1. POJAM FARMAKOEKONOMIJE
POJAM. Farmakoekonomija predstav-
lja disciplinu zdravstvene ekonomije
koja analizira troškove i ishode korišće-
nja različitih zdravstvenih tretmana.
Drugim rečima, FE predstavlja proces
identifikacije, merenja i upoređivanja tro-
škova, rizika i koristi od korišćenja raz-
nih farmaceutskih proizvoda, usluga, pro-
grama i terapija. Primenom FE evalua-
cije utvrđuje se koja alternativa daje naj-
bolji zdravstveni rezultat u okviru anga-
žovanih resursa, što omogućuje dono-
siocima odluka da izaberu troškovno naj-
efikasnije opcije lečenja. FE studije ko-
riste sledeći korisnici: (1) zdravstvene
vlasti, (2) farmaceutske kompanije, (3)
zdravstvene ustanove, (4) istraživači i (5)
ostali korisnici.
OSNOVNI ELEMENTI FARMA-
KOEKONOMSKE EVALUACIJE
PERSPEKTIVE. Rezultati FE evaluaci-
je prevashodno zavise od perspektive po-
smatranja. Najčešće se koriste sledeće
perspektive posmatranja:
• Pacijent (Patient). Ova perspek-
tiva je jedna od najvažnijih zato što su
pacijenti krajnji korisnici zdravstvenih
usluga. U poslednje vreme, perspektiva
pacijenta postala je jedna od najvažnijih
perspektiva u vršenju FE analiza.
• Provajder (Provider). Provajde-
ri predstavljaju sve one subjekte koji pru-
žaju zdravstvene tretmane za pacijente,
i obuhvataju: zdravstvene ustanove,
zdravstvene organizacije i lekare koji
sprovode privatnu praksu. Perspektiva
provajdera se često primenjuje prilikom
donošenja odluka na nivou sistema
zdravstva (ministarstva i fondovi).
• Kupac (Payer). Kupci predstavlja-
ju sve one subjekte koji finansiraju (ku-
puju) zdravstvene tretmane za pacijen-
te, i obuhvataju: zdravstvene fondove, po-
slodavce, osiguravajuće kompanije itd.
Perspektiva kupca se često primenjuje
kada fondovi osiguranja i poslodavci ugo-
varaju pružanje zdravstvenih usluga sa
provajderima.
• Društvo (Society). Društvena per-
AKTUELNO
50 | BB-Informator | 213
Ulogaiznačaj
farmakoekonomskih
evaluacijauzdravstvenom
menadžmentu
Konsolidacijafarmaceutskogtržištapredstavljajedanodosnovnihelemenatau
razvojufarmaceutskeindustrijeizdravstvenogsistemauopšte.Iakojeuprethodnom
periodufarmaceutskotržišteSrbijeuznatnojmeripreoblikovano,ipaknijedošlodo
punekonsolidacijetržišta.Utekstusuanaliziraniefektiiočekivanjaupogledudaljeg
sazrevanjafarmaceutskogtržištaSrbije.
Piše:
IGOR LAZAREVIĆ
founding partner Aventin Partners; e-mail: igor.lazarevic@aventinpartners.com
farmakoek:Layout 1 1/29/2013 2:40 PM Page 50
2. spektiva je najšira, jer posmatra dopri-
nos društvu kao celini. Iz ugla društva,
i troškovi i ishodi se posmatraju na naj-
širem mogućem nivou. Perspektiva dru-
štva se najčešće primenjuje u Beveridžo-
vom modelu zdravstvene zaštite (sistem
nacionalne zdravstvene službe). Takođe,
mnogi istraživači i akademski stručnja-
ci sugerišu perspektivu društva kao
najobuhvatniju, iako postoje problemi u
kvantifikaciji svih troškova i ishoda.
TROŠKOVI. Sagledavanje troškova
je sledeći korak u vršenju FE analiza. Svi
troškovi koji nastaju prilikom lečenja se
dele na: zdravstvene troškove (1-4) i osta-
le troškove (5-6). Reč je o sledećim tro-
škovima:
• Direktni medicinski troškovi (Di-
rect Medical Costs), koji obuhvataju
sve troškove proizvoda i usluga u pre-
venciji, detektovanju i tretiranju bolesti.
Dele se na fiksne i varijabilne troškove.
Fiksni troškovi su svi oni troškovi koji
se ne menjaju sa obimom aktivnosti i
zbog svog konstantnog karaktera često
nisu ni uključeni u FE studije. Varijabil-
ni troškovi su oni čiji nivo se menja sa
promenom obima aktivnosti i faktički či-
ne direktne medicinske troškove.
• Direktni nemedicinski troškovi
(Direct Nonmedical Costs), koji obuhva-
taju sve troškove nemedicinskih usluga
koji nastaju zbog bolesti, a koji nisu
uključeni u nabavku medicinskih uslu-
ga. Drugim rečima, ovo su svi direktni
nemedicinski troškovi koji su neophodni
u lečenju jednog pacijenta.
• Indirektni troškovi (Indirect Costs),
koji obuhvataju troškove smanjene pro-
duktivnosti, tj. troškove morbiditeta i
mortaliteta, koji u značajnoj meri anga-
žuju resurse. Troškovi morbiditeta obuh-
vataju troškove odsustva sa posla, dok
troškovi mortaliteta predstavljaju godi-
ne koje su izgubljene usled prevremene
smrti.
• Nematerijalni troškovi (Intangible
Costs), koji obuhvataju sve posledice bo-
lesti i lečenja koje nije moguće kvanti-
tativno izraziti. Ovi troškovi se redovno
uključuju u FE studije, ali se retko kada
finansijski izražavaju.
• Oportunitetni troškovi (Oppor-
tunity Costs), koji predstavljaju tzv. „tro-
škove propuštene prilike“ i obuhvataju
sve potencijalne ekonomske koristi ko-
je bi subjekat mogao da ima da je izabrao
najbolju alternativnu terapiju. Često se
nazivaju i „skrivenim troškovima eko-
nomskih odluka“. Ovi troškovi se često
koriste u FE studijama.
• Inkrementalni troškovi (Incre-
mental Costs), koji predstavljaju razliku
u troškovima alternativnih medicin-
skih tretmana, tj. to su dodatni troško-
vi koji nastaju izborom jedne u odnosu
na drugu alternativu lečenja. Inkre-
mentalni troškovi su ustvari svi oni do-
datni troškovi koji su neophodni da bi se
„kupio“ dodatni efekat na pacijenta to-
kom tretmana.
ISHODI. Ishodi predstavljaju kon-
senkvence medicinskih tretmana i po-
djednako su važni kao i troškovi lečenja.
Svi ishodi se mogu posmatrati na slede-
ćim nivoima:
• U odnosu na prirodu, ishodi mogu
biti: (1) ekonomski, koji obuhvataju od-
nos između troškova i rezultata lečenja,
finansijski iskazano, kao npr: troškovi u
novčanim jedinicama, (2) klinički, koji
obuhvataju medicinske događaje koji na-
staju kao rezultat lečenja, kao npr: mm
Hg stuba, broj preloma itd, i (3) huma-
nistički, koji obuhvataju posledice leče-
nja pacijenta na njegovu funkciona-
lnost i kvalitet života, kao npr: QoL, pre-
ferencije i zadovoljstvo pacijenta itd.
• U odnosu na krajnji rezultat, isho-
di mogu biti: (1) pozitivni, koji predstav-
ljaju pozitivne rezultate u lečenju, kao
npr: smanjenje hemoglobina A ili broj do-
datnih godina života, i (2) negativni, ko-
ji obuhvataju sve negativne efekte leče-
nja, kao npr: neželjene reakcije na lek, po-
većanu toksičnost u krvi ili smrtni ishod.
• U odnosu na vreme pojavljivanja,
213 | BB-Informator | 51
AKTUELNO
Tabela 1: obuhvat troškova i ishoda kod različiƟh perspekƟva evaluacije
PerspekƟva Troškovi Ishodi
Pacijent Troškovi koji su pokriveni zdravstvenom zašƟtom Svi poziƟvni i negaƟvni klinički efekƟ
Provajder
Troškovi obezbeđenja usluge (Providing Costs),
bez obzira da li ih provajder naplaćuje od pacijenta
Svi poziƟvni i negaƟvni klinički efekƟ
Kupac
Troškovi koji se nadoknađuju od strane kupca (Reimbursed Costs)
Indirektni troškovi (izgubljene dnevnice, smanjena produkƟvnost)
Svi poziƟvni i negaƟvni klinički efekƟ
Društvo
Svi direktni i indirektni troškovi
(uključujući i stopu mortaliteta i troškove opšte zdravstvene zašƟte)
Svi poziƟvni i negaƟvni klinički efekƟ
Tabela 2: sistemaƟzacija troškova u FE analizama
Kategorija Troškovi
Direktni medicinski
troškovi
Fiksni: uprava, renta, komunalne usluge itd.
Varijabilni: hospitalizacija, laboratorija, dijagnosƟka, lekovi, medicinski
materijal, zdravstveni radnici, kućne posete itd.
Direktni nemedicinski
troškovi
Transport i ishrana pacijenta, smeštaj porodice, održavanje kuće
pacijenta, čuvanje dece pacijenta itd.
Indirektni troškovi
Izgubljeni prihodi zbog odsustva sa posla (usled morbiditeta)
Izgubljeni prihodi zbog prevremene smrƟ (usled mortaliteta)
Nematerijalni troškovi Bol, tuga, patnja, neprijatnost, neudobnost, depresija itd.
Oportunitetni troškovi Izgubljene mogućnosƟ, propušteni prihodi itd.
Inkrementalni troškovi Razlika u troškovima za alternaƟvne medicinske tretmane
farmakoek:Layout 1 1/29/2013 2:41 PM Page 51
3. ishodi mogu biti: (1) prelazni, koji pred-
stavljaju među-ishode na putu do kraj-
njih ishoda, i (2) krajnje, koji predstav-
ljaju željene krajnje ishode lečenja. Pri-
mer: smanjenje nivoa lipoproteinskog
holesterola male gustine, koji se posti-
že primenom agenata za smanjenje ni-
voa masti, samo je prelazni rezultat ko-
ji se pojavljuje kao prelazni rezultat do
postizanja krajnjeg rezultata, a to je
smanjenje stope infarkta miokarda.
METODE FARMAKOEKONOM-
SKIH EVALUACIJA
U odnosu na tehnike koje koriste, sve me-
tode FE evaluacije se dele na ekonom-
ske i humanističke. Ekonomske meto-
de evaluacije su kvantitativnog karak-
tera i vrše sagledavanje troškova i isho-
da za različite alternative lečenja. Eko-
nomska evaluacija može biti:
• Parcijalna evaluacija, kod koje se vr-
ši sagledavanje samo jedne komponente,
i pojavljuje se u formi opisa troškova (tro-
škovi, jedna alternativa), opisa ishoda (is-
hodi, jedna alternativa), analize troško-
va (troškovi, više alternativa) i kliničkih
ispitivanja (ishodi, više alternativa).
• Puna evaluacija, kod koje se vrši sa-
gledavanje obe komponente, i pojavlju-
je se u formi opisa troškova i ishoda (je-
dna alternativa) i pune ekonomske eva-
luacije (više alternativa).
Ekonomske metode obuhvataju sle-
deće metode: analiza troškova bolesti
(Cost-of-Illness Evaluation – COI), ana-
liza minimizacije troškova (Cost-Mini-
mization Analysis – CMA), analiza tro-
škova i koristi (Cost-Benefit Analysis –
CBA), analiza isplativosti (Cost-Effecti-
veness Analysis – CEA) i analiza troško-
va i dobiti (Cost-Utility Analysis – CUA).
Humanističke metode evaluacije
su kvalitativnog karaktera i odnose se na
subjektivnu procenu pacijenata i zdrav-
stvenih radnika o delotvornosti odgova-
rajućih terapija lečenja. U poslednje vre-
me ove metode se sve više koriste, a
obuhvataju sledeće metode: kvalitet ži-
vota (Quality of Life – QoL), satisfakci-
ja pacijenta (Patient Satisfaction) i pre-
ferencije pacijenta (Patient Preferences).
METODA TROŠKOVA BOLESTI
COI metoda (Cost-of-Illness Evaluation)
predstavlja metod kod kojeg se vrši
identifikacija i procena svih troškova je-
dne bolesti u okviru jedne populacije.
Ova analiza sagledava sve direktne i in-
direktne troškove koji se odnose na
određenu bolest. COI metoda se ne ko-
risti za poređenje alternativnih tretma-
na, ali zato pruža pouzdane podatke o tro-
škovima koje društvo snosi u lečenju
određene bolesti, što je osnova za defi-
nisanje strategije lečenja. COI analiza se
često vrši za lečenje Alchajmerove bole-
sti, dijabetesa i drugih bolesti.
METODA MINIMIZACIJE
TROŠKOVA
CMA metoda (Cost-Minimization Ana-
lysis) predstavlja metod koji se koristi za
upoređivanje dve alternative lečenja
koje se smatraju terapeutskim ekvivalen-
tima. To znači da alternative koje se po-
rede imaju ekvivalentan ishod, tj. ima-
ju dokazanu ekvivalentnost u bezbedno-
sti i efikasnosti. CMA metoda se u tom
slučaju koristi za izbor jeftinije alterna-
tive. CMA metoda se često koristi prili-
kom upoređivanja generičkih i brendi-
ranih lekova ili alternativnih dijagnosti-
čkih intervencija. Osnovni nedostaci
ove metode su to što ova metoda sagle-
dava samo „troškovne uštede“, kao i či-
njenica da dve alternative retko kada
imaju iste terapeutske ishode.
METODA ODNOSA
TROŠKOVA I KORISTI
CBA metoda (Cost-Benefit Analysis)
predstavlja metod kod kojeg se vrši sa-
gledavanje svih troškova i koristi (bene-
fita) za dve ili više terapeutskih alterna-
tiva. Kod CBA metode, svi parametri se
prikazuju novčano, i to tako što se svi tro-
škovi i koristi diskontuju i prikazuju u
formi sadašnje vrednosti, i tako dobija-
ju neto sadašnja vrednost troškova i ko-
risti. Razlika između NSV koristi i NSV
troškova predstavlja osnov za donošenje
odluke o izboru prave alternative. Ovaj
rezultat se najčešće prikazuje u formi tzv.
B:C racia. Ukoliko je B:C>1, alternativa
je prihvatljiva. Ukoliko je B:C=1, alterna-
tive su ekvivalentne. Ukoliko je B:C<1,
alternativa nije prihvatljiva. Osnovni ne-
dostatak ove metode je problem novča-
nog iskazivanja ishoda i određenih tro-
škova, kao što su npr. indirektni i nema-
terijalni troškovi. I pored toga, CBA
metoda se često koristi prilikom formi-
ranja pozitivnih lista i prilikom utvrđi-
vanja nadoknada.
METODA ISPLATIVOSTI
CEA metoda (Cost-Effectiveness Analy-
sis) predstavlja metod pomoću kojeg se
vrši sagledavanje svih troškova i isho-
da u njihovim prirodnim jedinicama
mere. Kod CEA metode, svi troškovi se
iskazuju u novčanim jedinicama, a isho-
di se iskazuju u naturalnim jedinicama
(broj izbegnutih srčanih udara, broj do-
bijenih godina života itd). Kao takav, CEA
metod je jedan od najčešće korišćenih
metoda u FE studijama. Rezultat CEA
analize se uvek iskazuje u obliku racia,
koji se pojavljuje u dve forme:
• Koeficijent prosečne isplativosti
(Average Cost-Effectiveness Ratio –
ACER), koji predstavlja ukupan trošak po
jednom kliničkom ishodu. ACER koefi-
cijent je pogodan za poređenje istih
kliničkih ishoda, a izračunava se na
sledeći način:
CA (trošak za alternativu A),
EA (efekat alternative A)
• Koeficijent inkrementalne isplati-
vosti (Incremental Cost-Effectiveness
Ratio – ICER), koji predstavlja dodatni
trošak i efektivnost koji se dobija kada
se jedna terapeutska alternativa poredi
sa drugom. Drugim rečima, ICER poka-
zuje „neto“ korist koju dobijamo upotre-
bom bolje alternative, a izračunava se na
sledeći način:
CA i CB (troškovi za alternative A i B),
EA i EB (efekti alternativa A i B)
ICER =
CB ($) - CA ($)
EB (%) - EA (%)
=
∆C ($)
∆E (%)
ACER =
CA ($)
EA (naturalne jedinice)
AKTUELNO
52 | BB-Informator | 212
farmakoek:Layout 1 1/29/2013 2:41 PM Page 52
4. METODA ODNOSA
TROŠKOVA I KORISNOSTI
CUA metoda (Cost-Utility Analysis)
predstavlja metod pomoću kojeg se vr-
ši merenje pacijentovih preferencija za
različite terapeutske alternative, i pred-
stavlja kvalitativnu analizu terapeutskih
alternativa. Kod CUA metode, troškovi se
iskazuju u novčanim jedinicama, a isho-
di se iskazuju u formi pacijentovih pre-
ferencija, tj. u formi kvaliteta života (Qua-
lity of Life – QoL), koji se iskazuje na raz-
ne načine, preko koeficijenta kvalitetnih
godina života (Quality-Adjusted Life
Years – QALY) ili preko koeficijenta
kvaliteta života povezanog sa zdrav-
ljem (Health-Related Quality of Life –
HRQoL).
Rezultat CUA analize se uvek iskazu-
je u obliku tzv. C:U racia, koji ustvari po-
kazuje troškove po QALY/HRQOL poka-
zatelju za određenu terapeutsku alterna-
tivu. Obzirom da se QALY/HRQOL poka-
zatelji iskazuju u formi broja, rezultate
CUA analize je moguće numerički pore-
diti, a bira se terapeutska alternativa ko-
ja ima najniži iznos C:U racia. Izračuna-
vanje C:U racia se može vršiti na slede-
ći način:
CA i CB (troškovi za alternative A i B),
QALYA i QALYB (efekti alternativa A i B)
CUA metoda se najčešće koristi pri-
likom razmatranja alternativa koje pro-
dužavaju pacijentov život (npr. tretman
hemoterapijom) ili koje smanjuju mor-
biditet (npr. tretman artritisa). Ipak,
CUA metod se ne koristi toliko često zbog
poteškoća u izračunavanju QALY/HRQOL
pokazatelja za različite populacije.
PRILAGOĐAVANJA
Kako bi FE evaluacija bila što precizni-
ja, potrebno je izvršiti i dodatna prilago-
đavanja, koja se mogu podeliti na: nov-
čana prilagođavanja (1-2) i strukturalna
prilagođavanja (3-4). Reč je o sledećim
prilagođavanjima:
• Inflatorno prilagođavanja ili
diskontovanje (Discounting), koje
predstavlja svođenje svih novčanih
tokova na sadašnju vrednost, imajući u
vidu tzv. „vremensku vrednost novca“,
po kojoj novac ima različitu vrednost
u različitim periodima vremena. Dru-
gim rečima, cena jedne terapije ne mo-
že biti ista danas i za N godina. Diskon-
tovanje se vrši upotrebom diskontne
stope, koja predstavlja stopu po kojoj
jedna novčana jedinica uvećava svoju
vrednost na godišnjem nivou (najčešće
3-10%). Praktično, sadašnja vrednost
budućih tokova se izračunava tako što
se budući iznos pomnoži sa „faktorom
anuiteta“, koji se izračunava na slede-
ći način:
i (diskontna stopa), N (broj godina),
F (faktor anuiteta)
• Valutno prilagođavanje (Curren-
cy Adjustment), koja predstavlja prera-
čunavanje vrednosti različitih valuta
na vrednost domaće valute. Valutna
prilagođavanja se vrše ili uz pomoć
deviznog kursa ili uz pomoć tzv. „pari-
teta kupovnih snaga“ (Purchase Parity
Power – PPP).
• Analiza rizika (Risk Analysis), ko-
ja predstavlja procenu uticaja rizika na
troškove i ishode. Naime, analizom rizi-
ka vrši se procena verovatnoće i inten-
ziteta delovanja raznih vrsta rizika (po-
slovni, prirodni i drugi rizici) na troško-
ve i ishode.
• Analiza osetljivosti (Sensitivity
Analysis), koja predstavlja proces testi-
ranja rezultata na osnovu promene pa-
rametara analize. Kod analize osetljivo-
sti vrši se promena ulaznih varijabli (tro-
škova i ishoda) i prati se njihov uticaj na
krajnji rezultat studije. Analiza osetlji-
vosti se pojavljuje u četiri oblika: jedno-
stavna analiza osetljivosti, analiza pra-
ga uticaja, analiza ekstrema i Monte-Kar-
lo simulacija.
PRIMENA U PRAKSI
FE evaluacija svoju primenu nalazi u sko-
ro svim segmentima odlučivanja u
zdravstvu, od mikro do makro nivoa, što
se može posmatrati na četiri nivoa:
• Nivo unapređenja terapije. Na
ovom nivou, FE studije imaju dvostru-
ku primenu. Prvo, pomažu u donošenju
odluka o izboru najboljeg načina upotre-
be određenog leka (perspektiva leka).
Drugo, pomažu prilikom izbora najbolje
individualne terapije za pacijenta (per-
spektiva pacijenta).
• Nivo unapređenja kliničke far-
macije. Unapređenjem terapije, FE stu-
dije utiču i na unapređenje kliničke
prakse, i to kroz pružanje pomoći u na-
činu tretiranja određene bolesti (uprav-
ljanje bolešću), kao i u definisanju smer-
nica i politika za upotrebu određenog le-
ka.
• Nivo unapređenja alokacije re-
sursa. FE studije imaju sve veću prime-
nu u zdravstvenom menadžmentu, i to
na nekoliko nivoa. Prvo, ove studije se
često koriste prilikom utvrđivanja pozi-
tivnih lista lekova i visina nadoknada
(Reimbursement) za lekove na pozitiv-
nim listama. Drugo, ove studije se često
koriste i od strane menadžmenta zdrav-
stvenih ustanova prilikom utvrđivanja
lista lekova, izbora terapija itd. Na ovaj
način, FE studije doprinose boljoj aloka-
ciji resursa i unapređenju celokupnog si-
stema zdravstva.
• Nivo unapređenja poslovanja.
Na kraju, FE studije imaju značajnu ulo-
gu u unapređenju poslovanja u farma-
ceutskoj industriji. FE studije su često ne-
zaobilazni faktor prilikom donošenja
odluke o ulasku na određeno tržište
(Market Access), kao i u formiranju ce-
na lekova i planiranju marketinških ak-
tivnosti. Naravno, FE studije su i veoma
važan element u istraživanju i razvoju
(R&D) lekova, tj. u kliničkim ispitivanji-
ma. Kvantitativne FE analize nalaze
najveću primenu i I i II fazi kliničkih ispi-
tivanja, dok kvalitativne FE analize na-
laze najveću primenu u III fazi kliničkih
ispitivanja.
C:U racio =
CB ($) - CA ($)
QALYB (god) - QALYA (god)
F = 1+
1
(1+i)1
+
1
(1+i)2
+ … +
1
(1+i)N
213 | BB-Informator | 53
AKTUELNO
farmakoek:Layout 1 1/29/2013 2:41 PM Page 53
