1. Prof.ssa Pedulla’ I lezione 28/05/2009
In questa prima lezione vi vorrei introdurre i concetti della vostra professionalità e cioè il
management. Il vostro corso è un corso a metà tra l’organizzazione aziendale (che è una
branca dell’economia) e la medicina.
RISCHIO: inteso come relazione tra la probabilità che si verifichi un evento e la gravità
delle sue conseguenze. Perché questa diapositiva? Perché il punto centrale così come è
stato impostato in questi ultimi 10 anni, è fondamentalmente il rischio aziendale. Quello che
fine a 20 anni fa non era per niente preso in considerazione, perché la nostra sanità è una
sanità asettica, almeno al 90%, per cui il rischio aziendale era un rischio condiviso tra gli
utenti e tra i gestori del servizio sanitario, adesso che la sanità sta diventando un sistema
sempre più misto (al centro nord lo è già), e la tendenza è di farlo diventare anche qui da noi
un sistema misto. La valutazione del rischio aziendale diventa una realtà di management,
vogliamo o non vogliamo è una realtà con cui dovremo fare tutti quanti i conti.
Il rischio aziendale all’interno di un’azienda sanitaria si divide in 2 particolari funzioni: che è
quello che riguarda specificamente il management aziendale ed è un rischio economico; e
quello che invece riguarda la nostra attività assistenziale che è il rischio clinico, cioè c’è un
rischio manageriale che deriva da un rischio clinico. Allora queste 2 cose sono 2 modi di
vedere la stessa medaglia. L’esempio è questo: noi abbiamo un paziente che muore, per
quello che riguarda il management aziendale noi abbiamo il rischio che i parenti ci facciano
causa, e che questa causa possa essere vinta e che ci sia una ricaduta economica sulla
organizzazione economica dell’azienda. Dall’altro punto di vista, se abbiamo un paziente che
muore, c’è il problema etico di capire perché quella morte non è stata evitata, se poteva
essere evitata. Quindi tutto questo riguarda il rischio clinico che da una parte è un rischio
economico e riguarda l’organizzazione aziendale e dall’altra parte è un rischio di
organizzazione di reparto e riguarda tutti quelli che operano nell’assistenza sanitaria.
Per quello che riguarda il management aziendale il rischio consiste come effetti economici
sull’azienda come conseguenza di tutti gli eventi negativi che possono accadere
all’interno dell’azienda.
Per quello che riguarda il rischio clinico noi dobbiamo valutare il rischio che si
verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del
paziente, dei dipendenti e degli ospiti e le eventuali ricadute economiche per
l’organizzazione. Anche qui c’è la ricaduta economica, però, il rischio clinico noi medici e voi
dottori in scienze infermieristiche lo dovrete valutare soprattutto dal punto di vista clinico e
terapeutico, questo è quello che è richiesto a noi come figure sanitarie, il manager deve
tenere presente entrambe le possibilità di rischio cioè deve tenere presente il rischio clinico
perché non diventi un rischio aziendale.
Per affrontare il concetto del rischio clinico e del management c’è bisogno di un percorso che
è quello dell’identificazione, della analisi e valutazione, e quindi della gestione.
Il processo di identificazione è importante perché la prima cosa che si tende a fare di fronte a
un evento dannoso (perchè il rischio è quello che si verifichi un danno o una perdita), e quindi
di fronte al verificarsi del danno o della perdita, noi generalmente tendiamo a negare, l’evento
non è mai accaduto, però l’evento deve essere analizzato per porre freno a quella
eventualità, se uno non nega il danno lo analizza, cerca di capire le cause, cerca di
identificare la sequenza e la frequenza dell’incidente e quindi cerca di capire se è un evento
in area critica di rischio oppure se è un evento sporadico.
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2. Ci sono situazioni di intervento sanitario molto precarie, in cui il rischio è frequentissimo,
questo è dovuto a tutta una serie di carenze gestionali, organizzative e chiaramente di
erogazione dell’assistenza che concomitano a deteminare una situazione ad alto rischio, visto
che il rischio è molto frequente si definisce un’area critica di rischio. Ci sono invece situazioni
in cui l’organizzazione consente uno stato di assistenza sufficiente e l’evento dannoso è un
evento isolato, anche in questo caso il rischio va valutato, ma ha sicuramente delle ricadute
sul management molto inferiori rispetto al rischio frequente che riscontriamo nell’area critica.
Quando si verifica la perdita o il danno, quello che dobbiamo fare dopo averlo identificato è
analizzare o valutare quello che è successo. Per analizzare e valutare il danno avvenutosi
sono identificate delle situazioni che più frequentemente conducono al danno o alla perdita,
questi eventi si denominano eventi sentinella o indicatori della salute del paziente.
L’evento sentinella è un’estensione di quel concetto di sentinella che a livello clinico si dice
che quando c’è un linfonodo interessato è solo il segno di una situazione di procedere della
patologia neoplastica e questo è lo stesso concetto, quando si verifica questo tipo di evento
vuol dire che quella area è un’area critica di rischio.
PATIENT SAFETY INDICATORS ovvero EVENTI SENTINELLA: sono indicatori che
focalizzano l’attenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni come
conseguenza presunta dei processi assistenziali.
Vediamo le complicazioni evitabili degli eventi sentinella:
• Morte
• Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni
• Trasferimento da un reparto di cure generali a cure intensive (dovuto a sepsi)
• Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione
• Arresto cardiaco
• Trasferimento ad altro istituto di cura
• Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni
• Cancellazione dalla lista della sala operatoria
• Ematoma o emorragia post-operatori
• Frattura del femore post-operatoria
• Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori
• Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-operatorie
• Insufficienza respiratoria post-operatoria
• Sepsi post-operatoria
• Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici pelvico-addominale
• Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche
• Reazioni trasfusionali
Questi sono eventi sentinella, perché tutte queste situazioni potrebbero essere evitate in una
situazione in cui questa possibilità fosse pianificata. Quindi se uno sa che queste cose
possono succedere si muove in modo da non farle succedere, si muove a livello di
organizzazione, a livello di istruzione del personale, e a livello si controllo del personale.
Tra gli eventi sentinella rientrano i comportamenti iatrogeni come per esempio la stipsi
cronica in uno che viene somministrato un analgesico oppioide senza concomitante
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3. somministrazione di lassativo (e quello si ottura) e poi l’uso di un collirio beta bloccante in un
soggetto con asma o bronchite cronica ostruttiva chiaramente la conseguenza sono crisi di
dispnea e stato di insufficienza respiratoria.
EVENTI SENTINELLA eventi iatrogeni:
• Punture accidentali e lacerazioni (per il personale)
• Trauma alla nascita – lesione neonatale (interventi ostetrici)
• Complicanze da anestesia
• Mortalità nei DRG a bassa mortalità
• Ulcera da decubito
• Corpi estranei lasciati durante un intervento
• Pneumotorace iatrogeno
• Trauma ostetrico, parto cesareo, parto vaginale strumentale e non strumentale
(perché quando viene attuato una manovra ad alto rischio come l’applicazione di
ventosa o forcipe sono situazioni di evento sentinella perché si potrebbe evitare).
Gli eventi sentinella possono essere molto gravi e meno gravi, questo da un punto di vista
chiaramente aziendale a secondo se questo evento sentinella concomita un danno. Per
esempio un soggetto è allergico alle penicilline e gli viene praticata la penicillina, ha uno
shock anafilattico e muore, questo è un evento avverso, dal punto degli eventi sentinella.
Poi c’è un evento che viene considerato non pericoloso perché? Perché se un soggetto
allergico alle penicilline, noi gli somministriamo una cefalosporina sapendo che ci può essere
una grossa reazione tra i due allergeni, quello non muore per cui questo è considerato un
evento non pericoloso, ma viene comunque registrato negli eventi sentinella. Nei paesi civili
questa cosa viene denunciata anonimamente e viene preso in considerazione da un
comitato, perché ci sono i comitati aziendali per il rischio clinico per verificare le aree di
maggiore criticità di rischio clinico per un intervento preventivo.
Poi ci sono delle situazioni al limite, che si chiamano near misses, per esempio una terapia
che poteva essere a rischio ma che non è stata praticata.
Rispetto alla problematica del rischio clinico addirittura si è sviluppata una mortalità
aggiustata per il rischio (RAM: RISK ADJUSTED MORTALITY), e questa è una rilevazione
statistica del campo economico aziendale in cui la mortalità nell’area medica che uno va a
studiare viene verificata come rapporto tra: (A/B)XC
A: eventi avversi avvenuti
B: eventi avversi attesi
C: eventi avversi osservati nel campione di riferimento
Quale è il campione di riferimento? Dipende. Se noi miriamo molto in alto, il campione di
riferimento lo prendiamo dalla metanalisi della letteratura. La metanalisi è uno studio statistico
riguardo ad una problematica clinica che non viene effettuata con un analisi su campione
direttamente, ma viene effettuata prendendo in considerazione i dati statistici della letteratura
pubblicati in un dato periodo di tempo. Quindi invece di fare l’osservazione personale, questi
signori si riferiscono alla letteratura pubblicata e fanno uno studio comparativo tra gli studi già
effettuati. Oppure si può effettuare con un piccolo ospedale di periferia (volla).
Una volta che il rischio è stato identificato, una volta che lo abbiamo analizzato, lo dobbiamo
gestire. L’unica possibilità che abbiamo di gestire il rischio è la PREVENZIONE.
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4. PREVENZIONE: MIGLIORE E PIÙ FORMALE CONTROLLO DELLA QUALITÀ DEI
PROCESSI. Il concetto di qualità, è un concetto codificato all’interno del management.
QUALITY ASSURANCE
C’è un concetto dell’assicurazione della qualità e della verifica e revisione di qualità.
IL CONCETTO DI QUALITA' E' INTESO COME CONTROLLO INTERNO EFFETTUATO
DAGLI STESSI OPERATORI PRIMA DELL'ESPRIMERSI DELLA COMPLICAZIONE.
Volendo anche dopo l’esprimersi della complicazione, comunque in qualche modo il controllo
interno ci sarà di prevenzione per il ripetersi di altri danni, di altre perdite. All’interno del
discorso del rischio si parla di loss di perdita e non di danno. Si riferiscono alla perdita sia
dell’essere umano ma anche dei soldi che devono spendere per la causa.
Che cosa è la TOTAL QUALITY?
PRENDE IN CONSIDERAZIONE TUTTI GLI ASPETTI COLLEGATI ALL'ATTIVITA'
ASSISTENZIALE:
- STRUTTURE;
- PROCEDURE;
- PROCESSI TECNICI, GESTIONALI, SOCIALI;
- OBIETTIVI;
- COSTI;
- RISORSE;
- SODDISFAZIONE DEGLI ATTORI E DEI FRUITORI
Questo ultimo punto è molto importante, perché all’interno di un’azienda che vuole migliorare
il management la soddisfazione dei fruitori e quella degli attori ossia di quelli che partecipano
al processo di assistenza è un parametro importantissimo.
C’è una legge italiana che è la 502 del 1992, si occupa del riordino della disciplina
sanitaria, questa legge per la prima volta prende in considerazione il concetto di qualità e
dice che questa INTENDE ORIENTARE OBIETTIVI E ATTIVITA' DEI MANAGERS DELLE
AZIENDE SANITARIE E AFFRONTA GLI ASPETTI DELLA QUALITA' PROFESSIONALE
E DELL'UMANIZZAZIONE DEI SERVIZI. Quindi l’organizzazione che era considerata fino ad
una decina di anni fà un progetto politico fondamentalmente per il funzionamento della qualità
oggi si identifica in un’organizzazione aziendale e manageriale. Quindi il problema di
un’azienda è che l’azienda è in attivo se le persone comprano il prodotto, e le persone
comprano il prodotto se sono soddisfatte del prodotto. Perché l’azienda produce un buon
prodotto? Perché quelli che cooperano all’interno dell’azienda alla produzione sono motivati e
sono soddisfatti del loro lavoro.
Questo AVEDIS DONABEDIAN è stato il primo che in medicina ha introdotto il concetto di
management e il concetto di qualità.
LA QUALITA' E' IL LIVELLO DI SALUTE PIU' ELEVATO POSSIBILE OTTENIBILE CON I
MEZZI PIU' DESIDERABILI E UTILIZZABILI ALLO SCOPO.
LA QUALITA' E' UNA PROPRIETA' DELL'ASSISTENZA E SI VALUTA ATTRAVERSO 2
AMBITI QUELLO TECNICO E QUELLO INTERPERSONALE.
- AMBITO TECNICO: UTILIZZARE LA SCIENZA MEDICA E LA TECNOLOGIA PER
MASSIMIZZARE I BENEFICI PER LA SALUTE, SENZA AUMENTARNE I RISCHI
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5. - AMBITO INTERPERSONALE: OTTIMIZZARE IL GRADO DI CONFORMITA' A
VALORI, NORME E ATTESE DEI SINGOLI PAZIENTI E DEI PROFESSIONISTI
COINVOLTI NELL'ASSISTENZA AL MALATO.
Significa avare un obiettivo condiviso, significa che quello che progetta l’assistenza per un
reparto, ospedale, etc..deve in qualche modo partecipare i suoi progetti agli attori e tutti
quanti hanno una loro parte per realizzare l’obiettivo, che deve essere un obiettivo noto a tutti.
LA QUALITA' E' UN'UNITA' TRIPARTITA CUI PARTECIPANO:
- QUALITA' DELLA STRUTTURA: RISORSE DISPONIBILI E LORO MODALITA'
ORGANIZZATIVE;
- QUALITA' DEL PROCESSO: QUALITA' DELLE PRESTAZIONI, LORO
TEMPESTIVITA' E APPROPRIATEZZA D'USO;
- QUALITA' DELL'ESITO: CAMBIAMENTO NELLO STATO DI SALUTE DEL
FRUITORE ATTRIBUIBILE ALL'ASSISTENZA SANITARIA RICEVUTA (IN
NEGATIVO COME ASSENZA DI COMPLICANZE ED EFFETTI IATROGENI).
Perché si realizzi la Total Quality c’è bisogno di costruirla attraverso un percorso, questo
prevede varie tappe.
IL PERCORSO DELLA QUALITA'
1) EFFICACIA CIOE' LA CAPACITA' DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA DI MODIFICARE
FAVOREVOLMENTE LA SALUTE e può essere:
- EFFICACIA TEORICA (EFFICACY)
- EFFICACIA PRATICA (EFFECTIVENESS)
Che cosa distingue i due concetti? Che noi possiamo scegliere un tipo di intervento perché
era quello più efficace da un punto di vista teorico e poi non averne un riscontro pratico, cioè
non è andata bene, però, nel caso del rischio clinico è un procedimento discernibile perché io
ho scelto il procedimento migliore ci sono state delle complicanze non previste.
Quindi dal punto di vista del rischio clinico anche l’efficacia teorica con un evento con una
risoluzione non favorevole ha un suo significato perché è un evento difensibile dal punto di
vista giuridico.
2) EFFICIENZA E' IL RAPPORTO TRA EFFICACIA E RISORSE IMPIEGATE
- RIDURRE LA SPESA A PARITA' DI RISULTATI
- AUMENTARE I RISULTATI A PARITA' DI SPESA
3)ACCESSIBILITA' E' LA POSSIBILITA' DEL PAZIENTE DI USUFRUIRE DELLE
PRESTAZIONI NEL MODO MIGLIORE POSSIBILE
- NEL TEMPO E NEL LUOGO PIU' OPPORTUNO
- NELLA QUANTITA' SUFFICIENTE
- AD UN COSTO RAGIONEVOLE
4) APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI QUANDO SONO AL TEMPO STESSO:
- PERTINENTI RISPETTO ALLE PERSONE, CIRCOSTANZE E LUOGHI
- VALIDE SCIENTIFICAMENTE E TECNICAMNETE
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6. - ACCETTABILI PER I PAZIENTI E PER GLI OPERATORI (accettabili comporta il
consenso e il dissenso).
5)COMPETENZA TECNICA: POSSESSO DELLE ABILITA' E DELLE CONOSCENZE
NECESSARIE PER L'EROGAZIONE DEL SERVIZIO
6)AFFIDABILITA': CAPACITA' DI EROGARE I SERVIZI NEL MODO PREVISTO
7)SODDISFAZIONE GRADO DI APPREZZAMENTO DEL SERVIZIO DA PARTE
DELL'UTENTE (è un marker importante per la valutazione del rischio clinico, nel questionario
per il rischio clinico questo è uno delle cose che più vengono prese in considerazione)
8)COMPRENSIONE DELL'UTENTE: RIGUARDO LE LORO ESIGENZE MATERIALI E
PSICOLOGICHE
9)SICUREZZA: ASSENZA DI PERICOLI, RISCHI E DUBBI (è messo all’ultimo posto perchè
in queste cose è dato per scontato, chiaramente sono studi anglosassoni trasferiti da noi).
Da questo punto di vista noi dobbiamo cercare di affrontare l’organizzazione del reparto, o
dell’ospedale, o delle serie di aziende, ora il concetto più in voga per l’organizzazione
sanitaria è quella delle reti e quindi alle volte non si tratta di organizzare management per un
ospedale o un dipartimento ma di organizzare management per un’intera rete assistenziale.
Allora i momenti più importanti dove attuare la prevenzione per il rischio clinico sono
fondamentalmente 2: quello della decisione di ricoverare o non ricoverare un paziente e la
decisione di attribuire quel paziente alla struttura che eroga prestazioni sanitarie che sia più
adatta alle necessità di quel paziente, quindi ricoverare un paziente e attribuire il suo
processo di guarigione alla struttura ospedaliera che più è capace di gestirlo, quindi trasferire
o non trasferire il paziente.
Vi ho detto questo perché in pediatria queste problematiche sono molto più sentite che in
altre branche della medicina. In pediatria l’attesa di vita per il paziente è enorme e quindi il
rischio anche da un punto di vista clinico e aziendale nei confronti del pz è un rischio
maggiore rispetto ad un paziente anziano.
Abbiamo una serie di leggi che normatizzano il nostro comportamento nei confronti del
minore e l’assistenza nei confronti del minore sono particolari rispetto agli altri assistiti. Il
ricovero in ospedale ci pone 2 tipi di problemi che sono:
•ETICI
•ECONOMICI
I problemi etici, c’è una convenzione internazionale sui diritti dell’infanzia, di cui lo stato
italiano ha preso visione promulgando la legge n. 176 del 1991, che considera alcune
peculiarità rispetto alla necessità di assistenza del bambino e al bambino il diritto di essere
assistito nella maniera più consona al suo essere bambino.
LE DECISIONI PRESE DEVONO CONSIDERARE IN PRIMO LUOGO GLI
INTERESSI DEL BAMBINO (ART.3)
OGNI BAMBINO HA UN DIRITTO INERENTE ALLA VITA (ART.6).
L’importante di questa legge è che il bambino è considerato un soggetto giuridico.
IL MINORE HA DIRITTO DI GODERE DEL MIGLIOR STATO DI SALUTE
POSSIBILE E DI BENEFICIARE DI SERVIZI MEDICI E DI RIABILITAZIONE
(ART24).
Quindi ogni minore ha questo tipo di diritto indipendentemente dalla razza, dalla nazionalità, è
clandestino o meno.
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7. Poi abbiamo un’altra normativa che è: LA CARTA DEI DIRITTI DEL BAMBINO IN
OSPEDALE, questo è un perfezionamento della convenzione internazionale dei diritti del
bambino ed è una serie di 14 articoli. La cosa più importante è che questa carta
“GARANTISCE I DIRITTI DI SOPRAVVIVVENZA, SVILUPPO, PROTEZIONE
E PARTECIPAZIONE SENZA ALCUNA DISTINZIONE O
DISCRIMINAZIONE”.
Per cui quando in un ospedale pediatrico arriva un bambino noi non ci chiediamo chi è, chi
non è, se possiamo aprire un DRG, noi lo assistiamo e basta.
Gli articoli 7 e 8 dicono che IL BAMBINO HA DIRITTO DI ESSERE INFORMATO
(NON PRIMA DEI 7 ANNI) CON UN LINGUAGGIO ADEGUATO ALLA SUA
ETÀ DELLE SUE CONDIZIONI DI SALUTE E DELLE TERAPIE CHE STA
SEGUENDO (PROCESSO ASSENSO/DISSENSO) .
Detto questo ritorniamo ad un concetto fondamentale il ricovero solo, quando occorre, questo
è un concetto che riguarda tutti i fruitori dell’assistenza sanitaria.
IL RICOVERO VA EFFETTUATO IN OSPEDALE SOLO QUANDO OCCORRE. Ma nel bambino ancora di
più perché dovete tener presente che l’orizzonte emotivo del bambino condiziona moltissimo
le sue capacità di crescere e di apprendere per cui per un bambino una ospedalizzazione
corrisponde ad una contenzione, quello che come grado di sofferenza per un adulto stare
dentro ad una prigione per un bambino è stare dentro ad un ospedale. Per cui le condizioni di
un bambino dentro ad un ospedale devono essere le migliori possibili per assicurargli uno
spazio di libertà e anche di apprendimento.
Quindi il ricovero va fatto solo, quando occorre per le condizioni del paziente e per le
necessità di prestazioni.
PER NECESSITA’ DI PRESTAZIONI quando c’è bisogno di:
•OSSERVAZIONE MEDICA E PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE PIU’ VOLTE AL
GIORNO
•PROCEDURE DIAGNOSTICHE O TERAPEUTICHE
•CONTROLLO DI TERAPIE O EFFETTI COLLATERALI deve essere fatto per un tempo
discreto.
Quali sono i maggiori motivi di ricovero in ospedale:
• PATOLOGIA RESPIRATORIA
• PATOLOGIA ADDOMINALE
• PATOLOGIA DEL SN
• PATOLOGIA ACUTA CHIRURGICA
• PATOLOGIA CARDIACA ACUTA
• ALTERAZIONE CONDIZIONI GENERALI (coma..)
• TRAUMI-INCIDENTI- USTIONI – INTOSSICAZIONI
• VARIE (MALTRATT. ABUSO VIOLENZA)
Questi sono i suggerimenti, cioè che prospettiva possiamo avere per cercare di migliorare
questa qualità di assistenza in ambito pediatrico. Prima di tutto voi sapete che è stato fatto un
patto per la salute nel 2008 all’interno della conferenza Stato - Regioni che ha detto che
dobbiamo focalizzare l’attenzione sulla prevenzione.
SUGGERIMENTI
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8.  FOCALIZZARE L'ATTENZIONE SULLA PREVENZIONE, LA RIORGANIZZAZIONE
ED IL POTENZIAMENTO DELLE CURE PRIMARIE E ALLO SVILUPPO
DELL'INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA, COME PREVISTO DAL “PATTO PER
LA SALUTE” FIRMATO NELLA CONFERENZA STATO-REGIONI.
 ISTITUIRE PERCORSI CLINICI DEFINITI, CURE INTERDISCIPLINARI,
INFORMAZIONE AI PAZIENTI E CONOSCENZA DEL GRADO DI SODDISFAZIONE
DEI PAZIENTI (CUSTOMER SATISFACTION). In questo secondo punto si prefigura
di migliorare la qualità dell’assistenza, identificando le competenze e dare la possibilità
di erogare prestazioni molto impegnative solo a quelli che ne sono capaci del punto di
vista professionale e come ricaduta nel territorio. Nella città di Napoli abbiamo centri
centro di terapia intensiva neonatale come quella dell’Annunziata, come quella del
Monaldi, come quella del Santobono, che sono centri ad alta specializzazione che
fanno parte di ospedali che non hanno una ginecologia, quindi significa che il neonato
ad alto rischio dovrà essere trasferito da strutture periferiche ad una struttura di 2
livello, il trasporto è di per se un rischio. Le strutture che hanno una ginecologia sono
Federico II che ha il suo reparto di gravidanze ad alto rischio e la TIN, come anche il
Cardarelli. La cosa più ragionevole, nel senso del management aziendale, sarebbe
quello di creare un unico grande polo di gravidanza a rischio unificando tutte le terapie
intensive, mettendo insieme il personale, le strutture e minimizzando le spese, perché
comprare più unità di qualche cosa sicuramente si spende di meno, anche il prezzo
per la gestione, voi più comprate quantità massive e più il prezzo scende, e in più si
tratta di mettere insieme un patrimonio di risorse umane e professionali che creerebbe
un sinergismo con una ricaduta per la soddisfazione del paziente sicuramente migliore
di quello che è. Questi progetti sono stati fatti già una decina di anni fà.
 TRASFERIRE I RISULTATI DELLA RICERCA IN PRATICHE ASSISTENZIALI
EFFICACI CON APPROPRIATI INVESTIMENTI ECONOMICI E DI RISORSE
UMANE. Vi assicuro che fino a 15 fa, in Italia la ricerca è una cosa che non teneva in
nessuna considerazione le necessità cliniche del medico e del paziente. La ricerca è
una forza di speculazione filosofica in cui ognuno si applicava ad un dettaglio
dell’etimologia, etc. per far veder quanto era bravo. Ma l’interesse sulle ricadute
assistenziali dell’oggetto della ricerca non erano per niente…. Oggi per fortuna le cose
sono cambiate anche dal punto di vista dell’apprezzamento della ricerca cioè della
valutazione della ricerca da un punto di vista della possibilità di pubblicare, voglio dire
di un articolo, quello che andate a raccontare alla rivista deve avere un’utilità ed un
significato, perché altrimenti vi diranno che è una speculazione e a noi non serve. Da
noi ci sono degli istituti dove si fa ricerca, e la ricerca è una bella speculazione e
comunque non c’è una partecipazione per la ricerca. Gli studi che vengono fatti presso
lo stesso istituto non vengono resi pubblici ai medici, agli infermieri, ai manager,
perché? Per problemi personali, la ricerca è una sorta di specchio narcisistico dove
ognuno si riflette e vede quanto è bello. La ricerca deve essere finanziata e portata
avanti se questa cosa serve, e una volta che è stata fatta una bella ricerca, che è stata
pubblicata, cioè che è ritenuta credibile, si prende e si mette in atto all’interno
dell’ospedale.
EFFETTI DESIDERATI sono:
•MAGGIORE INVESTIMENTO SULLA PREVENZIONE E RIDUZIONE RICOVERI IMPROPRI
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9. •RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA
•MIGLIORE BILANCIAMENTO TRA LIVELLO QUALITATIVO DELLE PRESTAZIONI E RISORSE
ECONOMICHE DESTINATE ALLA SANITA' .
Cioè fare in modo che quello che spendiamo ci ritorni in qualche modo, e fare in modo da
impiegare i soldi solo in prestazioni e in attività che possono essere utili.
Uno dei modi per migliorare le prestazioni sanitarie e attraverso il management c’è una
migliore organizzazione è attualmente ritenuto quello di creare delle reti sanitarie. Ci sono
diversi modelli di reti sanitarie. Che cosa sono?
•LE RETI SANITARIE RAPPRESENTANO UNA FORMA ORGANIZZATIVA CHE CONSENTE LA
CONDIVISIONE DI PERCORSI ASSISTENZIALI COORDINATI ED INTEGRATI E PREVIENE LA
FRAMMENTAZIONE E LA DISPERSIONE DEI SERVIZI SANITARI (es. le 4 tin che non hanno
l’ostetricia, che fanno un servizio molto costoso, molto importante, ma potrebbe essere ottimizzato nei
risultati se venisse organizzato in una maniera differente).
•ORGANIZZATIVAMENTE DISTINGUIAMO TRA RETI CLINICHE E NETWORK SANITARI
Sono due cose completamente diverse, la rete clinica è un concetto che generalmente
sarebbe meglio applicabile al modello sanitario che abbiamo noi, quello pubblico
fondamentalmente. La rete clinica è un concetto verticistico in cui viene identificata una
struttura leader e viene potenziata in qualche modo, e viene facilitato e migliorato il rapporto
con le strutture di supporto, cioè tutti insieme lavoriamo in modo che la struttura leader abbia
il massimo di carico possibile, perché quando uno ha una struttura leader poi il posto viene
subito rimpiazzato (tipo cinesi 24 h). Se uno mettesse insieme in rete tutte le strutture di
eccellenza si creerebbe davvero una struttura di eccellenza, dove confluiscono tutti i medici
migliori e tutto il personale specializzato per cui tutti i pazienti che arrivano là hanno quel tipo
di assistenza, quel posto deve funzionare 24 ore su 24 ore fornendo la migliore assistenza
possibile. Tutto questo significa un enorme risparmio in termine economici e significa un
enorme condivisione delle risorse migliori e anche gli infermieri di nuova assunzione se si
confrontano con uno staff ad altissimo livello, che già lavorano, imparano a lavorare subito ad
altissimo livello.
Ciò che fanno all’ospedale periferico deve essere pagato in base alla qualità dell’assistenza
perché altrimenti deve chiudere, questa è la mentalità verso cui stiamo andando incontro. Il
problema è che questo tipo di mentalità ha delle ricadute positive se uno lo fa funzionare.
Questo tipo di cambiamento può avere un significato se almeno corrisponde ad un miglior
servizio per il pubblico.
LE RETI SANITARIE
•LE RETI CLINICHE SONO COSTITUITE DA GRUPPI DI PROFESSIONISTI O
DI ORGANIZZAZIONI SANITARIE CHE LAVORANO IN MANIERA
COORDINATA, MA NON SONO COSTRETTI DA LEGAMI ISTITUZIONALI.
Generalmente queste reti non prevedono un unico padrone, non sono costrette da legami
istituzionali, è come se fosse un’associazione. Una rete di questo tipo è stata organizzata in
Emilia Romagna, non c’è bisogno di creare un’azienda unica ci possono essere anche
diverse aziende che cooperano allo stesso progetto, però, ognuno di loro sa quale è il suo
ruolo e quello che deve fare.
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10. •SONO DELLE RETI AD INTEGRAZIONE VERTICALE E CIOE' INSIEMI
COORDINATI DI STRUTTURE SANITARIE CHE OPERANO IN DIFFERENTI
LIVELLI ASSISTENZIALI CON L'OBIETTIVO DI PIANIFICARE ED EROGARE
TUTTE LE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL
PAZIENTE NELL'AMBITO DELLA STESSA RETE. Voi sapete che a Napoli
l’assistenza oncologica ad un paziente prevede un accesso di pronto soccorso solo al
Cardarelli, ma perché al Cardarelli c’è il ps, non in quanto oncologico, l’istituto ad alta
specializzazione di ricerca Pascale non ha il ps e neanche il Monaldi, questo cosa significa
che tutte queste alte specializzazioni sono confinate ad un livello che diventa quasi
speculativo perché se il paziente non ne ha una ricaduta diretta, il problema è che da noi la
soddisfazione del paziente non significa, non è tenuto in nessun conto perché non è pagato.
Allora il concetto di soddisfazione del paziente è il primo soggetto del clinical management
americano perché quello paga. Allora il problema sarebbe di trasportare questo concetto in
un management aziendale pubblico, dovrebbe diventare un concetto etico, cioè questo
concetto che è legato solamente ai soldi, dovrebbe essere trasportato sul piano etico.
•IL PERCORSO ASSISTENZIALE DI UN PAZIENTE E' L'INSIEME DELLE
AZIONI, DELLE RELAZIONI E DELLE TRANSAZIONI CHE POSSONO
GARANTIRGLI LA CONTINUITA' DELL'ASSISTENZA, L'APPROPRIATEZZA
DELLE PRESTAZIONI ED UN APPROCCIO PERSONALIZZATO. Cioè voi sapete
che il paziente oncologico del Cardarelli non può fare la radioterapia, il paziente oncologico del
Cardarelli può andare di ps., può usufruire di un servizio oncologico ottimo, ma non può fare la
radioterapia, non c’è. Invece al Pascale c’è la radioterapia, ma tu non ci puoi andare di ps. Al Monadi
ci sono 2 reparti di pneumologia oncologia e un dh di oncologia, cioè il pz oncologico viene seguito in
dh, tenete presente che un pz oncologico con un tumore polmonare la cosa più banale che gli può
venire è una sindrome da inappropriata secrezione da ADH per cui il sodio a questo soggetto scende
al di sotto di 120, diventa un pezzo di antiedema però non vi può accedere. Questo è il problema del
management ci sono le persone, ci sono le professionalità, ci sono le competenze ma non c’è una
organizzazione, uno che dirige.
LE RETI SANITARIE
•I NETWORK SANITARI SONO SISTEMI MULTIOSPEDALIERI LEGATI DA RELAZIONI
CONTRATTUALI CHE POSSONO COMPORTARE L'UNIFICAZIONE DELLA PROPRIETA'.
•SONO IN GENERE RETI AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE (tutte lo stesso tipo di prestazioni),
ORIENTATE AD OTTENERE LA COOPERAZIONE TRA EROGATORI DELLO STESSO SETTING
ASSISTENZIALE E SONO FINALIZZATE A STABILIRE UNA COLLABORAZIONE CLINICA
SISTEMATICA, CHE PUO’ RIVERBERARE NELLA CONDIVISIONE DI CONOSCENZE,
INFORMAZIONI E MODALITA' OPERATIVE. Le esperienze e le professionalità si scambiano e si
condividono, e anche la cultura.
•NASCONO DALLA NECESSITA' DI RIPARTIRE IL RISCHIO FINANZIARIO DEI POTENZIALI
COSTI DI ASSISTENZA AL PAZIENTE.
Le reti network sanitarie, questo è un concetto più anglosassone, il network sanitario nasce
dalla necessità di condividere i rischi e soprattutto la necessità di abbassare i costi. Allora qui
si tratta di avere molti ospedali sotto un sol padrone, il quale organizza molto meglio tutto il
percorso, perché poi i rischi li deve pagare lui, e poi soprattutto ha il vantaggio di diminuire
drammaticamente i costi, perché se tu devi comprare per 10 ospedali si paga di meno, questo
è un concetto economico.
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11. LE RETI SANITARIE
•IL MODELLO “HUB AND SPOKE” DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA
PREVEDE LA CONCENTRAZIONE DELL'ASSISTENZA DI ELEVATA
COMPLESSITA' IN CENTRI DI ECCELLENZA (HUB), SUPPORTATI DA UNA
RETE DI SERVIZI (SPOKE), CUI COMPETE IL PRIMO CONTATTO CON I
PAZIENTI E IL LORO INVIO AI CENTRI DI RIFERIMENTO QUANDO UNA
DETERMINATA SOGLIA DI GRAVITA' CLINICO-ASSISTENZIALE VIENE
SUPERATA.
•LE UNITA' PERIFERICHE (SPOKE) PARTECIPANO ALLA GESTIONE
GLOBALE DEL PAZIENTE GARANTENDONE IL PRIMO TRATTAMENTO,
L'EVENTUALE INVIO ALL'HUB E LA RIPRESA IN CARICO PER IL FOLLOW-
UP. L’hub funziona a modello cinese 24 ore su 24 per cui quando un paziente sta meglio viene
inviato nello spoke e il posto dell’hub a qualsiasi ora viene occupato da un altro pz.
•AD OGNI HUB E' ASSEGNATO UN BACINO DI UTENZA BEN DEFINITO,
ANCHE SE AI PAZIENTI E' LASCIATA LIBERTA' DI SCEGLIERE DOVE
FARSI CURARE .
È una organizzazione di rete clinica ad integrazione verticale.
LE RETI SANITARIE
L'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI PEDIATRICI ITALIANI (AOPI):
•OSPEDALE MEYER, FIRENZE
•OSPEDALE BURLA GAROFALO, TRIESTE
•AO UNIVERSITARIA PRESIDIO OSPEDALIERO SCALESI, ANCONA
•ISTITUTO G.GASLINI, GENOVA
•OIRM SANT'ANNA, TORINO
•OSPEDALE DEI BAMBINI, BRESCIA
•AZIENDA OSPEDALIERA, PADOVA
•AZIENDA OSPEDALIERA SANTOBONO-PAUSILIPON, NAPOLI
•OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU', ROMA
Questa è una rete orizzontale, e un network, in cui non sono definite competenze
verticistiche, perché nessuno ha voluto dire che è meglio di un altro, siamo tutti i migliori… Ci
sono delle strutture come il Meyer, il Gaslini, il Sant’Anna, che hanno sicuramente
un’organizzazione sanitaria molto più valida rispetto alle altre strutture.
L'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI PEDIATRICI ITALIANI (AOPI) che cosa fa:
•E' UNA RETE AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE, SENZA CARATTERISTICHE GERARCHICHE,
MA NON ARTICOLATA IN UN AMBITO TERRITORIALE SPECIFICO
•LA FINALITA' DELLA RETE E' IL COORDINAMENTO DI INIZIATIVE SIA IN AMBITO NAZIONALE
CHE INTERNAZIONALE, ATTE A PROMUOVERE LO SVILUPPO CULTURALE, SCIENTIFICO E
GESTIONALE DELLE STRUTTURE ASSISTENZIALI AD ALTA SPECIALITA' DEDICATE
ALL'AREA MATERNO INFANTILE E ALL'ETA' EVOLUTIVA.
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12. I progetti multicentrici li facciamo tutti insieme così invece di portare 1000 pazienti ne
portiamo 5000, però, la ricaduta assistenziale, proprio perché i risultati della ricerca non
hanno una ricaduta immediata sul trattamento dei pz, la ricaduta in campo assistenziale è
virtuale in qualche modo.
Questa è una rete che fondamentalmente funziona anche per lo scambio di competenze a
livello di vertici, le ricadute pratiche nell’ambito pratico nell’ambito assistenziali non sono
ancora previste.
Abbiamo parlato di come prendere in carico n pz, dove mandarlo per assicurarmi la migliore
assistenza possibile, quindi identificare i centri di eccellenza in qualche modo, quello che
secondo me è auspicabile, è di creare delle reti verticali, cliniche in cui ci siano poche centri di
eccellenza che funzionino però in una maniera estremamente veloce e ferrata, e poi ci siano
tutti i centri periferici intorno che cooperano e coordinano in qualche modo questo tipo di
attività del centro di maggiore eccellenza e che partecipano anche a queste attività, perché
poi devono riprendersi il pz e portare a termine l’assistenza.
Adesso nella prospettiva e nell’ipotesi che possa funzionare un sistema di questo tipo ci
occupiamo di come è possibile effettuare un trasporto efficace e lo vediamo dal punto di vista
pediatrico.
Le urgenze per il trasporto sono uguali in tutti i campi.
VALUTAZIONE DEL GRADO DI URGENZA DEL TRASPORTO
•1) Primo grado: trasporto immediato
•2) Secondo grado: trasporto al più presto possibile
•3) Terzo grado:trasporto necessario, ma non urgente
TIPOLOGIE DI TRASPORTI
•Trasporti primari è da un posto di accoglienza che non ha le caratteristiche sufficienti a prendere in
carico il pz o un posto di accoglienza specializzato
•Trasporti interterziari sono tra strutture di elevata specializzazione ma che hanno organizzazioni
differenti per esempio tra una struttura che ha un’assistenza cardiochirurgica e una struttura che ha
un’assistenza nerurochirurgica
•Back-transport è quello che dovrebbe garantire al pz che ha affrontato la crisi di emergenza di
ritornare al centro a minore specializzazione per completare la cura.
DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA PRIMO LIVELLO
SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED
URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI
SPECIFICHE:
•RIANIMAZIONE
•MEDICINA GENERALE E DI URGENZA
•CHIRURGIA GENERALE E DI URGENZA
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13. •ORTOPEDIAE TRAUMATOLOGIA
•CARDIOLOGIA CON U.C.C
Le destinazione elettive di primo livello sono quelle in cui il trasporto che può essere attivato
anche da sedi private, un 118 va a casa degli utenti e deve scegliere la prima sede
chiaramente di ospedalizzazione. Questa prima sede deve avere almeno una rianimazione,
una medicina generale, una chirurgia, una ortopedia e una cardiologia.
DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA SECONDO LIVELLO
Poi un pz per cui viene identificato una necessità clinica più importante, più specialistica può essere
indirizzato ad un centro che noi chiameremo di eccellenza e che sarebbe un centro di secondo livello,
e che ha la CARDIOCHIRURGIA, la NEUROCHIRURGIA, la CHIRURGIA VASCOLARE, la
CHIRURGIA TORACICA, La TERAPIA INTENSIVA NEONATALE, la TERAPIA INTENSIVA
PEDIATRICA, l’ UNITA’ PER GRANDI USTIONATI, l’UNITA’SPINALE.
SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED
URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI
SPECIFICHE:
CARDIOCHIRURGIA, la NEUROCHIRURGIA, la CHIRURGIA VASCOLARE, la CHIRURGIA TORACICA, La
TERAPIA INTENSIVA NEONATALE, la TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA, l’ UNITA’ PER GRANDI
USTIONATI, l’UNITA’SPINALE.
Anche questo modello non è di rete.
EQUIPE è formata da:
•Medico
•Infermiere
•Autista
ATTIVITÀ FORMATIVA NEI CENTRI PERIFERICI
Per il personale operante nei centri periferici è auspicabile che si svolgono dei corsi di
rianimazione e stabilizzazione del paziente critico, rispettando un programma specifico di
rianimazione pediatrica ed utilizzando protocolli per l’ assistenza al neonato nelle prime ore di
vita.
MEZZI DI TRASPORTO
•Autoambulanza
•Elicotteri
•Aerei
AUTOAMBULANZA
E’ preferibile usare un’autoambulanza specificatamente strutturata per il trasporto
neonatale, con dei requisiti specifici:
•Isolamento termico ed acustico
•Particolarmente curata nel comfort di marcia
•Allestita per il trasporto neonatale
INCUBATRICE DA TRASPORTO deve avere:
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14. • Ventilatore presso metrico (il volumetrico non è adatto fino al secondo anno di età)con gas
riscaldati ed umidificati;
• Misuratore della temperatura corporea del neonato e dell’ incubatrice
• Aspiratore elettrico
• Pompa di infusione per liquidi e farmaci
• Monitor cardio-respiratorio con saturimetro, rilevazione della PA, PO2 / PCO2 transcutanea
• Facilità di disinfezione
BORSA DEL TRASPORTO
•La borsa per il trasporto è composta da una serie di scomparti codificati con un codice colore,
contenenti l’ occorrente per affrontare qualsiasi emergenza.
•Assemblate alla borsa ci sono poi altre tasche per il materiale più voluminoso (sondini
d’aspirazione, sondini gastrici, set per cateterismi, set per PNX, ecc.).
CHECKLIST
•Farmaci
•Infusioni
•Ventilazione
•Assistenza al neonato
Attivazione del trasporto
•Richiesta telefonica
•Raccolta dati ( età gestaz. peso,tipo di parto, condizione clinica ecc.)þ
•Chiamata del personale reperibile
Patologie neonatali che più frequentemente richiedono il trasporto a destinazioni
elettive
•Prematurità
•Neonato che necessita di assistenza ventilatoria
•Neonato O2 dipendente con insufficienza respiratoria ingravescente
•Sospette malformazioni congenite letali o gravi
•Neonato con sindrome ipossico-ischemica di 2°/3°grado
•Neonato con grave compromissione dei parametri vitali (stato di shock, stato di male)þ
RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE
•1° fase
•2°fase
•3° fase
1° FASE consiste nel:
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15. Controllo dell’attrezzatura:
- Incubatrice
- Borsa del trasporto
- Modulistica
- Ambulanza
2° FASE
•Stabilizzazione del neonato
- airway
- breathing
- circulation
- drugs
- rilevazione dei parametri vitali
(F.C. SaO2. P.A. E.A.B. stick glicemico)
•Assistenza durante il trasporto
3° FASE
•Riordino e disinfezione dell’incubatrice
•Ripristino del materiale usato
•Registrazione del trasporto
IL TRASPORTO NEONATALE RAPPRESENTA UN
ARGOMENTO CRUCIALE NELL’ASSISTENZA AL
NEONATO CRITICO.
Per questo motivo va organizzato ed effettuato con mezzi adeguati e personale
specializzato.
Sarebbe auspicabile il cosìdetto “trasporto in utero”, che permette la centralizzazione
delle gravidanze a rischio nelle destinazioni elettive .
Il concetto è sempre quello i bambini che sono ad alto rischio di patologie emergenti in età
neonatale devono essere identificati prima della nascita, i pz devono nascere in un posto
dove gli può essere prestata assistenza. Quindi è indispensabile avere dei centri di
gravidanza ad alto rischio in cui vengono selezionate le gravidanze che possono determinare
un parto prematuro, o cui il parto può dare esito un neonato cardiopatico, un neonato
malformato, una cardiopatia congenita oppure comunque deve prevedere l’assistenza ai parti
distocici, cioè tutte le pz che possono andare incontro ad un parto podalico o ad un’altra
forma di distocia grave che può comportare anossia neonatale importante. Se noi
selezioniamo le gravidanze a rischio, facciamo nascere questi bambini direttamente dove
saranno assistiti al meglio. Tutte queste strutture dovrebbero essere centralizzate con
accoglienza ed assistenza neonatale che possa fare in qualche modo a meno di quel trauma
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16. che è il trasporto, perché il migliore trasporto possibile è sempre un’occasione di patologia. Il
concetto di trasporto a Napoli è inesistente. Quindi se da noi il trasporto è un problema a
maggior ragione dovremmo cercare di unificare i centri di patologie emergenti.
A conclusione, per la vostra formazione professionale che è una formazione di intervento
specifico, scientifico, sull’organizzazione di divisioni diverse, il problema è quello di
mantenere l’assistenza ai massimi livelli di qualità, e la qualità che voi potete assicurare
passa attraverso l’aggiornamento professionale, dovete conoscere quali sono le tecniche di
intervento più efficaci e più moderne, dovete cercare di organizzare la vostra attività avendo
degli obiettivi il più possibile buoni e adeguandovi alla realtà. Quindi quello che noi possiamo
fare sono degli escursus teorici su protocolli internazionali aggiornati, che vi diano un’ idea di
come dovrebbe funzionare un reparto per emergenze respiratorie, per emergenze
cardiologiche, etc..
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