Presentatie seminariewerk

1. Psychosociale problemen
in de huisartspraktijk:
een kwalitatief onderzoek
naar de huidige aanpak
Elyse Aerts
Barbara Peeters
Tom Robyns
Sarah Van Rooy
Prof. dr. Jan De Lepeleire
Dr. Leo Pas

2. Inleiding
• Psychosociale problemen
= groot deel van het dagelijks werk in huisartspraktijk
o Psychosociale problemen strictu sensu
o Organische aandoeningen + psychosociale factoren
• Stapmatige aanpak voor specifieke problemen
• Gebrek aan uniform plan van aanpak
Onder de loep: huidige aanpak van psychosociale
problemen in dagelijkse huisartspraktijk

3. Drie grote deelonderzoeken
• Detectie van psychosociale problemen
• Presentatie door patiënt
• Behandeling

4. Onderzoeksvragen

5. Detectie
• Welke grote indelingen kunnen we onderscheiden voor psychosociale
problemen en zijn deze toepasbaar in de huisartspraktijk?
• Welke soorten psychosociale problemen komt de huisarts tegen?
• Hoe vaak komt de huisarts in aanraking met psychosociale
problemen?
• Bij welke patiëntengroepen moet de huisarts extra aandacht hebben
voor de mogelijkheid van een psychosociaal probleem?
• Is screening voor psychosociale problemen bij de hoog-risico populatie
en/of bij de algemene bevolking aangewezen?

6. Presentatie
• Hoe presenteert de patiënt met psychosociale problemen zich?
• Welke factoren dragen er toe bij of patiënten dit spontaan doen of via
psychosomatiek?
• Hoe gaat de huisarts in de huidige praktijk om met psychosociale
problemen gemeld via psychosomatiek?
• Welke vragen dienen huisartsen te stellen opdat deze aan het licht
zouden komen?

7. Behandeling
• Kunnen we een algemeen plan van aanpak voor
psychosociale problemen opstellen op basis van de
literatuur?
• Is de aanpak in het veld hiermee in overeenstemming?
o Aanpak door de huisarts: welk beleid voert hij in geval
van een psychosociaal probleem in zijn dagelijkse
praktijk?
• Technieken en strategieën

8. Methoden

9. Voor alle deelonderzoeken
• Literatuurstudie
• Veldwerk:
o Registraties
• Registratieformulier
o Interviews met huisartsen
• Vragenlijst
 Tijdens stageperiodes

10. Resultaten en
discussie

11. Detectie van
psychosociale
problemen

12. Literatuur
• Indelingen:
o DSM-V
o ICD-10
o ICPC-2
• Prevalentie in Belgische huisartspraktijken: 42,2 %
o Stemmingsstoornissen (31%)
o Angststoornissen (19%)
o Somatiforme stoornissen (18%)
o Alcoholmisbruik/-afhankelijkheid (10%)

13. • Risicopopulaties en -factoren
o Werklozen
o Gescheiden personen
o Weduwen/weduwnaars
o Vluchtelingen en asielzoekers
o Platteland of in grootstad
o Jongeren (jonger dan 18 jaar) en jongvolwassenen (tussen
18 en 24 jaar)
o Oudere personen in rusthuizen
o Zwangere vrouwen/postpartum vrouwen
o Chronische somatische ziekte
o Voorgeschiedenis psychosociale problemen
o Mogelijke somatische symptomen van psychosociaal
probleem

14. • Screening
o Jongeren: gestructureerde klinische bevraging bij elk
contact
o Volwassenen: systematisch bevragen van hoog-risico
patiënten
o Zwangere vrouwen: routinematig vragen naar
persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van
psychosociale problemen en familiaal geweld
o Oudere populatie: systematisch bevragen van hoog-
risico patiënten

15. ICD-10 klasse Stagiair Huisarts
Absoluut aantal
(%)
Absoluut aantal (%)
PSYCHISCH
Middelenmisbruik 10 (6,8) 13 (8,9)
Schizofrenie en andere stoornissen met
gestoorde realiteitszin
0 (0) 1 (0,7)
Stemmingsstoornissen 29 (19,8) 26 (17,8)
Neurotische, stressgerelateerde en
somatiforme stoornissen
47 (32,2) 45 (30,8)
Gedragsstoornissen 11 (7,5) 11 (7,5)
Persoonlijkheidsstoornissen 3 (2) 6 (4,1)
Stoornissen van de psychologische
ontwikkeling
0 (0) 0 (0)
Stoornissen met begin meestal tijdens
jeugd/adolescentie
2 (1,4) 2 (1,4)
Relatiestoornissen 18 (12,3) 19 (13)
Andere mentale problemen 28 (19,2) 29 (19,9)
SOCIAAL
Familiaal geweld 2 (1,4) 3 (2)
Economische problemen 8 (5,5) 9 (6,2)
Legale, criminele,
verblijfsvergunningsproblemen
3 (2) 3 (2)
Andere sociale problemen 39 (26,7) 43 (29,4)
Tabel 2: Voorkomen van de verschillende
types psychische en sociale problemen
volgens de ICD-10 indeling, een vergelijking
tussen de stagiair en de huisarts. Zowel
absoluut aantal als het percentage berekend
op het totaal aantal patiënten (n=146
(100%)) zijn weergegeven.
Veldwerk
Totaal:
146 patiënten met
psychosociaal
probleem

16. ICPC-2 - code Absoluut aantal (%)
P76 - depressieve stoornis 18 (12,3)
P74 - angststoornis/angsttoestand 11 (7,5)
P99 - andere psychische ziekte 10 (6,8)
P75 - somatisatiestoornis 9 (6,2)
P80 - persoonlijkheidsstoornis 5 (3,4)
ICPC-2 - code Absoluut aantal (%)
P01 - angstig/nerveus/gespannen gevoel 18 (12,3)
P03 - depressief gevoel 14 (9,6)
P06 - slaapstoornis 10 (6,8)
P15 - chronisch alcoholmisbruik 6 (4,1)
P25 - levensfaseprobleem volwassene 4 (2,7)
Tabel 3a: De vijf frequentst voorkomende
psychische processcodes/diagnoses op basis van de
ICPC-2 codering.
Tabel 3b: De vijf frequentst voorkomende
psychische symptomen/klachten op basis van
de ICPC-2 codering.

17. Risicofactoren Absoluut aantal (%)
Geslacht
M 54 (37)
V 81 (55,5)
Niet gekend 11 (7,5)
Leeftijd
<18 jaar 10 (6,8)
18-24 jaar 12 (8,2)
25-65 jaar 85 (58,2)
65-80 jaar 14 (9,6)
>85 jaar 5 (3,4)
Niet gekend 20 (13,7)
Chronische somatische ziekte
Aanwezig 28 (19,2)
Misschien aanwezig 8 (5,5)
Afwezig 97 (66,4)
Niet gekend 13 (8,9)
Obstetrische geschiedenis
Niet van toepassing (man) 57 (39)
Vrouw niet zwanger of een zwangerschap meer
dan 12 maanden geleden
67 (45,9)
Postpartum (12 maanden) 1 (0,7)
Zwanger 3 (2)
Niet gekend 18 (12,3)
Regio van afkomst
België 118 (80,8)
Europa uitgezonderd België 2 (1,36)
Verenigde Staten of Canada 0 (0)
Midden- of Zuid-Amerika 0 (0)
Midden-Oosten of Turkije 2 (1,4)
Afrika 5 (3,4)
Azië 5 (3,4)
Niet gekend 14 (9,6)
Familiale situatie
Gehuwd of samenwonend zonder kinderen thuis 28 (19,2)
Gehuwd of samenwonend met kinderen thuis 28 (19,2)
Alleenstaand met kinderen thuis 3 (2)
Niet gehuwd of gescheiden 29 (19,9)
Weduwe of weduwnaar 8 (5,5)
Andere 27 (18,5)
Niet gekend 23 (15,7)
Vluchteling
Ja 0 (0)
Nee 133 (91,1)
Niet gekend 13 (8,9)
Tabel 4: Geregistreerde risicofactoren.
• 2/3 geen chronische
somatische ziekte
• Vrouwen > mannen
• Jongeren en
jongvolwassenen:
15%
• Familiale situatie
moeilijkst te
achterhalen

18. Interview
• Geen specifieke categorieën of indelingen
• Geen modellen voor detectie en diagnose
• Geen actieve screening
• Huisartsen halen dezelfde risicopopulaties en -factoren
aan die we in de literatuur vinden
• Case-finding bij:
o Aanslepende onverklaarde lichamelijke klachten
o Frequent consulteren
o Vage klachten
• Diagnose door uitsluiting van een somatisch probleem

19. De presentatie
van de patiënt
met psychosociale
problemen

20. Spontaan versus somatisch
Vertekening door het foutief toeschrijven van bepaalde
psychosomatische klachten aan een organische aandoening?
Hypothese: “Patiënten brengen psychosociale problemen zo goed als
altijd via een somatische klacht.”

21. Het somatische pad richting medicalisering
• Het standpunt van de huisarts
o Subjectieve kijk
• Onaangename problematiek en patiëntenpopulatie (psychosomatiek!)
• Voordeel voor de patiënt
• Wensen een organische verklaring en uitsluiting van ernstige pathologie
(!medicolegaliteit!)
o Gevolgen
• Onmiddellijke focus op somatische anamnese, biochemische en technische
onderzoeken
 psychosociale problematiek = uitsluitingsdiagnose

22. Het somatische pad richting medicalisering
• Door de bril van de patiënt
o Complexe ziektetheorieën
• Organische, psychologische en sociale factoren
 doel: geruststelling en bevestiging van hun ziektetheorie
o Complex verhaal
• “Artsen denken dichotoom”  stigma
• Moeilijk onder woorden te brengen
• Relevant ↔ irrelevant
• Maatschappelijke drempel

23. Het somatische pad richting medicalisering
• Doel van de arts ↔ doel van de patiënt
 consultaties verlopen stroef
 arts die de patiënt richting somatisatie stuurt
• Rol van de arts
o Impliciete signalen herkennen en hierop inpikken
o Open en conservatieve houding:
• Anamnese: somatisch  psychosociaal
• Geruststelling, ondersteuning en bevestiging
• Vermijden technische onderzoeken en verwijzing naar de 2e lijn

24. Communicatie
• Interview:
o My friend John-methode
o Volg het ritme van de patiënt
o Belang goede arts-patiënt relatie
• Vragen die de arts dient te stellen:
o Literatuur: specifieke vragen
o Interview: algemene vragen
Nood aan goede inclusievragen en het aanleren van
communicatietechnieken

25. Behandeling van
psychosociale
problemen

26. Interviews: tegenstelling
• ‘Waaruit bestaat de globale aanpak van psychosociale
problemen in uw praktijk?’
o Arts A: ‘Starten met antidepressiva. Indien geen verbetering
doorverwijzen naar psychiater.’
o Arts B: ‘Ik heb de overtuiging dat patiënten er met ruimte,
openheid en een beetje ondersteuning vaak zelf uit kunnen
geraken. Ik schat in of de patiënt hiermee zal toekomen. Zo ja,
maak ik afspraken bij mij om bij het psychosociale probleem stil te
staan en om er gesprekken over te voeren.’

27. Eigen aanpak volgens huisartsen
• Inschatting van haalbaarheid
o Zelf aanpakken
• Gesprekken voldoende, gerichte oplossing
• Ernst en complexiteit, psychiatrisch probleem, suïcidaliteit,
tijdsgebrek
• Inhoud van psychosociaal consult = ?
o Eigen aanvoelen van nood
o Eigen indruk van belangrijkheid
 Gebrek aan algemene structuur

28. Literatuur: algemeen plan van aanpak
• Minimum takenpakket
• Geïnteresseerde en getrainde huisarts
• Opvolging in eigen beheer
• Verwijzing en samenwerking

29. Minimum takenpakket
• Luisterend oor/empathisch gesprek = BASISHOUDING
• Exploreren en concretiseren
• Ideas, concerns and expectations (ICE)
• Veiligheid
• Patiëntenvoorlichting/psycho-educatie
• Behandelplan
o Shared decision making
• Activeren en algemene adviezen
• Arbeidsongeschiktheid
• Farmacotherapie

30. Registraties: aanpak door huisarts
Aanpak door huisarts Aantal %
Luisterend oor 95 65.1
Algemene adviezen en activatie 42 28.8
Werkonbekwaamheid 28 19.2
Farmacotherapie 26 17.8
Psycho-educatie 22 15.1
• Concretiseren en exploreren, ICE
en veiligheid niet geregistreerd
• Type consult: eerste versus vervolg
• Geruststelling bij angst voor
ernstige ziekte: 4,8%
• Luisterend oor: >80j,18-24j
• Farmaca: 25-80j
• Psycho-educatie: hoe ouder, hoe
minder
• Vrouwen: meer algemene adviezen
en activatie, meer
werkonbekwaamheid

31. Gestandaardiseerde psychotherapie
• Vier belangrijke therapieën uitgelicht:
o Cognitieve gedragstherapie
o Systeemtherapie
o Problem-solving therapie
o Oplossingsgerichte therapie

32. • Evidentie voor werkzaamheid bij verscheidene
psychosociale problemen
• Vooral gebruikt in tweede lijn
• Beperkte literatuur over toepassing in huisartspraktijk

33.  Kritische vragen:
• Waarom vindt dit geen ingang in de huisartspraktijk?
o Is er een drempel?
• Kan dit mits opleiding ingang vinden in de dagelijkse
huisartspraktijk?

34. Conclusie

35. Detectie
• Een gepaste indeling voor huisartsgeneeskundig
handelen bevat zowel symptoom- en diagnosecodes
als gedetailleerde subcategorieën en inclusiecriteria
• Nood aan niet-specifieke detectie-instrumenten
• Huisartsen moeten actief naar risicofactoren vragen
• Systematische bevraging bij hoog-risicopopulaties
aangeraden

36. Presentatie
• Artsen hebben weinig kennis over de consultvoering van psychosociale
problemen
nood aan specifieke training en educatie van studenten en artsen in de
opleiding of tijdens bijscholingen
• Goede huisarts:
o Staat open voor psychosociale problemen
o Gooit eigen vooroordelen overboord
o Focust niet alleen op het somatische
o Herkent impliciete signalen die wijzen op psychosociale stressoren en pikt hierop in
o Voert een conservatief beleid waarin voornamelijk geruststelling, bevestiging en
psycho-educatie aan bod komen
o Stuurt indien nodig door naar psychologische of sociale instanties

37. Behandeling
• Aspecten uit minimum takenpakket aanwezig in meeste
consulten
• Totaalplaatje ontbreekt
• Voornamelijk luisterend oor
• Onvoldoende aandacht voor andere onderdelen
Zinvol om algemeen plan van aanpak op te stellen
 Meer uniform beleid

38. Verder onderzoek
• Detectie
o Verband psychosociale problemen
o Belang van andere risicofactoren
o Zekerheidsdiagnose psychosociaal probleem
• Presentatie
o Formuleren van vragen ter inclusie van psychosociale problemen
o Communicatie tijdens consultvoering rond psychosociale problemen
• Behandeling
o Ernst van psychosociaal probleem
o Combinaties van interventies

39. Bedankt voor jullie aandacht! Vragen?

40. Literatuur
1 Vannieuwenborg L, Buntinx F, De Lepeleire J. Presenting prevalence and management of psychosocial problems in primary care in Flanders. Archives of Public
Health 2015; 73:DOI 10.1186/s13690-015-0061-4.
2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association 2013.
3 World Health Organization: http://www.who.int/classifications/icd/en/.
4 Verbeke M, Schrans D, Deroose S, De Maeseneer J. The International Classification of Primary Care (ICPC-2): an essential tool in the EPR of the GP. Stud Health
Technol Inform 2006; 124:809-14.
5 Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F, Cnockaert P, De Smedt J, Van Den Haute M et al. High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord 2004 Jan;
78(1):49-55.
6 Truyers C, Bartholomeeusen S, Buntinx, F. Geestelijke gezondheidsproblemen in de huisartsenpraktijk. Incidenties op basis van Integoregistraties. Huisarts Nu
2012; 41(1), 25-26.
7 De Deken L, Pas L, Hillemans K, Cornelis E, Van Royen P. Detectie van partnergeweld: een aanbeveling voor de huisarts. Huisarts Nu 2010; 39:S57-S63.
8 Bruffaerts R, Bonneweyn A, Van Oyen H, Demarest S, Demyttenaere K. Prevalentie van mentale stoornissen in de Belgische bevolking. Resultaten van de European
Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 60 (2):75-85.
9 Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS): http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/.
10 Gerritsen AA, Bramsen I, Deville W, van Willigen LH, Hovens JE, van der Ploeg HM. Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and
refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006 Jan; 41(1):18-26.

41. 11 New Zealand Guidelines Group. Identification of Common Mental Disorders and Management of Depression in Primary Care. An Evidence-based Best Practice
Guideline. Published by New Zealand Guidelines Group; Wellington 2008.
12 National Institute for Health and Clinical Excellence. Common mental health disorders: Identification and pathways to care. 2011 May. NICE clinical guideline 123:
guidance.nice.org.uk/cg123.
13 Croicu C, Chwastiak L, Katon W. Approach to the patient with multiple somatic symptoms. Medical Clinics of North America 2014; 98: 1079-1095.
14 Wileman L, May C, Chew-Graham CA. Medically unexplained symptoms and the problem of power in the primary care consultation: a qualitative study. Family
practice 2002; 19(2): 178-182.
15 Salmon P, Dowrick CF, Ring A, Humphris GM. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms
present to general practitioners. British journal of general practice 2004; 54: 171-176.
16 Peters S, Rogers A, Salmon P, Gask L, Dowrick C, Towey M, et al. What do patients choose to tell their doctors? Qualitative analysis of potential barriers to
reattributing medically unexplained symptoms. Journal of General Internal Medicine 2008; 24(4): 443-449.
17 Salmon P, Ring A, Humphris GM, Davies JC, Dowrick CF. Primary care consultations about medically unexplained symptoms: How do patients indicate what they
want? Journal of General Internal Medicine 2009; 24(4): 450-456.
18 Kappen T, Van Dulmen S. General practitioners’ responses to the initial presentation of medically unexplained symptoms: a quantitative analysis. BioPsychoSocial
Medicine 2008; 2, 22.
19 Gulbrandsen P, Fugelli P, Hjortdahl P. Psychosocial problems presented by patients with somatic reasons for encounter: tip of the iceberg? Family practice 1998;
15(1): 1-7.
20 Klaus K, Rief W, Br臧ler E, Martin A, Glaesmer H, Mewes R. The distinction between 杜edically unexplained� and 杜edically explained� in the context of
somatoform disorders. International Journal of Behavioral Medicine 2013; 20: 161-171

42. 21 Pridmore S, Skerritt P, Ahmadi J. Why do doctors dislike treating people with somatoform disorder? Australasian Psychiatry 2004, 12(2); 134-137.
22 Rosendal M, Flemming B, Sokolowski I, Fink P, Toft T, Olesen F. A randomnised controlled trail of brief training in assessment and treatment of somatisation:
effects on GP’s attitudes. Family Practice 2005, 22; 419-427.
23 Pas L, De Deken L, Van Rossen E. Samenwerking tussen huisartsen en geestelijke gezondheidszorg bij depressie en preventie van zelfdoding - een synthese ten
behoeve van lokaal overleg en toepassing. Domus Medica 2007.
24 De Deken L, Pas L, Hillemans K, Cornelis E. De huisarts in contact met partnergeweld. Een evidence-based onderbouwd werkmodel. Huisarts Nu 2010; 39:339-45.
25 Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults: Management in primary, secondary and community care. NICE clinical
guideline 113 2011.
26 Problematisch alcoholgebruik. NHG standaard M10 2015.
27 Common mental health disorders: Identification and pathways to care. NICE clinical guideline 123 2011.
28 Borderline personality disorder. NICE clinical guideline 78 2009.
29 Declercq T, Rogiers R, Habraken H, Michels J, De Meyere M, Mariman A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Aanpak van slapeloosheid in de eerste
lijn. Domus Medica 2011.
30 Dekker N, Smets K, Kairet K, Peremans L met medewerking van Pas L, Claes N, Vanschoenbeek J, Dierckx M. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Aanpak
van vermoeden van kindermishandeling. Domus Medica 2013.

43. 31 Depressie. NHG standaard M44 2015.
32 Bipolar disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. NICE clinical guideline
185 2015.
33 Chevalier P, Debauche M, Dereau P, Duray D, Gailly J, Paulus D, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Geneesmiddelenverslaving. Huisarts Nu
2011; 40 (3).
34 Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, Pas L, Michels J, Goetinck M, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij volwassenen: aanpak door
de huisarts. Huisarts Nu 2008; 37 (6).
35 Eetexpert.be. Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen: Draaiboek voor huisartsen. Brussel: Vlaamse Gemeenschap, Ministerie van Welzijn, Domus
Medica 2008.
36 H f t RS, Str C, Kolstrup N, Eisemann M, Waterloo K. Effectiveness of cognitive behavioral therapy in primary care: a review. Family practice 2011.
37 Sexton TL, Datchi C. The development and evolution of family therapy research: its impact on practice, current status and future directions. Family process 2014.
38 Malouff JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: a meta-analysis. Clinical
Psychology Review 2007.
39 Bond C, Woods K, Humphrey N, Symes W, Green L. Practitioner Review: the effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic
and critical evaluation of the literature from 1990-2010. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines 2013.
40 Michels J, Hoeck S, Dom G, Goossens M, Van Hal G, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Problematisch alcoholgebruik. Aanpak door
de huisarts. Domus Medica 2011.