2. Menguraikan konsep pengkajian dan analisa
data
3. Mendokumentasikan hasil pengkajian
4. Melakukan analisa data saat diberi kasus
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 2

3. 1. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 3
8 standar ANA: 1) mengkaji klien, 2)
merumuskan diagnosa keperawatan, 3) 4)
membuat rencana keperawatan, 5) 6)
mengimplementasikan, dan 7) 8)
mengevaluasi keefektivan rencana
perawatan
5 langkah proses keperawatan:
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. evaluasi

4. 2. Standar kinerja perawat:
a. Performa
b. Etik
c. Kolegialitas
d. Ilmu
e. Komunikasi
f. Kolaborasi
g. Pemanfaatan sumber-sumber
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 4

5. PENGKAJIAN
DIAGNOSA
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 5

6. • Pengkajian: pengumpulan data sistematis
- Menentukan status kesehatan
- Mengidentifikasi masalah klien
• Pengkajian: pengumpulan DS dan DO,
riwayat kesehatan, Fx. pendukung &
penghambat (kekuatan & kelemahan pasien)
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 6

7. 1. Mengumpulkan data riwayat
kesehatan
2. Melakukan pengkajian kesehatan (PF)
3. Mewawancarai keluarga atau SO klien
4. Meneliti catatan kesehatan
5. Mengorganisasi, menganalisa,
mensintesis dan menganalisa data
ANALISA DATA
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 7

8. Komponen DATA DASAR (Smeltzer & Bare, 2001):
1. Data biografi/data demografi
2. Informan (sumber)
3. KU
4. RPS/masalah kesh. sekarang
5. RPD/riwayat kesehatan dahulu
6. RPK/riwayat keluarga
7. Telaah sistem
8. Profil pasien
9. Pemeriksaan fisik
10. Informasi radiologi dan laboratorium
11. Formulasi masalah (diagnosis medis dan perawat)
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 8

9.  Penyebab yang mendorong klien mencari
pertolongan
 Klien dg general check-up??
 Klien rujukan??
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 9
- “ mengapa Anda datang ke RS hari ini?”
- “ Apa yang Anda rasakan sekarang?”
Catat keluhan utama klien sesuai aslinya, dg
tanda petik
Ex: klien mengatakan “perut saya sakit sejak semalam”

10.  RPS: rincian penyakit mulai dr awal (awitan)
sampai saat pertamakali berhubungan
dengan petugas kesh.
 RPS: waktu kejadian, cara (proses), tempat,
suasana, manifestasi masalah, perjalanan
penyakit/masalah (riwayat pengobatan,
persepsi tentang penyebab & penyakit)
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 10
Semua urutan peristiwa dicatat dengan tepat

11.  Riwayat penyakit yang pernah diderita: jenis,
tindakan pengobatan, pemberi perawatan,
prognosis, dll.
 Pemeriksaan yang pernah dilakukan
 Riwayat hospitalisasi
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 11

12.  Status kesehatan keluarga
 Usia dan penyebab kematian klg tk. Pertama:
ortu, saudara kandung, pasangan, anak
 Usia dan penyebab kematian klg tk. Kedua
 Kaji riwayat penyakit keturunan
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 12
GENOGRAM

13. 12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 13
KET:
: Laki-laki
:perempuan
: meninggal
: klien
H + S : hidup dan
sehat 12
H + S
65
H + S
Bronkitis
Asma
30 35
H + S
63
H + S
60
H + S
80
HTN

14.  TTV
 Head to toe
 Per sistem
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 14

15.  11 pola fungsional Gordon:
1. Persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
2. Nutrisi-metabolik
3. Eliminasi
4. Aktivitas-latihan
5. Istirahat-tidur
6. Persepsi-kognitif
7. Persepsi diri-konsep diri
8. Pola peran hubungan
9. Seksualitas-reproduksi
10. Koping-stress
11. Nilai-kepercayaan
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 15

16.  Persepsi-pemeliharaan kesehatan:
pandangan, pengetahuan klien terkait
penyakit; perilaku pemeliharaan kesehatan
yang dilakukan
 Nutrisi-metabolik: program diet selama sakit,
intake nutrisi: jumlah, jenis, kebiasaan
makan, keluhan terkait intake nutrisi, riwayat
alergi
Intake Cairan: input dan output cairan
sebelum dan selama di RS: jenis, jumlah 
keseimbangan cairan dalam 24 jam: I & O
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 16

17.  Eliminasi: pola BAB dan BAK, keluhan terkait
 Aktivitas – latihan: kemampuan beraktivitas klien,
ADL, oksigenasi
 Istirahat – tidur: pola/kebiasaan istirahat/tidur
sebelum dan setelah dirawat, keluhan
 Persepsi-kognitif: panca indera, orientasi OTW
 Persepsi-konsep diri: citra diri, harga diri, ideal
diri
 Peran-hubungan: peran klien di
keluarga/lingkungan, perubahan setelah sakit
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 17

18.  Seksualitas-reproduksi: riwayat terkait
reproduksi (Mis: status pernikahan, anak),
masalah atau keluhan terkait
seksualitas/fungsi reproduksi
 Koping-stress: pengaruh sakit terhadap
kondisi psikologis, mekanisme koping
 Nilai-kepercayaan: spiritualitas, keyakinan
dan kepercayaan klien, ibadah
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 18

19.  13 domain
NANDA:
1. Health promotion
2. Nutrition
3. Elimination &
exchange
4. Activity/Rest
5. Perception/cogniti
on
6. Self perception
7. Role relationship
8. Sexuality
9. Coping/stress
tolerance
10. Life principle
11. Safety/protection
12. Comfort
13. Growth/developme
nt
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 19

20.  B1: Breath
 B2: Blood
 B3: Brain
 B4: bladder
 B5: Bowel
 B6: Bone
12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 20

21. NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
Klien mengatakan:
“perut saya sakit,
skala 5”
DO:
Wajah meringis,
tampak pucat.
TTV, N: 90 x/m
Agen nyeri:
biologik,
fisik, kimia
Nyeri
(akut)
2. DS:………………………
DO:……………………..
……………… ………………
12/27/2023 prosdok_PENGKAJIAN 21

22. 12/27/2023
prosdok_PENGKAJIAN 22