Inter-regional international conference "Collaboration across healthcare and social services in prevention of mother-to-child HIV infection" Kaliningrad, 13-14 June 2017

1. Диспансеризация детей,
рожденных ВИЧ-
инфицированными
женщинами
Мухина Е.М., Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е.
11.06.2017 ФКУ РКИБ 1

2. Данные Федерального государственного статистического наблюдения в
РФ (форма №61)
 Общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ- 1 114 815 человек
на 31.12.2016г.
 Лица с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, официально находящиеся под диспансерным
наблюдением - 658 141 (на 13% больше, чем в 2015г)
 Впервые установлен диагноз ВИЧ-инфекции – 86 855 человек (мужчины - 53 689, женщин - 33
166)
 Основное бремя ВИЧ-инфекции приходится на возрастную группу 25 - 44 л и составляет 75,5% от
общего числа впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
354507
397208
438406
469412
503724
564710
613243
665160
742631
824706
41549 49282 58597 62345 62583 67317 75708 81698 92613 100220
Всего выявлено выявлено впервые
Показатель заболеваемости в 2016г. -
70.6 на 100 тыс. населения
В 2016г проведено 30 752 828 обследований
на ВИЧ российских граждан,
охват обследованием составило 21% населения
11.06.2017 ФКУ РКИБ 2

3. Женщины, ВИЧ и материнство
 333 987 ВИЧ+женщин зарегестрировано на
01.01.2016г
 162 893 всего родилось живых детей у
ВИЧ(+) женщин за весь период эпидемии
 16 035 родов у ВИЧ+женщин
зарегестрировано в 2016г
 В 20 регионах – пораженность беременных
составляет более 1%
 Риск перинатальной передачи снизился до
менее 2%
11.06.2017 ФКУ РКИБ 3

4. Удельный вес ВИЧ-инфицированных
среди беременных в общей популяции
в РФ, %
0,3
0,4 0,4 0,4
0,5
0,5 0,5
0,6
0,6
0,7
0,7
0,8 0,8
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Данные Росстата согласно формам ФСГН №32, №13, №61
Ладная Н.Н., ФНМЦ по профилактике и борьбе со СПИДом
582
1742
4628
5747
6616 6711
6990
7880
8934
10005
10661
11694
13316
14396
15392
16078 16035
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Количество родов
у женщин с ВИЧ-инфекцией
За период эпидемии родилось
9 448 ВИЧ+ детей
11.06.2017 ФКУ РКИБ 4

5. Всего зарегистрировано 332 случая
инфицирования детей при грудном
вскармливании
По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ
Ладная Н.Н., Козырина Н.В., 05.06.2017.
11.06.2017 ФКУ РКИБ 5

6. Доля детей, зараженных при грудном вскармливании
среди ВИЧ-инфицированных детей, рожденных от
ВИЧ+матерей в округах РФ(предварительные данные)
Ладная Н.Н., Козырина Н.В.,
05.06.2017.
11.06.2017
ФКУ РКИБ
6

7. 7
Целевые индикаторы ППМР
во время беременности - 95%
во время родов - 95%
новорожденные – 100%
Увеличение охвата АРВТ
с целью снижения уровня
передачи ВИЧ от матери
ребенку
Приоритетные меры по противодействию
распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации
Распоряжением правительства Российской Федерации от 20 апреля 2017г №754-р
утвержден «План мероприятий по реализации Государственной стратегии по
противодействию ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации до 2020г и
дальнейшую перспективу»
11.06.2017 ФКУ РКИБ 7

8. Элиминация передачи ВИЧ от матери ребенку:
ГЛОБАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ
11.06.2017 ФКУ РКИБ 11

9. Количество родов у ВИЧ-инфицированных
женщин в Ленинградской области 2010-
2016гг.(распределение по годам)
271
310
410 358 377 363 345
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2010г. 2011г. 2012г. 2013г. 2014г. 2015г. 2016г.
13
4
7
9
6
99
11.06.2017 ФКУ РКИБ 9

10. Консультирование и
обследование детей в КДК
702 687 698 677 750
931
1036
1131
1035
1151
1439
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2006г 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. 2014г. 2015г. 2016г.
195
262
307
226
254
215
145
190
125
111
132
0
50
100
150
200
250
300
350
2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. 2014г. 2015г. 2016г.
Снято детей
с диспансерного учета
- 2162
Осуществление наблюдения детей ,
рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами,
в Ленинградской области
269
300
403
348
369 353 339
309294
326
329
369
264
242
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г 2016г
родилось живыми обследованно
11.06.2017 ФКУ РКИБ 10

11. Основные задачи диспансерного наблюдения
ребенка, рожденного ВИЧ(+) женщиной
• Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции
• Ранняя социальная адаптация
• Эффективная диспансеризация
• Проведение эффективной
профилактической работы
• Социально-психологическое
сопровождение
11.06.2017 ФКУ РКИБ 11

12. Основные направления работы
после рождения ребенка
Наблюдение в РКИБ :
1.Наблюдение педиатром
Центра
2.Ранняя диагностика
ВИЧ-инфекции
3.Профилактика ПЦП
4.Психо-социальная
адаптация
Наблюдение в
поликлинике по м/ж:
1.Наблюдение педиатра
2.Наблюдение специалистов
3.Стандартные клинико-
биохимические исследования
4.Вакцинация
5.Психо-социальная
адаптация
6.Организация
узкоспециализированной
помощи
11.06.2017 ФКУ РКИБ 12

13. Ребенок С., 21.04.2017 г.р.
 Мать ребенка наблюдалась в ЖК с 14 н/б,
впервые ИФА(+)на 32 н/б, фон СД4-23/% - 500кл,
ВН-52 370 коп/мл
 ХП назначена с 32 н/б по схеме
ZDV+3TC+LPV/r+RAL
 Родоразрешение в больнице №30, в родах в/в
ретровир
 Ребенок получал 3 препарата
 ПЦР1 взята на 2 с/ж, (+) ответ получен на 7с/ж
 ПЦР2 взят на 21 д/ж, ответ(+) , ВН составила
3 132 коп/мл, СД4 65% - 2351
11.06.2017 ФКУ РКИБ 13

14. Оптимизация диспансерного наблюдения детей ВИЧ-
инфицированных матерей
 Формирование приверженности наблюдению у ВИЧ(+)беременной
 Назначение доверенного врача на территории для контроля
диспансерного наблюден (в Ленинградской области – зам по детству и
родовспоможению гл врача ТМО)
 Постоянный контроль осуществления диспансеризации детей со стороны
ЦСПИДа
 Наличие службы психологической помощи для пациентов и их семей,
службы социальной поддержки
ВИЧ(+)
беременная
Обследование
в ЖК
РКИБ,
лаборатория
КДК
Инфекционист
КИЗа
Врач-
гинеколог
ЖК
Алгоритм обследования беременных
в Ленинградской области
11.06.2017 ФКУ РКИБ 14

15. Варианты течения ВИЧ-инфекции у детей
15-20%
Быстрое
прогрессиование
75-80%
Медленное
прогрессирование
5% - длительное
отсутствие
прогрессирования
Стадия С и гибель
в первые 3г
Продолжительность
жизни 8л
11.06.2017 ФКУ РКИБ 15

16. Ранние признаки ВИЧ-инфекции
у детей первых месяцев жизни
Клинические
• гепатоспленомегалия
• ПГЛ (особенно
аксиллярные и
паховые)
• персистирующий
оральный кандидоз
• задержка роста и
развития
• хроническая диарея
Лабораторные
• анемия
• лейкопения
• тромбоцитопения
• повышение
трансаминаз
• гипергамма-
глобулинемия
РКИБ, Усть-Ижора
16
11.06.2017 ФКУ РКИБ 16

17. 17
Частые ранние клинические проявления
Симптом %
 Увеличение лимфоузлов 90
 Гепатоспленомегалия 70-85
 Задержка физического развития 60
 Энцефалопатия >50
 Молочница/кандидоз кожи 50
 Диарея 17
 Увеличение околоушных желез 10
11.06.2017 ФКУ РКИБ 17

18. Плановый медицинский осмотр
 Выявление симптомов ВИЧ-инфекции
 Обследование на ВИЧ-инфекцию
 Диагностика и лечение основных заболеваний
 Оценка психического и физического развития
 Вакцинация
РКИБ, Усть-Ижора
18
11.06.2017 ФКУ РКИБ 18

19. 11.06.2017
ФКУ РКИБ 19

20. Ребенок К., 26.07.2005 г.р.
 Мать ребенка умерла в январе 2014г
 При оформлении опекунства ИФА на Ф-50 (+)
 Из анамнеза: мальчик от 1б, 1ср.родов, родился с весом
3100, ростом 51 см.
 Находился на грудном вскармливании
 В 3 мес перенес 2х-стороннюю бронхопневмонию, ИФА(-) от
13.10.05
 В дальнейшем – РВБИ, 6р пневмония, 3р/г бронхиты, с 6л
шейные лимфадениты, папилломы лица
 СД4-20% - 558 кл, ВН-7 886 коп/мл
 Дз: ВИЧ-инфекция, 4 Аст, фаза прогрессирования без
АРВТ(ПГЛ, ГСМ, папилломатоз кожи, атопический дерматит,
ремиссия)
11.06.2017 ФКУ РКИБ 20

21.  Анти - ВИЧ IgG передаются трансплацентарно
 Серопозитивность может сохраняться до 15-18 месячного возраста
 Диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка до 18 месяцев осуществляется с
помощью молекулярных методов
 Диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка > 18 месяцев осуществляется как
у взрослых
21
Роль молекулярных методов диагностики ВИЧ
у детей раннего возраста
ПЦР ДНК (РНК) ВИЧ
выявление ВИЧ-инфекции в первые недели (месяцы) жизни ребенка
раннее начало лечения ВИЧ-инфекции
ранняя социальная адаптация
достоверное исключение ВИЧ-инфекции
Особенности лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции
у детей ВИЧ(+) матерей
11.06.2017 ФКУ РКИБ 21

22.  ИФА
 мониторинг материнских антител
в возрасте младше 18 месяцев
 является диагностическим
методом в возрасте старше 18
месяцев
 является основным методом при
снятии ребенка с учета (при
отсутствии ВИЧ)
 достоверно исключает ВИЧ-
инфекцию (при отсутствии
иммунодефицита)
 Мониторинг – при рождении,
затем в 6, 9, 12 месяцев и далее
по необходимости (до снятия с
учета)
 Исключение ВИЧ-инфекции-
отрицательные результаты после
18 месяцев
 Подтверждение ВИЧ-инфекции-
положительные результаты после
18 месяцев
 Вероятное исключение ВИЧ-
инфекции - повторные
отрицательные результаты после
6 месяцев (2 и более) при
отсутствии гипо- -глобулинемии
и клинических проявлений ВИЧ-
инфекции
Методы выявления антител к ВИЧ
у детей с перинатальным контактом
Порядок обследования детей
на антитела к ВИЧ
стандартными методами
11.06.2017 ФКУ РКИБ 22

23. Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции у детей
11.06.2017 ФКУ РКИБ 23

24. Тактика ведения ребенка ВИЧ (+) матери
при обследовании методами, направленными
на выявление нуклеиновых кислот ВИЧ
Возраст ребенка Показания Тактика в зависимости от результата
(+) (НК выявлена) (-) (НК не выявлена)
Первые 48ч жизни Рекомендуемое исследование при
высоком риске ВИЧ-инфекции
-исследовать ВН в кратчайшие
сроки
-перейти на лечебную схему
АРВТ1
Обследовать в 14-21 д/ж или
Обследовать через 2 нед
после окончания
профилактического курса
АРВТ
14-21 день жизни Рекомендуемое исследование исследовать ВН в
кратчайшие сроки
-перейти на лечебную схему
АРВТ1
Обследовать через 2 нед
после окончания
профилактического курса
АРВТ
Через 2 нед после
окончания
профилактического
курса АРВТ
Первое обязательное
исследование(если ранее не был
получен «+» результат)
-исследовать ВН в
кратчайшие сроки
-начать АРВТ1
Обследовать в возрасте 4-6
мес
4-6 мес Второе обязаткельное
исследование для детей с
предыдущим «-» результатом
-исследовать ВН в кратчайшие
сроки
-начать АРВТ1
-обследовать на а/т к ВИЧ
-решить вопрос о снятии с ДУ
Через 4-6 недель, 3 мес и
6 мес после прекращения
грудного вскармливания
Обязательные исследования для
детей, прикладывавшихся к груди
-исследовать ВН в кратчайшие
сроки
-решить вопрос о начале
АРВТ1
При получении 3х «-»
результатов:
-обследовать на а/т к ВИЧ
-решить вопрос о снятии с ДУ
1 при получении 2х положительных результатов
обследования
11.06.2017
ФКУ РКИБ 24

25.  Возраст ребенка- более 6 месяцев (отсутствие грудного
вскармливания)
И
 ВИЧ-Ig G- антитела не определяются при повторных
исследованиях (минимум 2 раза с интервалом 1 месяц) при
отсутствии гипогаммаглобулинемии
И
 Нет клинических симптомов ВИЧ/СПИД
И
 Получены минимум 2 отрицательных результата определения ДНК
ВИЧ методом ПЦР (в декретированные сроки)
11.06.2017 ФКУ РКИБ 25

26. Ребенок Щ., 11.02.2010 г.р.
ИФА, ИБ №6162 от 16.05.2016 г.
 Девочка от 4б, 2р ВИЧ-инфицированной
женщины
 Мать, 04.06.1980 г.р., была выявлена во
время беременности в 2009г, получала ХП
с 25 н/б, роды произошли на 39 н/б,
женщина получила в родах ZDV+NVP,
ребенок также получил ZDV+NVP
 ПЦР1 от 29.04.2010г. (-), ПЦР2 от
09.09.2010 г.(-)
 Девочка была снята с ДУ 24.02.2012 г.
11.06.2017 ФКУ РКИБ 26

27. 1. лабораторное подтверждение наличия ВИЧ-инфекции
2. клинико-лабораторное обследование:
 клиническое обследование
 клиническая стадия ВИЧ - инфекции (с
перечислением всех проявлений ВИЧ-инфекции и
выявленных вторичных заболеваний), сочетанные с
ВИЧ заболевания и сопутствующие заболевания
 иммунологическое обследование и определение
вирусной нагрузки
 степень иммунных нарушений (иммунная категория)
11.06.2017 ФКУ РКИБ 27

28. Диспансерное наблюдение
ВИЧ-инфицированных детей
Лабораторное обследование
Маркеры ВИЧ: CD4, ВН
Гемограмма, печеночные пробы,
глюкоза, амилаза и др.
Клиническое обследование. Консультирование
Определение стадии ВИЧ
Выявление вторичных инфекций
Консультирование по вопросам
наблюдения, ухода, лечения
Кратность наблюдения педиатром центра СПИД
2А, 3, 4А и/или ИК 1, 2:
не реже 1 р в 6 мес
2Б, 2В, 4Б, 4В и/или ИК 3, 4:
не реже 1 р в 3 мес
11.06.2017 ФКУ РКИБ 28

29. Число АРВП
Клинические
исследования
Приверженность
Психологические
особенности
Социальные
проблемы
11.06.2017 ФКУ РКИБ 29

30.  12% детей недоступны наблюдению (в среднем по 5
территориям РФ, колебания от 5% до 22%)
 5-8% родителей отказываются от обследования ребенка
для диагностики ВИЧ-инфекции
 7% родителей отказываются от наблюдения и
обследования ВИЧ-инфицированного ребенка
 4% родителей отказываются от лечения ВИЧ-
инфицированного ребенка
Крайне важно: сопровождение психолога
и социального работника
РКИБ, Усть-Ижора
30
11.06.2017 ФКУ РКИБ 30

31. 11.06.2017
ФКУ РКИБ
31

32. 11.06.2017 ФКУ РКИБ 32

33. 33
Семейный кодекс РФ (СК РФ ,2015)
 Ст. 56.Право ребенка на защиту
П.3 Должностные лица организаций, которым станет известно об угрозе жизни или
здоровью ребенка, обязаны сообщить об этом в органы опеки и попечительства по
месту фактического проживания ребенка
 Ст.63 Права и обязанности родителей по воспитанию детей
П.1.Родители обязаны заботиться о здоровье своих детей
 Ст.65. Осуществление родительских прав
П.1.При осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред
физическому здоровью ребенка
 Ст.73. Ограничение родительских прав
П.2.Ограничение родительских прав допускается, если оставление ребенка с
родителями опасно для ребенка по обстоятельствам, от родителей не зависящим
(хроническое заболевание)
 Ст.77. Отобрание ребенка при непосредственной угрозе жизни
ребенка или его здоровью
11.06.2017 ФКУ РКИБ

34. Направления работы с детьми ,
рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами
 Организация наблюдения за детьми до
момента снятия с ДУ
 Организация наблюдения за ВИЧ-
инфицированными детьми
 Организация наблюдения за детьми,
проживающими в семье с ВИЧ(+)
родителем/родственником
Выявление у женщины ВИЧ-инфекции в любое время
после родов - прямое показание для обследования всех её детей,
независимо от их возраста
11.06.2017 ФКУ РКИБ 34