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Aniello De Nicola & Maria José Sucre
Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione
Ospedale Riuniti Area Stabiese
I ferri del mestiere….
Anestesista-Rianimatore sinonimo di Intubatore?
… lunghe code
anestetiche da
ricurarizzazione e
da prolungamento
dell’effetto
degl’ipnotici…
Anni ’60 e ’70
Anni ’60 e ’70
Sogno dell’anestesista …
risveglio del
paziente
appena sospesi
gli anestetici ed
i miorilassanti…
Un giorno...
Sinapsi nervosa sul muscolo
 Il motoneurone termina in un gruppo di pastiglie chiamate piastre terminali
che contengono l...
Chicotot (1904) "Le Tubage"
Il bambino con difterite viene intubato con uno strumento…
(Musée de L'assistance Publique - H...
Set per intubazione di O' Dweyer composto da 5 tubi in
metallo dorato di differenti dimensioni, da un introduttore, da
un'...
anno 1900
 L'insufflazione della trachea per l'anestesia
con etere è introdotta nel 1909 negli USA .
 Rowbotham perfezionò la tecn...
Miorilassante ideale per intubazione
Non depolarizzante
Rapido inizio d’azione
Breve durata
Durata dose-dipendente
Senza e...
Anno 1951
 Introduzione della succinilcolina.
 Determinante nello sviluppo della
anestesia e della rianimazione.
 La su...
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1. piccoli muscoli delle dita delle mani
e dei piedi
2. orecchie, occhi, testa
3. collo
4. muscoli degli art...
Effetti secondari della succinilcolina
 Bradicardia (ma ad alte dosi tachicardia)
 più frequente dopo una seconda dose
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Iperkalemia
 Aumento della concentrazione plasmatica di 0.3–0.5 mmol/L
 Condizioni che facilitano l’iperkeliemia indotta...
 Aumenta la pressione endocranica (a causa della contrazione
dei vasi del collo)
 Aumenta la pressione intraoculare
 Au...
Intraocular pressure
 Increased IOP can result in extrusion of
vitreous and possible loss of vision in a
penetrating woun...
DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI
 L’enzima codificato dal gene BChE, localizzato
nel locus E1 del cromosoma 3 (3q26.1-q26...
TRATTAMENTO
 Somministrazione di sangue fresco
 Trasfusione diretta da donatore di sangue
 Somministrazione di butirilc...
 Iperkalemia: K > 5,5 controindicazione assoluta
 Trauma cranico
 Neonati
 Glaucoma & ferite oculari
 traumi nei 2-3 ...
 Insufficienza renale con iperkalemia.
 Infezione intraddominale con iperkalemia
 Pseudocolinesterasi atipica o bassa.
...
farmaci che potenziano o prolungano l'effetto
della succinilcolina
 propanidide,
 procainamide,
 lidocaina,
 ossitocin...
Arrivederci succinilcolina!
 Anaesthesia. 2009 Mar;64 Suppl 1:73-81.
 Lee C.
 Non ci sono farmaci in anestesia più prob...
NOME CHIMICO
Nome
Commerciale
CLASSIFICAZIONE IN
BASE ALLA DURATA
E AL MECCANISMO
METABOLISMO
%
ELIMINAZIONE
RENE %
FEGATO...
NOME CHIMICO
Nome commerciale
GENERICO SI/NO
DOSE PER
INTUBAZIONE
DOSE DI RICHIAMO
Mg/Kg
DURATE
MINUTI
In rapporto al dosa...
Il blocco neuromuscolare nell’intubazione
 Migliora la visualizzazione delle
corde vocali
 Limita la resistenza al
larin...
INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
 Azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera
rapida ed ottimale una intubazione oro...
 CON SEDAZIONE SENZA CURARI
 Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed
analgesici per ottenere sufficiente sedazion...
Ridotta incidenza del movimento degli arti durante
l’intubazione con Rocuronio vs senza
b Fisher exact test; all compariso...
Remifentanil
Dose,
g/kg/min
Probability of
Movement, %
95%
Confidence
Limits
0.10 65.4 (48.6, 79.0)
0.12 56.9 (44.0, 68.6...
Rocuronium vs succinylcholine for
rapid sequence induction intubation
(Cochrane Review)
 Cochrane Database of Systematic ...
 40 studi sono stati identificati
 Nel complesso, rocuronio era inferiore a
succinilcolina
 Succinilcolina ha creato co...
ESMERON (bromuro di rocuronio) ultime modifiche AIFA 07/08/12
Confronto
Stabilità cardiovascolare
Non-depolarizzante vs depolarizzante
Eliminazione organo-independente
Metaboliti clinicamente at...
Quale miorilassante usereste in questa situazione?
Intubazione e miorilassanti
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Intubazione e miorilassanti

  1. 1. Aniello De Nicola & Maria José Sucre Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione Ospedale Riuniti Area Stabiese
  2. 2. I ferri del mestiere….
  3. 3. Anestesista-Rianimatore sinonimo di Intubatore?
  4. 4. … lunghe code anestetiche da ricurarizzazione e da prolungamento dell’effetto degl’ipnotici… Anni ’60 e ’70
  5. 5. Anni ’60 e ’70 Sogno dell’anestesista … risveglio del paziente appena sospesi gli anestetici ed i miorilassanti… Un giorno arriveranno, desflurane, remifentanil, propofol, sugammadex!
  6. 6. Sinapsi nervosa sul muscolo  Il motoneurone termina in un gruppo di pastiglie chiamate piastre terminali che contengono l'acetilcolina.  La piastra attivata libera l'acetilcolina, che viene ripresa da recettori sul lato muscolare della sinapsi ed avviene a contrazione. microfotografia da scansione elettronica delle giunzioni tra cellula nervosa e fibra muscolare. A. De Nicola © 2013
  7. 7. Chicotot (1904) "Le Tubage" Il bambino con difterite viene intubato con uno strumento… (Musée de L'assistance Publique - Hôpitaux de Paris) A. De Nicola © 2013
  8. 8. Set per intubazione di O' Dweyer composto da 5 tubi in metallo dorato di differenti dimensioni, da un introduttore, da un'estrattore e da un apribocca. anno 1900. A. De Nicola © 2013
  9. 9. anno 1900
  10. 10.  L'insufflazione della trachea per l'anestesia con etere è introdotta nel 1909 negli USA .  Rowbotham perfezionò la tecnica nel 1913 con i primi tubi tracheali introdotti in trachea con un forcipe.  I miorilassanti per aiutare l'intubazione sono introdotti nella pratica clinica nel 1942 negli USA. A. De Nicola © 2013
  11. 11. Miorilassante ideale per intubazione Non depolarizzante Rapido inizio d’azione Breve durata Durata dose-dipendente Senza effetti secondari Eliminazione organo-independente Non metaboliti attivi o tossici A. De Nicola © 2013
  12. 12. Anno 1951  Introduzione della succinilcolina.  Determinante nello sviluppo della anestesia e della rianimazione.  La succinilcolina, nonostante i suoi molti effetti collaterali, è stata usata per 60 anni come miorilassane routinario per facilitare l'intubazione tracheale A. De Nicola © 2013
  13. 13. 2 1 3 4 5 7 6 1. piccoli muscoli delle dita delle mani e dei piedi 2. orecchie, occhi, testa 3. collo 4. muscoli degli arti 5. tronco 6. muscoli intercostali 7. diaframma Nel recupero del tono si verifica la sequenza all’inverso Sequenza di rilassamento dei muscoli striati 4 1
  14. 14. Effetti secondari della succinilcolina  Bradicardia (ma ad alte dosi tachicardia)  più frequente dopo una seconda dose  Iperkaliemia: per le eccessive fascicolazioni muscolari. A. De Nicola © 2013
  15. 15. Iperkalemia  Aumento della concentrazione plasmatica di 0.3–0.5 mmol/L  Condizioni che facilitano l’iperkeliemia indotta da succinilcolina Anaesthesia 1982; 37:802–5 Ustioni trauma esteso S. Parkinson severa Lesioni midollo spinale Encefalite Tetano Infarto miocardio Polineuropatia S. Guillain-Barre Rottura aneurisma cerebrale Trauma cranico chiuso Infezione intra- addominale severa Shock emorragico con acidosi metabolica Miopatie (distrofia di Duchenne, ecc.) Effetti secondari della succinilcolina A. De Nicola © 2013
  16. 16.  Aumenta la pressione endocranica (a causa della contrazione dei vasi del collo)  Aumenta la pressione intraoculare  Aumenta la pressione intragastrica e la peristalsi  Aumenta la salivazione  Mialgie: per le notevoli contrazioni muscolari.  Ipertermia maligna  Anafilassi severa Effetti secondari della succinilcolina A. De Nicola © 2013
  17. 17. Intraocular pressure  Increased IOP can result in extrusion of vitreous and possible loss of vision in a penetrating wound of the eye Can Anaesth Soc J 1986; 33: 195–208 Anesthesiology 2003; 99: 220-3 Effetti secondari della succinilcolina A. De Nicola © 2013
  18. 18. DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI  L’enzima codificato dal gene BChE, localizzato nel locus E1 del cromosoma 3 (3q26.1-q26.2), idrolizza la succinilcolina.  Un deficit porta all’apnea prolungata che si manifesta dopo somministrazione di succinilcolina o mivacurio.  La durata dell’apnea dipende dall’entità del deficit:  il 3,4-4% della popolazione bianca presenta un difetto parziale (apnea leggermente più lunga del normale)  1/2.500 presenta un’apnea che dura più di un’ora.  In 1/100.000 la BChE non è dosabile è l’apnea supera le 8 ore. A. De Nicola © 2013
  19. 19. TRATTAMENTO  Somministrazione di sangue fresco  Trasfusione diretta da donatore di sangue  Somministrazione di butirilcolinesterasi DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI A. De Nicola © 2013
  20. 20.  Iperkalemia: K > 5,5 controindicazione assoluta  Trauma cranico  Neonati  Glaucoma & ferite oculari  traumi nei 2-3 mesi precedenti  emiplegia/paraplegia nei 6 mesi precedenti  Ustioni nell’anno precedente. CONTROINDICAZIONI A. De Nicola © 2013
  21. 21.  Insufficienza renale con iperkalemia.  Infezione intraddominale con iperkalemia  Pseudocolinesterasi atipica o bassa.  Distrofia di Duchene  Distrofia miotonica  Tetano  Sindrome Guillain-Barré  Acidosi Metabolica  Shock  Lesioni midollos spinale CONTROINDICAZIONI A. De Nicola © 2013
  22. 22. farmaci che potenziano o prolungano l'effetto della succinilcolina  propanidide,  procainamide,  lidocaina,  ossitocina,  alcuni antibiotici non-penicillinici,  betabloccanti,  trimetafan,  aprotinina,  chinidina,  promazina,  carbonato di litio,  sali di magnesio,  citostatici come ciclofosfamide, tiotepa e azatioprina. A. De Nicola © 2013
  23. 23. Arrivederci succinilcolina!  Anaesthesia. 2009 Mar;64 Suppl 1:73-81.  Lee C.  Non ci sono farmaci in anestesia più problematici della succinilcolina. Eppure, nessun farmaco è sopravvissuto come la succinilcolina a crisi dopo crisi, e a tentativi dopo tentativi di una sostituzione.  Per decenni la succinilcolina ci ha insegnato la farmacologia neuromuscolare e ci ha fornito un’enciclopedia di effetti collaterali, mentre milioni e milioni di nostri pazienti anestetizzati se ne beneficiavano.  Con l'arrivo di sugammadex, finalmente sembra che la succinilcolina può essere ritirata: ha fatto il suo lavoro e visto i suoi giorni! A. De Nicola © 2013
  24. 24. NOME CHIMICO Nome Commerciale CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA DURATA E AL MECCANISMO METABOLISMO % ELIMINAZIONE RENE % FEGATO% INDICAZIONI PER RSI Indicazione nei NEONATI SUCCINILCOLINA MIDARINE ULTRABREVE DEPOLARIZZANTE Butirril- colnesterasi 98-99% < 2% NESSUNA Secondo RCP 10 % CIRCA ELIMINATO CON LE URINE SI NO MIVACURIO MIVACRON BREVE NON DEPOLARIZZANTE Butirril- colnesterasi 95-99% < 5% NESSUNA NO NO ATRACURIO TRACRIUM INTERMEDIA NON DEPOLARIZANE Eliminazione di Hofmann e idrolisi esterica 60-90 % 10-40% NESSUNA NO NO CISATRACURIO NIMBEX INTERMEDIA NON DEPOLARIZZANTE Eliminazione di Hofmann 77% A ph e T° costanti 16% DELLA DOSE SOMMINISTRATA eliminata dal rene. (METABOLITI ELIMINATI NELLE URINE E NELLA BILE) NO NO VECURONIO NORCURON INTERMEDIA NON DEPOLARIZZANTE Fegato 40-50% 50-60% NO SI ROCURONIO ESMERON INTERMEDIA NON DEPOLARIZZANTE Fegato ma non produce metaboliti attivi < 10% >70% bile SI SI
  25. 25. NOME CHIMICO Nome commerciale GENERICO SI/NO DOSE PER INTUBAZIONE DOSE DI RICHIAMO Mg/Kg DURATE MINUTI In rapporto al dosaggio d’intubazione usato, dal più basso al più alto . ONSET-TIME TEMPO PER IL BLOCCO MASSIMO CIS-ATRACURIO Nimbex Generico SI 0,15-0,2 0,1-0,4 da Rcp 0,02 Mg/Kg 46-91 minuti 1,9-7,7 MINUTI Miller ATRACURIO Tracrium Generico SI 0,5-0,6 0,1 Mg/Kg 46 minuti 3,2 MINUTI MIVACURIO Mivacron 0,2-0,25 0,05 Mg/kg 16,8-20,3 minuti 2,1-3,3 MINUTI VECURONIO Norcuron No 0,1-0,2 0,02 Mg/kg 41-44 minuti 2,5 MINUTI ROCURONIO Esmeron Generico SI 0,6- 1,2 0,1 Mg/kg 36-73 minuti 1-1,7 MINUTI Miller SUCCINILCOLINA Midarine 0,5-1 ------------- 6-11 minuti 0,8-1 MINUTO
  26. 26. Il blocco neuromuscolare nell’intubazione  Migliora la visualizzazione delle corde vocali  Limita la resistenza al laringoscopio  Diminuisce la frequenza di infiammazione delle corde vocali, ematomi laringei e raucedine postoperatoria Intubating conditions without NMB (top) and with NMB (bottom).Mencke T et al. Anesthesiology. 2003;98(5):1049–1056.
  27. 27. INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA  Azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione  R.M. Walls su Ann. Em. Medicine 7/96 28: 79-81  Il presupposto fondamentale è che i pazienti che necessitano di una intubazione preospedaliera sono per definizione :  a stomaco pieno e quindi a rischio di inalazione  spesso immobilizzati  già ipossici  che spesso presentano ipertensione endocranica  emodinamicamente instabili A. De Nicola © 2013
  28. 28.  CON SEDAZIONE SENZA CURARI  Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed analgesici per ottenere sufficiente sedazione e rilasciamento tali da riuscire ad eseguire rapidamente la IOT.  il mancato impiego dei curari può far emergere:  tono muscolare elevato  inizio lento della azione farmacologica della miscela senza curari  possibilità di laringospasmo  possibilità di vomito  necessità di dosi di ipnotico spesso elevate da avere un importante effetto emodinamico INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA A. De Nicola © 2013
  29. 29. Ridotta incidenza del movimento degli arti durante l’intubazione con Rocuronio vs senza b Fisher exact test; all comparisons of rocuronium to saline in limb movement group were statistically significant. NumberofPatients movimento arto Rocuronium (n=28) Saline (n=23) Nessuno leggero Vigoroso 25 0 5 15 19 5 20 10 9 6 0 12 P<0.05b Sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005;17:163–166.
  30. 30. Remifentanil Dose, g/kg/min Probability of Movement, % 95% Confidence Limits 0.10 65.4 (48.6, 79.0) 0.12 56.9 (44.0, 68.6) 0.14 47.9 (38.3, 57.7) 0.16 39.1 (30.6, 48.3) 0.18 31.0 (21.9, 41.9) 0.20 23.9 (14.2, 37.1) 0.21 20.7 (11.2, 35.1) Gli oppioidi non producono un rilassamento muscolare completo, anche se ad alte dosi  Higher doses of remifentanil decreased risk of movement in the absence of neuromuscular blockade but increased frequency of hypotension and bradycardia.  Even at maximum dose (0.21 g/kg/min), there is a 20% chance of movement. Maurtua MA et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2008;20:221–225.
  31. 31. Rocuronium vs succinylcholine for rapid sequence induction intubation (Cochrane Review)  Cochrane Database of Systematic Reviews. (1):CD002788, 2004
  32. 32.  40 studi sono stati identificati  Nel complesso, rocuronio era inferiore a succinilcolina  Succinilcolina ha creato condizioni di intubazione superiori a rocuronio.  Ma le condizioni di intubazione non erano statisticamente differenti tra succinilcolina e rocuronio quando è stato utilizzato il propofol
  33. 33. ESMERON (bromuro di rocuronio) ultime modifiche AIFA 07/08/12
  34. 34. Confronto
  35. 35. Stabilità cardiovascolare Non-depolarizzante vs depolarizzante Eliminazione organo-independente Metaboliti clinicamente attivi o tossici Prevedibilità della durata Effetti cumulativi Reversibilità tempo di inizio durata Costo Razionale per scegliere il miorilassante per l’intubazione A. De Nicola © 2013
  36. 36. Quale miorilassante usereste in questa situazione?

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