1. Ретроградная реканализация
окклюзированных коронарных и
периферических артерии:
что общего и в чем разница
З.А. Кавтеладзе
Центр Эндохирургии и Литотрипсии
Новосибирск, 2012

2. Частота сочетанных поражений
коронарных и периферических артерий

3. Физиологическое сходство ПА и КА
• Сходство структуры артерии
• Интима – медия – адвентиция
• Сходный характер кровотока
• Сходное распределение гладкомышечных
клеток

4. Физиологическое различие ПА и КА
КА ПА
Vasa vasorum Высокая Низкая плотность
плотность
Гемодинамический удар Сильный Слабый
Конечные артерии Да Нет
Коллатеральная сетка Низкая Высокая плотность
плотность
Прокоагуляция Низкая Высокая активность
активность фактора
фактора Виллебранда
Виллебранда
Сосудистое сопротивление Низкое Низкое
Механические силы, Пульсация, Сдавливание,
воздействующие на сосуд Скручивание Сгибание

5. Сходство в патогенезе поражений ПА и КА
• Общие принципы развития атеросклероза КА и
ПА
• Уменьшение кровотока дистальнее стеноза
• Зависимость риска рестеноза от длины
поражения

6. Различия в патогенезе поражений ПА и КА
КА ПА
Факторы риска Средне Часто
Диабет 10-30% 30-60%
Появление симптомов Рано Поздно
Характер поражения Фокальное Диффузное
Тромбоз Сильно влияет Менее выражено
на течение влияет на течение
Кальциноз Умеренный Сильный

7. Различия в целях лечения ПА и КА
• Коронарные артерии: купирование ишемии при
нагрузках и в покое
• Периферические артерии: купирование ишемии в покое.
• Коронарные артерии: проходимость сосуда,
отсутствие повторных реваскуляризаций
• Периферические артерии: сохранение конечности

9. DIAGNOSTIC IMAGING, MOLECOLAR IMAGING, INTERVENTIONAL RADIOLOGY AND
RADIATION THERAPY
University Hospital “Tor Vergata” Rome
Chairman Prof. Giovanni Simonetti
DEVELOPMENTS IN THE TREATMENT OF CRITICAL
LEG DISEASE
Cordis Endovascular Leg Symposium
Pros and cons of PTA and Stenting
with .014 and .035 devices
Roberto Gandini
Assoc. Prof. of Diagnostic Imaging And Interventional Radiology
Dept. Of Radiology Medical University of Rome Tor Vergata
roberto.gandini@fastwebnet.it

10. Субинтимальная реканализация
окклюзированной
ПБА и подколенной артерии

12. Final angio

13. Антеградная и ретроградная манипуляции
История вопроса
Первым этапом всегда антеградная ?!

14. История – реканализация и баллонная дилатация
общей подвздошной артерий
Первый пациент
До После

15. Retrograde recanalization SFA, popliteal & tibial
Cardiovasc.Intervent.Radiol.1988,Jun.11(3);127-31
Percutaneous transluminal angioplasty of the SFA
by retrograde catheterization via the popliteal artery.
Tennese KH ,Sager P. Karte A. Hendriksen
Br.J.Surg. 1991 Sep;78(9);1134-5
Retrograde recanalization SFA
Retrograde femoral angioplasty:a new technique
Shanahan D. Grieve NW. Bennnett CE. Thomas MN
Puncture with
duplex-sonographic or angiographic guidance
Cathet.Cardiovascular Diagn. 1990 Aug;20(4);251-3
Puncture with
duplex-sonographic Retrograde recanalization of an occluded posterior tibial artery
or angiographic guidance by using a posterior tibial cutdown: two case reports.
IyerSS. Dorros G. Zaitonn R. Lewin RF

17. Ретроградная реканализация
ХОКА
Еще недавно …
Неудачная попытка
антеградной
реканализации…
ЧТО ДАЛЬШЕ???

18. Ретроградная реканализация
ХОКА
Через открытую хирургию?!

19. Ретроградная реканализация
ХОКА
А решение вопроса -
совсем рядом

20. Антеградная и ретроградная манипуляции
Проксимальная и дистальная культи - сравнение
Одинаковые формы, типы и морфология

21. Одинаковые формы,типы и морфология
Размеры артерий: коронарные и периферические !!!

22. Проксимальная и дистальная культи
Одинаковые формы,типы и морфология
Ангиография трупного сердца

23. Манипуляционное пространство
Соотношение диаметров проводников и диаметров
артерий:
Диаметр КА / диаметр проводника коэффициент соотношения
2- 4 мм/ 0.35мм ~ 10
Диаметр ПА / диаметр проводника коэффициент соотношения
3- 9 мм/ 0.9мм ~ 6

24. Манипуляционное пространство
Соотношение диаметров проводников и диаметров
артерий:
Диаметр КА / диаметр проводника коэффициент соотношения
2- 4 мм/ 0.35мм ~ 10
Диаметр ПА / диаметр проводника коэффициент соотношения
3- 9 мм/ 0.9мм ~ 6

25. Ретроградная реканализация окклюзированных
коронарных и периферических артерии:
Операционная техника и доступы
Что общего и в чем разница?!

26. Retrograde recanalization
via posterior perforating collateral branch
0.014 Pilot 200 wire (Abbott), OTW balloon 1.5-15 (Boston)
Ретроградная реканализация через коллатерали

27. Retrograde – antegrade wiring
Balloon Dilatation and Stenting
Antegrade
wiring
Antegrade long balloon Suboptimal result Stenting DES
Ретроградная реканализация через коллатерали

28. Final angio
ISR DEB PTA Good distal flow
Ретроградная реканализация через коллатерали

29. Failed antegrade Occluded distal PTA
recanalization Plantar a.
Retrograde wiring
Retrograde PTA
“Finecross” support
“Loop Technique”
Окклюзия дистальной збба и артерии стопы

30. Retrograde and Antegrade
wiring Final angio
Final angio
Antegrade Long balloon PTA
“Loop Technique”
Окклюзия дистальной збба и артерии стопы

31. Ретро дистально тибиальный доступ

32. Ретроградная реканализация
ХОКА
Через открытую хирургию?!

33. Ретроградная реканализация окклюзированных
коронарных и периферических артерии:
Инструменты
Что общего и в чем разница?!

34. Проводники для реканализации:
0.014” и 0.018 ”

35. Катетеры специального назначения

36. Баллонные катетеры:

37. Ретроградная реканализация окклюзированных
коронарных и периферических артерии:
Продолжительность операции и
облучение операторов!!!
Что общего и в чем разница?!

38. Ретроградная реканализация окклюзированных
коронарных и периферических артерии:
Облучение:
При ретро-КА : отраженное излучение!!!
При ретро-ПА: работа «в обнимку с трубой»
Что общего и в чем разница?!

39. Ретроградная реканализация
ХОПА и ХОКА
Применение:
В качестве второй попытки после неудачной
антеградной реканализации
В качестве первой попытки, если невозможно
выполнить антеградную реканализацию

40. Ретроградная реканализация
ХОПА
Анатомические и технические предпосылки успеха
ретроградной реканализации:
1. Хорошая дистальная культя !!
2.Небольшое расстояние до поражения !!!
3. Удобство работы оператора !!
4. Сосудистый доступ при отсутствии пульса ?!

41. Что за «игрушка»?
Ретроградная реканализация ХОПА
Для пациентов:
Новые возможности лечения
для конкретных пациентов с КИ - да !
Возможность вылечить большее количество
пациентов - да!

42. Что это за «игрушка»?
Ретроградная реканализация ХОПА
Для оператора:
Новый «творческий» подход - да/нет
Новая техника реканализации - да/нет
Чувство профессионализма (знания и навыки) - да !
Продолжительность вмешательства - ?!
Ажиотаж вокруг нового метода - нет
Ретроградная реканализация артерий голени - да

43. Что это за «игрушка»?
Ретроградная реканализация ХОПА
Для индустрии:
Новые проводники - да!
Специальные проводниковые катетеры и интродюсеры
- да!
Новые баллонные катетеры - да!
Специальные катетеры для реканализации - да!!!

44. Ретроградная реканализация
ХОКА
Анатомические и технические предпосылки технического
успеха ретроградной реканализации
ХОКА:
1. Хорошая дистальная культя !!!
2. Большое расстояние до целевого поражения ???
3. Удобство работы оператора нет
4. Возможность избежать шунтирования да

45. Антеградная и ретроградная
реканализация
«Конкуренция между двумя техниками»:
Антеградная ---- Ретроградная
Соревнование Развитие

47. УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ УСПЕШНЫХ РЕКАНАЛИЗАЦИИ:
2-й и 3-й ШАНС
Общее число успешных процедур:
629+30+5 =664 артерии (81,5%)
Успех -
+ 4,6 % + 0,8 %
629 артерии 3-я попытка Успех -
(77,3%) Успех -
1-я 2-я попытка 30 артерии 8 артерии 5 артерии
(62,5%) (44,4%) (62,5%)
попытка 48 артерии
664 п-тов Неудача - (25,9%) Неудача -
814 артерии 185 артерии Неудача - Нет больше
Нет больше попыток 3 артерии
(22,7%) 18 артерии
попыток 10 артерии (37,5%)
137 артерии
(37,5%)
(55,6%)
(74,1%)
Общее число технических неудач:
137+10+3 = 150 артерии (19,5%)

48. ТЕХНИКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЕННАЯ ПРИ 2 И 3 ПОПЫТКЕ
Удачная Техническая
реканализация неудача
(n=56) (n=21)
Параллельные 32 (57,1%) 10 (47,6%)
проводники
Ретроградная (CART- 3 (5,4%) 1 (4,8%)
техника)
STAR-техника 12 (21,4%) 6 (28,6%)
Пенетрация жестким
проводником 9 (16,1%) 4 (19%)
МСКТ-визуализация 6 (10,7%) 2 (9,5%)

49. Что за «игрушка»?
Ретроградная реканализация ХОКА
Для пациентов:
Новые возможности лечения
для конкретных пациентов - да!
Увеличение количества пациентов - нет?!

50. Что за «игрушка»?
Ретроградная реканализация ХОКА
Для интервенционистов:
Новый «творческий» подход - да!!!
Новый доступ к целевому поражению - да!!!
Чувство профессионализма (знания и навыки) - да!
Продолжительность вмешательства/ Лучевая нагрузка - ???

51. Что это за «игрушка»?
Ретроградная реканализация ХОКА
Для индустрии:
Новые проводники - да!!!
Специальные проводниковые катетеры и интродюсеры
- да!
Новые баллонные катетеры - да!!!
Специальные катетеры для реканализации - да!!!!!

52. Спасибо
За внимание!
За терпение!