Prof.ssa Pedulla’                                       I lezione       28/05/2009

In questa prima lezione vi vorrei intr...
Ci sono situazioni di intervento sanitario molto precarie, in cui il rischio è frequentissimo,
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somministrazione di lassativo (e quello si ottura) e poi l’uso di un collirio beta bloccante in un
soggetto con asma o bro...
PREVENZIONE: MIGLIORE E PIÙ FORMALE CONTROLLO DELLA QUALITÀ DEI
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-    AMBITO INTERPERSONALE: OTTIMIZZARE IL GRADO DI CONFORMITA' A
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 FOCALIZZARE L'ATTENZIONE SULLA PREVENZIONE, LA RIORGANIZZAZIONE
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•SONO  DELLE RETI AD INTEGRAZIONE VERTICALE E CIOE' INSIEMI
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LE RETI SANITARIE
•IL MODELLO  “HUB AND SPOKE” DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA
PREVEDE   LA   CONCENTRAZIONE   DELL'ASSISTENZ...
I progetti multicentrici li facciamo tutti insieme così invece di portare 1000 pazienti ne
portiamo 5000, però, la ricadut...
•ORTOPEDIAE TRAUMATOLOGIA
•CARDIOLOGIA CON U.C.C
Le destinazione elettive di primo livello sono quelle in cui il trasporto...
• Ventilatore presso metrico (il volumetrico non è adatto fino al secondo anno di età)con gas
riscaldati ed umidificati;
•...
Controllo dell’attrezzatura:
  - Incubatrice
  - Borsa del trasporto
  - Modulistica
  - Ambulanza
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che è il trasporto, perché il migliore trasporto possibile è sempre un’occasione di patologia. Il
concetto di trasporto a ...
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management pediatrico

  1. 1. Prof.ssa Pedulla’ I lezione 28/05/2009 In questa prima lezione vi vorrei introdurre i concetti della vostra professionalità e cioè il management. Il vostro corso è un corso a metà tra l’organizzazione aziendale (che è una branca dell’economia) e la medicina. RISCHIO: inteso come relazione tra la probabilità che si verifichi un evento e la gravità delle sue conseguenze. Perché questa diapositiva? Perché il punto centrale così come è stato impostato in questi ultimi 10 anni, è fondamentalmente il rischio aziendale. Quello che fine a 20 anni fa non era per niente preso in considerazione, perché la nostra sanità è una sanità asettica, almeno al 90%, per cui il rischio aziendale era un rischio condiviso tra gli utenti e tra i gestori del servizio sanitario, adesso che la sanità sta diventando un sistema sempre più misto (al centro nord lo è già), e la tendenza è di farlo diventare anche qui da noi un sistema misto. La valutazione del rischio aziendale diventa una realtà di management, vogliamo o non vogliamo è una realtà con cui dovremo fare tutti quanti i conti. Il rischio aziendale all’interno di un’azienda sanitaria si divide in 2 particolari funzioni: che è quello che riguarda specificamente il management aziendale ed è un rischio economico; e quello che invece riguarda la nostra attività assistenziale che è il rischio clinico, cioè c’è un rischio manageriale che deriva da un rischio clinico. Allora queste 2 cose sono 2 modi di vedere la stessa medaglia. L’esempio è questo: noi abbiamo un paziente che muore, per quello che riguarda il management aziendale noi abbiamo il rischio che i parenti ci facciano causa, e che questa causa possa essere vinta e che ci sia una ricaduta economica sulla organizzazione economica dell’azienda. Dall’altro punto di vista, se abbiamo un paziente che muore, c’è il problema etico di capire perché quella morte non è stata evitata, se poteva essere evitata. Quindi tutto questo riguarda il rischio clinico che da una parte è un rischio economico e riguarda l’organizzazione aziendale e dall’altra parte è un rischio di organizzazione di reparto e riguarda tutti quelli che operano nell’assistenza sanitaria. Per quello che riguarda il management aziendale il rischio consiste come effetti economici sull’azienda come conseguenza di tutti gli eventi negativi che possono accadere all’interno dell’azienda. Per quello che riguarda il rischio clinico noi dobbiamo valutare il rischio che si verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente, dei dipendenti e degli ospiti e le eventuali ricadute economiche per l’organizzazione. Anche qui c’è la ricaduta economica, però, il rischio clinico noi medici e voi dottori in scienze infermieristiche lo dovrete valutare soprattutto dal punto di vista clinico e terapeutico, questo è quello che è richiesto a noi come figure sanitarie, il manager deve tenere presente entrambe le possibilità di rischio cioè deve tenere presente il rischio clinico perché non diventi un rischio aziendale. Per affrontare il concetto del rischio clinico e del management c’è bisogno di un percorso che è quello dell’identificazione, della analisi e valutazione, e quindi della gestione. Il processo di identificazione è importante perché la prima cosa che si tende a fare di fronte a un evento dannoso (perchè il rischio è quello che si verifichi un danno o una perdita), e quindi di fronte al verificarsi del danno o della perdita, noi generalmente tendiamo a negare, l’evento non è mai accaduto, però l’evento deve essere analizzato per porre freno a quella eventualità, se uno non nega il danno lo analizza, cerca di capire le cause, cerca di identificare la sequenza e la frequenza dell’incidente e quindi cerca di capire se è un evento in area critica di rischio oppure se è un evento sporadico. 1
  2. 2. Ci sono situazioni di intervento sanitario molto precarie, in cui il rischio è frequentissimo, questo è dovuto a tutta una serie di carenze gestionali, organizzative e chiaramente di erogazione dell’assistenza che concomitano a deteminare una situazione ad alto rischio, visto che il rischio è molto frequente si definisce un’area critica di rischio. Ci sono invece situazioni in cui l’organizzazione consente uno stato di assistenza sufficiente e l’evento dannoso è un evento isolato, anche in questo caso il rischio va valutato, ma ha sicuramente delle ricadute sul management molto inferiori rispetto al rischio frequente che riscontriamo nell’area critica. Quando si verifica la perdita o il danno, quello che dobbiamo fare dopo averlo identificato è analizzare o valutare quello che è successo. Per analizzare e valutare il danno avvenutosi sono identificate delle situazioni che più frequentemente conducono al danno o alla perdita, questi eventi si denominano eventi sentinella o indicatori della salute del paziente. L’evento sentinella è un’estensione di quel concetto di sentinella che a livello clinico si dice che quando c’è un linfonodo interessato è solo il segno di una situazione di procedere della patologia neoplastica e questo è lo stesso concetto, quando si verifica questo tipo di evento vuol dire che quella area è un’area critica di rischio. PATIENT SAFETY INDICATORS ovvero EVENTI SENTINELLA: sono indicatori che focalizzano l’attenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni come conseguenza presunta dei processi assistenziali. Vediamo le complicazioni evitabili degli eventi sentinella: • Morte • Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni • Trasferimento da un reparto di cure generali a cure intensive (dovuto a sepsi) • Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione • Arresto cardiaco • Trasferimento ad altro istituto di cura • Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni • Cancellazione dalla lista della sala operatoria • Ematoma o emorragia post-operatori • Frattura del femore post-operatoria • Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori • Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-operatorie • Insufficienza respiratoria post-operatoria • Sepsi post-operatoria • Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici pelvico-addominale • Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche • Reazioni trasfusionali Questi sono eventi sentinella, perché tutte queste situazioni potrebbero essere evitate in una situazione in cui questa possibilità fosse pianificata. Quindi se uno sa che queste cose possono succedere si muove in modo da non farle succedere, si muove a livello di organizzazione, a livello di istruzione del personale, e a livello si controllo del personale. Tra gli eventi sentinella rientrano i comportamenti iatrogeni come per esempio la stipsi cronica in uno che viene somministrato un analgesico oppioide senza concomitante 2
  3. 3. somministrazione di lassativo (e quello si ottura) e poi l’uso di un collirio beta bloccante in un soggetto con asma o bronchite cronica ostruttiva chiaramente la conseguenza sono crisi di dispnea e stato di insufficienza respiratoria. EVENTI SENTINELLA eventi iatrogeni: • Punture accidentali e lacerazioni (per il personale) • Trauma alla nascita – lesione neonatale (interventi ostetrici) • Complicanze da anestesia • Mortalità nei DRG a bassa mortalità • Ulcera da decubito • Corpi estranei lasciati durante un intervento • Pneumotorace iatrogeno • Trauma ostetrico, parto cesareo, parto vaginale strumentale e non strumentale (perché quando viene attuato una manovra ad alto rischio come l’applicazione di ventosa o forcipe sono situazioni di evento sentinella perché si potrebbe evitare). Gli eventi sentinella possono essere molto gravi e meno gravi, questo da un punto di vista chiaramente aziendale a secondo se questo evento sentinella concomita un danno. Per esempio un soggetto è allergico alle penicilline e gli viene praticata la penicillina, ha uno shock anafilattico e muore, questo è un evento avverso, dal punto degli eventi sentinella. Poi c’è un evento che viene considerato non pericoloso perché? Perché se un soggetto allergico alle penicilline, noi gli somministriamo una cefalosporina sapendo che ci può essere una grossa reazione tra i due allergeni, quello non muore per cui questo è considerato un evento non pericoloso, ma viene comunque registrato negli eventi sentinella. Nei paesi civili questa cosa viene denunciata anonimamente e viene preso in considerazione da un comitato, perché ci sono i comitati aziendali per il rischio clinico per verificare le aree di maggiore criticità di rischio clinico per un intervento preventivo. Poi ci sono delle situazioni al limite, che si chiamano near misses, per esempio una terapia che poteva essere a rischio ma che non è stata praticata. Rispetto alla problematica del rischio clinico addirittura si è sviluppata una mortalità aggiustata per il rischio (RAM: RISK ADJUSTED MORTALITY), e questa è una rilevazione statistica del campo economico aziendale in cui la mortalità nell’area medica che uno va a studiare viene verificata come rapporto tra: (A/B)XC A: eventi avversi avvenuti B: eventi avversi attesi C: eventi avversi osservati nel campione di riferimento Quale è il campione di riferimento? Dipende. Se noi miriamo molto in alto, il campione di riferimento lo prendiamo dalla metanalisi della letteratura. La metanalisi è uno studio statistico riguardo ad una problematica clinica che non viene effettuata con un analisi su campione direttamente, ma viene effettuata prendendo in considerazione i dati statistici della letteratura pubblicati in un dato periodo di tempo. Quindi invece di fare l’osservazione personale, questi signori si riferiscono alla letteratura pubblicata e fanno uno studio comparativo tra gli studi già effettuati. Oppure si può effettuare con un piccolo ospedale di periferia (volla). Una volta che il rischio è stato identificato, una volta che lo abbiamo analizzato, lo dobbiamo gestire. L’unica possibilità che abbiamo di gestire il rischio è la PREVENZIONE. 3
  4. 4. PREVENZIONE: MIGLIORE E PIÙ FORMALE CONTROLLO DELLA QUALITÀ DEI PROCESSI. Il concetto di qualità, è un concetto codificato all’interno del management. QUALITY ASSURANCE C’è un concetto dell’assicurazione della qualità e della verifica e revisione di qualità. IL CONCETTO DI QUALITA' E' INTESO COME CONTROLLO INTERNO EFFETTUATO DAGLI STESSI OPERATORI PRIMA DELL'ESPRIMERSI DELLA COMPLICAZIONE. Volendo anche dopo l’esprimersi della complicazione, comunque in qualche modo il controllo interno ci sarà di prevenzione per il ripetersi di altri danni, di altre perdite. All’interno del discorso del rischio si parla di loss di perdita e non di danno. Si riferiscono alla perdita sia dell’essere umano ma anche dei soldi che devono spendere per la causa. Che cosa è la TOTAL QUALITY? PRENDE IN CONSIDERAZIONE TUTTI GLI ASPETTI COLLEGATI ALL'ATTIVITA' ASSISTENZIALE: - STRUTTURE; - PROCEDURE; - PROCESSI TECNICI, GESTIONALI, SOCIALI; - OBIETTIVI; - COSTI; - RISORSE; - SODDISFAZIONE DEGLI ATTORI E DEI FRUITORI Questo ultimo punto è molto importante, perché all’interno di un’azienda che vuole migliorare il management la soddisfazione dei fruitori e quella degli attori ossia di quelli che partecipano al processo di assistenza è un parametro importantissimo. C’è una legge italiana che è la 502 del 1992, si occupa del riordino della disciplina sanitaria, questa legge per la prima volta prende in considerazione il concetto di qualità e dice che questa INTENDE ORIENTARE OBIETTIVI E ATTIVITA' DEI MANAGERS DELLE AZIENDE SANITARIE E AFFRONTA GLI ASPETTI DELLA QUALITA' PROFESSIONALE E DELL'UMANIZZAZIONE DEI SERVIZI. Quindi l’organizzazione che era considerata fino ad una decina di anni fà un progetto politico fondamentalmente per il funzionamento della qualità oggi si identifica in un’organizzazione aziendale e manageriale. Quindi il problema di un’azienda è che l’azienda è in attivo se le persone comprano il prodotto, e le persone comprano il prodotto se sono soddisfatte del prodotto. Perché l’azienda produce un buon prodotto? Perché quelli che cooperano all’interno dell’azienda alla produzione sono motivati e sono soddisfatti del loro lavoro. Questo AVEDIS DONABEDIAN è stato il primo che in medicina ha introdotto il concetto di management e il concetto di qualità. LA QUALITA' E' IL LIVELLO DI SALUTE PIU' ELEVATO POSSIBILE OTTENIBILE CON I MEZZI PIU' DESIDERABILI E UTILIZZABILI ALLO SCOPO. LA QUALITA' E' UNA PROPRIETA' DELL'ASSISTENZA E SI VALUTA ATTRAVERSO 2 AMBITI QUELLO TECNICO E QUELLO INTERPERSONALE. - AMBITO TECNICO: UTILIZZARE LA SCIENZA MEDICA E LA TECNOLOGIA PER MASSIMIZZARE I BENEFICI PER LA SALUTE, SENZA AUMENTARNE I RISCHI 4
  5. 5. - AMBITO INTERPERSONALE: OTTIMIZZARE IL GRADO DI CONFORMITA' A VALORI, NORME E ATTESE DEI SINGOLI PAZIENTI E DEI PROFESSIONISTI COINVOLTI NELL'ASSISTENZA AL MALATO. Significa avare un obiettivo condiviso, significa che quello che progetta l’assistenza per un reparto, ospedale, etc..deve in qualche modo partecipare i suoi progetti agli attori e tutti quanti hanno una loro parte per realizzare l’obiettivo, che deve essere un obiettivo noto a tutti. LA QUALITA' E' UN'UNITA' TRIPARTITA CUI PARTECIPANO: - QUALITA' DELLA STRUTTURA: RISORSE DISPONIBILI E LORO MODALITA' ORGANIZZATIVE; - QUALITA' DEL PROCESSO: QUALITA' DELLE PRESTAZIONI, LORO TEMPESTIVITA' E APPROPRIATEZZA D'USO; - QUALITA' DELL'ESITO: CAMBIAMENTO NELLO STATO DI SALUTE DEL FRUITORE ATTRIBUIBILE ALL'ASSISTENZA SANITARIA RICEVUTA (IN NEGATIVO COME ASSENZA DI COMPLICANZE ED EFFETTI IATROGENI). Perché si realizzi la Total Quality c’è bisogno di costruirla attraverso un percorso, questo prevede varie tappe. IL PERCORSO DELLA QUALITA' 1) EFFICACIA CIOE' LA CAPACITA' DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA DI MODIFICARE FAVOREVOLMENTE LA SALUTE e può essere: - EFFICACIA TEORICA (EFFICACY) - EFFICACIA PRATICA (EFFECTIVENESS) Che cosa distingue i due concetti? Che noi possiamo scegliere un tipo di intervento perché era quello più efficace da un punto di vista teorico e poi non averne un riscontro pratico, cioè non è andata bene, però, nel caso del rischio clinico è un procedimento discernibile perché io ho scelto il procedimento migliore ci sono state delle complicanze non previste. Quindi dal punto di vista del rischio clinico anche l’efficacia teorica con un evento con una risoluzione non favorevole ha un suo significato perché è un evento difensibile dal punto di vista giuridico. 2) EFFICIENZA E' IL RAPPORTO TRA EFFICACIA E RISORSE IMPIEGATE - RIDURRE LA SPESA A PARITA' DI RISULTATI - AUMENTARE I RISULTATI A PARITA' DI SPESA 3)ACCESSIBILITA' E' LA POSSIBILITA' DEL PAZIENTE DI USUFRUIRE DELLE PRESTAZIONI NEL MODO MIGLIORE POSSIBILE - NEL TEMPO E NEL LUOGO PIU' OPPORTUNO - NELLA QUANTITA' SUFFICIENTE - AD UN COSTO RAGIONEVOLE 4) APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI QUANDO SONO AL TEMPO STESSO: - PERTINENTI RISPETTO ALLE PERSONE, CIRCOSTANZE E LUOGHI - VALIDE SCIENTIFICAMENTE E TECNICAMNETE 5
  6. 6. - ACCETTABILI PER I PAZIENTI E PER GLI OPERATORI (accettabili comporta il consenso e il dissenso). 5)COMPETENZA TECNICA: POSSESSO DELLE ABILITA' E DELLE CONOSCENZE NECESSARIE PER L'EROGAZIONE DEL SERVIZIO 6)AFFIDABILITA': CAPACITA' DI EROGARE I SERVIZI NEL MODO PREVISTO 7)SODDISFAZIONE GRADO DI APPREZZAMENTO DEL SERVIZIO DA PARTE DELL'UTENTE (è un marker importante per la valutazione del rischio clinico, nel questionario per il rischio clinico questo è uno delle cose che più vengono prese in considerazione) 8)COMPRENSIONE DELL'UTENTE: RIGUARDO LE LORO ESIGENZE MATERIALI E PSICOLOGICHE 9)SICUREZZA: ASSENZA DI PERICOLI, RISCHI E DUBBI (è messo all’ultimo posto perchè in queste cose è dato per scontato, chiaramente sono studi anglosassoni trasferiti da noi). Da questo punto di vista noi dobbiamo cercare di affrontare l’organizzazione del reparto, o dell’ospedale, o delle serie di aziende, ora il concetto più in voga per l’organizzazione sanitaria è quella delle reti e quindi alle volte non si tratta di organizzare management per un ospedale o un dipartimento ma di organizzare management per un’intera rete assistenziale. Allora i momenti più importanti dove attuare la prevenzione per il rischio clinico sono fondamentalmente 2: quello della decisione di ricoverare o non ricoverare un paziente e la decisione di attribuire quel paziente alla struttura che eroga prestazioni sanitarie che sia più adatta alle necessità di quel paziente, quindi ricoverare un paziente e attribuire il suo processo di guarigione alla struttura ospedaliera che più è capace di gestirlo, quindi trasferire o non trasferire il paziente. Vi ho detto questo perché in pediatria queste problematiche sono molto più sentite che in altre branche della medicina. In pediatria l’attesa di vita per il paziente è enorme e quindi il rischio anche da un punto di vista clinico e aziendale nei confronti del pz è un rischio maggiore rispetto ad un paziente anziano. Abbiamo una serie di leggi che normatizzano il nostro comportamento nei confronti del minore e l’assistenza nei confronti del minore sono particolari rispetto agli altri assistiti. Il ricovero in ospedale ci pone 2 tipi di problemi che sono: •ETICI •ECONOMICI I problemi etici, c’è una convenzione internazionale sui diritti dell’infanzia, di cui lo stato italiano ha preso visione promulgando la legge n. 176 del 1991, che considera alcune peculiarità rispetto alla necessità di assistenza del bambino e al bambino il diritto di essere assistito nella maniera più consona al suo essere bambino. LE DECISIONI PRESE DEVONO CONSIDERARE IN PRIMO LUOGO GLI INTERESSI DEL BAMBINO (ART.3) OGNI BAMBINO HA UN DIRITTO INERENTE ALLA VITA (ART.6). L’importante di questa legge è che il bambino è considerato un soggetto giuridico. IL MINORE HA DIRITTO DI GODERE DEL MIGLIOR STATO DI SALUTE POSSIBILE E DI BENEFICIARE DI SERVIZI MEDICI E DI RIABILITAZIONE (ART24). Quindi ogni minore ha questo tipo di diritto indipendentemente dalla razza, dalla nazionalità, è clandestino o meno. 6
  7. 7. Poi abbiamo un’altra normativa che è: LA CARTA DEI DIRITTI DEL BAMBINO IN OSPEDALE, questo è un perfezionamento della convenzione internazionale dei diritti del bambino ed è una serie di 14 articoli. La cosa più importante è che questa carta “GARANTISCE I DIRITTI DI SOPRAVVIVVENZA, SVILUPPO, PROTEZIONE E PARTECIPAZIONE SENZA ALCUNA DISTINZIONE O DISCRIMINAZIONE”. Per cui quando in un ospedale pediatrico arriva un bambino noi non ci chiediamo chi è, chi non è, se possiamo aprire un DRG, noi lo assistiamo e basta. Gli articoli 7 e 8 dicono che IL BAMBINO HA DIRITTO DI ESSERE INFORMATO (NON PRIMA DEI 7 ANNI) CON UN LINGUAGGIO ADEGUATO ALLA SUA ETÀ DELLE SUE CONDIZIONI DI SALUTE E DELLE TERAPIE CHE STA SEGUENDO (PROCESSO ASSENSO/DISSENSO) . Detto questo ritorniamo ad un concetto fondamentale il ricovero solo, quando occorre, questo è un concetto che riguarda tutti i fruitori dell’assistenza sanitaria. IL RICOVERO VA EFFETTUATO IN OSPEDALE SOLO QUANDO OCCORRE. Ma nel bambino ancora di più perché dovete tener presente che l’orizzonte emotivo del bambino condiziona moltissimo le sue capacità di crescere e di apprendere per cui per un bambino una ospedalizzazione corrisponde ad una contenzione, quello che come grado di sofferenza per un adulto stare dentro ad una prigione per un bambino è stare dentro ad un ospedale. Per cui le condizioni di un bambino dentro ad un ospedale devono essere le migliori possibili per assicurargli uno spazio di libertà e anche di apprendimento. Quindi il ricovero va fatto solo, quando occorre per le condizioni del paziente e per le necessità di prestazioni. PER NECESSITA’ DI PRESTAZIONI quando c’è bisogno di: •OSSERVAZIONE MEDICA E PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE PIU’ VOLTE AL GIORNO •PROCEDURE DIAGNOSTICHE O TERAPEUTICHE •CONTROLLO DI TERAPIE O EFFETTI COLLATERALI deve essere fatto per un tempo discreto. Quali sono i maggiori motivi di ricovero in ospedale: • PATOLOGIA RESPIRATORIA • PATOLOGIA ADDOMINALE • PATOLOGIA DEL SN • PATOLOGIA ACUTA CHIRURGICA • PATOLOGIA CARDIACA ACUTA • ALTERAZIONE CONDIZIONI GENERALI (coma..) • TRAUMI-INCIDENTI- USTIONI – INTOSSICAZIONI • VARIE (MALTRATT. ABUSO VIOLENZA) Questi sono i suggerimenti, cioè che prospettiva possiamo avere per cercare di migliorare questa qualità di assistenza in ambito pediatrico. Prima di tutto voi sapete che è stato fatto un patto per la salute nel 2008 all’interno della conferenza Stato - Regioni che ha detto che dobbiamo focalizzare l’attenzione sulla prevenzione. SUGGERIMENTI 7
  8. 8.  FOCALIZZARE L'ATTENZIONE SULLA PREVENZIONE, LA RIORGANIZZAZIONE ED IL POTENZIAMENTO DELLE CURE PRIMARIE E ALLO SVILUPPO DELL'INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA, COME PREVISTO DAL “PATTO PER LA SALUTE” FIRMATO NELLA CONFERENZA STATO-REGIONI.  ISTITUIRE PERCORSI CLINICI DEFINITI, CURE INTERDISCIPLINARI, INFORMAZIONE AI PAZIENTI E CONOSCENZA DEL GRADO DI SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI (CUSTOMER SATISFACTION). In questo secondo punto si prefigura di migliorare la qualità dell’assistenza, identificando le competenze e dare la possibilità di erogare prestazioni molto impegnative solo a quelli che ne sono capaci del punto di vista professionale e come ricaduta nel territorio. Nella città di Napoli abbiamo centri centro di terapia intensiva neonatale come quella dell’Annunziata, come quella del Monaldi, come quella del Santobono, che sono centri ad alta specializzazione che fanno parte di ospedali che non hanno una ginecologia, quindi significa che il neonato ad alto rischio dovrà essere trasferito da strutture periferiche ad una struttura di 2 livello, il trasporto è di per se un rischio. Le strutture che hanno una ginecologia sono Federico II che ha il suo reparto di gravidanze ad alto rischio e la TIN, come anche il Cardarelli. La cosa più ragionevole, nel senso del management aziendale, sarebbe quello di creare un unico grande polo di gravidanza a rischio unificando tutte le terapie intensive, mettendo insieme il personale, le strutture e minimizzando le spese, perché comprare più unità di qualche cosa sicuramente si spende di meno, anche il prezzo per la gestione, voi più comprate quantità massive e più il prezzo scende, e in più si tratta di mettere insieme un patrimonio di risorse umane e professionali che creerebbe un sinergismo con una ricaduta per la soddisfazione del paziente sicuramente migliore di quello che è. Questi progetti sono stati fatti già una decina di anni fà.  TRASFERIRE I RISULTATI DELLA RICERCA IN PRATICHE ASSISTENZIALI EFFICACI CON APPROPRIATI INVESTIMENTI ECONOMICI E DI RISORSE UMANE. Vi assicuro che fino a 15 fa, in Italia la ricerca è una cosa che non teneva in nessuna considerazione le necessità cliniche del medico e del paziente. La ricerca è una forza di speculazione filosofica in cui ognuno si applicava ad un dettaglio dell’etimologia, etc. per far veder quanto era bravo. Ma l’interesse sulle ricadute assistenziali dell’oggetto della ricerca non erano per niente…. Oggi per fortuna le cose sono cambiate anche dal punto di vista dell’apprezzamento della ricerca cioè della valutazione della ricerca da un punto di vista della possibilità di pubblicare, voglio dire di un articolo, quello che andate a raccontare alla rivista deve avere un’utilità ed un significato, perché altrimenti vi diranno che è una speculazione e a noi non serve. Da noi ci sono degli istituti dove si fa ricerca, e la ricerca è una bella speculazione e comunque non c’è una partecipazione per la ricerca. Gli studi che vengono fatti presso lo stesso istituto non vengono resi pubblici ai medici, agli infermieri, ai manager, perché? Per problemi personali, la ricerca è una sorta di specchio narcisistico dove ognuno si riflette e vede quanto è bello. La ricerca deve essere finanziata e portata avanti se questa cosa serve, e una volta che è stata fatta una bella ricerca, che è stata pubblicata, cioè che è ritenuta credibile, si prende e si mette in atto all’interno dell’ospedale. EFFETTI DESIDERATI sono: •MAGGIORE INVESTIMENTO SULLA PREVENZIONE E RIDUZIONE RICOVERI IMPROPRI 8
  9. 9. •RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA •MIGLIORE BILANCIAMENTO TRA LIVELLO QUALITATIVO DELLE PRESTAZIONI E RISORSE ECONOMICHE DESTINATE ALLA SANITA' . Cioè fare in modo che quello che spendiamo ci ritorni in qualche modo, e fare in modo da impiegare i soldi solo in prestazioni e in attività che possono essere utili. Uno dei modi per migliorare le prestazioni sanitarie e attraverso il management c’è una migliore organizzazione è attualmente ritenuto quello di creare delle reti sanitarie. Ci sono diversi modelli di reti sanitarie. Che cosa sono? •LE RETI SANITARIE RAPPRESENTANO UNA FORMA ORGANIZZATIVA CHE CONSENTE LA CONDIVISIONE DI PERCORSI ASSISTENZIALI COORDINATI ED INTEGRATI E PREVIENE LA FRAMMENTAZIONE E LA DISPERSIONE DEI SERVIZI SANITARI (es. le 4 tin che non hanno l’ostetricia, che fanno un servizio molto costoso, molto importante, ma potrebbe essere ottimizzato nei risultati se venisse organizzato in una maniera differente). •ORGANIZZATIVAMENTE DISTINGUIAMO TRA RETI CLINICHE E NETWORK SANITARI Sono due cose completamente diverse, la rete clinica è un concetto che generalmente sarebbe meglio applicabile al modello sanitario che abbiamo noi, quello pubblico fondamentalmente. La rete clinica è un concetto verticistico in cui viene identificata una struttura leader e viene potenziata in qualche modo, e viene facilitato e migliorato il rapporto con le strutture di supporto, cioè tutti insieme lavoriamo in modo che la struttura leader abbia il massimo di carico possibile, perché quando uno ha una struttura leader poi il posto viene subito rimpiazzato (tipo cinesi 24 h). Se uno mettesse insieme in rete tutte le strutture di eccellenza si creerebbe davvero una struttura di eccellenza, dove confluiscono tutti i medici migliori e tutto il personale specializzato per cui tutti i pazienti che arrivano là hanno quel tipo di assistenza, quel posto deve funzionare 24 ore su 24 ore fornendo la migliore assistenza possibile. Tutto questo significa un enorme risparmio in termine economici e significa un enorme condivisione delle risorse migliori e anche gli infermieri di nuova assunzione se si confrontano con uno staff ad altissimo livello, che già lavorano, imparano a lavorare subito ad altissimo livello. Ciò che fanno all’ospedale periferico deve essere pagato in base alla qualità dell’assistenza perché altrimenti deve chiudere, questa è la mentalità verso cui stiamo andando incontro. Il problema è che questo tipo di mentalità ha delle ricadute positive se uno lo fa funzionare. Questo tipo di cambiamento può avere un significato se almeno corrisponde ad un miglior servizio per il pubblico. LE RETI SANITARIE •LE RETI CLINICHE SONO COSTITUITE DA GRUPPI DI PROFESSIONISTI O DI ORGANIZZAZIONI SANITARIE CHE LAVORANO IN MANIERA COORDINATA, MA NON SONO COSTRETTI DA LEGAMI ISTITUZIONALI. Generalmente queste reti non prevedono un unico padrone, non sono costrette da legami istituzionali, è come se fosse un’associazione. Una rete di questo tipo è stata organizzata in Emilia Romagna, non c’è bisogno di creare un’azienda unica ci possono essere anche diverse aziende che cooperano allo stesso progetto, però, ognuno di loro sa quale è il suo ruolo e quello che deve fare. 9
  10. 10. •SONO DELLE RETI AD INTEGRAZIONE VERTICALE E CIOE' INSIEMI COORDINATI DI STRUTTURE SANITARIE CHE OPERANO IN DIFFERENTI LIVELLI ASSISTENZIALI CON L'OBIETTIVO DI PIANIFICARE ED EROGARE TUTTE LE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE NELL'AMBITO DELLA STESSA RETE. Voi sapete che a Napoli l’assistenza oncologica ad un paziente prevede un accesso di pronto soccorso solo al Cardarelli, ma perché al Cardarelli c’è il ps, non in quanto oncologico, l’istituto ad alta specializzazione di ricerca Pascale non ha il ps e neanche il Monaldi, questo cosa significa che tutte queste alte specializzazioni sono confinate ad un livello che diventa quasi speculativo perché se il paziente non ne ha una ricaduta diretta, il problema è che da noi la soddisfazione del paziente non significa, non è tenuto in nessun conto perché non è pagato. Allora il concetto di soddisfazione del paziente è il primo soggetto del clinical management americano perché quello paga. Allora il problema sarebbe di trasportare questo concetto in un management aziendale pubblico, dovrebbe diventare un concetto etico, cioè questo concetto che è legato solamente ai soldi, dovrebbe essere trasportato sul piano etico. •IL PERCORSO ASSISTENZIALE DI UN PAZIENTE E' L'INSIEME DELLE AZIONI, DELLE RELAZIONI E DELLE TRANSAZIONI CHE POSSONO GARANTIRGLI LA CONTINUITA' DELL'ASSISTENZA, L'APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI ED UN APPROCCIO PERSONALIZZATO. Cioè voi sapete che il paziente oncologico del Cardarelli non può fare la radioterapia, il paziente oncologico del Cardarelli può andare di ps., può usufruire di un servizio oncologico ottimo, ma non può fare la radioterapia, non c’è. Invece al Pascale c’è la radioterapia, ma tu non ci puoi andare di ps. Al Monadi ci sono 2 reparti di pneumologia oncologia e un dh di oncologia, cioè il pz oncologico viene seguito in dh, tenete presente che un pz oncologico con un tumore polmonare la cosa più banale che gli può venire è una sindrome da inappropriata secrezione da ADH per cui il sodio a questo soggetto scende al di sotto di 120, diventa un pezzo di antiedema però non vi può accedere. Questo è il problema del management ci sono le persone, ci sono le professionalità, ci sono le competenze ma non c’è una organizzazione, uno che dirige. LE RETI SANITARIE •I NETWORK SANITARI SONO SISTEMI MULTIOSPEDALIERI LEGATI DA RELAZIONI CONTRATTUALI CHE POSSONO COMPORTARE L'UNIFICAZIONE DELLA PROPRIETA'. •SONO IN GENERE RETI AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE (tutte lo stesso tipo di prestazioni), ORIENTATE AD OTTENERE LA COOPERAZIONE TRA EROGATORI DELLO STESSO SETTING ASSISTENZIALE E SONO FINALIZZATE A STABILIRE UNA COLLABORAZIONE CLINICA SISTEMATICA, CHE PUO’ RIVERBERARE NELLA CONDIVISIONE DI CONOSCENZE, INFORMAZIONI E MODALITA' OPERATIVE. Le esperienze e le professionalità si scambiano e si condividono, e anche la cultura. •NASCONO DALLA NECESSITA' DI RIPARTIRE IL RISCHIO FINANZIARIO DEI POTENZIALI COSTI DI ASSISTENZA AL PAZIENTE. Le reti network sanitarie, questo è un concetto più anglosassone, il network sanitario nasce dalla necessità di condividere i rischi e soprattutto la necessità di abbassare i costi. Allora qui si tratta di avere molti ospedali sotto un sol padrone, il quale organizza molto meglio tutto il percorso, perché poi i rischi li deve pagare lui, e poi soprattutto ha il vantaggio di diminuire drammaticamente i costi, perché se tu devi comprare per 10 ospedali si paga di meno, questo è un concetto economico. 10
  11. 11. LE RETI SANITARIE •IL MODELLO “HUB AND SPOKE” DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA PREVEDE LA CONCENTRAZIONE DELL'ASSISTENZA DI ELEVATA COMPLESSITA' IN CENTRI DI ECCELLENZA (HUB), SUPPORTATI DA UNA RETE DI SERVIZI (SPOKE), CUI COMPETE IL PRIMO CONTATTO CON I PAZIENTI E IL LORO INVIO AI CENTRI DI RIFERIMENTO QUANDO UNA DETERMINATA SOGLIA DI GRAVITA' CLINICO-ASSISTENZIALE VIENE SUPERATA. •LE UNITA' PERIFERICHE (SPOKE) PARTECIPANO ALLA GESTIONE GLOBALE DEL PAZIENTE GARANTENDONE IL PRIMO TRATTAMENTO, L'EVENTUALE INVIO ALL'HUB E LA RIPRESA IN CARICO PER IL FOLLOW- UP. L’hub funziona a modello cinese 24 ore su 24 per cui quando un paziente sta meglio viene inviato nello spoke e il posto dell’hub a qualsiasi ora viene occupato da un altro pz. •AD OGNI HUB E' ASSEGNATO UN BACINO DI UTENZA BEN DEFINITO, ANCHE SE AI PAZIENTI E' LASCIATA LIBERTA' DI SCEGLIERE DOVE FARSI CURARE . È una organizzazione di rete clinica ad integrazione verticale. LE RETI SANITARIE L'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI PEDIATRICI ITALIANI (AOPI): •OSPEDALE MEYER, FIRENZE •OSPEDALE BURLA GAROFALO, TRIESTE •AO UNIVERSITARIA PRESIDIO OSPEDALIERO SCALESI, ANCONA •ISTITUTO G.GASLINI, GENOVA •OIRM SANT'ANNA, TORINO •OSPEDALE DEI BAMBINI, BRESCIA •AZIENDA OSPEDALIERA, PADOVA •AZIENDA OSPEDALIERA SANTOBONO-PAUSILIPON, NAPOLI •OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU', ROMA Questa è una rete orizzontale, e un network, in cui non sono definite competenze verticistiche, perché nessuno ha voluto dire che è meglio di un altro, siamo tutti i migliori… Ci sono delle strutture come il Meyer, il Gaslini, il Sant’Anna, che hanno sicuramente un’organizzazione sanitaria molto più valida rispetto alle altre strutture. L'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI PEDIATRICI ITALIANI (AOPI) che cosa fa: •E' UNA RETE AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE, SENZA CARATTERISTICHE GERARCHICHE, MA NON ARTICOLATA IN UN AMBITO TERRITORIALE SPECIFICO •LA FINALITA' DELLA RETE E' IL COORDINAMENTO DI INIZIATIVE SIA IN AMBITO NAZIONALE CHE INTERNAZIONALE, ATTE A PROMUOVERE LO SVILUPPO CULTURALE, SCIENTIFICO E GESTIONALE DELLE STRUTTURE ASSISTENZIALI AD ALTA SPECIALITA' DEDICATE ALL'AREA MATERNO INFANTILE E ALL'ETA' EVOLUTIVA. 11
  12. 12. I progetti multicentrici li facciamo tutti insieme così invece di portare 1000 pazienti ne portiamo 5000, però, la ricaduta assistenziale, proprio perché i risultati della ricerca non hanno una ricaduta immediata sul trattamento dei pz, la ricaduta in campo assistenziale è virtuale in qualche modo. Questa è una rete che fondamentalmente funziona anche per lo scambio di competenze a livello di vertici, le ricadute pratiche nell’ambito pratico nell’ambito assistenziali non sono ancora previste. Abbiamo parlato di come prendere in carico n pz, dove mandarlo per assicurarmi la migliore assistenza possibile, quindi identificare i centri di eccellenza in qualche modo, quello che secondo me è auspicabile, è di creare delle reti verticali, cliniche in cui ci siano poche centri di eccellenza che funzionino però in una maniera estremamente veloce e ferrata, e poi ci siano tutti i centri periferici intorno che cooperano e coordinano in qualche modo questo tipo di attività del centro di maggiore eccellenza e che partecipano anche a queste attività, perché poi devono riprendersi il pz e portare a termine l’assistenza. Adesso nella prospettiva e nell’ipotesi che possa funzionare un sistema di questo tipo ci occupiamo di come è possibile effettuare un trasporto efficace e lo vediamo dal punto di vista pediatrico. Le urgenze per il trasporto sono uguali in tutti i campi. VALUTAZIONE DEL GRADO DI URGENZA DEL TRASPORTO •1) Primo grado: trasporto immediato •2) Secondo grado: trasporto al più presto possibile •3) Terzo grado:trasporto necessario, ma non urgente TIPOLOGIE DI TRASPORTI •Trasporti primari è da un posto di accoglienza che non ha le caratteristiche sufficienti a prendere in carico il pz o un posto di accoglienza specializzato •Trasporti interterziari sono tra strutture di elevata specializzazione ma che hanno organizzazioni differenti per esempio tra una struttura che ha un’assistenza cardiochirurgica e una struttura che ha un’assistenza nerurochirurgica •Back-transport è quello che dovrebbe garantire al pz che ha affrontato la crisi di emergenza di ritornare al centro a minore specializzazione per completare la cura. DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA PRIMO LIVELLO SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI SPECIFICHE: •RIANIMAZIONE •MEDICINA GENERALE E DI URGENZA •CHIRURGIA GENERALE E DI URGENZA 12
  13. 13. •ORTOPEDIAE TRAUMATOLOGIA •CARDIOLOGIA CON U.C.C Le destinazione elettive di primo livello sono quelle in cui il trasporto che può essere attivato anche da sedi private, un 118 va a casa degli utenti e deve scegliere la prima sede chiaramente di ospedalizzazione. Questa prima sede deve avere almeno una rianimazione, una medicina generale, una chirurgia, una ortopedia e una cardiologia. DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA SECONDO LIVELLO Poi un pz per cui viene identificato una necessità clinica più importante, più specialistica può essere indirizzato ad un centro che noi chiameremo di eccellenza e che sarebbe un centro di secondo livello, e che ha la CARDIOCHIRURGIA, la NEUROCHIRURGIA, la CHIRURGIA VASCOLARE, la CHIRURGIA TORACICA, La TERAPIA INTENSIVA NEONATALE, la TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA, l’ UNITA’ PER GRANDI USTIONATI, l’UNITA’SPINALE. SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI SPECIFICHE: CARDIOCHIRURGIA, la NEUROCHIRURGIA, la CHIRURGIA VASCOLARE, la CHIRURGIA TORACICA, La TERAPIA INTENSIVA NEONATALE, la TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA, l’ UNITA’ PER GRANDI USTIONATI, l’UNITA’SPINALE. Anche questo modello non è di rete. EQUIPE è formata da: •Medico •Infermiere •Autista ATTIVITÀ FORMATIVA NEI CENTRI PERIFERICI Per il personale operante nei centri periferici è auspicabile che si svolgono dei corsi di rianimazione e stabilizzazione del paziente critico, rispettando un programma specifico di rianimazione pediatrica ed utilizzando protocolli per l’ assistenza al neonato nelle prime ore di vita. MEZZI DI TRASPORTO •Autoambulanza •Elicotteri •Aerei AUTOAMBULANZA E’ preferibile usare un’autoambulanza specificatamente strutturata per il trasporto neonatale, con dei requisiti specifici: •Isolamento termico ed acustico •Particolarmente curata nel comfort di marcia •Allestita per il trasporto neonatale INCUBATRICE DA TRASPORTO deve avere: 13
  14. 14. • Ventilatore presso metrico (il volumetrico non è adatto fino al secondo anno di età)con gas riscaldati ed umidificati; • Misuratore della temperatura corporea del neonato e dell’ incubatrice • Aspiratore elettrico • Pompa di infusione per liquidi e farmaci • Monitor cardio-respiratorio con saturimetro, rilevazione della PA, PO2 / PCO2 transcutanea • Facilità di disinfezione BORSA DEL TRASPORTO •La borsa per il trasporto è composta da una serie di scomparti codificati con un codice colore, contenenti l’ occorrente per affrontare qualsiasi emergenza. •Assemblate alla borsa ci sono poi altre tasche per il materiale più voluminoso (sondini d’aspirazione, sondini gastrici, set per cateterismi, set per PNX, ecc.). CHECKLIST •Farmaci •Infusioni •Ventilazione •Assistenza al neonato Attivazione del trasporto •Richiesta telefonica •Raccolta dati ( età gestaz. peso,tipo di parto, condizione clinica ecc.)þ •Chiamata del personale reperibile Patologie neonatali che più frequentemente richiedono il trasporto a destinazioni elettive •Prematurità •Neonato che necessita di assistenza ventilatoria •Neonato O2 dipendente con insufficienza respiratoria ingravescente •Sospette malformazioni congenite letali o gravi •Neonato con sindrome ipossico-ischemica di 2°/3°grado •Neonato con grave compromissione dei parametri vitali (stato di shock, stato di male)þ RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE •1° fase •2°fase •3° fase 1° FASE consiste nel: 14
  15. 15. Controllo dell’attrezzatura: - Incubatrice - Borsa del trasporto - Modulistica - Ambulanza 2° FASE •Stabilizzazione del neonato - airway - breathing - circulation - drugs - rilevazione dei parametri vitali (F.C. SaO2. P.A. E.A.B. stick glicemico) •Assistenza durante il trasporto 3° FASE •Riordino e disinfezione dell’incubatrice •Ripristino del materiale usato •Registrazione del trasporto IL TRASPORTO NEONATALE RAPPRESENTA UN ARGOMENTO CRUCIALE NELL’ASSISTENZA AL NEONATO CRITICO. Per questo motivo va organizzato ed effettuato con mezzi adeguati e personale specializzato. Sarebbe auspicabile il cosìdetto “trasporto in utero”, che permette la centralizzazione delle gravidanze a rischio nelle destinazioni elettive . Il concetto è sempre quello i bambini che sono ad alto rischio di patologie emergenti in età neonatale devono essere identificati prima della nascita, i pz devono nascere in un posto dove gli può essere prestata assistenza. Quindi è indispensabile avere dei centri di gravidanza ad alto rischio in cui vengono selezionate le gravidanze che possono determinare un parto prematuro, o cui il parto può dare esito un neonato cardiopatico, un neonato malformato, una cardiopatia congenita oppure comunque deve prevedere l’assistenza ai parti distocici, cioè tutte le pz che possono andare incontro ad un parto podalico o ad un’altra forma di distocia grave che può comportare anossia neonatale importante. Se noi selezioniamo le gravidanze a rischio, facciamo nascere questi bambini direttamente dove saranno assistiti al meglio. Tutte queste strutture dovrebbero essere centralizzate con accoglienza ed assistenza neonatale che possa fare in qualche modo a meno di quel trauma 15
  16. 16. che è il trasporto, perché il migliore trasporto possibile è sempre un’occasione di patologia. Il concetto di trasporto a Napoli è inesistente. Quindi se da noi il trasporto è un problema a maggior ragione dovremmo cercare di unificare i centri di patologie emergenti. A conclusione, per la vostra formazione professionale che è una formazione di intervento specifico, scientifico, sull’organizzazione di divisioni diverse, il problema è quello di mantenere l’assistenza ai massimi livelli di qualità, e la qualità che voi potete assicurare passa attraverso l’aggiornamento professionale, dovete conoscere quali sono le tecniche di intervento più efficaci e più moderne, dovete cercare di organizzare la vostra attività avendo degli obiettivi il più possibile buoni e adeguandovi alla realtà. Quindi quello che noi possiamo fare sono degli escursus teorici su protocolli internazionali aggiornati, che vi diano un’ idea di come dovrebbe funzionare un reparto per emergenze respiratorie, per emergenze cardiologiche, etc.. 16

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