1. Excizia totala a mezorectului prin abord laparoscopic
C. Copăescu
(Chirurgia, 103 (1): 87-94)
Conceptul de excizie totalã a mezorectului Pe baza acestor studii si observatii, Heald defineste un nou
Conceptul de excizie totalã a mezorectului (total mesorectal concept (fig. 2): Excizia totalã a mezorectului (ETM) care
excision) pentru tratamentul chirurgical al cancerului de rect presupune excizia în bloc a rectului si a mezorectului fãrã
a fost introdus de RJ Heald în 1982. La aceea datã, Heald, efractia fasciei proprii înconjurãtoare, utilizând doar
împreunã cu membri echipei operatorii din Basingstoke, UK manevre de disectie instrumentalã care sectionezã succesiv
- EM Husband si RD Ryall - formula primele concluzii ale structurile adiacente.
unui studiu anatomo-chirurgical si histologic început în Conform acestui concept aparatul sfincterian poate fi
1978. Stimulat de dorinta unei aplicãri optime a aparatelor conservat în cele mai multe cazuri diminuând indicatia
de suturã mecanicã, utilizând o tehnicã de disectie pentru colostomia definitivã. Desi disectia instrumentalã în
minutioasã, împrumutatã de la scoala chirurgicalã japonezã, planuri anatomice descoperite si pãstrate cu multã rãbdare si
Heald observã cã, progresând în planuri relativ avasculare, minutiozitate presupune un consum important de timp,
poate realiza eliberarea completã a pelvisului de tesut beneficiul scãderii ratei recidivei locale, a prezervãrii
limfoadipos, pânã la nivelul fasciei pelvine (posterior si functiilor sexuale în majoritatea cazurilor precum si
lateral), planseul muscular (inferior), veziculele seminale, limitarea colostomiilor permanente reprezintã câstigul
prostatã si vagin (anterior). acestei tehnici revolutionare de tratament a cancerul de rect.
Rezultatele obtinute dupã tratarea primilor 115 pacienti cu Pentru chirurgia deschisã, acest concept de ETM, pe deplin
neoplasm rectal în aceastã manierã au surprins: diminuarea justificat embriologic, anatomic si histologic, reprezintã
ratei de recidivã localã de la aproximativ 45% - ratã frecvent astãzi, standard de atitudine terapeuticã în cancerul de rect.
întâlnitã la aceea datã - la mai putin de 5% la 5 ani. Din
acest motiv autorul se întreabã dacã "Este oare excizia totalã
a mezorectului calea de a preveni recurenta pelvinã?"
În acest fel este pusã la îndoialã conceptia cilindricã pentru
tratamentul chirurgical a cancerului de rect, idee lansatã de
englezul Ernest Miles în 1907 si care a dominat optiunea
terapeuticã pentru aceastã patologie, pentru întreg secolul
XX. Conform acestui concept metastazarea tumoralã
urmeazã o cale limfaticã inferioarã, în teritoriul rectalei
inferioare, cu infiltrarea musculaturii sfincteriene. Din acest
motiv, Miles recomandã exerezã largã regionalã, în
interiorul cilindrului aflându-se m. levator ani si pielea
perianalã (Highly dangerous tissue). (fig. 1) Nota de platã
pentru o chirurgie radicalã ce presupune o asemenea exerezã
tisularã este colostomia terminalã definitivã cu toate
Figura 1. Conceptul cilindric Miles
implicatiile ei si, de cele mai multe ori, alterarea majorã a
functiilor uro-genitale. John Goliger afirma: "Dacã nu ai
lãsat pacientul impotent probabil cã nu l-ai vindecat de
cancer!"
În studiile sale, RJ Heald evidentiazã prezenta metastazelor
ganglionare limfatice în mezorectul distal la peste 20%
dintre pacienti cu neoplasm rectal, ratã care depinde de
localizarea si gradul de invazie în profunzime a tumorii.
Conform acestei descoperiri, abandonarea portiunii distale a
mezorectului expune la un risc major de recidivã localã (1
din 5 pacienti). Pe de altã parte, recidiva pelvinã apare si
dacã se sparge foita proprie a mezorectului - foarte probabil
pentru o operatie care dureazã mai putin de o orã -
diseminând sau abandonând local tesut limfoganglionar
interesat tumoral.
Figura 2. Conceptul diseminării metestatice mezorectale (Heald)

2. Chirurgia laparoscopicã a rectului respectã aceleasi principii Pregãtirea preoperatorie
strategice adãugând procedurii beneficiul minim- Pregãtirea preoperatorie minutioasã a colonului presupune
invazivitãtii si un plus de vizibilitate prin magnifierea administrarea profilaxie antibioticã, a complicatiilor tromb-
structurilor tintã. embolice precum si medicatie purgativã - cu 48 ore înaintea
interventei chirurgicale. În acest mod, ansele intestinale se
Indicatiile ETM vor evacua eficient, oferind posibilitatea obtinerii unui câmp
Indicatiile ETM prin abord laparoscopic, similare tehnicii de lucru laparoscopic generos. Insuficienta evacuare a
deschise, sunt justificate de interesarea mezorectului în continutului intestinal poate influenta major abordul
functie de localizarea si profunzimea tumori rectale: T3,T4 laparoscopic al mezorectului. Absenta spatiului de lucru
pânã la 12 cm distantã fatã de linia anorectalã. Pentru cele necesar manevrelor de disectie sau manipularea prea dificilã
mai înalt situate se indicã, extinderea rezectiei mezorectale a anselor intestinale pline de continut contraindicã
cel putin 5 cm sub nivelul tumoral (excizie partialã de solutionarea cazului prin procedeul miniminvaziv, în
mezorect). favoarea tehnicii deschise.
Contraindicatiile abordului laparoscopic pentru aceastã
patologie sunt dictate de paricularitãtile de teren si Pozitia pacientului
caracterele tumorilor: voluminoase sau invazive în Pe masa de operatie, pacientul este asezat în pozitie Lloyd
structurile învecinate. Antecedentele chirurgicale Davies, cu bazinul situat la nivelul marginii distale a
abdominale precum si obezitatea morbidã sunt acesteia, facilitând astfel, pe lângã accesul abdominal si un
contraindicatii relative, mai ales atunci când experienta bun acces perineal. Bratul drept al pacientului este
operatorie a echipei laparoscpice este limitatã. pozitionat pe lângã corpul acestuia, iar bratul stâng în unghi
Odatã identificat si recunoscut, planul de disectie mezo- drept fatã de acesta. Flectarea coapselor pe trunchi trebuie sã
rectal (the holly plane) devine un scop al disectiei si fie moderatã pentru a oferi suficient spatiu pentru
conceptia de ridicare "în bloc" se va regãsi cu fiecare plan manevrarea instrumentelor laparoscopice. Gradul optim de
operator, chiar si pentru patologie benignã. înclinare a mesei de operatie pentru efectuarea disectei
laparoscopice a mezorectului este de 30° Trendelenburg cu
Investigatii preoperatorii rotirea pacientului 10° cãtre dreapta. (Fig. 3)
Pacientii care prezintã cancer rectal trebuie sã beneficieze Fixarea bolnavului pe masa de operatie trebuie sã fie
preoperator de un protocol investigational complet, în riguroasã pentru a permite exagerarea - de multe ori
mãsurã sã stabileascã amploarea determinãrilor locale si la necesarã - a pozitiei Trendelenburg ("Head to the floor"). Pe
distantã ale bolii. Echografia, tomografia computerizatã de altã parte atrag atentia asupra necesitãtii prevenirii
(CT) si uneori rezonanta magneticã nuclearã (RMN) complicatiilor posturale generate de mentinerea îndelungatã
furnizeazã informatii importante despre interesarea tumoralã a pacientului în Trendelenburg. Pozitiile suportilor pentru
de vecinãtate, prezenta adenopatiilor regionale sau a umeri si a celor pentru brate trebuie judicios calculate pentru
metastazelor tumorale. Examenul recto-colonoscopic este a evita consecintele elongatiei de plex brahial. Echipa de
întotdeauna însotit de biopsie tumoralã, solicitând anestezie, avizatã de necesitatea acestei pozitii "extreme", va
endoscopistului inventarierea - pe cât posibil - a tuturor controla specific cursul anesteziei generale cu intubatie oro-
leziunilor intestinale. De multe ori însã, stenozarea trahealã. Toti pacientii beneficiazã de montarea preoperator
lumenului digestiv sau particularitãtile anatomice ale a unui cateter de anestezie periduralã, de acces venos central
acestuia, fac dificilã sau imposibilã progresiunea colonos- si monitorizare completã.
copului, iar informatiile despre colonul proximal sunt
limitate. Din aceste motive, dar si din dorinta de a benefica Echipa operatorie
de informatii cât mai complete despre morfologia colonul Echipa operatorie este compusã din 3 membri, operatorul
stâng, partener al unei anastomoze colorectale de multe ori principal fiind plasat pe partea dreaptã a pacientului,
foarte joase sau a unei anastomoze colo-anale, solicit de cameramanul de aceiasi parte, cranial fatã de primul, iar cel
fiecare datã efectuarea unei irigografii. de-al doilea ajutor pe partea opusã (stânga pacientului) sau
între membrele inferioare ale acestuia. Monitorul pe care
Iradierea preoperatorie este urmãrit cursul operatiei va fi plasat în dreptul
Iradierea preoperatorie, constituie regula pentru pacientii la membrului pelvin stâng al bolnavului. Uneori, operatorul va
care examenul bioptic prelevat preoperator din leziunea fi nevoit sã se aseze între membrele inferioare ale
rectalã sugereazã radiosensibilitate oncologicã. Radioterapia pacientului pentru a completa spre dreapta manevrele de
adjuvantã este utilã pentru pacienti cu leziuni rectale T3 si disectie ale unghiului splenic al colonului. În aceastã
T4, situatii în care ameliorarea grading-ului si a stadiului situatie, dacã un al doilea monitor nu este disponibil, troliul
tumoral este regula (down stagging and down grading). de laparoscopie trebuie deplasat cranial, la nivelul umãrului
Interventia chirurgicalã este planificatã la 6 sãptãmâni de la stâng al pacientului. Manevra trebuie efectuatã cu multã
încheierea radioterapiei si nu este marcatã de dificultãti atentie pentru a nu afecta conexiunile echipamentelor
tehnice semnificative determinate de procesul de iradiere. laparoscopice si pentru a facilita revenirea la pozitia initialã
pentru etapele finale ale interventiei operatorii.

3. În cazul pacientelor, îndepãrtarea uterului din câmpul
operator poate fi realizatã cu ajutorului unui manipulator
uterin atraumatic (ex. împingãtorul de tip Semm), a cãrui
disponibilitate se recomandã.
Dispozitia trocarelor
Schema de montare a trocarelor de lucru pentru rezectia de
rect însotitã de excizia totalã a mezorectului este
reprezentatã în fig. 4.
În majoritatea cazurilor, sunt deajuns 5 porti de acces
plasate: juxta-ombilical (10 mm), flancul si fosa iliacã
dreaptã (5, respectiv 12 mm), fosa iliacã stângã si hipogastru
(de câte 5mm). Uneori sunt necesare porti suplimentare
pentru coborarea flexurii colice stângi, orientate în functie
Figura 3. Pozitia pacientului pentru ETM laparoscopic
de caz, în epigastru sau hipocondrul drept.
În cazul unei disectii laparoscopice dificile apelarea la
avantajele abordului laparoscopic asistat manual impune
realizarea unei minilaparotomii a cãrei pozitie o prefer pe
linia medianã, subombilical. Dupã montarea hand portului,
introduc intraperitoneal mâna stângã facilitând astfel
tractiunea cranialã a unui rect tumoral voluminos, tratarea
vaselor mezenterice inferioare sau coborârea unghiului stâng
al colonului.
Dupã instituirea pneumoperitoneului pe ac Veress (12
mmHg) si montarea trocarului optic (prin tehnica oarbã) sau
prin tehnica deschisã Hasson, cu ajutorul telescopului cu
vedere lateralã (30º) se va realiza o inspectie amãnuntitã a
cavitãtii peritoneale, verificând prezenta unor determinãri
tumorale secundare sau sincrone.
Dacã identificarea laparoscopicã a leziuni rectale este
dificilã sau nesigurã, controlul simultan colonoscopic si
marcarea pozitiei acesteia pe suprafata colicã pot fi de un
real ajutor.
Figura 4. Schema de pozitionare a trocarelor de lucru pentru ETM Expunerea
laparoscopic Expunerea adecvatã a regiunii pelvine este determinantã
pentru bunul mers al disectiei mezorectale. Atingerea
Echipamentul si instrumentarul
acestui deziderat depinde, de o bunã pregãtire preoperatorie
Echipamentul si instrumentarul necesar efectuãrii unei
a intesti-nului si de pozitia pacientului. Înclinând masa de
excizii totale a mezorectului prin abord laparoscopic este, în
operatie în Trendelenburg si rotind-o apoi cãtre dreapta,
principal, cel comun pentru acest tip de acces,
profitând de forta gravitationalã eliberez pelvisul bolnavului
neimpunându-se o configuratie dedicatã. Trebuie însã fãcute
deplasând succesiv, în sens cranial, marelele epiploon,
câteva mentiuni de aspect tehnic: sistemul optic se doreste a
colonul transvers si ansele ileale. Manipularea acestor
avea o functie ireprosabilã, asigurând o bunã vizualizare a
viscere se realizeazã cu multã rãbdare si blândete, folosind 2
planu-rilor de disectie, în timp ce, prezenta unui sistem
pense atraumatice fenestrate introduse prin trocarele de
performant de electro-chirurgie (Disector cu Ultrasunete sau
lucru de pe partea dreaptã. În final, ansele intestinale subtiri,
LigaSure) poate reduce semnificativ timpul de tratare în
trebuie grupate în jumãtatea superioarã dreaptã a cavitãtii
sigurantã a vaselor mezenterice.
peritoneale, eliberând recto-sigmoidul si partial
În plus, pentru rezectia rectosigmoidianã si refacerea
descendentul. Abundenta tesutului adipos visceral creste
continuitãtii digestive sunt necesare staplere endoscopice,
gradul de dificultate al manevrelor de manipulare a
lineare EndoGIA (Convidien) sau Endopath (Ethicon
mezourilor infiltrate, friabile si cu mobilitate diminuatã.
Jonhson & Jonhson) si circulare - EEA 31/34 (Convidien)
Prezenta aderentelor postoperatorii sau inflamatorii impun
sau CDH 29/33 (Ethicon Jonhson & Jonhson). Desi anvil-ul
liza atentã a acestora în vederea refacerii anatomiei locale si
staplerului circular poate fi manipulat cu o pensã traumaticã
realizãrii unui câmp operator adecvat. Aderentele
solidã (ex. pensa tip "crocodil"), consider cã, prezenta unui
sigmoidului la peretele abdominal a cãror prezentã la nivelul
instrument dedicat acestei manevre (anvil forceps) a cãrei
fosei iliace stângi este cvasi-constantã nu trebuie tratate în
fãlci prezintã un design concav oponent este întotdeauna
acest timp operator. Mentinerea lor faciliteazã expunerea
utilã.
mezosigmoi-dului si a mezorectului pentru disectie.

4. Asa cum am subliniat anterior, la femeie este necesarã realiza, prin intermediul unei pense de prehensiune, o
îndepãrtarea uterului din câmpul operator. În acest sens, tractiune blândã antero-lateralã a mezosigmoidului.
dupã mobilizarea acestuia folosind canula Semm, acesta va Sectionarea peritoneului posterior, în vecinãtatea
fi fixat la peretele abdominal anterior, prin intermediul unui promontoriului, medial de vasele iliace drepte constituie
fir transfixiant (fig. 5), rãmânând suspendat pe toatã durata primul gest chirurgical. În acest sens, cu o pensã de
actului operator. prehensiune, introdusã prin trocarul de 5 mm situat în
flancul drept, operatorul expune, prin tractiune antero-
lateralã, seroasa parietalã. (fig. 6) Prefer sectionarea acesteia
cu ajutorul unui cârlig electrod monopolar introdus prin
trocarul din fosa iliacã dreaptã. Incizia peritoneului parietal
urmeazã un traiect ascendent cãtre originea arterei
mezenterice inferioare, paralel cu artera iliacã comunã
dreaptã, apoi cu aorta si ulterior orientat cãtre stânga, în
directia unghiului splenic al colonului. Distal, aceastã linie
de sectiune va fi prelungitã pânã la nivelul reflexiei vezicale
(la bãrbat) sau uterosacrate (la femeie) realizând o fereastrã
peritonealã cât mai generoasã. Astfel, pãtrundem într-un
spatiu de disectie avascular, la nivelul cãruia trebuie
recunoscut aspectul particular, lucios al fasciei proprii a
mezorectosigmoidului. Identificarea acestei structuri foarte
Figura 5. Suspendarea uterului la peretele abdominal anterior cu ajutorul subtiri care înveleste tesutul mezocolic - centrat de vasele
unui fir transfixiant
mezenterice - este mai facilã la nivelul mezosigmoidului.
Mentinerea disectiei în vecinãtatea acesteia, pãstrându-i
integritatea este secretul prin care se poate realiza o excizie
adecvatã, completã a mezorectului. Planul mezorectal, "the
holy plane" asa cum a fost denumit de RJ Heald, este un
spatiu avascular care va orienta disectia pânã la nivelul
planseului pelvin. (fig. 7)
Dupã identificarea foitei propri a mezorectului si a planului
mezorectal, desectia progreseazã cãtre stânga, pe sub
mezocolon care va fi desprins progresiv de pe peretele
posterior. Retroperitoneal, în spatele fasciei Toldt,
identificãm, succesiv, nervii hipogastrici, ureterul si vasele
gonadale stângi. Tractiunea anterioarã blândã execitatã
asupra mezosigmoidului pune în evidentã pediculul
Figura 6. Sectionarea peritoneaului parietal medial fată de vasele iliace mezenteric inferior.
drepte Prefer disectia vaselor mezenterice cu ajutorul cârligului
electrod monopolar, abord care mi-a permis o bunã
Abord vascular primar clarificare a anatomiei vasculare particulare, ridicarea în
Tehnica de disectie preferatã pentru rezectia laparoscopicã bloc a statiilor ganglionare centrale, precum si identificarea
rectosigmoidianã presupune abord medial primar. Aceastã si prezervarea filetelor nervoase ale plexului hipogastric.
atitudine, este folositã de principiu indiferent de patologie - Tratarea arterei mezenterice am realizat-o de fiecare datã cu
malignã sau benignã - planul de disectie fiind orientat în agrafe metalice medium large sau large, la o distantã de 1-
aceleasi spatii anatomice relativ avasculare. Plasarea 2cm fatã de originea sa aorticã. Desi performanta siste-
operatorul pe partea dreaptã a pacientului, manevrând mului de coagulare asistatã computerizat (LigaSure) îmi este
instrumente introduse prin trocarele montate ipsilateral, bine cunoscutã, iar echipamentul respectiv este disponibil în
faciliteazã disectia si tratarea initialã a vaselor mezenterice, departamentul în care lucrez, am preferat sã asigur bontul
expunere facilã a statiilor ganglionare limfatice, respectând arterial proximal (dupã disectia sa completã) prin aplicarea
principiile oncologice ale unei minime manipulãri. Abordul clipurilor de Titan. Pensa LigaSure a fost aplicatã doar distal
primar lateral va fi rezervat pentru situatii particulare care pentru sigilarea si sectionarea acestei structuri.
impun mobilizarea initialã amplã a colonului stâng (mezouri Vena mezentericã inferioarã (VMI) este identificatã lateral
infiltrate, anatomie neclarã, etc). de arterã, având un traseu paralel cu artera colicã stângã.
Cheia pentru realizarea unei disectii mezorectale adecvate (fig. 8) Sectionarea VMI se realizeazã proximal fatã de
este descoperirea si mentinerea planului anatomic situat în ultima venã colicã tributarã, în vecinãtatea marginii
spatele pediculului vascular recto-sigmoidian, anterior de inferioare a pancreasului, între agrafe metalice de titan sau
vasele gonadale, ureter si plexurile nervoase hipogastrice, cu ajutorul pensei LigaSure. Nu am utilizat în nici un caz
structuri ce vor fi abandonate intacte retroperitoneal. din experienta acumulatã endostaplere vasculare (2.5) pentru
Chirurgul-ajutor, situat pe partea stângã a pacientul, va tratarea elementelor pedicului mezenteric inferior.

5. Sectionarea mezocolonului stâng este orientatã în acest
moment spre unghiul splenic al colonului. Cu ajutorul unui Excizia mezorectului
instrument eficient de electrochirurgie (LigaSure Atlas sau Dupã încheierea timpului vascular, manevrele de disectie se
disector cu ultrasunete - Harmonic Ace) va fi tratatã si artera orienteazã spre caudal, mentinându-se în planul mezorectal
colicã stângã, obtinând astfel o bunã mobilizare a colonului (holly plane). Rectul si mezorectul trebuie excizate "en
stâng, frecvent partener al unei anastomoze colo-rectale bloc" fãrã efractia fasciei proprii înconjurãtoare, utilizând
foarte joase. (fig 9 varianta A) manevre de disectie instrumentalã, limitând riscul de
În anumite cazuri particulare, avem la dipozitie un sigmoid diseminare localã. Este de preferat ca disectia posterioarã a
lung, integru din punct de vedere lezional. În aceste conditii mezorectului sã preceadã progresiunea sa lateralã si
este logic sã pãstrãm acest segment colic în circuitul digestiv anterioarã. Manevre atraumatice de tractiune cranialã a
si sã sectionãm artera mezentericã inferioarã distal de rectului superior vor facilita înaintarea, pas cu pas, în acest
emergenta arterei colice stângi, asigurându-i astfel un debit plan avascular, pânã în vecinãtatea coccisului. Posterior se
arterial satisfãcãtor (fig 9 varianta B). va urmãri tot timpul pãstrarea integritãtii nervilor
hipogastrici precum si a fasciei presacrate Waldayer.
Efractia acesteia poate determina lezarea vaselor din plexul
presacrat determinând sâgerãri greu de controlat. Mentinerea
disectiei în planul mezorectal si sectionarea "la vedere" a
structurilor adiacente mezorectului fac putin probabilã
aparitia unui astfel de incident.
Pe mãsurã ce disectia psterioarã progreseazã distal întâlnim
ligamentul rectosacral a cãrui tratare trebuie desemenea
efectuatã "la vedere", prin diatermie cu ajutorul cârligului, a
foarfecelor sau a pensei LigaSure Atlas. Posibilitãtile de
vizualizare a acestor structuri prin tehnica laparoscopicã
aduc un plus de avantaje acestui acces miniminvaziv.
Aceastã structurã este mai rezistentã decât foita proprie a
Figura 7. Identificarea planului mezorectal (the Holy Plane) mezorectului si orice manevrã oarbã - specificã disectiei
digitale prin tehnica deschisã - va determina efractia
mezorectului si diseminarea metastazelor tumorale.
Disectia lateralã a mezorectului este o altã etapã în
completarea mobilizãrii circumferentiale a acestuia. Aceste
manevre, realizate în acelasi plan anatomic avascular, extins
cãtre lateral, trebuie sã tinã cont de mentinerea integritãtii
nervilor hipogastrici fãrã însã a compromite acuratetea
exciziei mezorectale complete. Lezarea nervilor hipogastrici
simpatici la acest nivel determinã alterarea majorã a
functiilor sexuale la ambele sexe (orgasm). La acest nivel,
mezorectul aderã intim la plexurile nervoase fãcând destul
de dificilã progresiunea disectiei. Uneori este necesarã
întreruperea continuitãtii fasciei mezorectale în favoarea
Figura 8. Tratarea pedicului mezenteric interior: artera mezenterică mentinerii indemne a structurilor nervoase. Din punct de
inferioară este sectionată (AMI), artera colică stângă (ACS) are traseu vedere al descrieri anatomice clasice aceste aderente
ascendent paralel cu vena mezentarică inferioară (VMI)
constituie ligamentele laterale rectale. Manevrele de
preparare digitalã a acestora sunt astãzi recunoscute pentru
deterioarea filetelor nervoase amintite si instalarea
postoperator a impotentei sexuale. Prezenta unei veritabile
artere rectale medii cu origine în artera hipogastricã este
inconstantã (20%). Struc-turile vasculare întâlnite obisnuit
în timpul disectiei la acest nivel sunt foarte subtiri, fiind
ramuri colaterale ale arterei rectale superioare. Tratarea
acestora se realizeazã de cele mai multe ori doar prin
diatermie monopolarã sau bipoarã.
Disectia anterolateralã si anterioarã a blocului recto-
mezorectal progreseazã în vecinãtatea veziculelor seminale,
posterior fatã de acestea. Peritoneul este sectionat pe
conturul anterior al piesei de rezectie, la nivelul reflexiei
pelvine a acestuia, cu ajutorul cârligului monopolar sau a
Figura 9. Arborele arterial mezenteric inferior A. Sectionarea AMI la
origine; B. Sectionarea AMI sub emergenta colicei stângi
foarfecelor. Pensa de prehensiune a ajutorului de pe partea

6. stângã tractioneazã anterior peritoneu prevezical facilitând irigatiei sanguine la nivelul colonului. Sectionarea
pãtrunderea disectiei într-un plan mezorectal lax situat în mezocolonului, perpendicular pe axul colic este mult
vecinãtatea fasciei Denonvilliers sau a septului rectogenital. facilitatã de utilizarea pensei Liga Sure sau disectorului cu
Distal de acest nivel mezorectul devine intim aderent de ultrasunete. Astfel este preparat circumferential, peretele
capsula prostaticã de care trebuie desprins (uneori va trebui colic la nivelul cãruia se aplicã un stapler linear 60 3.5. O
sectionat) pentru a putea progresa cu disectia în sens caudal. alternativã tehnicã mai putin costisitoare decât aceasta este
Sporirea spatiului de lucru situat anterior de rectul distal este sectionarea colonului, cu foarfecele, între 2 ligaturi etajate,
facilitatã de utilizarea unei pense deschise sau a unui fixate cu nod extracorporeal. Dacã nivelul stabilit în acest
departator dedicat (retractor "Leroy") care va ridica planul mod nu corespunde din punct de vedere al lungimii
prostatic. La acest timp operator trebuie menajate filetele partenerului colic pentru viitoarea anastomozã se impun
nervoase parasimpatice prezente la acest nivel (nervii lui manevre suplimentare disectie în vederea mobilizãrii ample,
Walsh), structuri responsabile de functia de erectie. dinspre medial si lateral, a unghiul splenic al acestuia. În
Dezvoltarea anterioarã unei tumori rectale joase creazã cazul unui colon lung, cu vascularizatie convenabilã, aceastã
dificultãti majore de disectie la acest nivel. Excizia fasciei sectiune poate fi realizatã extracorporeal, prin gesturi de
Denonvilliers, eventual însotitã de tesut prostatic infiltrat - disectie si hemostazã specifice chirurgiei deschise.
în scopul obtinerii unei clearance tumoral adecvat - este
dificil de realizat tehnic si are consecinte functionale Extragerea piesei operatorii
importante. Extragerea piesei operatorii utilizeazã incizii centrate pe una
Datoritã anatomiei specifice canalului pelvin a cãrui directie din portile inferioare: din hipogastru sau fosa iliacã dreaptã.
se orienteazã usor anterior, înspre planseul muscular, În situatia unei rezectii înalte însotite de excitie partialã a
evidentierea si tratarea structurilor mezorectale distale este mezorectului si dacã pacientul prezintã o cicatrice evidentã
dificilã. Din acest punct de de vedere, tehnica videoasistatã postapendicectomie minilaparotomia amintitã va fi centratã
prezintã avantaje semnificative fatã de abordul deschis. Din pe orificiul trocarului din fosa iliacã dreaptã (FID). Atunci
perspectiva laparoscopicã, utilizând un telescop cu vedere când pacientului îi vom efectua o anastomozã colorectalã
lateralã, blocul mezorectal poate fi vizualizat si disecat joasã sau foarte joasã, însotitã de ETM, mai ales la pacientii
circumferential pânã la nivelul planului sfincterian si chiar care au beneficiat de iradiere preoperatorie, minilaparotomia
dincolo de acesta. În acest mod, bontul rectal poate fi va fi orientatã la nivelul trocarului hipogastric. În acest caz,
preparat relativ comod, "la vedere", pentru o anastomozã la nivelul trocarului de 12 mm din FID realizãm o
colorectalã joasã sau coloanalã. Planul mezorectal se ileostomie temporarã de protectie.
continuã la acest nivel cu spatiul intersfincterian care separã Indiferent de pozitia minilaparotomiei, prin aceasta va fi
sfincterul intern neted de cel extern. Deasemenea, atunci exteriorizatã piesa rectosigmoidianã. Peretele abdominal va
când ne propunem o rezectie abdomino-perinealã, sub fi întotdeauna protejat atent împotriva contaminãrii folosind
control laparoscopic pot fi efectuate disectii ample în plan materiale special create în acest sens (wound protectors).
extrasfincterian, pânã la nivelul tegumentului perianal, Prin aceiasi bresã parietalã este exteriorizat capãtul distal al
reducând major din amploarea timpul perineal. colonului stâng si, la acest nivel, se monteazã, fixat în bursã,
La finalul disectiei complete a mezorectului acesta trebuie anvil-ul unui stapler circular 33 sau 34. Astfel pregãtit, dupã
sã prezinte o formã bilobatã corespunzãtor fetei superioare a re-verificarea integritãtii surselor arteriale intestinale,
planseului pelvin - centrat de sfincterul anal extern. (fig. 10) colonul este reintrodus în cavitatea peritonealã.
Pentru situatiile care nu impun excizia totalã a mezorectului Prin ocluzionarea dispozitivului de protectie parietalã putem
- tumori situate la o distantã mai mare de 12 cm fatã de linia reface pneumoperitoneul si continua operatia laparos-copic.
ano-cutanatã - excizia partialã a mezorectului este indicatã Piesa principalã a staplerului circular (mânerul) se introduce
însã trebuie consideratã pentru cel putin 5 cm fatã de nivelul transanal, iar tija acesteia va perfora, sub control
distal al tumorii. si în aceste cazuri, disectia mezorectului laparoscopic, peretele rectal. Cuplarea celor 2 componente
respectã aceleasi planuri anatomice care mobilizeazã piesa ale staplerului circular va fi precedatã de verificarea
de rezectie circumferential fatã de peretele pelvin. La nivelul orientãrii mezocolonului, cu prevenirea torsionãrii acestuia.
peretelui rectal manevrele de disectie trebuie sã aibã în În timpul apropierii celor 2 parteneri de anastomozã trebuie
vedere o bunã preparare a acestuia în vederea anastomozei evitatã interesarea structurilor din jur între suprafetele de
mecanice. agrafare. Odatã efectuatã, anastomoza circularã va fi
Dupã mobilizarea rectosigmoidului si a mezoului aferent minutios verificatã prin inspectie laparoscopicã
sectionarea piesei operatorii se realizeazã cu staplere lineare circumferentialã si injectare de albastru de metilen.
(EndoGIA 3.5 blue). Datoritã diametrului îngust al Consider cã, detaliile tehnice specifice variatelor în care se
excavatiei pelvine sectionarea distalã a acesteia impune opteazã pentru anastomozã colo-analã sau amputatie de rect,
utilizarea unor staplere flexibile, care se pot angula cores- precum si ale realizãrii ileostomiei de protectie depãsesc
punzãtor si pentru care lungimea rezervei sã nu depãseascã cadrul propus pentru acest articol.
4-5cm. Din acest motiv este de preferat utilizarea a mai În finalul operatiei laparoscopice de rezectie rectalã însotitã
multe rezerve scurte (30 3.5 sau 45 3.5). de excizia mezorectului plasãm un tub de dren pozitionat în
Stabilirea nivelului proximal de sectiune trebuie sã ia în excavatia pelvinã si restabilim pozitia orizontalã a mesei de
considerare atât distanta fatã de tumorã cât si calitatea

7. operatie, permitând intestinului subtire sã reocupe portiunea
inferioarã a cavitãtii peritoneale.
Evolutie postoperatorie
Postoperator va fi continuatã terapia antibioticã si
antitromboticã, urmãrind mobilizarea rapidã a pacientului
operat. La pacientii cu ileostomã de protectie, tranzitul
intestinal se va relua imediat postoperator permitând
instituirea alimentatiei orale. În aceste cazuri, riscul
evolutiei nefavorabile a unei imperfectiuni de vindecare de
la nivelul anastomozei colo-rectale este îndepãrtat.
Pentru ceilalti se va mentine dieta lichidianã pânã la reluarea
tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale. Dupã,
extragerea la 48 de ore a tubului de dren peritoneal, pacientii
Figura 11. Aspect postoperator după ETM prin abord laparoscopic la un
cu evolutie net favorabilã vor fi externati si monitorizati la pacient cu neoplasm rectal superior, cu aloplastie pentru eventratie
domiciliu. mediană multiplu recidivată în antecedente (colectie personală)
Reintegrarea ilealã la pacientii cu ileostomie este efectuatã,
de regulã, la 3 sãptãmani postoperator, realizând, dupã caz,
închiderea ileostomiei sau rezectie intestinalã cu ileo-ileo
anastomozã latero-lateralã.
Experienta operatorie
Primele realizãri tehnice de ETM prin abord laparoscopic în
Romania au fost prezentate în 2003, experienta noastrã
având, probabil, prioritate nationalã.
La data publicãrii prezentului articol, experienta colectivului
din care fac parte (Chirurgie Generalã I, Spitalul Clinic
Sfântul Ioan din Bucuresti) în excizia totalã sau partialã a
mezorectului prin abordul laparoscopic totalizeazã 112
pacientii care prezentau patologie rectalã malignã sau
benignã. Rezultatele înregistrate evidentiazã o ratã de Figura 12. Aspect postoperator după ETM la un pacient cu cancer de rect
operat laparoscopic. Minilaparotomia a fost realizată în FID (colectie
recidivã localã de 4% (perioadã de urmãrire 0,5-5ani) cu
personală)
rezultate functionale foarte bune (95%). Acumularea de
experientã în chirurgia laparoscopicã avansatã în general si
în ETM pe cale laparoscpicã în special, a permis tratarea Concluzii
prin acest abord a unor cazuri cu dificultate ridicatã, asa cum Tehnica laparoscopicã de excizie totalã a mezorectului
este prezentat în fig. 11: pacient cu multiple interventii beneficiazã de avantajele specifice chirurgiei video-asistate:
chirurgicale în antecedente, cu aloplastie pentru eventratie magnificarea structurilor anatomice si vizualizarea perfectã
medianã multiplu recidivatã, beneficiazã de o rezectie în timpul disectiei pelvine profunde. Cu toate acestea,
anterioarã de rect cu excizie partialã de mezorect prin abord rãmâne un procedeu de chirurgie miniminvazivã avansatã,
miniminvaziv pentru un cancer de rect superior, prezervând care, datoritã complexitãtii procedurale prezintã riscuri
astfel soliditatea peretelui abdominal anterior. importante: hemoragic, lezare nervoasã, recidivã, fistulã,
stenozã anastomoticã. Deoarece rata recidivelor locale pare
sã se asocieze cu experienta chirugului se recomandã
efectuarea de stagii si cursuri de pregãtire în centre cu
experientã consistentã în acest abord.
Pe de altã parte, laparoscopia este o oportunitate excelentã
pentru întelegerea si promovarea corectã a procedurii, spre
deosebire de tehnica deschisã a ETM a cãrei întelegere si
acceptare a necesitat o lungã perioadã de timp.
În acelasi timp rezultatele oncologice si functionale
publicate pentru serii largi de pacienti evidentiazã rezultate
similare cu cele prin tehnica deschisã.
Prezervarea mai bunã a imunitãtii pacientilor operati
Figura 10. Aspectul piesei operatorii mezorectale. Se observă suprafata laparoscopic permite administrarea rapidã a terapiei
strălucitoare a foitei proprii a mezorectului si aspectul bilobat al adjuvate, caracteristicã ce poate avea implicatii asupra
mezorectului distal îmbunãtãtirii rezultatelor la distantã în tratamentul
cancerului de rect.