3. Співвідношення ступіня паразу та спастичності
визначає рухову активність хворого.
Помірна спастичність екстензорів нижніх
кінцівок в деяких випадках полегшує ходу
хворого з парезом ніг.
А от різко виражена спастичність, яка
призводить до сильного напруження м"язів
екстензорів ніг, перешкоджає ходьбі навіть в
тих випадках, коли деяка сила в цих м"язах
збережена.
Окрім того, дисбаланс тонусу різних груп
м"язів приводить до неправильних позних
установок та контракутр і це в багатьох
випадках супроводжуються біллю (так званий
м"язево-скелетний біль).
4. Оскільки лікування парезу поки що
практично не вирішена задача
реальному лікарському впливу
доступний тільки м"язевий тонус.
Засоби, що понижують м"язевий тонус
відносяться до різних фармакологічних
груп.
5. Так, транквілізатори бензодіазепінового ряду (найбільш
широко відомий представник - діазепам (седуксен,
реланіум) по 2,5, 10 мг), які використовуються для
лікування спастичності з 1965 року активуюють
гальмівні ГАМКергічні системи як в головному, так і в
спинному мозку і забезпечують таким чином
антиспастичну дію.
Тому препарати цієї групи використовують як при
спінальному, так і при супраспінальному пошкодженні.
Доза підбирається індивідуально, починаючи з з 2-4 мг
на добу, при задовільній переносимості дозу збільшують
до 30-50 мг на добу.
Анксіолітичний компонент може бути корисним при
лікуванні спастичності в тих випадках, коли у хворих
відмічається збудження, страх.
Діазепам та подібні йому засоби ефективні також при
тетанусі, посттравматичних спазмах м"язів і при інших
формах м"язевої гіпертонії.
6. Міорелаксуючою дією володіють і інші
представники транквілізаторів зокрема ефіри
пропандіола - мепротан (мепробамат) та ізопротан.
Їх міорелаксуюча дія в основному пов'язана з
гальмуванням передачі збудження в ділянці
вставочних нейронів спинного мозку, таламуса та
гіпоталамуса.
Хоча ізопротан як окремий препарат взагалі вже
не випускається.
Венгерский прапарт Скутаміл-Ц (ізопротан +
парацетамол). Завдяки наявності парацетамолу цей
препарат особливо був ефективний при болісних
м'язових спазмах.
7. Баклофен (ліорезал) (табл по 10 і 25 мг, в упаковці - 50 табл)
близький за будовою до ноотропного препарату фенібута.
Основне місце дії - спинний мозок (активує ГАМКв-рецептори -
зменшується трансмембранний транспорт Са+ та вивільнення
нейротрансміттерів (аспартата, глутамата), які збуджують
мотонейрони).
Препарат використовують в основному при спастичності спінального
походження.
Призначають в середину під час їди починаючи з 5 мг 3 рази на день,
потім дозу кожні 3 дні підвищують на 5 мг до максимальної добової
дози 60-75 мг.
Завдяки антиноцицептивним властивостям має перевагу перед іншими
препаратами при лікуванні спастичності у хворих з болісними
м"язевими спазмами.
Ефективний при супутній дисфункції сечового міхура: полегшує
випорожнення, зменшує внутрішньоміхуровий тиск та кількість
залишкової сечі.
Побічна дія:
◦ млявість,
◦ сонливість,
◦ пригніченням системної гемодинаміки.
За кордоном хворим з важкими незворотніми пошкодженнями спинного
мозку, коли спастичність поєднується з різкими болісними спазмами та
дисфункцією сечового міхура, призначають ендолюмбальне введення
баклофена шляхом непреривної інфузії за допомогою спеціального
імплантованого пристрою (при цьому середня добова доза складає
0,65 г ).
Цей спосіб є альтернативою пошкоджуючих нейрохірургічних операцій.
8. Механізми виникнення спастичності
дуже складні і на сьогодні багато в чому
ще не вивчені.
Окрім ГАМКергічної синаптичної
трансмісії важливе значення в
нейротрансмітерних інгібіторних
механізмах спинного мозку відіграє
гліцин.
Тому є дані про благоприемний вплив
перорального прийому гліцину на
симптоми спастичності у хворих.
9. З виявленням ролі норадреналіна в нейрохімічних
механізмах спастичності пов"язано впровадження в
практику Тізанідіна (сірдалуда), який є агоністом
альфа2-адренорецепторів.
Він активує ці рецептори і, таким чином, гальмує
вивільнення збуджуючих нейротрансміттерів (аспартата
та глутамата) з аферентних проекцій та інтернейронів.
За рахунок цього механізму тізанідін подавляє
реактивність спинальних інтернейронів та зменшує
полісинаптичні спинальні рефлекси.
Окрім того, він підсилює ГАМКергічне пресинаптичне та
гліцинергічне реципрокне гальмування.
Антиспастична дія при розсіяному склерозі сильніше, ніж
у баклофена.
При цьому поряд зі зменшенням спастичності у 40%
хворих збільшується м"язева сила та зменшуються
порушення функції тазових органів.
Середня добова доза 0,006 - 12 мг.
Побічні дії (сонливість, запаморочення, пониження АТ)
спостерігаються рідше і виражені меньше, ніж при
лікуванні баклофеном та діазепамом.
10. Висока ефективність сірдалуда при вертеброгенних
м"язево-тонічних больових синдромах.
Перевага - здатність знижувати м"язеве напруження та
біль в перші дні від початку лікування.
можна використовувати не тільки в комбінаціях з
нестероїдними протизапальними засобами, а і в якості
монотерапії.
позитивний міорелаксуючий та аналгезуючий ефект при
гострих болях в спині виникає уже на третій день після
прийому сірдалуда.
Весь курс лікування продовжується всього 5-7 днів.
Позитивним є також те, що при використанні сірдалуда
зменшується необхідна кількість аналгетиків,
нестероїдних протизапальних та транквілізаторів.
Важливою властивістю сірдалуда є його здатність
запобігати пошкодженню слизової шлунка при
використанні нестероїдних протизапальних препаратів.
11. Сірдалуд ефективний при головній болі
напруги.
клінічне покращення наступає у 90%
хворих з головним болем напруги при
прийомі сірдалуда в дозі 1 мг 3 рази на
день протягом 4-6 тижнів.
12. Мідокалм (толперісона гідрохлорид) був розроблений
Надором та співробітниками у 1950-их роках.
Гальмує полісинаптичні рефлекси сегментарного
моторного апарату спинного мозку,
справляє пригнічуючий вплив на каудальну частину
ретикулярної формації.
Призначають по 0,05 г 2-3 рази на добу.
Поступається по ефективності бензодіазепіновим та
ГАМК-ергічним міорелаксантам.
Використовується в якості додаткового засобу в
лікуванні окклюзивних захворювань периферичних
артерій (облітеруючий енартеіїт, атеросклероз судин
нижніх кінцівок, діабетична ангіопатія).
Рекомендують використовувати і при хворобі Рейно.
При різних формах поліневропатій, зокрема ішемічних та
діабетичних мідокалм буде корисним доповненням до
комплексної терапії.
Мідокалм в цьому плані справляє позитивну дію на
артеріальний кровообіг шляхом пониження тиску в
скелетних м"язах, а також безпосередньо розширюючи
судини.
13. Мелліктин - недеполяризуючий м"язовий релаксант.
блокує Н-холінорецептори нервово-м"язевих синапсів +
помірні гангліоблокуючі властивості.
діє як при пірамідній спастичності, так і при
екстрапірамідній ригідності.
по антиспастичній дії він слабший за засоби, які діють
на ЦНС.
призначають його всередину по 0,02 (20 мг) від 1 до 5
разів на день.
курс лікування 3 тижні - 3 місяці.
після 3-4 місячної перерви курс лікування повторюють.
мелліктін при правильному дозуванні переноситься без
побічних дій ( М.Д.Машковський)
При підвищеній чутливості та при передозуванні може
зупинитись дихання, що вимагає призначення
прозерину або інших антихолінестеразних засобів, ШВЛ.
14. Дантролен натрія (дантріум) дія безпосередньо
на процес скорочення посмугованих м"язів.
При його виокристанні понижується не тільки
патологічна спастичність м"язів, але і сила їх
довільного скорочення.
Гепатотоксичний
Рекомендують призначати хворим, прикутим
до ліжка, з грубою спастичністю м"язів, яка є
причиною сильних болей і утруднює догляд за
хворими.
Індивідуальна доза коливається в межах від
0,025 (25 мг) до 0,4 (400 мг) на добу.
15. При невропатіях (невралгіях)
потиличного нерву (особливо при
тунельному механізмі їх виникнення) -
виникає захисне болюче напруження
м"язів, тому міорелаксанти будуть
хорошою симптоматичною терапією.
При всіх видах тунельних синдромів
можна призначати міорелаксанти.
16. Одним з напрямків зняття болю при
дискогенному корінцевому синдромі є
витяжіння (сухе і підводне).
Щоб зняти спазм паравертебральних
м"язів перед витяжінням -
фізіотерапевтичні процедури +
міорелаксанти (мідокалм, баклофен).
17. У хворих з контрактурами мімічних
м"язів при невритах та невропатіях
лицевого нерву доцільно включати в
комплекс лікування мідокалм по 0,05 г 3
рази або баклофен по 0,1-0,25 3 рази
на день.
18. Важлива область використання ГАМКергічних
міорелаксантів - це лікування фокальних
дистоній.
При лікуванні торсійній дистонії в процесі
підбору ефективних лікарських препаратів
після малих доз L-допи і холінолітиків слід
попробувати баклофен в початковій дозі не
більш 10 мг на добу.
Далі до добової дози добавляють по 5 мг кожні
4-7 днів.
І якщо при добовій дозі баклофена 120 мг
покращення не наступає, дію препарата слід
вважати не ефективною.
19. За даними Штока більшу ефективність
мають препарати бензодіазепінового ряду
(правда у хворих з переважним
залученням в патологічний процес
аксіальної мускулатури).
Так, за даними цього автора при
призначенні 150 мг діазепаму на добу
покращення наступає в 25% випадків.
При болісних м"язевих спазмах може бути
корисним 1-2 місячний курс лікування
баклофеном (ліорезал) по 0,1 - 0,25 г 3
рази на добу.
20. При спастичній кривошиї
1. холінолітики (тремблекс -
центральний холінолітик
пролонгованої дії)
2. баклофен
3. карбамазепін
4. бензодіазепінові препарати