Ep akreditasi rs

1. STANDAR AKREDITASI
Elemen Penilaian Pengkajian Pasien (PP)
Terdiri dari 4 standar
58 Elemen penilaian

2. Elemen Penilaian PP 1
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi sudah belum 6 Okt
2022
13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap dan rawat
jalan.
Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit
gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan yaitu :
- Kebijakan pelayanan panduan assesmen Pasien
√
2 Rumah sakit menetapkan isi
minimal pengkajian awal meliputi
poin a)–m) pada maksud dan t
ujuan.
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai a) sampai
dengan m) dimaksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) Integrasi asesmen awal adalah review dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf / tandatangan
DPJP pada asesmen awal keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
√
3 Hanya PPA yang kompeten,
diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Regulasi penetapan PPA diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Meliputi :
•DPJP
•PPJA
•Kepala/staf unit rekammedis
√
`
4 Perencanaanan pulang yang
mencakup identifikasi kebutuhan
khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
Kriteria perencanaan pulang disusun sejak awal antara lain :
Form discharge planing √

3. Elemen Penilaian PP 1.1
No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi 29 Sept 2022 belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022
1 Pengkajian awal medis dan
keperawatan, termasuk di dalamnya
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
dan beberapa pengkajian lainnya yang
dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap, atau
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR
•DPJP
•PPJA
√
2 Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Bukti dalam RM asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR
DPJP ·PPJA
√
3 Pengkajian awal keperawatan
menghasilkan diagnosis keperawatan
untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam
DPJP ·PPJA
√
4 Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam
medik.
bukti dalam RM tetang asesement preop pad a pasien dengan kondisi mendesak
•DPJP
•PPJA
•Kepala/stafunit rekam medis
√
5 Pengkajian medis yang dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan
rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan
30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka
harus dilakukan pengkajian ulang
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat inap √
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk
Buat form assesmen pasien di luar RS √

4. Elemen Penilaian PP 1.2
No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit
menetapkan kriteria
risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan
berwenang.
1. Regulasi tentang kriteria resiko gizi
2. bukti rapat penetapan kriteria resiko gizi,bukti
review kriteria
Unit Instalasi
Gizi
√
2 Pasien diskrining untuk
risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian
awal.
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan
risiko gizi dilanjukan dengan asessment gizi
√
3 Pasien dengan risiko
nutrisional dilanjutkan
dengan pengkajian gizi.
Regulasi tentang kriteria asessment kebutuhan
fungsional dan resiko jatuh Instalasi gizi
√
4 Pasien diskrining untuk
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional resiko jatuh
√

5. Elemen Penilaian PP 1.3
No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt
2022
1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan
Regulasi tenteng asessment tambahan
sesuai populasi termasuk jenis-jenis
asessment awal (PANDUAN
ASSESMENT)
√
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
bukti dalam RM tentang asessment
tambahan sesuai populasi tertentu
√

6. Elemen Penilaian PP 2
No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt
2022
1 Rumah sakit melaksanakan
pengkajian ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan
lanjutan.
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
•SPO Kerangka waktu Ranap
•SPO Kerangka Waktu Rajal
√
2 Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut.
form CPPT, form pendelegasian
√
3 Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien, form CPPT
√
4 Terdapat bukti pengkajian ulang
oleh PPA lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi
rumah sakit.
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh
PPA lainnya, dengan metode SOAP /SBAR
√

7. Elemen Penilaian PP 3
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang pelayanan
laboratorium dirumahsakit.
Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium terintegrasi
dirumah sakit.(Sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan).
Laboratoriu
m
2 Pelayanan laboratoriumbuka 24
jam ,7(tujuh)hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka
24jam,7(tujuh)hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
3

8. Elemen Penilaian PP 3.1
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Direktur rumah sakit
menetapkan penanggung jawab
laboratorium yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan
Laboratoriu
m
2 Terdapat bukti pelaksanaan
tanggung jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a) -
e)pada maksud dan tujuan.
Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan
laboratorium sesuai poina)- e)
padamaksuddantujuan.
•Menyusun danevaluasiregulasi.
•Pengawasanpelaksanaanadministrasi.
•Melaksanakanprogramkendalimutu (PMI dan
PME)danmengintegrasikanprogram mutulaboratorium
denganprogram ManajemenFasilitas danKeamanan
sertaprogram Pencegahandan PengendalianInfeksidirumahsakit.
•Melakukanpemantauan danevaluasi semua
jenispelayananlaboratorium.
•Mereview danmenindak lanjuti
hasilpemeriksaanlaboratoriumrujukan

9. Elemen Penilaian PP 3.2
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Staf laboratorium yang membuat
interpretasi telah memenuhi
persyaratan kredensial.
Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan kredensial.
•Komitemedis
•Subkomitekredensial
•Stafmedis
Laboratoriu
m
2 Terdapat bukti pelaksanaan
tanggung jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a) -
e)pada maksud dan tujuan.
Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-
caretesting(POCT),memenuhi persyaratan kredensial.
•Kepala /staf unit laboratorium
•Staf klinis

10. Elemen Penilaian PP 3.3
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito
sesuai kerangka waktu yang
Ditetapkan dalam regulasi RS
Laboratoriu
m
2 Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium
•Staf unit laboratorium
•Penanggung jawab data
3 Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
•Staf unit laboratorium
•Penanggung jawab data
4 Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan.
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
Pelayanan laboratorium rujukan.

11. Elemen Penilaian PP 3.4
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Terdapat bukti pelaksanaan
semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai prosedur dari
pembuat nya atau instruksi pada
kemasannya
Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan
dan diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik
reagensia.
Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
Laboratoriu
m
2 Terdapat bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua reagen.
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
Bukti formceklis
Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek
penyimpanan,pelabelan,tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.

12. Elemen Penilaian PP 3.5
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Pengelolaan spesimen
dilaksanakan sesuai poin a) -
d)pada maksud dan tujuan.
Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi
meliputi:
Permintaan pemeriksaan.
Pengambilan,pengumpulan dan identifikasi spesimen.
Pengiriman,pembuangan,penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
Penerimaan,penyimpanan, telusur spesimen(tracking).
Laboratorium
2 Terdapat bukti pemantauan dan
evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen.
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen.
•Kepala unit laboratorium
•Staf unit laboratorium

13. Elemen Penilaian PP 3.6
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit menetapkan dan
mengevaluasi rentang nilai
normal untuk
interpretasi,pelaporan hasil
laboratorium
klinis.
Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk
interpretasi,pelaporan hasil laboratorium klinis dan
Dilakukan evaluasi
Laboratorium
2 Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang
nilai normal
•Kepala unit laboratorium
•Staf unit laboratorium

14. Elemen Penilaian PP 3.7
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Terdapat bukti bahwa unit
laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu
Internal(PMI)secararutin yang
meliputi poin a-e pada maksud
dan tujuan.
Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)secara rutin yang meliputi poin
a)-e) pada maksud dan tujuan.
Validasi tes yang digunakan untuk tesakurasi, presisi, hasil
rentang nilai;
Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten;
Reagensia dites;
Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
Kepala unit laboratorium
Laboratorium
2 Terdapat bukti bahwa unit
laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal(PME)secara rutin.

15. Elemen Penilaian PP 3.8
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Unit laboratorium memiliki bukti
sertifikat akreditasi laboratorium
rujukan yang masih berlaku.
Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku
Laboratorium
2 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal(PME)secara rutin.

16. Elemen Penilaian PP 3.9
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit menerapkan
regulasi tentang
Penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit.
RS mentepkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
darah
Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah dirumah
sakit sesuai regulasi
Laboratorium
2 Penyelenggaraan pelayanan darah
dibawah tanggung jawab seorang
staf yang kompeten.
Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
tanggungj awab seorang staf yang kompeten
•Kepalalaboratorium/unitBDRS(BankDarah)
•Staf unit laboratorium /unit BDRS (Bank Darah)
3 Rumah sakit telah melakukan
pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaraan
pelayanan darah dirumah sakit
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap Penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien
untuk pemberian darah dan
produk darah.
•Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan,
manfaat,risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
produk darah
•Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah
•(Lihat juga HPK4.1 EP1 dan2)

17. Elemen Penilaian PP 4
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan regulasi
pelayanan radiologi klinik.
Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai
regulasi RS
radiologi
2 Terdapat pelayanan radiologi
klinik selama 24 jam, 7
(tujuh)hari seminggu,sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh)hari
seminggu,sesuai dengan kebutuhan pasien.
Lihat daftar jaga,form permintaan dan hasil pemeriksaan

18. Elemen Penilaian PP 4.1
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Direktur menetapkankan
penanggung jawab radiologi
klinik yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan dengan
peraturan perundang-undangan.
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik
yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.
radiologi
2 Terdapat bukti pengawasan
pelayanan radiologi klinik oleh
penanggung jawab radiologi
klinik sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan.
Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik
olehpenanggung jawab radiologiklinik sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan.
•Menyusun dan evaluasi regulasi.
•Pengawasan pelaksanaan administrasi.
•Melaksanakan program kendali mutu (PMI danPME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi dirumah sakit.
•Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan radiologi.
•Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan.

19. Elemen Penilaian PP 4.2
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Staf radiologi klinik yang
membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan
kredensial
Bukti staf medis radiologi klinik yang membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan kredensial
radiologi
2 Staf radiologi klinik dan staf lain
yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan
tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan diRuang
Rawat pasien,memenuhi persyaratan kredensial.
•Komitemedis
•Subkomitekredensial
•Staf klinis antara lainperawat
•Staf lain : radiografer,fisikawanmedis

20. Elemen Penilaian PP 4.3
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik.
Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik
radiologi
2 Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologiklinik.
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik.
•Kepala/staf unit RIR
•Penanggung jawab data
3 Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
4 Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi pelayanan radiologi
rujukan.
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi rujukan

21. Elemen Penilaian PP 4.4
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik filmx-
ray,reagens,dan bahan
lainnya,termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan.
regulasi Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik
filmx-ray,reagens,dan bahan lainnya,termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan.
radiologi
2 Semua film x-ray disimpan dan
diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuat
nya atau instruksi pada
kemasannya
1) Semua film x-ray disimpan dan diberilabel
2) Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
 StafRadiologi
 Staffarmasi

22. Elemen Penilaian PP 4.5
N
o
Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt
2022
20 Okt
2022
1 Terdapat bukti bahwa unit
radiologi klinik telah
melaksanakan Pemantapan
Mutu Internal(PMI).
Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI), meliputi : uji alat x-ray, uji perlengkapan seperti
film,cassete dan sarana processing film
Kepala/stafradiologi
radiologi
2 Terdapat bukti bahwa unit
radiologi klinik melaksanakan
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
Bukti uni tradiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal(PME).Pelibatan Badan eksternal yg ditetapkan Dirjen
atau/dan Badan ekstrenal lainnya
Kepala/staf unit radiologi