NÃO ÚNG THỦY

Handbook of Neurosurgery Mark S. Greenberg, 2006
1
HYDROCEPHALUS “HCP”
BỆNH HỌC
Tỉ lệ mắc phải hiện có khoảng: 1 – 1,5%
Tỉ lệ mắc phải của đầu nước bẩm sinh : 0,9 – 1,8/1000 trẻ ( các báo cáo dao động từ 0,2 – 3,5/1000 trẻ)
PHÂN LOẠI THEO CHỨC NĂNG
Đầu nước chia thành hai loại chính :
1. Tắc nghẽn (còn được gọi là đầu nước không thông): tắc nghẽn gần các hạt màng nhện. Trên CT và MRI:
dãn rộng não thất gần nơi tắc (v d: tắc cống Sylvius→ não thất bên và 3 dãn rộng so với não thất 4, đôi khi dẫn
đến đầu nước cả 3 não thất)
2. Thông thương (còn gọi là đầu nước không tắc nghẽn): lưu thông dịch não tủy (DNT) bị tắc nghẽn tại hạt
màng nhện.
CÁC DẠNG ĐẦU NƯỚC ĐẶC BIỆT
1. Các loại không là đầu nước thật sự
A. Hydrocephalus ex vacuo Đầu nước “bên ngoài” : não thất dãn rộng vì giảm mô não (teo não),
thường là do quá trình lão hóa, nhưng mau hơn và mạnh hơn bởi quá trình bệnh lý (v d: Alzheimer’s,
Creutzfeldt-Jakob “bò điên”)
B. Otitic Hydrocephalus Đầu nước dạng “lỗ tai” : Thời kỳ xa xưa được miêu tả là sự tăng áp lực nội sọ
(ALNS) xuất hiện ở những bệnh nhân viêm tai giữa.
C. External hydrocephalus “Đầu nước ngoạ i tại”
D. Hydraencephaly “Não nước”.
2. Normal pressure hydrocephalus (NHP) “Đầu nước áp lực bình thường ”
3. Entrapped fourth ventricle “Não thất 4 bị cô lập”
4. Arrested hydrocephalus “Đầu nước tự dừng”
NÃO NƯỚC :
Sau một khiếm khuyết tạo ống thần kinh. Thiếu hụt toàn bộ hoặc gần toàn bộ não (nếu còn một phần
nhỏ của não cũng có thể thích hợp với chẩn đoán này), với vòm sọ màng não còn nguyên vẹn, trong khi đó
khoang nội sọ trở nên đầy DNT. Điều đó thường dẫn đến đầu to, nhưng kích thước đầu cũng có thể bình thường
(đặc biệt ở trẻ sơ sinh) và thỉnh thoảng dị tật đầu nhỏ cũng xuất hiện. Dị dạng ở mặt là hiếm .
Có lẽ do nhiều nguyên nhân, thông thường được trích dẫn là do nhồi máu động m ạch cảnh trong hai
bên ( với hậu quả là thiếu vắng mô não được cấp máu bởi động mạch não trước và giữa với sự bảo tồn động
mạch não sau). Cũng gặp trong nhiễm trùng (bẩm sinh hoặc herpes sơ sinh, toxoplasmosis, virus ngựa).
Nếu bị nhẹ thì trẻ sơ sinh có thể bình thường lúc sanh nhưng tăng kích thích và còn tồn tại các phản
xạ nguyên thủy (Moro, nắm, bước) ở sau thời điểm 6 tháng. Trẻ ít khi phát âm các nguyên âm tự nhiên và ít tiếp
xúc xã hội. Động kinh xảy ra thường xuyên .
Tiến triển dãn rộng của khoang DNT có thể xuất hiện với bắt chước dữ d ội của đầu nước. Điều rất
quan trọng là phải phân biệt với đầu nước thật sự mà trong trường hợp này có thể điều trị bằng đặt VP shunt có
thể làm cho vỏ não nở một phần .
Nhiều cách để phân biệt đầu nước và não nước đã được mô tả bao gồm:

2
1. EEG: Não không hoạt động trong não nước (Đầu nước khổng lồ điển hình tạo ra những khác thường trên
EEG nhưng vẫn có những hoạt động ở não) và là một trong những cái tốt nhất để phân biệt hai loại.
2. CT, MRI, Siêu âm: Phần lớn của khoảng nội sọ là DNT. Thường không thấy thùy trán hoặc sừng trán của
não thất bên (có lẽ là còn thùy thái dương, chẩm, vỏ não dưới trán ). Cấu trúc gồm thân não (tập trung quanh đồi
thị, trung tâm điều khiển thân nhiệt và khát) và ở giữa thùy chẩm trên vị trí lá chẩm, ở giữa xung quanh là DNT.
Cấu trúc của hố sau rất ít bị ảnh hưởng. Liềm não thường không bị ảnh hưởng và không giống như bệnh lý mất
toàn bộ não trước và nó không dày, nhưng có lẽ bị di lệch sang bên. Trong đầu nước, đôi khi nhận thấy được vỏ
não.
3. Phương pháp soi qua sọ: Đầu nước thông thường không soi qua được trừ khi bệnh nhân < 9 tháng tuổi và
vỏ não mỏng < 1cm hoặc nếu dịch đẩy vỏ não vào trong (vd: dịch dưới màng cứng). Cũng không đặc hiệu để
trở thành hữu ích.
4. Chụp mạch máu: Trong những trường hợp (cas) kinh điển cho thấy động mạch cảnh trong hai bên bị tắt,
không có dòng chảy qua đoạn động mạch cảnh đoạn trên mấu giường và vòng tuần hoàn sau là bình thường
Điều trị
Dẫn lưu có thể được thực hiện để kiểm soát kích thước đầu, nhưng kh ông giống với những cas đầu nước
khổng lồ, không có sự hồi phục vỏ não.
EXTERNAL HYDROCEPHALUS “Đầu nước ngoại tại”.
Từ khóa:
 Dãn rộng khoang dưới nhện qua cực trán trong năm đầu tiên.
 Não thất bình thường hoặc dãn rất ít
 Có dáng vẻ từ máu tụ dưới màng cứ ng bởi dấu mạch máu vỏ não.
 Thường tự tiêu lúc 2 tuổi.
Dãn rộng khoang dưới nhện (thường q ua các rãnh vỏ não của thùy trán ) thường thấy ở trẻ nhỏ (chủ yếu ở trẻ <
1 tuổi) thường đi kèm với tăng bất thường chu vi vòng đầu với não thất bình thường hoặc dãn rộng. Có sự lớn
rộng các bể chứa và rộng rãnh liên bán cầu phía trước. Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu xuất hiện (mặc dù
có thể có chậm phát triển chỉ về các mốc vận đông do đầu to). Bệnh sinh là không rõ nhưng có xảy ra khiếm
khuyết trong sự hấp thu DNT. Ngoại đầu nước có thể là biến thể của đầu nước hoạt động. Không lưu thông
DNT có thể thấy trong vài trường hợp, mặc dù “đầu nước ngoại tại ” có thể kết hợp với vài tật hẹp sọ (đặc biệt là
tật sọ nghiên một bên) hoặc nó kèm theo xuất huyết trong não thấ t hoặc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
Chẩn đoán phân biệt: “Đầu nước ngoại tại” có thể khác với tích tụ dưới màng cứng lành tính ( hoặc
dịch ngoài trục, dịch quanh thân não) ở trẻ em. Đầu nước ngoại tại phải phân biệt những dấu hiệu của sự tích tụ
dịch quanh trục có triệu chứng mãn tính ( hoặc máu tụ dưới màng cứng mãn tính) có thể kết hợp với tai biến
mạch máu não, nôn ói, đau đầu và có thể là kết quả của trẻ bị ngược đãi. Với “đầu nước ngoại tại ”, CT hoặc
MRI có thể cho thấy các tĩnh mạch vỏ não dãn rộng từ b ề mặt của não đến bên trong bản sọ diễn tiến xuyên qua
sự tụ dịch não tủy (dấu tĩnh mạch vỏ não) ngược lại, sự hấp thu trong máu tụ DNT ép khoang dưới nhện áp lên
tĩnh mạch bề mặt não
Điều trị: “Đầu nước ngoại tại ”
Thường bù vào lúc 12 – 18 tháng tuổi mà không cần dẫn lưu. Khuyên :

3
Theo dõi qua siêu âm liên tục và/hoặc CTscan để loại trừ sự phát triển bất thường của não thất. Nhấn mạnh với
cha mẹ rằng điều trị đó không mô tả sự teo vỏ não. Bởi vì nguy cơ cao cho sọ trẻ em bị dẹt nên cha mẹ có lẽ cần
xoay đầu cho trẻ trong khi trẻ đang ngủ.
Sự dẫn lưu có lẽ chỉ thực hiện khi tụ dịch là máu (cẩn thận trẻ có khả năng bị ngược đãi) hoặc cho lí do thẩm
mỹ đầu to quá lớn hoặc xương trán nhô quá nhiều.
ARRESTED HCP “Đầu nước tắc nghẽn”
Định nghĩa chính xác của thuật ngữ này là không phù hợp với những tổng quát ở trên và đôi khi dùng thuật
đầu nước còn bù có thể hoán đổi cho nhau. Hầu hết các nhà lâm sàng dùng thuật ngữ này để chỉ trạng th ái nơi
mà không tăng hoặc di chứng có hại bởi vì đầu nước đầu nước cá i mà cần sự hiện diện lưu thông DNT. Bệnh
nhân và gia đình được khuyên nên tìm đến chăm sóc y khoa nếu họ tăng dần dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ
(mất bù): đau đầu, nôn ói hoặc các dấu hiệu thị giác.
Đầu nước tắc nghẽn đáp ứng những tiêu chuẩn theo sau trong thiếu vắng sự lưu thông DNT:
1.Kích thước não thất gần bình thường
2.Đường cong đầu phát triển bình thường
3.Tâm thần vận động tiếp tục phát triển
Giải phóng sự lưu thông
Cơ sở của sự hình thành giải phóng của lưu thông là không được chấp nhận tr ên toàn cầu. Một vài cảm
nhận rằng sự dẫn lưu độc lập xuất hiện thường hơn khi đầu nước là sự tắc nghẽn có mức độ của hạt màng nhện
(đầu nước thông thương) nhưng những người khác chỉ ra rằng có thể ít chú ý hơn của sinh bệnh học. Những
bệnh nhân này phải theo dõi sát khoảng 5 năm cho đến khi có báo cáo tử vong sau khi thấy rõ ràng giải phóng
sự lưu thông đôi khi không cấm.
Khi nào lấy shunt tắc hoặc không hoạt động:
Chú ý: cho dù bị đứt rời có lẽ vẫn tiếp tục lưu thông DNT qua đường hầm tạo từ cân cơ dưới da đầu. Giới
thiệu được hoặc không sửa chữa hoặc lấy shunt tắc hoặc không hoạt động:
1.Khi không chắc chắn nghi ngờ shunt
2.Chỉ định cho sửa chữa shunt (lấy đi)
A. Shunt gần không hoạt động
B. Có sự hiện diện của dấu hiệu hoặc triệu chứng tăng ALNS (nôn ói, không nhìn lên được,
đôi khi đau đầu....)
C. Thay đổi nhận thức: giảm tập trung chú ý, hoặc thay đổi xúc cảm
D. Bệnh nhân có hẹp cống não hoặc tủy sống chẻ nhánh: phải đặt shunt độc lập
3. Bởi vì có những nguy cơ sau khi lấy shunt nên phẫu th uật cho các mục đích lấy shunt này chỉ được
thực hiện cho tình trạng nhiễm trùng shunt.
4. Bệnh nhân với shunt không hoạt động nên theo dõi sát sao với một loạt CTscan và có thể với nhóm
đánh giá tâm lý thần kinh
NÃO THẤT TƯ BỊ BAO VÂY
Cũng được gọi là não thất tư bị cô lập, là não thất tư không thông thương với não thất ba qua kênh
Sylvius hoặc với các bể chứa (qua lỗ Luschka hoặc Magendie). Thường gặp như dẫn lưu lâu dài của não thất

4
bên, đặc biệt với sau nhiễm trùng của đầu nước (đặc biệt là nấm) hoặc trong đó với nhiễm trùng shunt lặp lại.
Do quá trình DNT được thoát ra theo shunt thì có khả năng tạo ra hiện tượng kết dính bởi sự áp sát lâu dài của
ống shunt và niêm mạc màng nội tủy của cống não . Trong khi đó đám rối mạch mạc của não thất 4 tiếp tục sản
xuất DNT làm rộng não thất mà lổ thoát ra bị nghẹt hoặc tắc nghẽn tại hạt màng nhện.
Triệu chứng gồm:
1. Nhức đầu
2. Liệt dây sọ: nuốt khó
3. Mất điều hòa
4. Giảm tỉnh táo
5. Buồn nôn/nôn
6. Cũng có thể phát hiện tình cờ (ghi chú : vài phát hiện không điển hình, như là giảm tập
trung chú ý, có lẽ là mối liên hệ )
Điều trị
Phần lớn những nhà phẫ u thuật chủ trương dẫn lưu não thất với một dẫn lưu não thất màng bụng riêng
biệt hoặc kết nối vào dẫn lưu hiện tại. Biến chứng có thể bao gồm tổn thương thân não bởi đầu catheter khi thân
não di động vào vị trí bình thường sau khi sự thoát DNT qua dẫn lưu của não thất 4. Điều này có thể tránh bằng
cách đưa catheter vào não thất với 1 góc nhỏ qua bán cầu não tiểu não.
Shunt Torkildsen (shunt dẫn lưu não thất vào bể lớn) là một chọn lựa cho đầu nước tắc nghẽn nếu biết
chắc chắn rằng hạt màng nhện là hoạt động tốt (thường không kèm với đầu nước của thời kỳ tăng trưởng của trẻ
nhỏ)
Một dẫn lưu tủy sống màng bụng có lẽ đượ c đưa ra khi những lổ não thất tư đã được chứng minh là
tốt.
TIÊU CHUẨN CT/MRI CỦA ĐẦU NƯỚC :
Nhiều phương pháp đã được chứng minh để cố gắng để định lượng vạch rõ Đầu nước (HCP) (phần lớn là giai
đoạn xuất hiện trên CTscan). Một vài đã được giới thiệu ở đây được cho là toàn vẹn. Đặc trưng Xquang của đầu
nước mãn tính, xem trang 184
Hydrostatic hydrocephalus “Đầu nước thủy tĩnh ”
Đầu nước thủy tĩ nh đã được đề nghị khi:
A. Kích thước của hai sừng thái dương rộng ≥ 2cm (trong các cas vắng HCP, sừng thái dương ít khi
thấy) và rãnh Sylvian và rãnh bán cầu và rãnh não không nhìn thấy
B. Cả TH ≥ 2mm, và tỉ số FH/ID > 0.5 ( FH là nơi rộng nhất của sừng trán và ID là khoảng cách từ bên
trong bản sọ này đến bên trong bản sọ kia ở cùng vị trí )
Các dấu hiệu khác của đầu nước đượ c đề nghị :
1. Dãn sừng trán não thất bên ( não thất hình chuột Mickey) và não thất 3
2. Giảm đậm độ quanh não thất trên CT, hoặc dấu tăng đậm độ trên T2WI trên MRI gợi ý là sự hấp thu
xuyên màng nội tủy hoặc sự di chuyển DNT
3. Sử dụng một mình, tỉ số :
FH < 40% bình thường

5
─ 40-50% ranh giới
ID > 50% đề nghị HCP
4. Tỉ số Evan’s: Tỉ số FH đến lớn nhất khoảng cách hai đính >30%
5. MRI dọc giữa có thể thấy thể chai đẩy lên.
Hình 11-1: Tiêu chuẩn của Đầu nước trên CT
BỆNH SINH CỦA ĐẦU NƯỚC
Đầu nước gây ra do sự tái hấp thu DNT bất thường, hoặc hiếm hơn DNT sản sinh quá mức (trong u
nhú papilomas của đám rối mạch mạc, ngay cả trong trường hợp này sự tái hấp thu cũng có thể rối loạn trong
một số cá thể bất thường mà người ta có thể chịu đựng được sự sản xuất DNT này cao hơn một ít do U này).
Bệnh sinh của một nghiên cứu trên bệnh nhân như trong bảng:
Bảng 11-1: Bệnh sinh đầu nước ở 170 bệnh nhân đầu nước
Bẩm sinh ( không kèm theo thoát vị màng não tủy sống) 38%
Bẩm sinh ( có thoát vị màng não tủy sống) 29%
Xuất huyết chu sanh 11%
Chấn thương/xuất huyết dưới màng nhện 4,7%
U 11%
Nhiễm trùng trước đó 7,6%
Bẩm sinh
A. Chiari nhóm 2 có hoặc không kèm thoát vị tủy màng tủy (hay xảy ra với nhau)
B. Chiari nhóm 1: Đầu nước có thể xảy ra do tắc nghẽn lỗ thoát của não thất 4
C. Hẹp cống não tiên phát (thường xảy ra ở trẻ, ít ở người lớn)
D. Bệnh lý tăng sinh của tổ chức đệm của cống não thứ phát (do nhiễm trùng trong lòng tử cung hoặc
xuất huyết chất gian bào tế bà o mầm (tiền thân đám rối mạch mạc)

6
E. Dị dạng Dandy – Walker: do tắc nghẽn lỗ Luschka và Magendie. Chiếm 2,4% trong Đầu nước
F. Rối loạn về di truyền liên quan đến những bệnh ký hiếm gặp nhiễm sắc thể X.
Mắc phải
A. Nhiễm trùng (nguyên nhân thường gặp n hất của Đầu nước dạng thông)
1. Sau viêm màng não (đặc biệt loại viêm màng não mủ ở đáy sọ, kể cả lao)
2. Bệnh lý sán não (sán dây)
B. Sau xuất huyết (nguyên nhân thứ hai hay gặp của đầu nước thông)
1. Sau xuất huyết dưới nhện
2. Sau xuất huyết não thất: sẽ tiến triển dần thành đầu nước tạm thời. 20-50% bệnh nhân có
xuất huyết não thất nặng trở thành đầu nước vĩnh viễn.
C. Thứ phát sau khối choáng chỗ:
1. Không U: ví dụ dị dạng mạch máu não.
2. U thường gây đầu nước dạng nghẽn do tắc đường lưu thông của DNT, đặc biệt là các U
quanh cống não : Medulloblastoma, một nang keo có thể tắc nghẽn dòng chảy DNT tại lổ Monro. U tuyến yên:
lan rộng trên hố yên hoặc lớn ra do ngậm máu hố yên.
D. Sau mổ: 20% bệnh nhi sẽ phát triển đầu nước vĩnh viễn (cần đặt shunt) sau mổ lấy u hố sau. Có thể
đầu nước diễn tiến chậm sau 1 năm.
E. Bệnh lý Sarcoid thần kinh
F. Bệnh não thất lớn do thể tạng: không biểu hiện triệu chứng. Không cần điều trị.
G. Kết hợp bệnh lý u tủy sống.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA ĐẦU NƯỚC
Do những bệnh sinh của Đầu nước ở trên. Những bệnh lý khác có thể giống đầu nước nhưng không phải do sự
hấp thu DNT bình thường gồm :
1. Teo não: đôi khi còn gọi là đầu nước bên ngoài. Nó không làm thay đổi động học của DNT mà đúng
hơn do nhu mô não bị mất đi.
2. Não nước
3. Rối loạn sự phát triển của hệ thần kinh trong đó não thất lớn một cách bất thường
A. Teo hoàn toàn thể chai (có thể kèm theo đầu nước nhưng thường chỉ cho thấy não thất 3 lớn ra và
có sự tách biệt hẳn 2 não thất bên)
B. Loạn sản vách thị
DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA ĐẦU NƯỚC HOẠT ĐỘNG
Ở người trẻ
1. Tốc độ phát triển của hộp sọ lớn hơn tốc độ phát triển của mặt.
2. Kích thích, không điều khiển đầu, buồn nôn
3. Thóp phồng và nhô.
4. Tĩnh mạch da đầu trướng và dãn rộng : do sự trào ngượ c của dòng chảy từ xoang tĩnh mạch trong
não do tăng áp lực nội sọ.
5. Dấu Maccewen’s: dấu hiệu bình vỡ khi gõ vào não thất dãn rộng

7
6. Liệt dây 6: do dây 6 chạy rất dài trong sọ và nhạy cảm với sự thay đổi áp lực
7. Dấu mặt trời lặn (liệt nhìn lên trên): hội chứng Parinaud’s do áp lực đè vào ngách trên tuyến tùng.
8. Tăng phản xạ.
9. Rối loạn nhịp thở kèm theo những cơn ngưng thở
10. XQ bình thường thấy: khớp sọ dãn
Ở trẻ em lớn và người lớn khi vòm sọ trở nên cứng
Những biểu hiện triệu chứng của tăng áp lực nội sọ gồm: phù gai thị, đau đầu, buồn nôn/nôn mữa, thay đổi dáng
đi, liệt dây 6 và nhìn xuống. Dãn não thất từ từ có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu.
ĐẦU NƯỚC MÃN
Có những biểu hiện đặc trưng cho đầu nước mãn (đối nghịch với đầu nước hoạt động)
1. Hộp sọ bọc đồng (hộp sọ bọc bạc) trên XQ thường. Tự bản thân nó không liên quan đến sự gia tăng
áp lực nội sọ nhưng kết hợp với số 3và 4 dưới đây gợi ý đến tăng áp lực nội sọ. Có thể gặp trong bệnh lý hẹp sọ.
2. Thoát vị não thất 3 vào hố yên thấy được trên CT và MRI
3. Mòn hố yên (có thể do hai yếu tố trên) đôi khi tạo ra hình ảnh hố yên trống và bào mòn lưng yên.
4. Sừng thái dương ít thấy trên CT hơn đầu nướ c cấp
5. Hộp sọ lớn: theo qui ước, với chu vi vòng đầu lớn hơn 98%.
6. Teo thể chai: Thấy rõ trên MRI chụp thẳng đứng.
7. Ở trẻ em
A. Dãn khớp sọ.
B. Chậm đóng khớp trán
C. Chậm phát triển tâm thần vận động
CHU VI VÒNG ĐẦU “Occipital-frontal circumference”
Đánh giá chu vi vòng đầu nên được thực hiện tại mỗi thời kỳ phát triễn của trẻ (đặc biệt được áp dụng
để kiểm tra ngay cả trẻ bình thường mạnh khỏe, và đặc biệt ở trẻ có chứng cứ nghi ngờ đầu nước). Qui luât của
sự phát triển chu vi vòng đầu của trẻ nhỏ (< 7 tuổi) nên nằm trong khoảng bình thường. Trang 919 cho những
chẩn đoán khác của đầu nước.
Đầu phát triển bình thường : Là hai đường song song với đường biên đậm ở giữa, hoặc hình 11.2 và
hình 11.3 là cho trẻ sinh non. Và những biểu hiện bên dưới sau đây được xem như là tình trạng có thể điều trị
như đầu nước hoạt động, máu tụ dưới màng cứng, hoặc chèn ép dưới màng cứng, và nên thực hiện những cận
lâm sàng có giá trị đánh giá nội sọ (ví dụ CT, siêu âm đầu...)
1. Đường lệch chuẩn bên trên
2. Đầu nước tiếp tụcphát triển hơn 1,25cm/tuần
3. Chu vi vòng đầu lớn gấp hai lần lệch chuẩn bình thường
4. Vòng đầu vượt ra ngoài sự cân đối của chiều cao và trọng lượng cơ thể, ngay cả nếu bình thường về
tuổi
Hình 11.2: Chu vi vòng đầu của trẻ sơ sinh trong thai kỳ tương xứng với tuổi thai

8
Những tình trạng trên có thể thấy ở trong giai đoạn đuổi bắt của não phát triển ở trẻ đẻ non sau khi nó hồi phục
từ một tình trạng bệnh lý cấp tính nào đó. Độ lệch chuẩn dưới đường cong hoặc phát triển của đầu trẻ sơ sinh
thiếu tháng trong giai đoạn trẻ mới sinh ít hơn 0,5cm/tuần (loại trừ tuần đầu của trẻ mới sinh) có lẽ là dấu hiệu
của đầu nhỏ.
Kỷ thuật: Đo vòng chung quanh đầu từ trán và chẩm (không tính cả tai) ba lần liên tiếp và lấy giá trị lớn nhất.
Chu vi vòng đầu của trẻ ghi nhận trên đồ thị tương xứng với tuổi theo tưng giai đoạn của mỗi cá nhân. Dùng đồ
thị trên cho phần lớn trẻ em và thiếu niên. Biểu đồ 11.2 chỉ vòng đầu cho trẻ sơ sinh tương xứng với chức năng
tuổi thai cho tới khi đủ tháng.
Đồ thị 11.3 chỉ ra mối liên hệ giữa vòng đầu, cân nặng và chiều cao cho tuổi thai k hác nhau.
ĐIỀU TRỊ ĐẦU NƯỚC
Nội khoa

9
Đầu nước cần can thiệp ngoại khoa. Acetazolamide có lẽ hữu ích trong tạm thời.
Liệu pháp lợi niệu
Có lẽ nên thử điều trị cho trẻ sơ sinh với dịch não tủy đầy máu ( miễn là nó không có bằng chứng của
đầu nước hoạt động) trong khi chờ để xem sự hấp thu dịch não tủy tiến triển bình thường. Tuy nhiên, tốt nhất
phương pháp này chỉ được xem như là một phương pháp điều trị hỗ trợ cho phương pháp điều trị tận gốc hoặc
như đây được xem như phương pháp trì hoãn.
Kiểm soát đầu nước tốt đã được ghi nhận ở # 50% bệnh nhân < 1 tuổi có dấu hiệu sinh tồn ổn định,
thận hoạt động bình thường và không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ngưng thở, ngủ lịm, nôn ói) sử dụng theo
cách sau đây:
Acetazolamide (ức chế Carbonic anhydrase): 25mg/kg/ngày uống chia 3 lần ngày x 1ngày, tăng lên
25mg/kg/ngày mỗi ngày cho tới 100mg/kg/ngày là chấp nhận đựoc.
Kết hợp Furosemide 1mg/kg/ngày uống chia 3 lần trong ngày
Để kháng nhiễm acid:
Tricitrate (Polycitra) 4ml/kg/ngày chia 4 lần trong ngày (mỗi ml chứa đến 2mEq bicarbonate,
và chứa 1mEq K+
và 1 mEq Na+
)
Để ổn định địên giải, và kết hợp duy trì trong máu HCO3─
> 18mEq/L
Đổi sang Polycitra-K (2mEq mỗi ml, không chứa Na) nếu K+
thấp hoặc đổi sodium
bicarbonate nếu hàm lượng Na +
trở nên thấp
Theo dõi cân bằng điện giải và tác dụng phụ của acetazolamide: Thở nhanh, tiêu chảy, tê đầu ngón tay.
Thực hiện hàng tuần siêu âm hoặc CT scan và làm VP shunt nếu tiến tới xuất hiện dãn não thất. Mặt
khác duy trì liệu pháp trong 6 tháng, rồi giảm liều trong 2 – 4 tuần. Bắt đầu lại trong 3 – 4 tháng nếu có sự xuất
hiện tăng áp lực nội sọ.
Chọc dò tủy sống
Đầu nước sau xuất huyết não thất có lẽ chỉ thoáng qua. Rút DNT (qua não thất hoặc chọc dò tủy sống)
có thể tạm thời thực hiện cho tới khi sự hấp thu hoạt động trở lại nhưng chọc dò tủy sống có thể chỉ thực hiện
đối với đầu nướ c dạng thông. Nếu hấp thu không thực hiện khi đạm < 100mg/dl, thì sự tái hấp thu khó xảy ra
(đặt shunt thường là cần thiết)
Phẫu thuật:
Mục tiêu của điều trị
Làm cho kích thước não thất bình thường không là mục tiêu của điều trị. Mục tiêu là đạt được chức
năng thần kinh tốt nhất và kết quả thẩm mỹ tốt.
Chọn lựa bao gồm:
1. Cắt bỏ đám rối mạch mạc: mô tả bởi Dandy năm 1919 cho đầu nước dạng thông. Có lẽ giảm ít
nhưng không dừng hết sự sản xuất DNT (chỉ 1 phần của DNT là sản xuất bởi hạt màng nhện, nguồn khác bao
gồm màng lót của màng nội tủy não thất và màng cứng bao ngoài của rể tủy sống)
Mổ hở thường kèm theo tỉ lệ tử vong cao (do không khí vào não thất quá nhiều). Nội soi đốt đám rối
mạch mạc đã được thực hiện, mô tả 1910 và mới đây đã được thực hiện lại

10
2. Loại trừ sự tắt nghẽn: ví dụ mở thông cống não bị nghẽn. Thường tỉ lệ tử vong cao hơn và tần suất
thành công thấp hơn là làm đơn giản dẫn lưu não thất với shunt, ngoại trừ có lẽ là tron g những cas u não.
3. Mở thông sàn sàn não thất ba.
4. Dẫn lưu: Những dẫn lưu khác nhau đã được mô tả ở dưới đây: não thất bụng, não thất tâm nhĩ, não
thất màng phổi, thắt lưng bụng...
Mở thông sàn não thất ba
Có trào lưu quan tâm đến mở thông sàn não thất với tăng sử dụng nội soi não thất.
Chỉ định: Mở thông não thất có lẽ sử dụng cho những bệnh nhân có đầu nước dạng tắc nghẽn. Có lẽ là chọn lựa
trong kiểm soát nhiễm trùng shunt (khi đó có nghĩa lấy tất cả các phần cứng (bộ phận của val) mà không làm
tăng ALNS). Mở thông não thất cũng được đề nghị là một chọn lựa cho bệnh nhân có máu tụ dưới màng cứng
tiến triển sau dẫn lưu (dẫn lư u được lấy ra trước khi thực hiệ n mở thông não thất). Dẫn lưu não thất cũng được
thực hiện cho hội chứng não thất hình khe.
Chống chỉ định: Đầu nước thông thương được cho là chống chỉ định của dẫn lưu não thất. Liên quan đến
chống chỉ định của dẫn lưu não thất là hiện diện của bất kỳ điều kiện nào kết hợp với tần suất thành công thấp.
Biến chứng:
1. Tổn thương vùng dưới đồi
2. Liệt dây thần kinh số 3 và 6 thoáng qua.
3. Không kiểm soát được sự chảy máu
4. Ngừng tim
5. Phình động mạch thân nền do chấn thương: có thể liên quan đến tổn thương nhiệt từ việc sử dụng
laser trong mổ thông não thất.
Tỉ lệ thành công: Tổng tỉ lệ thành công = 56% ( khoảng 60 – 94% cho hẹp cống não không do u). Tần suất làm
thông thương cao nhất là ở những bệnh nhân chưa điều trị hẹp cống não trước đó. Tần suất thành công ở trẻ nhỏ
có lẽ ít vì nó không có khoang dưới nhện phát triển bình thường.
Tần suất thành công thấp (20% của mở thông não thất được thông thương ) nếu có những thương tổn bệnh lý
kèm theo:
1. U.
2. Có đặt shunt trước đó.
3. Có xuất huyết dưới nhện
4. Đã có xạ trị toàn bộ não ( kết quả với xạ phẩu 3 chiều có là không rõ ràng)
5. Dính chặt trầm trọng có thể thấy được khi đục xuyên qua sàn của não thất 3 lúc thực hiện mở thông
não thất
SHUNT
LOẠI SHUNT
Phân loại shunt theo loại
1. Dẫn lưu não thất – phúc mạc (VP shunt):

11
A. Là dẫn lưu thường dùng hiện nay .
B. Vị trí đầu gần được dùng là não thất bên.
2. Dẫn lưu não thất – tâm nhĩ (VA shunt)(dẫn lưu mạch máu)
A. Dẫn lưu não thất qua tĩnh mạch cảnh đến tĩnh mạch chủ trên, vì vậy gọi là não thất – tâm
nhĩ bởi vì nó dẫn lưu não thất đến hệ thống mạch máu với đ ầu catheter ở trong vùng tâm nhĩ phải của tim.
B. Chọn lựa điều trị khi có những bất thường về bụng của bệnh nhân (phẫu thuật bụng phức
tạp, viêm phúc mạc, bệnh béo phì, trẻ sinh non có viêm ruột hoại tử và có lẽ không chịu được dẫn lưu não thất –
phúc mạc )
C. Chiều dài của ống ngắn hơn cho kết quả áp lực thấp hơn ở đầu xa và giảm hiệu quả của
siphon hơn VP shunt
3. Shunt Torkildsen:
A. Dẫn lưu não thất đến bể lớn.
B. Ít khi dùng
C. Chỉ hiệu quả trong đầu nước tắc nghẽn, khi bệnh nhân với đầu nước bẩm sinh thườ ng
không phát triển lưu thông DNT dưới nhện.
4. Linh tinh: Những loại shunt có các kiểu đầu xa khác nhau đã được sử dụng trước đây hoặc trong
những bệnh nhân có vấn đề tại đầu xa khi sử dụng (ví dụ: viêm phúc mạc với VP shunt, viêm màng tim vi
khuẩn bán cấp với shunt mạch máu):
A. Khoang màng phổi (shunt não thất màng phổi): không phải là lựa chọn đầu tiên, nhưng có
thể chọn nếu phúc mạc không còn hư hại . Nguy cơ tràn dịch ở ngực tại vị trí đầu xa. Khuyến nghị chỉ dùng cho
bệnh nhân > 7 tuổi.
B. Túi mật
C. Niệu quản hoặc bàng quang: gây mất cân bằng điện giải do mất qua đường niệu.
5. Shunt thắt lưng màng bụng:
A. Chỉ cho đầu nước thông thương: u phổi di căn não hoặc dò DNT. Hữu ích trong tình trạng
não thất nhỏ.
B. Hơn 2 tuổi, xuyên qua da với kim Tuohy là hay dùng
6. Đặt shunt trong bệnh lý nang hoặc tụ dịch dưới màng cứng: nang màng nhện hoặc ổ tụ dịch dưới
màng cứng, thường gặp ở phúc mạc.
Bất lợi/biến chứng của các shunt khác nhau:
1. Có thể xảy ra với bất kỳ shunt nào:
A. Tắc nghẽn: Nguyên nhân thường nhất của trục trặc shunt
Đầu gần: Catheter não thất (vị trí thông thường nhất)
Nghẽn do val
Đầu xa: có báo cáo tỉ lệ từ 12 – 34%. Xuất hiện ở catheter phúc mạc trongVP shunt,
trong catheter tâm nhĩ trong VA shunt.
B. Đứt tại chổ nối tại vị trí nối hoặc đứt tại bất kỳ điểm nào của shunt.
C. Nhiễm trùng

12
D. Ăn mòn dụng cụ qua da, thường chỉ ở những bệnh nhân yếu sức (đặc biệt sinh non với đầu
to và da đầu mỏng do đầu nước mãn, thường nằm một bên nên đầu kéo d ài. Cũng bao gồm dị ứng với silicon
E. Động kinh(trong shunt não thất) tỉ lệ 5,5% chảy máu trong năm đầu và giảm còn # 1,1%
sau 3 năm (chú ý: điều đó không có nghĩa shunt là nguyên nhân của những tai biến này. Rủi ro động kinh này là
cao hơn với catheter đính chẩm
F. Hoạt động như ống dẫn cho sự di căn thần kinh của các loại chắc chắn là u (ví dụ
medullosblastoma). Điều này có thể liên quan với rủi ro thấp.
G. Dị ứng silicon: hiếm.Có thể nó biểu hiện như nhiễm trùng shunt : với da vỡ ra và mọc u hạt
nấm. Dịch não tủy ban đầu là vô trùng nhưng sau đó xuất hiện nhiễm trùng. Có lẽ đòi hỏi phải tạo ra dụng cụ
không có silicon cho bệnh nhân
Ví dụ: nhựa tổng hợp
2. VP shunt:
A. 17% liên quan đến thoát vị bẹn
B. Cần có catheter dài hơn cho sự phát triển của cơ thể: có thể được ngăn ngừa bằng catheter
màng bụng dài.
C. Tắc nghẽn catheter màng bụng:
Nhiều khả năng xảy ra với khe thoát ở đầu xa (val hở) bởi vì bị bít do phúc mạc hoặc
bởi những mảnh vụn từ hệ thống shunt
Từ nang màng phổi hoặc nang màng bụng: thường kết hợp với nhiễm trùng, có lẽ
cũng do phản ứng với bột talt từ găng phẫu thuật. Nó có lẽ hiếm nhưng cần thiết để phân biệt một sự tích tụ
DNT với bàng quang sưng to rằng nó bị thủng (ví dụ phụ thuộc vào dây thần kinh bàng quang). Dịch có thể vỡ
ra chảy dưới da và khi phân tích cho ra kết quả có BUN và Creatinin ( cái không có trong DNT)
Dính dữ dội (nghiêm trọng) vào màng bụng: làm giảm nghiêm trọng cho sự hấp thu
DNT.
Vị trí bất thường của đầu catheter :
Lúc phẫu thuật: ví dụ trong lớp mỡ trước màng bụng
Ống có thể bị kéo ra khỏi khoang màng bụng trong quá trình phát triển của
bệnh nhân.
D. Viêm phúc mạc từ nhiễm trùng shunt
E. Tràn dịch tinh não (tinh hoàn to chứa nước)
F. Trướng DNT.
G. Đầu shunt di chuyển :
Vào bìu
Xuyên thủng nội tạng: dạ dày, bàng quang. Thông thường với đầu shunt Raimondi
H. Tắc ruột: sự chống đối dẫn đến thủng là rất hiếm
I. Xoắn ruột.
J. Bóp nghẹt ruột: do đầu catheter rời phần dưới ra và nó di chuyển trong bụng, phần đứt rời
do kéo (trong trường hợp này đề nghị mở màng bụng thăm dò tức thì) .
K. Hết hạn sử dụng shunt: thường thấy ở shunt não thất - tâm nhĩ. Vài lời khuyên shunt thắt
lưng – bụng cho đầu nước thông thương

13
3. Shunt não thất tâm nhĩ:
A. Đòi hỏi phải lặp đi lặp lại trong quá trình phát triển của trẻ.
B. Tần suất nhiễm trùng cao hơn, nhiễm trùng huyết.
C. Có thể có dòng máu chảy ngược vào não thất nếu val bị trục trặc.
D. Tắc shunt do cục máu.
E. Biến chứng mạch máu: thủng mạch, huyết khối tĩnh mạch, vi tắc mạch phổi, có lẽ nguyên
nhân của tăng huyết áp phổi (tỉ lệ 0,3%)
4. L – P shunt :
A. Nếu tất cả là có thể, không nên sử dụng trong sự phát triển của trẻ trừ khi não thất không
còn giá trị (ví dụ do hẹp não thất), bởi vì:
Cắt bỏ cung sau của trẻ là nguyên nhân của vẹo cột sống với tỉ lệ 14%
Nguy cơ tăng dần thoát vị hạnh nhân tiểu não (Chiari type 1) lên đến 70% số case
B. Khó kiểm soát overshunting khi nó xuất hiện (đặc biệt là val đứng – ngang tăng sức đề
kháng khi ở tư thế đứng)
C. Khó khăn khi tìm đầu xa để đánh giá tình trạng thông của shunt hoặc đánh giá tình trạng
một cách rõ ràng.
D. Kích thích rễ thần kinh thắt lưng.
E. Dò dịch não tủy quanh catheter
F. Khó điều chỉnh áp lực
G. Dây thần kinh số 6 hai bên và ngay cả dây 7 hoạt động khác thường do “overshunting” dẫn
lưu quá mức
H. Tỉ lệ cao của viêm màng nhện và dính chặt
Linh tinh: những phần cứng khác của shunt “ MISCELLANEOUS SHUNT HARDWARE ”
1.Xâm nhập U: (lọc U) dùng để ngăn ở bụng hoặc tế bào u từ mạch máu có thể di căn qua
DNT (ví dụ Medulloblastoma, U ngoại bì thần kinh tiên phát PNET) epydermoma, có lẽ rốt cuộc trở nên hút
giữ tế bào u và cần được thay thế, cũng có thể lọc phân tán tế bào u để khử trùng. Nguy cơ di căn qua ống shunt
“shunt mets” xuất hiện thấp.
2. Dụng cụ antisiphon: ngăn ngừa hiệu ứng siphon khi bệnh nhân đứng thẳng
3. Val đứng ngang “HORIZONTAL – VERTICAL VALSE”: dùng với shunt LP để tăng kháng cự val
khi bệnh nhân đứng để ngăn ngừa overshunting
4. Val có thể điều chỉnh áp lực bên ngoài
5. Dụng cụ đóng mở: dùng để mở hoặc bít hệ thống shunt bằng hệ thống bên ngoài của shunt.
LOẠI SHUNT CỦA NHÀ SẢN XUẤT :
Đông đảo hệ thống shunt xuất hiện trên thị trường. Mô tả dưới đây những nét đặc trưng nổi bật của
những shunt thường dùng. Biểu đồ không có sự sắp xếp
Biểu hiện qua X – quang của vài loại shunt:
Những hình dáng dưới đây mô tả lý tưởng hóa biểu hiện Xquang vài loại shunt thông thường

14
Hình 11-4: Những biểu hiện thông thường của shunt trên X – Quang
Val tiêu chuẩn
Val được thiết kế một màng đứng đơn
Điểm đầu mũi tên chỉ hướng dòng chảy
Hình 11 – 5: Val điều hòa lưu lượng chuẩn PS Medical
Val có bơm

15
Hình 11 – 6: Bơm của PS Medical
Để bơm của shunt chỉ hướng phía trước. Nút đầu tiên lắp vào ống dẫn bằng cách ấn từ một
ngón trên đầu vào ống dẫn (ngăn ngừa chảy ngược vào não thất trong các bước tiếp theo). Rồi trong khi vẫn giữ
áp lực này, ấn xuống phần lõm của bể chứa với ngón thứ hai. Nhấc cả hai ngón tay và lặp lại. Val điều chỉnh áp
lực một chiều và ngăn ngừa chảy ngược của DNT tr ong quá trình sử dụng bình thường và trong thì thả ra của
bơm dẫn lưu
Nét đặc trưng qua Xquang:
Có ba giá trị áp lực của val được chỉ ra bởi những chấm mờ trên val (cho phép nhận dạng áp
lực của val trên Xquang) trong đó một chấm là áp lực thấp; hai chấ m là áp lực trung bình; ba chấm là áp lực
cao)
Val lập trình Strata
Hình 11 – 7: Mức độ hoạt động ở val Strata theo vị trí cài đặt thấy trên X – Quang
Val Medtronic Strata là val có thể điều chỉnh bên ngoài bằng chương trình (sử dụng nam châ m) đến
một trong năm mức thực hiện cài đặt
Bởi vì val có thể tái điều chỉnh bằng nam châm bên ngoài. Bệnh nhân phải có sự hiểu biết để có thể
kiểm tra sự điều chỉnh của val sau khi thực hiện. MRI cho bất kỳ lý do gì “MRI performed for any reason”
Val lập trình Polaris

16
Hình 11 – 8 : Cài đặt chương trình của val Polaris hiện đại thấy trên X -Quang
Val Polaris là val cài đặt chương trình bên ngoài, nó sử dụng lực hút của hai nam châm Cobal sáng
bóng, để khóa cài đặt áp lực và chống lại các cái đặt vô ý bởi môi trường có từ tính như MRI, Scanner, điện
thoại tiền xu, phone tai
Giá trị của bốn loại trên (khác nhau về phạm vi áp lực ) mỗi loại có thể nhận biết bằng số duy nhất của
chấm mờ, mỗi loại với 5 vị trí điều chỉnh bên ngoài. Qua tia X xuất hiện và tương ứng với áp lực được chỉ ra
trong hình trên.
Heyer shulte : Hình 11-9: Val kích cỡ nhỏ Heyer-Schulte:

17
Val kích cỡ (the LPV) val được chỉ trong H 11.9 lắp vào đầu ống với 1 ngón tay, rồi ấn bể chứa với
ngón tay khác (như RS Medical val), val này được chèn vào bằng ấn nút thích hợp trrong khi gắn vào bể chứa.
Hakim shunt
Hình 11-10: Dụng cụ Hakim chuẩn
Một val hai bóng. Để bơm shunt ấn vào dấu chỉ vạch chia val. Chú ý không khóa ở đây, khi hợp chất
đầu hồi bao phủ tự dán, phòng dẫn được cung cấp ch o loại phương tiện này
Val tích hợp thẳng ngang thắt lưng
Có thể dùng shunt dẫn lưu thắt lưng phúc mạc để tăng sự lưu thông áp lực khi bệnh nhân ở tư thế đứng
để ngăn sự dẫn lưu quá mức

18
Hình 11-11: Val tích hợp thẳng – ngang thắt lưng
Điều quan trọng dùng để định hướng trong lúc đặt shunt vào:
1. Mũi tên ở phía trên đường dẫn vào của shunt ngụ ý chỉ hướng dòng chảy.
2. Đầu vào của ống dẫn là trống
3. Đầu vào của ống dẫn có chia vạch nhỏ hơn đầu ra.
4. Đầu ra màu trắng
5. Trước vị trí của val và buộc chặt nó vào cân cơ với mũi khâu cố định vĩnh viễn. Val nên kết
nối với cả hai đầu catheter với đầu vào dưới màng nhện và đầu ra của catheter ở phúc mạc. Mũi tên trên val đầu
vào nên đặt vào theo hướng chân bệnh nhân.
Val Holter:
Hình 11-12 : Val Holter

19
Một val cơ học hai rãnh . Thường dùng kết hợp với Rickham hoặc bầu chứa Salmon Rickham
Để bơm shunt này, ấn nhẹ nhàng lên vạch chia của val.
Đặc điểm cản quang:
Ống bằng silastic nằm giữa hai val có tính thấu xạ
Salmon-Rickham Reservoir
Hình 11-13 : Bầu chứa Salmon-Rickham
Tương tự bầu chứa tiêu chuẩn Richham ngoại trừ nó sơ lược hơn
Những vấn đề của shunt
Sự đánh giá của khoa phẫu thuật thần kinh là thường yêu cầu cho bệnh nhân dẫn lưu DNT với những
triệu chứng đa dạng. Vấn đề shunt thường liên quan với một hoặc nhiều điều sau đây:
1. Đứt shunt
Đây là những vấn đề thường gặp
2. Nhiễm trùng
3. Tắc shunt não thất hình khe, máu tụ dưới màng cứng
4. Động kinh
5. Những vấn đề liên quan đến đầu xa của shunt:
A. Trong phúc mạc
B. Trong tâm nhĩ
6. Rách da dưới nơi đặt dụng cụ : nhiễm trùng hoặc dị ứng silicon
Rút shunt
Chỉ định rút shunt hoặc dụng cụ đặt vào não thất bao gồm:
1. Để đạt được mẫu DNT
A. Để đánh giá nhiễm trùng shunt
B. Tế bào học : ví dụ trong PNET để tìm tế bào mầm trong DNT

20
C. Để lấy máu trong xuất huyết não thất
2. Để đánh giá hoạt động của shunt
A. Đo áp lực
B. Nghiên cứu tương phản
1. Tiêm cản quang của đầu gần (iod hoặc đồng vị phóng xạ)
2. Tiêm cản quang ở đầu xa.
3. Hoãn đo để đánh giá hoạt động hút của shunt
4. Tiêm thuốc
A. Kháng sinh trong nhiễm trùng shunt hoặc não thất.
B. Hóa trị liệu (chống tân sinh)
5. Đặt shunt vào nang u (shunt không đúng)
A. Định kỳ rút dịch tích tụ
B. Tiêm dung dịch kích hoạt phóng xạ (thường là p hospho) cho tiêu mòn (tiêu diệt)
Kỷ thuật:
Chỉ cho LP shunt, xem LP shunt evaluation “trang 662”
Có nguy cơ đưa nhiễm trùng vào với mỗi hệ thống shunt đặt vào. Làm cẩn thận, có thể giảm nguy cơ thấp nhất.
1. Cạo sạch (lông) vùng đặt shunt
2. Sát khuẩn bằng povidiniod trong 5 phút.
3. Dùng kim cánh bướm số 25 hoặc nhỏ hơn (lý tưởng nên dùng kim noncoring): để rút dịch hàng
ngày, kim nên có chỉ dẫn được thiết kế đặc biệt để rút dịch.
Để đánh giá áp lực
Các bước được phác thảo trong bảng 11-2:
Bảng 11-2: Các bước rút dịch từ shunt
Bước Cung cấp thông tin
1. Đâm kim vào bể chứa và xem dung dịch chảy tự nhiên ra
ống: đo áp lực bằng áp kế
. Dịch chảy tự nhiên ở đầu gần không hoàn toàn bị tắt.
Áp lực tại hệ thống não thất (nên < 15cm của DNT trong trạng
thái nằm nghiên thoải mái)
2. Cũng đo áp lực với ấn vào đầu xa nếu có thể . Áp lực tăng lên trong vài hoạt động của shunt và đầu xa của
shunt
3. Nếu không có dòng chảy tự nhiên, cố gắng rút DNT với
ống tiêm.
. Nếu DNT rút ra dễ, có lẽ áp lực trong não thất gầ n bằng 0
. Nếu không có DNT hoặc khó rút ra, chỉ ra sự bít tắc ở đầu gần
4. Gửi DNT để: C&S, đường, đạm, đếm tế bào . Kiểm tra sự nhiễm trùng
5. Làm đầy áp kế với ống tiêm chứa nước muối sinh lý vô
trùng “Salin” và bịt đầu gần ( với val Holter, tháo nước tại lỗ
chọc, mặc dù nó không được khuyến nghị vì khó liền được)
. Đo truyền dẫn áp lực ở phía trước (qua val và catheter màng
bụng hiện diện trong shunt với máy hút ở đầu gần); áp lực ở
phía trước có lẽ nhỏ hơn áp lực trong não thất
6. Lặp lại đo áp lực với 3-5ml dung dịch nước muối sinh lý. Nếu catheter trong màng bụng chia nhiều ngăn thì áp lực sẽ

21
cao hơn sau khi tiêm
HƯỚNG DẪN CHO BỆNH NHÂN
Tất cả bệnh nhân và gia đình bệnh nhân có đầu nước nên được hướng dẫn chú ý đến những vấn đề sau:
1. Những dấu hiệu hoặc triệu chứng của trục trặc shunt hoặc nhiễm trùng
2. Shunt không bơm trừ khi được hướng dẫn để cho trường hợp đặc biệt.
3. Phòng nhiễm trùng cho những tình huống sau: (bắt buộc cho shunt mạch máu, vài trường hợp khuyên cho
những shunt khác)
A. Răng giả “Dental procedure”
B. Dụng cụ làm trong bàng quang: nội soi bàng quang, CMG đo áp lực kế bàng quang.
Trong quá trình phát triển của trẻ: cần có sự tính toán chu kỳ phát triển, bao gồm đánh giá chiều dài
của shunt ở đầu xa
DẪN LƯU RA QUÁ ÍT “Undershunting”
Tần suất sự cố này # 17% trong suốt năm đầu tiên của tổng số trẻ có đặt shunt
Có lẽ là vì một hoặc một số những nguyên nhân sau:
A. Có thể nguyên nhân của sự bít tắc
1. Nghẽn bởi đám rối mạch mạc.
2. Sự tăng tích tụ đạm
3. Máu
4. Tế bào (do viêm hoặc u)
5. Nhiễm trùng thứ phát
B. Bị cô lập tại vị trí đặt:
1. Não thất bị cô lập (là nguyên nhân thường gặp nhất): thường do đám rối mạch mạc, cũng vì
dính chặt tế bào thần kinh đệm (glial adhesion), máu trong não thất.
2. Bị tắc nghẽn do các dụng cụ ở giữa (val, bộ kết nối, v.v..bộ lọc u có lẽ bị tắc nghẽn bởi tế
bào u, dụng cụ antisiphon có lẽ khóa bởi vì áp lực mô dưới da đè lên.
3. Tắc nghẽn ở đầu xa.
C. Sự tách rời, thắt nút hoặc bị vỡ hệ thống tại bất kỳ điểm nào: theo thời gian chất silicon, dùng trong
catheter bị calci hóa và vỡ ra v à trở nên cứng nhắc hơn và dễ vỡ mà đáng lẽ nó tăng sự gắn kết dưới da. Sự thâm
nhiễm barium có lẽ tăng hơn trong quá trình này. Vỡ ống thường xảy ra gần xương đòn, có thể đoán đ ược do sự
tăng cử động nơi đây.
Dấu hiệu và triệu chứng của dẫn lưu ra ít:
Dấu hiệu và triệu chứng là c ác dấu hiệu và triệu chứng của Đ ầu nước hoạt động và bao gồm:
1. Các triệu chứng cấp tính của tình trạng tăng áp lực nội sọ.
A. Đau đầu
B. Buồn nôn và nôn ói
C. Nhìn đôi
D. Ngủ lịm

22
E. Mất điều hòa
F. Trẻ nhỏ: ngưng thở và /hoặc nhịp tim chậm; dễ kích thích
G. Động kinh: đợt mới, tăng tần số, khó kiểm soát
2. Dấu hiệu cấp tính của tăng áp lực nội sọ:
A. Liệt nhìn chằm chằm hướng lên (dấu mặt trời mọc , hội chứng Parinaud’s)
B. Liệt dây thần kinh số 6: dấu nhầm vị trí
C. Giảm thị trường hoặc mù
D. Phù gai thị (hiếm ở trẻ < 2 tuổi)
E. Trẻ nhỏ: thóp phồng, tĩnh mạch da đầu nổi rõ.
3. Sưng phù quanh ống dẫn lưu: do dịch não tủy thoát qua dọc đường ống shunt
4. Thay đổi mãn tính: trước khi đóng thóp, chu vi vòng đầu vượt quá đường cong
Đánh giá của shunt cho dẫn lưu ra quá ít
1. Bệnh sử và thăm khám đã chỉ ra sự có mặt của những dấu hiệu và triệu chứng trên, cũng chắc chắn
rằng:
A. Lý do cho đặt shunt ban đầu (thoát vị màng não tủy sống, sau viêm màng não, v.v..)
B. Ngày xem xét lại lần cuối và lí do cho sự xem xét lại
C. Sự hiện diện của các phụ tùng phần cứng trong hệ thống (vd: dụng cụ antisiphon,v.v..)
D. Trẻ em: chu vi vòng đầu. Đồ thị ở trên là biểu diễn của hình cong bình thường (bản đồ hiện
tại cho những đứa trẻ này nếu có giá trị có thể dùng được)
E. Thóp căng (nếu chưa đóng): Bình thường thóp mềm đập mấp mô theo nhịp thở. Thóp
phồng căng lên gợi ý sự tắc nghẽn. Một thóp lõm có thể là bình thường hoặc miêu tả dẫn lưu quá mức.
F. Khả năng bơm và dự trữ của shunt:
1. Chú ý: có thể tăng tắc nghẽn, đặc biệt nếu shunt bị bít bởi lớp lót khoang não tủy
sống vì dẫn lưu quá mức: còn bàn cãi
2. Khó để làm giảm xuống: gợi ý tắc nghẽn đầ u xa
3. Chậm làm đầy (thông thường, bất kỳ val có thể làm đầy trong 15 – 30 giây) gợi ý
đầu gần (trong não thất) bị bít
G. Dấu hiệu DNT thoát ra dọc theo dải shunt ra ngoài
H. Ở trẻ em hiện diện chỉ với nôn ói, đặc biệt đó là với liệt não và nuôi ăn bằng sonde dạ dày,
trào ngược dạ dày thực quản ngược dòng.
2. Giá trị X – quang:
A. “Shunt series”: X-quang sọ để hình dung toàn bộ shunt: cho shunt, trước sau và bên sọ +
X-quang ngực thấp và/hoặc X-quang bụng
1. R/0 không kết nối hoặc di trú của đầu bởi X-quang để hình dung toàn bộ shunt,
ghi chú: shunt không kết nối có thể tiếp tục chức năng vì DNT chảy qua các bó xơ, các phần cứng theo sau có
thể thấu xạ và có thể giả kết nối
a. Phần silastic trung tâm của loại val Holter
b. Bộ kết nối (Y và T cũng như thẳng)
c. Dụng cụ antisiphone
d. Bộ lọc u

23
2. Gần đây đạt được phần lớn giá trị X-quang để so sánh với chỗ vỡ (chủ yếu cho
shunt phức tạp bao gồm các não thất hoặc nang hoặc dụng cụ thêm vào )
B. Ở những bệnh nhân với thóp còn mở, siêu âm là phương pháp định giá tốt nhất (đặc biệt nếu có giá
trị của siêu âm trước đó)
C. CTscan được đặt ra nếu thóp đóng có lẽ là gợi ý trong hệ thống shunt phức tạp ( ví dụ nang shunt)
D. MRI cũng có giá trị và chậm cho định giá shunt thông thường, phần cứng shunt là khó thấy. Tuy
nhiên cũng cũng có giá trị trong những ca phức tạp (có lẽ trong sự hút ngang qua khoang não tủy sống của
DNT, vách ngăn...)
E. “Shunt-o-gram” Shunt đồ: nếu có vẫn không rõ ràng nếu shunt vẫn hoạt động
1. Nuclit phóng xạ
2. X-quang: dùng chất cản quang
3. Khóa shunt: có nhiều chỉ định khác nhau: tổng quan diễn ra nếu phẫu thuật thăm dò là cân nhắc hoặc
nếu nghi ngờ nhiễm trùng
4. Thăm dò shunt: đôi khi ngay cả sau khi đánh giá cẩn thận cũng chỉ có ý nghĩa để giải thích rạch ròi
dứt khoát hoặc bác bỏ sự hoạt động của hợp thành shunt khác nhau và tách ra hoặc kiểm tra mỗi phần của hệ
thống độc lập. Ngay cả khi không nghi ngờ nhiễm trùng, DNT và bất kỳ phần cứng lấy ra nên nuôi cấy.
Shunt-o-gram “shunt đồ” (bơm thuốc cản quang)
Thực hiện: cạo tóc trên bể chứa và sát khuẩn với betadine. Với bệnh nhân có shunt không hoạt động,
khóa shunt, rồi đâm kim số 25 vào bể chứa. Đo áp lực với áp kế. Bệnh nhân có nhiều catheter vào não thất cần
đâm kim để kiểm tra hoạt động của nó một cách rõ ràng.
Shunt-o-gram nuclit phóng xạ cũng được biết như chụp hình nuclit phóng xạ. Sau khi mở khóa shunt,
rút 2 – 3ml DNT để tìm tế bào và nuôi cấy , tiêm đồng vị phóng xạ (ví dụ ở VP shunt ở người lớn dùng 1mCi
của 99m-
Tc (sử dụng trong phạm vi: 0,5 – 3mCi) trong 1 ml dung dịch trong khi bít dòng chảy đầu xa (bằng ép
val hoặc bít lỗ thủng). Tiêm chất đồng vị phóng xạ vào ống dẫn DNT còn lại.
Đánh giá hình ảnh bụng với camera gamma ngay tức thì để kiểm soát tiêm trực tiếp vào đầu xa. Hình
ảnh trong sọ để kiểm tra dòng chảy trong não thất (đầu gần mở). Nếu dòng chảy tự nhiên vào ổ bụng không
hiện diện sau 10 phút thì bệnh nhân tự dựng đứng (đứng lên) và kiểm tra lại. Nếu dòng chảy không xuất hiện
sau 10 phút, khi shunt được bơm. Xem sự khuếch tán của chất đồng vị phóng xạ ở bụng để kiểm soát sự hình
thành kén giả quanh catheter
X-quang-o-gram: sau khóa shunt cho nhỏ giọt 1ml DNT và gửi C&S. Tiêm iohexol (Ommnipaque
180) trong khi dòng chảy khuếch tán ở đầu xa (bằng ấn val hoặc khuếch tán qua ống)
DẪN LƯU QUÁ MỨC “Overshunting”
Biến chứng có thể xảy ra của dẫn lưu quá mức bao gồm:
1. Hẹp não thất: bao gồm hội chứng não thất hình khe.
2. Giảm huyết áp nội sọ
3. Tụ máu dưới màng cứng
4. Tật dính liền khớp sọ và đầu nhỏ: còn bàn cãi

24
5. Hẹp hoặc bít của cống não
10 – 15% những bệnh nhân đặt dẫn lưu não thất lâu dài sẽ xuất hiện những vấn đề trên trong vòng 6,5 năm. Vài
nhà chuyên môn cảm thấy rằng những vấn đề có liên quan đến dẫn lưu quá mức có thể được giảm bớt bằng việc
dùng LP shunt cho đầu nước thông thương và dè dặt dẫn lưu não thất cho đầu nước hoạt động. VP shunt cũng
thích hợp hơn VA shunt vì dịch chảy nhiều do ống tube dài hơn dẫn đến hiệu quả siphone lớn hơn.
HẠ HUYẾT ÁP TRONG SỌ
Cũng được biết như hội chứng giảm áp lực nội sọ. Rất hiếm. Triệu chứng tương tự triệu chứng của đau
đầu cột sống sau rút DNT (spinal H/A) (dáng vẻ tự nhiên, giảm khi nằm). Mặc dù thường không kết hợp với
những dấu hiệu theo sau, có thể xuất hiện gồm: buồn nôn và nôn, ngủ lịm, hoặc dấu hiệu thần kinh (ví dụ nhìn
đôi, liệt nhìn lên chằm chằm). Đôi khi những triệu chứng của áp lực nội sọ cao xuất hiện khi họ nằm. Hậu quả
cấp tính có thể xuất hiện bao gồm: nhịp tim nhanh, giảm tỉnh táo, những thiếu hụt khu trú của thân não xảy ra
do dịch chuyển lên trên của các tổ chức nội s ọ hoặc giảm áp lực nội sọ.
Nguyên nhân do hiệu ứng của cột dẫn lưu DNT trong ống shunt khi bệnh nhân đứng thẳng. Não thất có
thể giống hình khe hoặc có thể bề ngoài bình thường. Đôi khi cần ghi lại sự giảm áp lực DNT khi chuyển từ tư
thế nằm sang đứng để chẩn đoán tình trạng này. Những bệnh nhân này có lẽ cũng tăng sự tắc shunt và có sự
khác biệt khi hội chứng não thất hình khe xuất hiện lờ mờ
Với những triệu chứng mới xuất hiện (short-term), một ASD là chọn lựa điều trị. Tuy nhiên bệnh nhân
với sự tốn tại dẫn lưu quá mức kéo dài có lẽ không nên cố gắng để đưa áp lực trong não thất trở về bình thường
Não thất hình khe
1. Không có triệu chứng:
A. Não thất hình khe (xẹp cả não thất bên) có thể thấy trên CT trong 3 – 80% bệnh nhân sau đặt shunt
phần lớn là không có triệu chứng.
B. Những bệnh nhân này thỉnh thoảng hiện diện những triệu trứng không liên q uan đến shunt ví dụ
chứng đau nửa đầu thật sự.
2. Hội chứng não thất hình khe : hiện diện ở # 12% tất cả bệnh nhân đặt shunt. Các kiểu sau (subtypes):
A. Dẫn lưu không liên tục : khởi đầu dẫn lưu quá mức dẫn đến xẹp não thất (não thất hình khe) do lớp
màng nội tủy sống bít vào đầu ống của catheter não thất do áp vào tạo ra sự tắc ngẽn shunt. Khi đó, những bệnh
nhân này có sự giã n nở rất ít của não thất với áp lực cao tạo ra những triệu chứng trên phải chấp nhận tình trạng
xẹp não thất. Sự mở rộng não thất khi đó lại bắt đầu chèn vào ống cho phép bắt đầu lại sự dẫn lưu (những triệu
chứng không liên tục sau đây). Triệu chứng có thể tương tự với trục trặc shunt: đau đầu không liên tục không
liên quan đến tư thế, thường buồn nôn và nôn, ngủ lơ mơ, cáu kỉnh và tâm lý sút kém. Dấu hiệu có thể bao gồm
liệt dây sọ số 6. Tỉ lệ mắc phải trong bệnh nhân có đặt shunt là 2 – 5%. CT hoặc MRI có thể chỉ ra dấu hiệu của
sự rút DNT qua khoang não tủy sống.
B. Tổng shunt sai chức năng (cũng biết như đầu nước thể tích bình thường) : có thể xuất hiện và còn
giữ nguyên não thất hình khe nếu não thất không thể mở ra do mô đệm dưới khoang não tủy sống h oặc do định
luật Laplace (tình trạng áp lực đòi hỏi để mở ra bể chứa lớn là thấp hơn áp lực để mở bể chứa nhỏ)

25
C. Tăng huyết áp tĩnh mạch với shunt hoạt động bình thường : có thể là kết quả của sự hút tĩnh mạch
từng phần xuất hiện trong vài hoàn cảnh (ví d ụ: tại mức lỗ tĩnh mạch cảnh trong hội chứng Crouzon’s). Thường
giảm đi ở tuổi trưởng thành.
3. Vài bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ tự phát (giả u não) có não thất giống hình khe với áp lực nội sọ
cao
4. Giảm áp lực nội sọ: các triệu chứng thường giảm đi khi nằm
ĐỊNH GIÁ NÃO THẤT HÌNH KHE
Val shunt được làm đầy chậm nếu được bơm khi não thất bị xẹp
Kiểm tra áp lực DNT: cũng như theo đường chọc dò cột sống, hoặc với kim bướm chọc vào bầu chứa của
shunt (với phương pháp này, có thể theo dõi áp lực trong lúc thay đổi tư thế để xem áp lực âm khi ở tư thế đứng
thẳng; có thể có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn trong trường hợp này). Những bệnh nhân này cũng được theo dõi
áp lực đầu nơi ghim vào, đặc biệt trong khi ngủ.
Như một sự lựa chọn, những bệnh nhân này có thể đánh giá bằng shunt-o-gram
ĐIỀU TRỊ
Trong điều trị một bệnh nhân với não thất hình khe có nghiên cứu hình ảnh, nó rất quan trọng để xác định
thuộc nhóm nào trong bốn nhóm bệnh trên. Nếu bệnh nhân có thể được xếp loại thì danh sách điều trị đặc bi ệt
bên dưới nên được sử dụng. Mặt khác nó hầu như là thông thường nhất để điều trị lúc đầu những bệnh nhân
theo kinh nghiệm khi giảm huyết áp nội sọ và rồi để chuyển sang những phương pháp khác cho việc điều trị có
hiệu quả
Não thất hình khe không triệu chứng
Phòng ngừa bằng nâng val áp lực cao hơn hoặc lồng vào dụng cụ antisiphon lớn bị rơi ra. Tuy nhiên, điều này
có thể thích hợp vào lúc sửa chữa shunt vì những lí do khác
Giảm huyết áp nội sọ
Buồn nôn và nôn theo tư thế vì giảm áp lực trong sọ (đúng t rong dẫn lưu quá mức) là thường tự hạn chế, tuy
nhiên, nếu triệu chứng còn tồn tại sau ngày nghỉ ngơi tuyệt đối và giảm đau và thử nghiệm với 1 dây ép bụng,
thì nên kiểm tra val để đóng áp lực đúng cách. Nếu nó thấp thì thay thế với val áp lực cao hơn. Nếu nó không
thấp, dụng cụ antisiphon (cái tạo ra sự đề kháng của hệ thống) hoặc cùng với val áp lực cao có lẽ là cần thiết
Hội chứng não thất hình khe
Bệnh nhân với triệu chứng của não thất hình khe thật sự đau khổ từ sự không liên tục của áp lực cao. Nếu
shunt trục trặc toàn bộ là nguyên nhân, thì kiểm tra shunt là được chỉ định. Cho sự tắc không liên tục, chọn lựa
bao gồm:
1. Nếu triệu chứng xuất hiện sớm sau khi đặt shunt hoặc kiểm tra shunt, đặc biệt kiểm tra lúc đầu nên
được chỉ định từ đó triệu chứng sẽ tự động giải quyết trong xem xét đầu gần của shunt. Điều này có lẽ khó bởi
vì kích thước nhỏ của não thất. Một khi có thể cố gắng thử theo đường thoát ra và chèn vào một ống tube dài
hơn hoặc ngắn hơn trên nghiên cứu hình ảnh trước mổ. Vài người chủ trương đặt catheter não thất thứ hai, cho
phép cái thứ nhất trong cùng một chỗ.
3. Bệnh nhân có thể phản ứng với sự can thiệp vào bởi vì não thất mỏng manh nở rộng nâng lớp nội
mô lấp vào lỗ.

26
A. Val nâng lên hoặc
B. Chèn vào dụng cụ antisiphon: xác lập chọn lựa trong vài quan điểm. Mô tả lần đầu năm
1973
4. Giảm áp lực dưới thái dương với rạch màng cứng. Điều này có hiệu quả trong giãn nở sừng thái
dương (bằng chứng tăng áp lực) thông thường nhất, nhưng không phải trong tất cả trường hợp
5. Mở thông nã o thất ba
Những vấn đề không liên quan đến shunt
Cho những đau đầu phù hợp với đau nửa đầu không theo tư thế, một thử nghiệm với thuốc điều trị đau nửa đầu
đặc biệt là được cho phép. Điều trị tăng huyết áp nội sọ vô căn (giả u não)
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨN G
Có lẽ do sự đổ sụp của não với xé rách tĩnh mạch bắt cầu. Trong thời đại trước khi có CT scan, tỉ lệ mắc phải
của máu tụ dưới màng cứng hình thành th eo sau việc đặt shunt được đánh giá thấp # 1,2%. Tuy nhiên những
đánh giá hiện tại là 4 – 23% ở người lớn, 2,8 – 5,4% ở trẻ em và cao hơn với đầu nước áp lực cao (0,4 – 5%).
Sự rủi ro của máu tụ dưới màng cứng là cao hơn khi đặt dẫn lưu ở đầu nước kéo dài với đầu to và nhu mô não
nhỏ (không cân xứng sọ và não) với vỏ não mỏng, thường xuất hiện ở trẻ có đầu to và não thất dãn rộng trên
định giá lúc đầu. Những bệnh nhân này có sự cân bằng mỏng manh giữa dưới màng cứng và áp lực trong não
thất. Tụ máu dưới màng cứng có thể theo sau đặt shunt ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người có teo não dữ
dội. Sự phát triển của máu tụ dưới màng cứng cũng có thể dễ dàng với áp lực âm trong não thất là kết quả của
sự dẫn lưu. Cũng có nguy cơ thấp máu tụ ngoài màng cứng sau dẫn lưu DNT
Đặc trưng của dịch: Sự tích tụ này có thể ở cùng phía với shunt là 32%, ở đối bên là 21%, ở cả hai bên là 47%
Sau một thời gian nghiên cứu, máu tụ dưới màng cứng thường bán cấp đến mãn tính, và trước đây não thất lớn
thường đổ sụp xuống. Chỉ 1 trong 19 cas cho ra dịch dẫn lưu có màu. Trong tất cả các cas kiểm tra, đạm cao
hơn so với DNT
ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị:
Tụ dịch không triệu chứng < 1 – 2cm ở những bệnh nhân với đường khớp sọ đã đóng cần theo dõi với một loạt
chẩn đoán hình ảnh. Máu tụ dưới màng cứng là có triệu chứng trong 40% trường hợp (triệu chứng thường giống
với trục trặc shunt) và n ó đòi hỏi phải điều trị. Điều trị máu tụ dưới màng cứng ở trẻ em với đườn g thóp còn mở
đã được nhiều ngườ i tán thành để ngăn ngừa những dấu hiệu muộn hoặc sự phát triển của to hộp sọ. Nhiều tác
giả đề nghị không điều trị những thương tổn không triệu chứng bất chấp vẻ bề ngoài của diện mạo, nhưng
ngược lại những người khác, họ đề nghị căn cứ trên những thay đổi những tiêu chuẩn kh ác gồm kích thước, sự
xuất hiện (mãn, cấp, hỗn hợp..)
Kỹ thuật điều trị:
Một số kỹ thuật đã được mô tả phần lớn bao gồm bơm rữa má u tụ dưới màng cứng bằng bất kỳ phương pháp
thường dùng nào (ví dụ khoan sọ cho máu tụ mãn, mở sọ cho máu tụ cấp), cùng với:
1. Giảm độ của shunt (để tạo lập một áp lực thấp hơn trong khoang dưới màng cứng so với khoang
trong não thất để não thất tái giãn nở và ngăn ngừa tái tích tụ của máu tụ dưới màng cứng
A. Cần đặt shunt trong các cas

27
1. Thay thế val với áp lực cao hơn (val cấp cao hơn)
2. Tăng dần áp lực trong val áp lực hoạt động theo chương trình
3. Sử dụng dụng cụ Portnoy có thể điều chỉnh tắt và mở bên ngoài. Chắc chắn rằng người
chăm sóc đáng tin cậy có thể mở được dụng cụ trong những trường hợp khẩn cấp.
B. Trong những trường hợp liên quan shunt
1. Bất kỳ những phương pháp chính ở trên cho những cas cần đặt shunt
2. Tạm thời khóa shunt
C. Gắn dụng cụ antisiphon
2. Dẫn lưu khoang dưới màng cứng đến
A. Bể lớn
B. Đến màng bụng với áp lực thấp (val hoặc không val).vài tác giả đề nghị người săn sóc
thường xuyên bơm val dưới màng cứng.
Mục đích là đạt được cân bằng mỏng manh giữa dẫ n lưu quá ít (tạo thành đầu nước hoạt động) và dẫn lưu quá
mức (xúc tiến sự trở lại của máu tụ dưới màng cứng). Sau phẫu thuật thì bệnh nhân nên vận động chậm để ngăn
ngừa sự trở lại của máu tụ dưới màng cứng
DÍNH LIỀN KHỚP SỌ, ĐẦU NHỎ VÀ MÉO MÓ HỘP SỌ
Một số hộp sọ thay đổi đã được mô tả ở trẻ nhỏ sau đặt shunt bao gồm: dầy đặc và phát triển bản trong của
xương sọ vùng sàn sọ và vòm sọ, giảm kích thước của hố yên, thu nhỏ kích thước của lỗ lớn và dính liền khớp
sọ. Hộp sọ méo mó thông thường nhất là hiện tượng đầu dài do dính khớp đứng dọc. Đầu nhỏ được miêu tả #
6% của méo mó hộp sọ sau đặt shunt (khoảng phân nữa đó là dính khớp đứng dọc) vài thay đổi có thể đảo
ngược (ngoại trừ khi khớp sọ dính hoàn toàn đã hiện diện) nếu tăng huyết áp nội sọ (intracran ial hypertension)
trở lại
ĐẦU NƯỚC ÁP LỰC BÌNH THƯỜNG
Từ khóa:
 Tam chứng kinh điển : mất trí, dáng đi mất cân bằng và tiểu không kiểm soát
 Đầu nước thông thương trên CT và MRI
 Áp lực bình thường trên chọc dò tủy sống ngẫu nhiên
 Triệu chứng có thể điều trị với dẫn lưu DNT
Mô tả lần đầu vào 1965, đầu nước áp lực bình thường cũng được biết đến là hội chứng Hakim -Adams
Khi bắt đầu được mô tả, đầu nước của đầu nước áp lực bình thường được coi như tự phát
Tuy nhiên, trong vài trường hợp nguyên nhân đã được tìm ra:
1. Sau xuất huyết dưới màng nhện
2. Sau chấn thương
3. Sau viêm màng não
4. Sau phẫu thuật hố sau

28
5. U não, bao gồm viêm màng não dạng u biểu bì “carniomatous meningitis”
6. Cũng xuất hiện ở # 15% bệnh nhân Alzheimer’s
7. Thiếu hụt của hạt màng nhện
8. Hẹp cống não có thể là nguyên nhân không nhận thấy được
LÂM SÀNG
Thường gặp >60 tuổi. Nam thường bị nhiều hơn nhưng nhẹ
Lâm sàng tam chứng
Tam chứng là không đặc trưng và có thể cũng thấy trong mất trí do nguyên nhân mạch máu
1. Dáng đi mất cân bằng: thường là triệu chứng xuất hiện trước, chân bước rộng và ngắn, bước l ê và
loạng choạng trên những chổ rẽ. Bệnh nhân thường cảm thấy giống như dính trên sàn (cũng được gọi là bước đi
có nam châm) và có lẽ khó bắt đầu bước hoặc đổi hướng. Thiếu vắng điều hòa các chi
2. Mất trí : Trước tiên suy giảm trí nhớ với chậm chạp trí não (suy nghĩ chậm chạp) và chuyển động
chậm
3. Tiểu không kiểm soát: thường không nhận biết (ghi chú: một bệnh nhân loạn trí vì bất kỳ nguyên
nhân hoặc với vận động yếu có thể không kiểm soát được)
Qui trình chẩn đoán:
Không có kiểm tra hay không có hình ảnh Xq uang nào là đặc trưng cho đầu nước áp lực bình thường. Phần lớn
tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề nghị cho đầu nước áp lực bình thường để xác định bệnh nhân nào có vẻ phù
hợp để đáp ứng tốt với đặt shunt loại nào để tránh c ác biến chứng tiềm tàng và phẫ u thuật không cần thiết,
không từ chối phẫu thuật trong những cas mà có thể có ích lợi. Không có cái nào đã chứng minh là đủ tin cậy.
Vài điều trình bàyở đây có tính trọn vẹn
CHỌC DÒ CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Áp lực lỗ chọc dò thắt lưng nên < 180mmH2O. Sự đáp ứng một chọc dò thắt lưng đơn lẻ (rút 15 –
30ml DNT, hoặc đưa áp lực lỗ chọc dò xuống # 1/3) hoặc một loạt chọc dò thắt lưng có thể của những dự đoán
giá trị. Tính đến việc dùng đi dùng lại trong dẫn lưu thắt lưng cho bệnh nhân không đủ cải thiện sau một chọc
dò đơn lẻ. DNT nên được gửi cho những phòng thí nghiệm thông thường.
Những bệnh nhân có áp lực lỗ chọc dò ban đầu > 100mmH2O có đáp ứng cao hơn với dẫn lưu
LIÊN TỤC KIỂM TRA ÁP LỰC DNT
Vài bệnh nhân có áp lực chọc dò bình thường trên chọc dò thắt lưng chứng minh áp lực cao điểm >
270mmH2O hoặc tái diễn sóng B. Những bệnh nhân này cũng cần chăm sóc để có đáp ứng với dẫn lưu cao hơn
DẪN LƯU THẮT LƯNG DI ĐỘNG
Dẫn lưu dưới màng nhện thắt lưng là đặt kimTouhy, kết nối qua buồng nhỏ giọt để đóng hệ thống dẫn
lưu. Buồng nhỏ giọt ở ngang mức tai bệnh nhân khi nằm, hoặc ở mức của vai khi ngồi hoặc đi.
Một dẫn lưu hoạt động đúng sẽ dẫn ra 300ml DNT/ngày

29
Nếu có triệu chứng của tăng kích thích rễ thần kinh trong suốt quá trình dẫn lưu, nên rút catheter ra vài
mm. Theo dõi cẩn thận DNT hàng ngày đếm tế bào và nuôi cấy nên được thực hiện (ghi chú: Tăng lympho bào
trong DNT # 100 tb/mm3
là thường gặp khi có sự dẫn lưu đó.
Thời gian thử nghiệm được đề nghị là 5 ngày (nghĩa là thời gian để cải thiện # 3 ngày)
CT và MRI
Đặc trưng trên CT và MRI:
1. Điều kiện quyết định: đầu nước thông thương
2. Đặc trưng tương quan lợi ích của đặt shunt (những đặc trưng này gợi ý đầu nước vì teo m ột mình)
A. Giảm đậm độ quanh não thất hoặc tăng đậm độ trên T2WI trên MRI có thể miêu tả sự thoát DNT
qua lớp nội mô. Có thể mất khi dẫn lưu
B. Sự nén ép làm mờ rãnh não (dãn rãnh não khu trú đôi khi có thể thấy được và điều đó giải thích
DNT ít sau dẫn lưu và được xem là bệnh lý teo não).
C. Sừng trán trở nên tròn
Mặc dù vài bệnh nhân cải thiện mà không thay đổi trong não thất, cải thiện lâm sàng phần lớn thường cùng với
sự thu nhỏ kích thước não thất
CHỤP HÌNH BỂ CHỨA BẰNG NUCLIT PHÓNG XẠ
Sự hữu ích còn gây tranh cãi. Trong một nghiên cứu thấy rằng chụp hình bể chứa không tăng độ chính xác của
chẩn đoán lâm sàng CT tiêu chuẩn
Kỷ thuật : Tiêm vào khoang dưới màng nhện thắt lưng iod phóng xạ ( v.d 2.7mCi của 99m
Tc – DTPA pha loãng
trong 1ml salin). Bể não tủy đồ “Cisternograms” đạt được bằng chụp nhấp nháy lúc 3, 6, 24 giờ sau tiêm (hình
ảnh có thể có được lúc 18 giờ nếu hoạt động trong não thất vẫn tiếp tục sau 24 giờ, tuy nhiên chất đồng vị khác
hơn 99m
Tc – DTPA phải được sử dụng để cho hình ảnh chậ m
Tiêu chuẩn qui ước cho một trường hợp bình thường : Tính phóng xạ là đối xứng phân phối 24 giờ sau tiêm,
không có hoạt động trong não thất tại bất kỳ thời điểm nào. Tuy nhiên, hơn 41% trường hợp bình thường được
chứng minh ở thời gian ngắn (hơn 24 giờ nhưng không dài hơn) hoạt động trong não thất.
Những khám phá có thể chỉ ra cơ hội tốt hơn để chống lại sự dẫn lưu : Những điều dưới đây, chỉ # 2 là chắc
chắn được ghi nhận cho đầu nước áp lực bình thường
1. Chụp Ctscan (4 – 6 giờ sau tiêm) hoạt động trong nã o thất (ước lượng dòng chảy ngược từ tắc nghẽn
thoát ra) có thể cũng xuất hiện trong những trường hợp bình thường < 24 giờ
2. Ctscan muộn 48 – 72 giờ : não thất tiếp tục hoạt động. Bệnh nhân với những triệu chứng phần lớn là
cải thiện sau dẫn lưu (75% khả năng)
3. Ngăn những hoạt động quá mức: những bệnh nhân này ít được cải thiện
4. Định lượng kích thước bể chứa:
A. Bệnh nhân giảm 50% tổng tính phóng xạ trong vòng 24 giờ được cho rằng có đầy đủ sự hấp thu và
không chắc thành công với shunt. Tuy nhiên, những người khác thấy không có sự tương quan giữa khoảng
trống này với đáp ứng của shunt

30
B. Một nghiên cứu tìm ra rằng nếu tỉ lệ của não thất trong tổng thể tích nội sọ (V/T) lúc 24 giờ > 32%,
có lẽ là có đáp ứng với shunt, ngược lại, không chắc có thể cả i thiện tốt hơn
LINH TINH
Đo lưu lượng tưới máu não: Mặc dù vài nghiên cứu chỉ ra những mặt khác, đo lưu lượng máu não cho thấy
không có sự khám phá cụ thể riêng biệt trong đầu nước áp lực bình thường và không hữu ích trong dự đoán ai
sẽ đáp ứng với dẫn lưu. Tuy nhiên tăng lưu lượng máu não sau dẫn lưu liên quan với những cải thiện về lâm
sàng
Điện não đồ “EEG”: không có hình ảnh đặc trưng trên EEG trong đầu nước áp lực bình thường
ĐIỀU TRỊ:
Trước khi quyết định phẫu thuật, chứng mất trí nên được điều trị.
VP shunt là chọn lựa theo qui trình. Dẫn lưu thắt lưng màng bụng đã được sử dụng nhưng nó có
khuynh hướng dẫn lưu quá mức. Tổng quát, sử dụng val áp lực trung bình (áp lực đóng ở 65 – 90 mmH2O) để
hạn chế thấp nhất nguy cơ tụ máu dưới màng cứng mặc dù tỉ lệ đáp ứng là cao hơn val áp lực thấp. Dần dần cho
bệnh nhân ngồi khoảng vài ngày, tiến triển phần nhiều chậm ở những bệnh nhân có đau đầu áp lực thấp. Theo
dõi lâm sàng và làm CT từ 6 – 12 tháng.
Những bệnh nhân không cải thiện và não thất đó không thay đổi thì nên đánh giá tình trạng trục trặc
shunt. Nếu không có tắc, nên thử với val áp lực thấp hơn
NHỮNG BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA CỦA SHUNT
Tỉ lệ biến chứng có thể cao # 35% (vì sự mỏng manh của não người lớn tuổi)
Biến chứng có thể có bao gồm:
1. Tụ máu dưới màng cứng hoặc u nang dịch: nguy cơ cao hơn với val áp lực thấp và người già có tình
trạng teo não. Thường kèm theo nhức đầu, phần lớn tự mất đi hoặc tồn tại như cũ. Gần 1/3 cần phải bơm rữa và
rút shunt (tạm thời hoặc vĩnh viễn). Nguy cơ có thể giảm bớt bằng vận động từ từ sau phẫu thuật
2. Nhiễm trùng shunt
3. Xuầt huyết trong nhu mô não
4. Động kinh
5. Biến chứng muộn bao gồm: tắc nghẽn shunt hoặc đứt shunt
KẾT LUẬN
Triệu chứng có thể hay gặp nhất để cải thiện với dẫn lưu là không kiểm soát, dáng đi loạng choạng, tâm thần
phân liệt muộn. Những vấn đề khác ghi dưới đây tiên lượng sẽ cải thiện tốt với dẫn lưu:
Lâm sàng: hiện diện của tam chứng kinh điển. Khoảng 77% bệnh nhân có dáng đi loạng choạng là
triệu chứng cải thiện đầu tiên với dẫ n lưu. Bệnh nhân có mất trí và không đi loạng choạng hiếm khi đáp ứng với
shunt

31
Dẫn lưu thắt lưng : đo áp lực > 100mmH2O
Chụp bể chứa trong não: tiêu biểu cho đầu nước áp lực bình thường. Những hình mẫu kết hợp hoặc
bình thường không liên quan với đáp ứng sau dẫn lưu
Tiếp tục ghi nhận áp lực DNT: áp lực DNT > 180mmH2O hoặc thường xuyên có sóng Lundberg B
CT hoặc MRI: não thất dãn rộng với các khe rãnh nhỏ (teo ít)
Đáp ứng tốt hơn khi triệu chứng được cải thiện trong thời gian ngắn
Ghi chú: Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh Alzheimer có thể tiếp tục cải thiện với VP shunt, do đó không nên loại
trừ những bệnh nhân này ra khỏi đặt shunt
Vài người có đáp ứng rồi sau đó trở nên xấu hơn. Trục trặc của shunt và tích tụ dưới màng cứng phải được loại
trừ trước khi gán cho nó là quá trình tự nhiên của bệnh lý.
MÙ TỪ ĐẦU NƯỚC “BLINDNESS FROM HYDROCEPHALUS”
Một biến chứng hiếm của đầu nước/hoặc trục trặc shunt.Nguyên nhân có thể bao gồm:
1. Tắc của động mạch não sau (PCA) do thoát vị qua chẩm xuống dưới
2. Phù mãn tính gây tổn thương thần kinh thị tại đĩa thị giác
3. Giãn nỡ của não thất ba ép vào giao thoa thị
Thiếu hụt vận động nhãn cầu hoặc thị trường là thường gặp với trục trặc shunt hơn là mù mắt. Trong nhóm 34
cas báo cáo mù vĩnh viễn ở trẻ được cho là trục trặc shunt kèm với tăng áp lực nội sọ (tác giả đã căn cứ vào
những suy yếu về thị giác ở trẻ được chuyển đến trung tâm, không tính đến những tai nạn). Tác giả khác với
một nhóm 100 bệnh nhân có thoát vị chẩm (phần lớn là tụ máu ngoài màng cứng cấp tính hoặ c dưới màng
cứng) đã được chứng minh trên CT, 48 bệnh nhân được phẫu thuật, chỉ 19/100 là sống trên 1 tháng (tất cả trong
nhóm phẫu thuật), 9/100 tăng nhồi máu thùy chẩm (2 chết, 3 sống thực vật, 4 vẫn như cũ với tàn tật nặng nề)
Những loại tổn thương thị giác
9 trên 14 bệnh nhân có mù (tổn thương đường thị giác phía trước) trước thể gối với dấu vết teo thần
kinh thị (giai đoạn sớm) và giảm phản xạ với ánh sáng. 5 trên 14 cas có mù sau thể gối (vỏ não) với đáp ứng
ánh sáng bình thường và nhỏ hoặc không teo thần kinh thị (teo muộn). Vài bệnh nhân có bằng chứng tổn
thương cả hai vị trí
Mù vỏ não: vì vị trí phía sau đến thể gối hai bên cũng đã thấy với tổn thương thiếu oxy hoặc chấn
thương. Thỉnh thoảng kết hợp với hội chứng Anton (không có thiếu hụt thần kinh thị) và với hiện tượng Ridoch
(đánh giá khi di chuyển đồ vật không cải thiện được sự kích thích tĩnh ).
SINH LÝ BỆNH
Ở bệnh nhân có nhồi máu thùy chẩm
Nhồi máu thùy chẩm do động mạch não sau cung cấp máu thấy cả hai bên, hoặc nếu 1 bên là kết hợp
với tổn thương đường đi phía sau của thần kinh thị đến thể gối hai bên. Phần lớn thường là tác nhân cơ học là ép
của động mạch não sau, hậu quả từ thoát vị não xuống thấp. Như một sự lựa chọn thoát vị não hướng lên (ví dụ

32
do dẫn lưu não thất dẫn đến ép hố sau) c ó thể ảnh hưởng trên động não sau hoặc nhánh với những kết quả tương
tự
Nhồi máu thùy chẩm là thường gặp với sự tăng nhanh áp lực nội sọ (không còn bù và tăng lưu thông phụ thêm).
Thường xuất hiện những chấm riêng lẻ
Những báo cáo nguyên nhân của nhồi máu thùy chẩm bao gồm :phù sau chấn thương, u, abces, tụ máu dưới
màng cứng, đầu nước không dẫn lưu và dẫn lưu bị trục trặc
Cực thái dương cũng bị tổn thương đặc biệt của hiện tượng giảm oxy khuếch tán, được chứng thực bằng những
cas mù vỏ não sau ngừng tim. Giảm huyết áp thêm vào trên sự lưu thông của động mạch não sau (từ thoát vị
hoặc tăng áp lực nội sọ), có thể những điều này làm tăng nguy cơ mù sau thể gối
Cả hai chấn thương trực tiếp hoặc đụng dội tạo ra nhồi máu thùy chẩm. Khác với động mạch não sau tắc gây
nhồi máu, những chấm riêng lẻ là không nghĩ đến trong chấn thương tổn thương thùy chẩm.
Ở bệnh nhân có mù trước thể gối
Tăng áp lực nội sọ lan truyền áp lực đến võng mạc dẫn đến ứ trệ lưu thông máu, như chấn thương cơ học đến
giao thoa thị từ sự dãn rộng của não thất ba ( cái sau này hay gặp hơn và gây ra bán manh hai thái dương , nhưng
có thể, nếu không kiểm tra, dẫn tới mất thị giác hoàn toàn). Thêm vào nếu giảm huyết áp và có hiện diện thiếu
máu, tin rằng có thể thiếu máu thần kinh thị.
Giới thiệu
Những thiếu hụt này thường không bị nghi ngờ (tình trạng thay dổi tinh thần và tuổi trẻ làm phát hiện rất khó).
Người kiểm tra phải lưu giữ để phát hiện những bán manh trong những bệnh nhân bị mất chức năng
Mù trước thể gối là thường ít kết hợp với giảm chất xám vỏ não hơn là sau thể gối (nơi ép trực tiếp và tổn
thương mạch máu của não giữa là thường gặp hơn)
Tiên lượng:
Mù vỏ não xuất hiện sau thiếu oxy máu lan tỏa thường cải thiện (đôi khi trở về bình thường) thường là chậm
(vài tuần đến vài năm, thường vài tháng là đủ). Nhiều báo cáo về mù sau trục trặc shunt vào thời đại chưa có
CTscan. Khi đó sự xuất hiện nhồi máu một vùng thùy chẩm là không xác định. Vài kết luận lạc quan đã được
báo cáo, tuy nhiên, mù vĩnh viễn hoặc tổn thương thị trường dữ dội cũng đ ược mô tả, không chắc những người
dự đoán này đã được nhận ra. Khi nhồi máu ở một nơi nào đó, những bệnh nhân trẻ tuổi có sức khỏe tốt hơn
nhưng nhồi máu diện rộng vùng rãnh cựa trên CT có thể không thích hợp với phục hồi thị lực đáng kể
“signficant visual recovery”
ĐẦU NƯỚC VÀ THAI KỲ “Hydrocephalus and prenancy”
Bệnh nhân có dẫn lưu DNT có thể có thai, đã có ít nhất 4 cas báo cáo bệnh nhân tăng đầu nước trong suốt thai
kỳ đòi hỏi phải dẫn lưu
Với VP shunt, vấn đề đầu xa của dẫn lưu có thể ở cao hơn với thai kỳ.
Những khuyến cáo trong điều trị sau đây từ Wisoff và cộng sự
Những dự kiến chăm sóc bệnh nhân có đặt shunt
1. Ước lượng, bao gồm:

33
A. Ước lượng chức năng hoạt động của shunt: dựa vào MRI hoặc CT. Thêm nữa ước lượng tình trạng
của shunt nếu có bất kỳ nghi ngờ trục trặc. Những bệnh nhân với não thất hình khe có thể giảm sự thích nghi và
trở nên có triệu chứng với những thay đổi rất nhỏ về thể tích
B. Đánh giá dùng thuốc, đặc biệt chống động kinh
2. Hướng dẫn bao gồm:
A. Hướng dẫn về gen: nếu đầu nước do khiếm khuyết ống thần kinh, thì 2-3% khả năng trẻ sinh ra sẽ
có khiếm khuyết ống thần kinh
B. Những chỉ dẫn khác bao gồm cấp các vitamin sớm trước khi sanh và tránh các thuốc gây quái thai
và nóng quá mức.
Chăm sóc thai kỳ
1. Theo dõi sát các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn và nôn, ngủ lịm, động kinh...Chú ý
những dấu hiệu này có thể bắt chước tiền động kinh (cái mà cũng phải theo dõi). 58% bệnh nhân biểu lộ những
dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bởi vì:
A. Sự mất bù của một phần trục trặc shunt
B. Trục trặc shunt
C. Vài dấu hiệu chỉ ra tình trạng tăng áp lực nội sọ mặc dù chức năng shunt hoạt động đầy đủ có thể
tăng nước não “cerebral hydration” và ứ máu tĩnh mạch
D. Sự phát triển của u trong quá trình mang thai
E. Tắc nghẽn tĩnh mạch não do huyết khối : bao gồm tắc nghẽn xoang màng cứng và tĩnh mạch vỏ não
2. Những bệnh nhân tăng dấu hiệu tăng áp lực nội sọ trên CT hoặc MRI
A. Nếu không thay đổi chăm sóc thai kỳ, chọc dò dẫn lưu để đánh giá áp lực nội sọ và nuôi cấy DNT.
Nghĩ đến shunt đồ đồng vị phóng xạ
B. Nếu tất cả những điều này là âm tính, thì có thể là những thay đổi sinh lý của cơ thể . Điều trị tốt
nhất là nghỉ ngơi, hạn chế truyền dịch và dùng steriod trong những cas nặng hoặc lợi niệu. Nếu những triệu
chứng không giảm đi thì đề nghị sinh sớm ngay khi phổi của bào thai đã được chứng minh là trưởng thành (cho
kháng sinh phòng ngừa trong 48giờ trước khi sanh)
C. Nếu não thất dãn rộng và/hoặc trục trặc của shunt đã được chứng minh bằng kiểm tra, kiểm tra
shunt đã được tiến hành
1. Trong tam cá nguyệt thứ 2: VP shunt được ưu tiên (không dùng phương pháp trocar màng
bụng sau tam cá nguyệt thứ 1) và dung nạp tốt
2. Trong tam cá nguyệt thứ 3: dẫn lưu não thất tâm nhĩ hoặc dẫn lưu não thất khoang màng
phổi được sử dụng để tr ánh những chấn thương tử cung và cơn co tử cung
Theo dõi trong quá trình sanh
1. Kháng sinh phòng ngừa được đề nghị từ khi có cơn co tử cung và lúc sanh để giảm biến chứng của nhiễm
trùng shunt. Kể từ khi trực khuẩn ruột là nguồn bệnh thông thường nhất trong L&D, Wisoff, đề nghị dùng
Ampicillin 2gr tiêm mạch mỗi 6 giờ, và gentamycin 1,5mg/kg tiêm mạch mỗi 8 giờ trong lúc chuyển dạ và 48
giờ sau sanh .

34
2. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng: đẻ đường dưới có thể được nếu vấn đề về sản khoa là khả t hi
(nguy cơ thấp của tạo hình dính hoặc nhiễm trùng của đầu xa dẫn lưu). Một giai đoạn ngắn thứ hai là thích hơn
từ khi tăng áp lực nội sọ trong giai đoạn này là có thể lớn hơn trong suốt nghiệm pháp Valsalva
3. Ở những bệnh nhâncó những triệu chứng liên quan một giai đoạn hoặc trong suốt quá trình sinh, sau khi tạo
ổn định cho bệnh nhân tại khu C dưới sự gây mê toàn thân (gây tê ngoài màng cứng là cấm dùng do tăng áp lực
nội sọ) là khuyên dùng với kiểm soát dịch cơ thể cẩn thận (ví dụ PA catheter) và tr ong vài cas nặng sử dụng
steroid và lợi niệu
NHIỄM TRÙNG SHUNT
Nguy cơ nhiễm trùng sớm sau phẫu thuật dẫn lưu vào khoảng 3 – 20% ( điển hình # 7%)
Tỉ lệ nhiễm trùng chấp nhận được vào khoảng < 5 – 7% (mặc dù nhiều nghiên cứu công bố có tỉ lệ gần 20%, có
thể vì các nhóm bệnh nhân khác nhau)
Những yếu tố nguy cơ nhiễm trùng shunt
Nhiều yếu tố đã được cho là nguyên nhân gây ra, vài yếu tố dường như đã được chứng minh có nhiều
hơn bao gồm :
1. Bệnh nhân trẻ tuổi: trong thoát vị tủy màng tủy, chờ đợi cho đ ến khi bệnh nhân 2 tuần tuổi có thể
giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng
2. Độ dài của qui trình (thời gian)
3. Khiếm khuyết của ống thần kinh mở
Tình trạng thái bệnh tật của nhiễm trùng shunt ở trẻ
Trẻ em với nhiễm trùng shunt có tăng tỉ lệ tử vong và nguy c ơ động kinh hơn những trẻ không có nhiễm trùng
shunt. Những trẻ với thoát vị tủy màng tủy nhiễm trùng não thất sau dẫn lưu có chỉ số IQ thấp hơn so với không
có nhiễm trùng. Tần suất tử vong # 10 – 15%
BỆNH HỌC
Hơn 50% nhiễm staph (tụ cầu) xuất hiện trong vòng 2 tuần sau đặt shunt, 70% xuất hiện trong vòng 2 tháng.
Nguồn gốc thường là từ da bệnh n hân. Ước lượng khoảng 32% của phẫ u thuật shunt dẫn lưu DNT là chắc chắn
bị nhiễm trùng (vì thế cần nuôi cấy DNT trong quá trình đặt)
Nhiễm trùng sớm
Nguyên nhân thông thường nhất :
1. Staph.epidermidis (coagulase-negative staph): chiếm 60 – 75% nhiễm trùng ( thông thường nhất)
2. S.aureus
3. Gram (-) negative bacilli: 6 – 20% (có lẽ từ thủng ruột)
ở trẻ sơ sinh : E coli và Strep.hemoliticus thì trội hơn
Nhiễm trùng muộn > 6 tháng sau đặt shunt

35
Tỉ lệ 2,7 – 31% (điển hình là 6%). Hầu hết là S.epidermidis. Khuynh hướng trở thành loại bên trong. 3,5%
bệnh nhân được báo cáo trong nhóm 27% nhiễm trùng
Nhiễm trùng muộn có thể do:
1. Nhiễm trùng không đau do Staph.e pidermidis
2. Phát tán của nhiễm trùng máu trong đặt shunt mạch máu (có thể rất hiếm)
3. Sự xâm chiếm từ một phần của viêm màng não
Triệu chứng:
Hội chứng không đặc hiệu: sốt, buồn nôn và nôn, ngủ lịm, kích thích, có thể giả một tình trạng bụng
cấp tính. Cũng có thể gặp khi bị trục trặc ; 29% bệnh nhân hiện diện trục trặc shunt có nuôi cấy (+) ở trẻ sơ sinh,
có thể gặp ngưng thở từng chặp, thiếu máu, bệnh lý gan lách lớn “hepatosplenomegaly”, cổ cứng. Nhiễm
S.epidermidiscó thể có khuynh hướng không đau ( âm ỉ). Nhiễm trùng gr(-) thường gây ra nhiều bệnh dữ dội,
thường thấy ở bụng, biểu hiện lâm sàng chính là sốt, thường là không liên tục và ở mức thấp. Thường xuất hiện
ban đỏ và màu nhạt dọc theo ống shunt.
Viêm thận sau dẫn lưu : có thể xuất hiện với nhiễm trùng mãn ở mức thấp của dẫn lưu não thất tâm nhĩ
nguyên nhân do phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận, tiêu biểu là đạm niệu và tiểu máu
Kết quả kiểm tra máu:
 Bạch cầu < 10K trong ¼ nhiễm trùng shunt. Khoảng > 20K là 1/3
 ESR hiếm khi bình thường trong nhiễm trùng shunt
 Cấy máu: + ít nhất trong 1/3 cas
 DNT : Bạch cầu thường > 100tb/mm3
.
Nhuộm gram thường + # 50% (ít hơn với S.epidermidis). Đạm thường cao, đường có thể thấp và bìn h thường.
Xét nghiệm tìm kháng nguyên nhanh trong viêm màng não mắc phải trong cộng đồng không ích lợi gì đối với
vi khuẩn gây nhiễm trùng shunt. Cấy DNT là (–) trong 40% trường hợp (tỉ lệ trong cấy sẽ cao hơn nếu bạch cầu
trong DNT > 20K)
ĐỊNH GIÁ SHUNT TRONG NHIỄM TRÙNG
1. Bệnh sử và thăm khám tìm những dấu hiệu ở trên và nhữ ng triệu chứng với nhấn mạnh vào
A. Bệnh sử gợi ý nhiễm trùng của vị trí khác
1. Tiếp cận những triệu chứng nhiễm virut khac bao gồm những anh chị em bị bệnh
2. Nguồn GI (ví dụ viêm dạ dày cấp) thường kết hợp với tiêu chảy. Tiêu chảy là một triệu chứng
thường bị bỏ qua trong nhiễm trùng shunt
3. Viêm tai (kiểm tra màng nhĩ)
4. Viêm amidal/viêm họng
5. Viêm ruột thừa (kích thích màng bụng có thể ngăn cản dòng chảy của dẫn lưu)
6. Viêm hô hấp trên
7. Nhiễm trùng tiểu
8. Viêm phổi
B. Thăm khám tìm phản ứng màng não (cổ cứng, sợ ánh sáng..)
2. Đếm bạch cầu trong huyết thanh nhiều lần khác nhau

NÃO ÚNG THỦY

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to NÃO ÚNG THỦY

Similar to NÃO ÚNG THỦY (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

NÃO ÚNG THỦY