Keputusan Bupati Jombang menetapkan Forum Pelaksana Tanggung Jawab Sosial Lingkungan Perusahaan Kabupaten Jombang yang bertugas mensinergikan program pembangunan pemerintah dengan program tanggung jawab sosial perusahaan dan melakukan monitoring pelaksanaannya. Forum ini terdiri dari Dewan Pengawas dan Badan Pelaksana yang anggotanya terdiri atas perwakilan instansi pemerintah dan perusahaan besar di Jombang.

1. BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG
NOMOR: 188.4.45/ 288 /415.10.3.4/2018
TENTANG
FORUM PELAKSANA TANGGUNGJAWAB SOSIAL LINGKUNGAN PERUSAHAAN
KABUPATEN JOMBANG
BUPATI JOMBANG,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 5 ayat (8) Peraturan
Bupati Jombang Nomor 54 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 3 Tahun 2017
tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan,
perlu menetapkan Forum Pelaksana Tanggungjawab Sosial
Lingkungan Perusahaan Kabupaten Jombang dalam Keputusan
Bupati Jombang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Jawa Timur
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan
Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4756);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro,
Kecil dan Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesa
Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesa Nomor 4866);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

2. 2
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2005
tentang Tata Cara Kerjasama antara Pemerintah dan Swasta;
7. Peraturan Menteri Sosial Nomor 50/HUK/2005 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kerjasama Lintas Sektor dan Dunia
Usaha;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017
tentang Tata Cara Perencanaan, Pengendalian dan Evaluasi
Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi Rancangan
Peraturan Daerah tentang Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Daerah dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah serta Cara Perubahan Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Daerah, Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah dan Rencana Kerja Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Menteri Sosial Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Forum Tanggungjawab Sosial Dunia Usaha dalam
Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial;
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 4 tahun 2011
tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 15 Tahun 2006
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2006 Nomor 15/A)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Jombang Nomor 12 Tahun 2017 (Lembaran Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2017 Nomor 12/A);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2009
tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Kabupaten
Jombang Tahun 2005-2025 (Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2009 Nomor 12/E);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 3 Tahun 2017
tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2017 Nomor
3/E);
14. Peraturan Bupati Jombang Nomor 54 Tahun 2017 tentang
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 3
Tahun 2017 tentang Tanggung Jawab Sosial dan lingkungan
Perusahaan (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2017
Nomor 54/E);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Forum Pelaksana Tanggungjawab Sosial Lingkungan
Perusahaan Kabupaten Jombang.
KEDUA : Susunan Keanggotaan Forum sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU adalah sebagai berikut:

3. 3
A.DEWAN PENGAWAS TANGGUNGJAWAB SOSIAL LINGKUNGAN
PERUSAHAAN.
NO JABATAN
DALAM FORUM
JABATAN/INSTANSI/PERUSAHAAN
1. Pembina Bupati Jombang
2. Pengarah a. a. Wakil Bupati Jombang
b. Sekretaris Daerah
3. Ketua a. Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan
Daerah Kabupaten Jombang;
b. Direktur PT. Marga Harjaya Infrastruktur (MHI).
4. Wakil Ketua Pimpinan Cabang PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Tbk. Cabang Jombang
5. Anggota a. Kepala Dinas Komunikasi dan Informasi
Kabupaten Jombang;
b. PT. Cheil Jedang Indonesia (CJI) Jombang;
c. PT. Bank Mandiri CabangJombang;
d. PT. Jawa Pos (Radar Jombang);
e. PT. CJ Feed Jombang;
f. PT. Sumber Graha Sejahtera (SGS);
g. PT. Mentari Internasional;
h. PT. Seng Fong;
i. PT. PEHai Internasional Wiratama Indonesia;
j. KSU Pedula MPS Ngoro;
k. PT. Anugerah Mutiara Luhur Indonesia Jaya / MPS
Perak;
l. PT. MPS Ploso;
m. PT. BNI Cabang Jombang;
n. PT. Etanol Ceria Abadi;
o. PT. Bank Mega Cabang Jombang;
p. PT. Charoen Pokphand Jaya Farm;
q. PT. Multi Pakan Jaya Sentosa;
r. PT. Gemilang Inti Sukses Jombang;
s. PT. Karya Mekar Dewatamali.
t. PT. Maaqo;
u. PT. TELKOM Indonesia Cabang Jombang;
v. PTPN X PG Djombang Baru;
w.PTPN X PG Tjoekir;
x. PT. BRI Cabang Jombang;
y. PT. Phalosari Jombang;
z. PD. Bank Jombang;
aa. PTPN X PG. Gempolkerep;
bb. PT. Sekar Ayu Sentosa;
cc. PT. Pupuk Kaltim;
dd. PT. Petro kimia.,Tbk;
ee. PT. Indomarco;
ff. PT. SatwaUtama Raya.

4. 4
B.BADAN PELAKSANA TANGGUNGJAWAB SOSIAL LINGKUNGAN
PERUSAHAAN
NO JABATAN
DALAM FORUM
JABATAN/INSTANSI/PERUSAHAAN
1. Ketua PT. Marga Harjaya Infrastruktur (MHI)
2. Wakil Ketua PT. Cheil Jedang Indonesia (CJI) Jombang
3. Sekretaris PT. Bank MandiriCabangJombang
4. Media Publikasi a. Kepala Dinas Komunikasi dan Informasi
Kabupaten Jombang;
b. PT. Jawa Pos (Radar Jombang).
5. Pokja I : Bidang Pendidikan, Kesehatan, Sosial, Budaya dan
Lingkungan Hidup
Koordinator PT. CJ Feed Jombang
Anggota a. PT. Sumber Graha Sejahtera (SGS);
b. PT. Mentari Internasional;
c. PT. Seng Fong;
d. PT. PEHai Internasional Wiratama Indonesia;
e. KSU Pedula MPS Ngoro;
f. PT. Anugerah Mutiara Luhur Indonesia Jaya / MPS
Perak;
g. PT. MPS Ploso;
h. PT. BNI Cabang Jombang;
i. PT. Etanol Ceria Abadi;
j. PT. Bank Mega Cabang Jombang;
k. PT. Bank Mandiri Cabang Jombang;
l. PT. Charoen Pokphand Jaya Farm;
m.PT. Multi Pakan Jaya Sentosa;
n. PT. Gemilang Inti Sukses Jombang;
o. PT. Karya Mekar Dewatamali.
6. Pokja II : Bidang Pemberdayaan Ekonomi dan Infrastruktur
Koordinator PT. Maaqo
Anggota a. PT. Cheil Jedang Indonesia (CJI);
b. PT. TELKOM Indonesia Cabang Jombang;
c. PT. Marga Harjaya Infrastruktur (MHI);
d. PTPN X PG Djombang Baru;
e. PTPN X PG Tjoekir;
f. PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk;
g. PT. BRI Cabang Jombang;
h. PT. Phalosari Jombang;
i. PD. Bank Jombang;
j. PTPN X PG. Gempolkerep;
k. PT. Sekar Ayu Sentosa;
l. PT. Pupuk Kaltim;
m.PT. Petro kimia.,Tbk;
n. PT. Indomarco;

5. 5
o. PT. Satwa Utama Raya.
KETIGA : Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA
huruf A mempunyai tugas:
a. Mensinergikan program pembangunan Pemerintah Daerah
Kabupaten Jombang dengan program tanggungjawab sosial
lingkungan perusahaan;
b. Memberikan pembinaan dan pengarahan progam kegiatan
tanggungjawab sosial lingkungan;
c. Melakukan evaluasi hasil penyelenggaraan program
tanggungjawab sosial lingkungan Perusahaan.
KEEMPAT : Badan Pelaksana sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA
huruf B mempunyai tugas:
a. Melaksanakan Koordinasi, Menghimpun dan Memverifikasi
usulan rencana masing-masing anggota forum untuk
disinergikan dengan program pembangunan Pemerintah
Kabupaten Jombang;
b. Menyusun program prioritas tanggungjawab sosial
lingkungan perusahaan yang akan disinergikan dengan
program prioritas Pembangunan Pemerintah Kabupaten
Jombang;
c. Melakukan monitoring dan melaporkan hasil
penyelenggaraan program tanggungjawab sosial lingkungan
perusahaan kepada Bupati.
KELIMA : Masa Jabatan Forum sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
adalah selama 3 (tiga) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkannya keputusan ini.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 27 Juli 2018
D:HUKUM 0HUKUM 0HIMPUNAN KEPUTUSANKEPUTUSAN 2018ASISTEN II EKONOMI DAN PEMBANGUNANBAPPEDAFORUM PTSL JBG 2018.doc