Checklist in Aeronautics - Capt- Andrea Gori

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Checklist in Aeronautics - Capt- Andrea Gori

  1. 1. Storia ed evoluzione attraverso 80 anni di utilizzo© ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved
  2. 2. Quando nasce la check list 30 ottobre 1935: volo © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved test del 1°B17. Dopo il decollo il crew dimentica di effettuare un’azione banale.. Dopo l’incidente la Boeing rischia di perdere la commessa alle soglie della 2°WW...
  3. 3. La 1° CK-List A seguito della sua introduzione vengono © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved volate 1.8 milioni di miglia senza incidenti... Boeing riceverà commesse e costruirà circa 13.000 velivoli...
  4. 4. Che cosa è e a cosa serve.. ..ad aumentare Qualità e Sicurezza delle © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved operazioni attraverso la verifica dellavvenuta e corretta effettuazione di una determinata azione.
  5. 5. L’evoluzione  Dal cartaceo all’elettronica...© ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved
  6. 6. L’evoluzione  .. apparentemente il cambiamento sembra minimo.© ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved
  7. 7. Come è costruita una CK-List? E’ breve e di semplice lettura .. © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved Esempio: prima della messa in moto ogni pilota effettua una ventina di azioni. La CL utile alla verifica e il controllo di quanto effettuato correttamente comprende solo 4/5 voci. Sono i vital item ... E’ costruita pensando sempre a all’utilizzatore. Viene customizzata ed aggiornata per gli usi specifici e in funzione delle esigenze chi dovrà utilizzarla.
  8. 8. Come si usa? No Silent: è importante che non venga effettuata silenziosamente. Comprende chiamate standard, serve © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved al coinvolgimento del team, aumenta la consapevolezza e la condivisione del momento. Start and Complete: ci deve essere sempre un inizio e una fine annunciati in maniera chiara. Task sharing: deve essere specificato e scritto chi la chiama, come la chiama, chi risponde e come risponde.
  9. 9. Chi legge e chi risponde Comandante (CPT) o 1° Ufficiale (F/O): in funzione delle responsabilità attribuite dalla legge e/o © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved dall’operatore. Pilot Flying (PF) o Pilot not Flying (PNF): in funzione del ruolo svolto relativamente alla condotta del velivolo; Crew Member 1/2/3 (CM1, CM2, CM3): in funzione della posizione (fisica) tenuta a bordo;
  10. 10. Quando si legge Condizioni normali (Normal Procedures): assicurano il controllo sull’ordinato e sicuro svolgimento delle azioni di routine; © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved Condizioni anormali (Abnormal Procedures): utili allo svolgimento di procedure relative a possibili o probabili avarie/malfunzionamenti; Condizioni di emergenza (Emergency Procedures): per fronteggiare condizioni anormali di particolare gravità.
  11. 11. Come si legge Chiamata/Risposta (Challenge Response): il pilota incaricato legge la chiamata ad alta voce, l’altro CM © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved appropriato risponde dopo avere verificato; Attiva (Do –list): il pilota incaricato legge ad alta voce la chiamata , l’azione relativa e il CM cui è attribuita. Il CM appropriato esegue l’azione e ne da conferma; Unilaterale: il pilota incaricato legge ed esegue l’azione.
  12. 12. I limiti La Ck-List e solo una soluzione tecnica... Il 20 agosto 2008 il volo Spanair 5022 in volo tra © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved Madrid e Gran Canaria precipita al suolo subito dopo il decollo.
  13. 13. I limiti La CL è stata letta e completata, ma è mancato l’effettivo controllo dell’azione chiamata... © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved
  14. 14. I limiti Per funzionare necessita di una predisposizione culturale solida, basata sulla convinzione della bontà e © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved dei limiti di questo e degli altri strumenti a disposizione; Non è una “lista della spesa” o un controllo dell’operato del singolo..è inserita in un contesto più ampio..
  15. 15. I presupposti fondamentali Safety Culture Cultura dell’errore © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved Reporting culture Learning culture Flexible culture ....... La corretta Safety Culture riguarda sia gli atteggiamenti del singolo che quelli dell’organizzazione..
  16. 16. I risultati La prevenzione e correzione degli errori, © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved Standard Operativo consolidato, Team Working rafforzato.
  17. 17. I risultati© ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved
  18. 18. Conclusione In campo aeronautico la Ck-List è uno strumento fondamentale; © ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved L’implementazione della Ck-list si è consolidata quando la comunità aeronautica ne ha compreso i benefici che ne derivano; La consapevolezza si è acquisita attraverso lo sviluppo di una rinnovata cultura della sicurezza.
  19. 19. Grazie per l’attenzione© ISOB and Inpatient safety On Board. Tutti i diritti riservati. All rights reserved

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