dr Gede Kambayana - Penatalaksanaan Gout (PIN PAPDI)edit.pdf

Pertemuan Ilmiah Nasional
(PIN) PAPDI ke-17 2019
4-6 Oktober 2019
Hotel Shangrila Surabaya
office Divisi Reumatologi Dep/KSM Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Jln Diponegoro Denpasar, Bali
No telp/mobile 0361-246274, 08124683416
adress Jln. Imam Bonjol, Imam Bonjol Residen no 33 Denpasar Bali
occupation - Staf Divisi Reumatologi, Dep/KSM Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar Bali
- Konsultan Reumatologi SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Kasih Ibu Denpasar

4-6 Oktober 2019
4-6 oktober 2019
Gede Kambayana
Rheumatology Division
Internal Medicine Udayana University/Sanglah Hospital
DENPASAR BALI

4-6 Oktober 2019
Reumatic case

4-6 Oktober 2019

4-6 Oktober 2019
HIPERURISEMIA ASIMTOMATIK
PERJALANAN KLINIS GOUT
 Asam Urat serum ≥ 7 mg/dl
 Tanpa manifestasi gout
 20-30% menjadi gout dalam 10-30
tahun
ARTRITIS AKUT ( Acute Flare)
PERIODE INTERKRITIKAL
GOUT PERSISTEN /PROGRESIF
CHRONIC TOPACEOUS GOUTHY ATHROPATHY (CTGA)

4-6 Oktober 2019
Clinical Course of Classical Gout
Stage I Stage II Stage III
Asymptomatic Acute Intermittent Arthritis Chronic Arthritis with Hyperuricemia
Acute Exacerbations
No Arthritis
Acute Attacks
1-2 Weeks
Intervals
2-10 Years
Joints 1-2
Acute Attacks
1-3 Weeks
Intervals 6
months – 2
years
Joints 1-2
Acute Attacks
1 Week – 2
Months
Intervals 2-3
Wks, 3-4 Mos.
Joints 4-5
Tophi – Bone & Cartilage
Continuous Arthritis
Acute Attacks Superimposed
? Asymptomatic
Atherogenesis

4-6 Oktober 2019
PENATALAKSANAAN

4-6 Oktober 2019
Probenesid
Mekanisma kerja obat penurun asam urat

4-6 Oktober 2019
Allopurinol
• Menghambat xanthine oxidase  hambat metabolisme
hypoxanthine  xanthine  asam urat
• Allopurinol (half life 1-2 jam)  (durasi of action 18-30 jam)
• Allopurinol sebaiknya dimulai dgn dosis rendah (100mg/hr) 
dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai
penurunan <0.04 mmol/L/bulan
• Dosis harus dinaikkan bertahap (terkadang sampai 600 mg/hr
dg maksimum dosis 900 mg/hr) sampai mencapai target
Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management
of Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772

4-6 Oktober 2019
Rekomendasi Penggunaan Allopurinol pd Gout
Dosis awal ≤100 mg/hari
50 mg/hari pd CKD st 4-5
Scr bertahap titrasi/naikkan dosis maintenance @ 2-5
mgg s/d target as urat serum tercapai
Monitoring toksisitas obat scr adekuat
Sblm inisiasi, cek HLA-B*5801 pd px terpilih, khususnya pd
subpopulasi dg resiko alergi allopurinol (tidak pernah mengerjakan)
ACR Guidelines for Gout Management:

4-6 Oktober 2019
Febuxostat
• Menghambat xanthine oxidase secara spesifik  hambat metabolisme
hypoxanthine  xanthine  asam urat
• Febuxostat (half life 1-1,5 jam)  (durasi of action 22-32 jam)
• Dimulai dgn dosis rendah (40mg/hr)  dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu
untuk mencapai penurunan AU  target
• Dosis harus dinaikkan bertahap (dg maksimum dosis 120 mg/hr) 
mencapai target
• Pada pasien gg F/ ginjal, dapat diberikan febuxostat, pada (CCT> 30
ml/menit)  exresi lewat liver
• Febuxostat dan allopurinol keduanya dapat dianggap sebagai obat penurun
asam urat lini pertama.
Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management
of Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772

4-6 Oktober 2019
Urikosurik
Probenecid
• Pilihan jika fungsi ginjal baik (GFR >30-40mL/mnt)
• Diperlukan hidrasi yg cukup
• Adanya renal calculi, khususnya batu urat merupakan kontraindikasi relatif
• Dosis awal 250 mg 2 kali sehari hingga maksimal 1 g dua kali sehari dinaikkan
bertahap
Losartan
• Angiotensin II type 1 receptor blocker  memiliki efek urikosurik
• Mekanisme : menghambat reabsorpsi asam urat pada tubulus ginjal melalui
proses inhibisi pada URAT 1 transporter  peningkatan ekskresi asam urat via
urine  bersifat transient, 4 jam setelah administrasi
• Penggunaan Losartan pada penderita normotensi kurang disarankan

4-6 Oktober 2019
 Pilihan 1 monoterapi ULT gol urikosurik : probenesid
 CrCl < 50 ml/mnt  probenesid tdk direkomendasikan sbg monoterapi ULT
lini 1
 Penggunaan obat selain probenesid dg efek urikosurik signifikan scr klinis:
ex fenofibrat & losartan  dpt bermanfaat sbg strategi ULT komprehensif
 Riw urolithiasis : kontraindikasi monoterapi ULT urikosurik sbg lini 1
 Probenesid & benzbromaron  resiko urolithiasis : 9-10%
 As urat urin hrs diukur sblm inisiasi ULT urikosurik
 Pe↑ as urat urin  overproduksi as urat  kontraindikasi ULT urikosurik
 Lanjutkan monitor as urat urin slm terapi ULT urikosurik
 Pertimbangkan penambahan alkalinisasi urin (ex dg potassium sitrat) dg
monitor pH urin + pe↑ asupan cairan sbg strategi tatalaksana resiko
urolithiasis
Rekomendasi Terapi Urikosurik pd Gout
ACR Guidelines for Gout Management:

4-6 Oktober 2019
Pegloticase
• Pegloticase diindikasi untuk refrakter gout dengan tophus yg
berat, dengan kualitas hidup yang buruk, dan dengan
pengobatan kombinasi beberapa macam obat tidak mencapai
kadar asam urat yang diinginkan.
• Enzim urat oksidase pegilated (mengubah asam urat  5-
hidroksi isourat dan hidrogen peroksida)
 lebih mudah diekskresi
• Pegloticase 8 mg DIBERIKAN setiap 2 minggu dg IV
• Belum ditetapkan lamanya penggunaan
• Jika tophi mulai menghilang dapat diganti dengan ULT lain.

4-6 Oktober 2019
Specific Recommendation:
General Health, Diet, and Lifestyle Measure for Gout Patients:

4-6 Oktober 2019
PENATALAKSANAAN SERANGAN AKUT
Obat Indikasi Dosis
Kolkisin Profilaksis dan terapi
serangan gout akut
pada dewasa
Profilaksis : 0.6 mg OD atau BID,
maksimum 1.2 mg/hari
Terapi : 1.2 mg pada saat pertama
serangan  tappering-off
NSAID Terapi serangan gout
akut
Kortikosteroid Terapi tambahan
jangka pendek untuk
artritis gout akut
5-60 mg/hari  tanpa tappering-off

4-6 Oktober 2019
MEKANISME KERJA OBAT
Kristal MSU dilepaskan ke celah sendi
Fagositosis oleh makrofag
IL-1β terikat reseptor di endotel sinovium
Aktivasi dan pelepasan IL-1β
Terbentuk inflammasom di sitoplasma makrofag KOLKISIN
Influks neutrofil
Pelepasan sitokin proinflamasi
-ANAKINRA
-RILONACEPT
CANAKIMUMAB
-NSAID
-KORTIKOSTEROID

4-6 Oktober 2019
Khanna, et al.(2012). 2012
American College of
Rheumatology Guidelines for
Management of Gout . Part 2 :
Therapy and Antiinflammatory
Prophylaxis of Acute Gouty
Arthritis, 64(10), 1447–1461.
doi:10.1002/acr.21773

4-6 Oktober 2019
Rekomendasi Ikatan Reumatologi Indonesia 2019

4-6 Oktober 2019
St interkritik dan kronik??

4-6 Oktober 2019
Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of
Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772
Treat to Target
St Interkritik/kronik

4-6 Oktober 2019
Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of
Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772
St Interkritik/kronik

4-6 Oktober 2019
Fase Interkritikal dan Gout kronik
Rekomendasi Ikatan Reumatologi Indonesia 2019

4-6 Oktober 2019
Gout dg ko-morbid

4-6 Oktober 2019
Gout dg penurunan fungsi ginjal
• Gout dg gg f/ ginjal  dosis obat penurun kadar asam urat
serum harus memperhatikan kreatinin serum.
• Pilihan terapi pd CKD berat mengalami serangan gout akut :
steroid oral atau IA. Bila masih nyeri  golongan opioid
• Alopurinol mempunyai waktu paruh yang panjang. Pada
gangguan fungsi ginjal dosis alopurinol disesuaikan dg CCT
• Febuxostat pada CKD tidak membutuhkan penyesuaian dosis
apabila bersihan kreatinin >30 ml/menit
• Pemberian kolkisin :
1. pada CCT >60 ml/min/1.73 m2 tdk memerlukan penyesuaian dosis.
2. Pada CCT 30─60 ml/ min/1.73m2 dosis yang diberikan dibatasi 0.5 mg
3. Pada CCT 10─30 ml/min/1.73m2 dosis dibatasi 0.5 mg setiap 2─3 hari,
4. Pada CCT <10 ml/min/1.73m2.58  dihindari

4-6 Oktober 2019
Rekomendasi IRA

4-6 Oktober 2019
Alopurinol pd penurunan fungsi ginjal

4-6 Oktober 2019
Gout dan Hipertensi
Pada penderita hiperurisemia atau gout arthritis dengan hipertensi
Hati-hati pemberian:
Diuretik
B bloker
ACE inhibitor
Meningkatkan asam urat
Pilihan pengobatan:
Losartan
Efek: secara kompetitif menghambat
reabsorpsi asam urat di tubulus
proksimal ginjal
Urikosurik

4-6 Oktober 2019
Losartan  Urikosurik
Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodriquez LA.
Antihyertensive drugs and risk of incident gout
among ptients with hypertension: population
based case-control study. BMJ. 2012;344:18-19

4-6 Oktober 2019
Hiperurisemia dan Gout dengan Kardiovaskular
Hiperurisemia
dan gout
Meningkatkan
kejadian ACS
• Hiperurisemia menyebabkan disfungsi endotelial yang
menyebabkan plak aterosklerotik dan infark miokardium
• Hiperurisemia menyebabkan agregasi platelet,
memproduksi reactive oxygen species yang dapat
menstimulasi peroksidasi lipid yang mengganggu struktur
membran, mencetuskan ruptur plak aterosklerotik dan
menyebabkan terjadinya sindrom koroner akut
Mekanisme

4-6 Oktober 2019
Hiperurisemia meningkatkan risiko ACS
Liu SC, Xia L, Zhang J, Lu XH, Hu DK, Zhang HT, Li HJ.
Gout and Risk of Myocardial Infarction: A Systemic
Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Plos
One. 2015;1-13.

4-6 Oktober 2019
Hiperurisemia dan Gout pada
Penderita Gangguan Gastrointestinal
• Hiperurisemia dan gout arthritis sering dihubungkan dengan
gangguan gastrointestinal
• Pemberian obat jangka panjang pada hiperurisemia dapat
menyebabkan kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas melalui
gastritis akut dan ulkus peptikum
Obat-obat yang sering
diberikan
Efek samping
Alopurinol Fungsi hati abnormal, diare
Febuxostat Fungsi hati abnormal, kejadian diare lebih sering pada
dosis 240 mg
Colchicine Diare, mual, muntah
NSAID Perdarahan gastrointestinal
Steroid Perforasi dan perdarahan gastrointestinal

4-6 Oktober 2019
Colchicine

4-6 Oktober 2019
NSAID

4-6 Oktober 2019
Narum S, Westergren T, Klemp M.
Corticosteroids and risk of gastrointestinal
bleeding: a systematic review and meta-analysis.
BMJ Open. 2014;4:1-10.
Steroid

4-6 Oktober 2019
Ringkasan
• Hiperuricemia : peningkatan asam urat serum yg berdampak
kronik menjadi gout akibat deposisi kristal monosodium urat
pada jaringan
• Penatalaksanaan harus komprehensip, pengobatan jangka
panjang (perhatikan safety obat)
• Treat to target sangat penting dalam penatalaksanaan gout,
(kadar asam urat serum < 6 mg/dL dan < 5 mg/dL pada gouty
kronik dg topus)
• Ditemukannya obat-obat baru seperti febuxostat, pegloticase
dan anti IL-1b dapat menjadi harapan baru bagi penderita
dengan gout

4-6 Oktober 2019
Kasus ……
• Seorang laki-laki 63 tahun
datang menggunakan kursi roda
dg keluhan nyeri dan bengkak
pada ibu jari kaki kanan sejak 8
jam sebelum nya
• Bengkak mendadak dan
kemerahan
• Riwayat sebelumnya : keluhan yg
sama terjadi 1 bulan, 3 bulan
dan 5 bulan yg lalu
• Riwayat hipertensi (+)
Foto pasien
1. Pemeriksaan tambahan utk dx/: ???
2. Diagnosis : ??

4-6 Oktober 2019
Diagnosis gouty atritis akut
Pada Pasien :
1. Keradangan memuncak dalam sehari
2. Serangan atritis lebih dari 1x
3. Monoartikular
4. Kemerahan
5. Nyeri dan bengkak pada MTP-1
6. Unilateral
Diagnosis tegak : Gouty atritis akut
Terpenuhi 6 dari 12 Kriteria :
1. Peradangan memuncak dalam sehari
2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali
3. Artritis monoartikuler
4. Kemerahan pada sendi
5. Nyeri/pembengkakan sendi MTP
6. Serangan sendi MTP-I unilatral
7. Serangan sendi tarsal unilatral
8. Dugaan adanya topi
9. Hiperurisemia
10. Foto sendi terlihat pembengkakan
asimetris
11. Foto sendi terlihat kista subkortikal erosi
12. Kultur cairan sendi tanpa pertumbuhan
kuman

4-6 Oktober 2019
Terapi :
• Kolkisisin
• NSAID
• Steroid
• Sebagai obat
tunggal?
• Kombinasi?

4-6 Oktober 2019
•Apakah pasien perlu kontrol ?
Kontrol setelah fase akut terlewati
•Kapan sebaiknya kontrol ??
•Apa yg sebaiknya di periksa
sebelum kontrol?
BUN, SC, Asam Urat

4-6 Oktober 2019
Hasil pemeriksaan :
•BUN : 12
•SC : 0.61
•Asam Urat serum : 12,6
Terapi ?
• Alopurinol 1x 100 mg
• Colcisin 1 x 0,5 mg
Kapan sebaiknya kontrol ?
Pemeriksaan Lab?

4-6 Oktober 2019
• Hasil Lab : setelah 2 minggu
Asam Urat Serum : 8,9
kolchisin 1x 0,5 mg
• Hasil Lab : setelah 2 minggu
Asam Urat Serum : 7,2
kolchisin 1x 0,5 mg

4-6 Oktober 2019
Asam Urat serum : 5,6
Terapi pemeliharaan :
Alopurinol 1x300 mg
Kolcisin 1x 0,5 mg
Alopurinol 1x300 mg  kapan bisa stop?
Kolcisin 1x 0,5 mg  kapan bisa stop?

4-6 Oktober 2019
Suksma

dr Gede Kambayana - Penatalaksanaan Gout (PIN PAPDI)edit.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to dr Gede Kambayana - Penatalaksanaan Gout (PIN PAPDI)edit.pdf

Similar to dr Gede Kambayana - Penatalaksanaan Gout (PIN PAPDI)edit.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

dr Gede Kambayana - Penatalaksanaan Gout (PIN PAPDI)edit.pdf