Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Cancerul vulvar-management

602 views

Published on

Clinical management of primary vulvar cancer

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Cancerul vulvar-management

  1. 1. Introducere • Incidenţa: 2-3/100.000 femei, în creştere: 20% 1973-2000 • Media de vârstã 65-70 ani, în creştere la tinere • 90 % din carcinoamele vulvare- de tip scuamos • Statusul ganglionar- informaţia cea mai importantã pentru prognostic şi tratament • Supravieţuire la 5 ani: 78.5% FIGO stadiul I 13.0% FIGO stadiul IV H P V
  2. 2. Introducere • Factori de risc: fumat, HPV, boli imunosupresoare, boli cronice ale vulvei ( lichen scleros) • Tratament: - chirurgical - radioterapie - chimioterapie • Tratament recomandat în funcţie nivelele de evidenţã disponibile- LoE( level of evidence)
  3. 3. Tratamentul chirurgical • De primã intenţie- pentru cancerul loco-regional • Presupune: rezecţia tumorii primare + limfadenectomie inghino-femuralã • Excepţie: carcinoame microinvazive (Ø≤ 2cm, invazie stromalã ≤1mm)=> recurenţa localã rarã/ metastaze ganglionare rare (LoE 4) • Invazie stromalã > 1mm => limfadenectomie inghino-femuralã • ??? Metastaze ganglionare: (7–8% pentru invazie stromalã de 1.1–3.0mm, 26–34% pentru >3mm invazie stromalã)
  4. 4. Tratamentul chirurgical • Pana în ’90- butterfly resection (Taussig and Way) scop: de a elimina tot ţesutul ce ar putea fi implicat în cancerul vulvar → costuri mari/spitalizare↗ → morbiditate crescutã → procedurã mutilantã- consecinţe psihosexuale Radical vulvectomy and groin lymph node dissection, single incision.
  5. 5. Tratamentul chirurgical Triple incision technique(Byron) Radical vulvectomy and groin lymph node dissection, triple incisions ⇒Lipsã studiu prospectiv, randomizat, controlat privind siguranţa oncologicã a celor douã tehnici ⇒Studiu retrospectiv- rezultate asemãnãtoare a celor douã tehnici, cu o ratã a recurenţei de 2,8% la ţesuturile din jur pentru tripla incizie (LoE 3b) •Infecţii ↘ •Plagã dehiscentã ↘ • Seroame , drenaj limfatic problematic
  6. 6. Excizia radicalã a tumorii • Tendinţa de a se prefera intervenţii care conserva vulva. • Cochrane review, Ansink and van der Velden -2 studii observationale => concluzie: excizia radicalã a tumorii e o alternativã sigurã a vulvectomiei radicale(LoE 3b). • Extirparea unei margini sãnãtoase de lângã leziune de minim 1 cm ??? discuţii • Heaps and colleagues- margini sãnãtoase >8mm- lipsã recurenţã/ <8mm- recurenţa bolii(LoE 3b). • Studii actuale: important e ca tumora sa fie excizatã în totalitate/ nu conteazã marginile.
  7. 7. Limfadenectomia inghino-femuralã •Rezecţie ganglioni inghinali superficiali + femurali profunzi recurenta ggl. femurali profunzi dacã sunt rezecaţi doar ggl superficiali(LoE 3b). •FIGO sdt III- numãr crescut de ganglioni prelevaţi- supravieţuire mai bunã • Studii actuale: minim 6 ggl/ regiune inghinalã(LoE 4). Complicaţii: limfedem mb. inferioare (47.0%), chisturi limfatice (40.0%), dehiscenţa plãgii (38.3%) , erizipel (29.1%) •Metastaze limfo-ganglionare doar în 25- 30% din cazuri •≈70% din paciente-tratament în exces??? Morbiditate↗
  8. 8. Tehnica ganglionului santinelã • Primul ganglion de drenaj al leziunii afectate de tumorã • Levenback et al.- a aplicat prima datã principiul biopsierii ggl santinelã la cc vulvar – colorant albastru intraoperator •Radioizotop Technetiu-99m=> detectare↗ •Coloizi marcaţi ↗ 100% detectare • E necesarã o ratã foarte scazutã de rezultate fals negative • Studiu: nanocoloid/ biopsie ggl. santinelã urmatã de limfadenectomie inghinalã în aceeaşi operaţie- fãrã rezultate fals negative privind ggl. santinelã •Rezultate nefavorabile: 7.7% rezultate fals negative-studiu Germania, 127 paciente, nu s-a exclus boala multifocalã, cc de mari dimensiuni
  9. 9. Tehnica ganglionului santinelã • GROINSS-V: studiu multicentru prospectiv/ van der Zee et al.: 403 paciente *** -cc unifocal, std I, II, tumora < 4cm, invazie stromalã> 1mm, fãrã ggl. palpabili - ggl santinelã negativ- fãrã limfadenectomie inghinalã Rezultate:- recurenţa în ganglionii inghinali de 2.3% în 35 luni/ comparativ cu recurenţa de 0-2.4% în limfadenectomii sistematice -supravieţuirea la 3 ani: 97% -calitatea vieţii mult mai bunã !!! toţi ggl. santinelã negativi au fost examinaţi prin "Ultrastaging" (trei secţiuni pe milimetru şi imunocolorarea cu cytokeratine AE1/AE3)- doar aşa s-au descoperit 41.7% din metastazele ganglionare • Concluzii: biopsiere ggl santinela *** (LoE 1b) • Ganglioni palpabili, voluminoşi, beneficiul chirurgiei înaintea radioterapiei- neclar
  10. 10. Radioterapia • Metastazele ganglionare- factor important pentru prognostic • Supravieţuire la 5 ani : 70-93% fãrã metastaze ggl/ 24-41% metastaze ggl • Radioterapia adjuvantã îmbunãtãţeşte prognosticul la cei cu metastaze ggl. • Numãrul ggl implicati: ≥ 2ggl cu metastaze- beneficiu clar al radioterapiei (LoE1b) • 1 ggl implicat, fãrã invazie extracapsularã-discuţii privind rolul radioterapiei (Fons et al nu au putut demonstra cã e vreun beneficiu)
  11. 11. Radioterapia • SEERs analysis- au demonstrat rolul favorabil al radioterapiei la cei cu 1 meta ggl.: supravieţuire la 5 ani limite: nu s-a precizat marimea metastazei şi extensia • Dacã ggl inghino-femurali + => ggl pelvini + în 20- 30% din cazuri Terapie adjuvanta a ggl pelvini- radioterapia rezultate mai bune comparativ cu chirurgia ( trial randomizat) • Iradiere când tumora nu e rezecatã în totalitate
  12. 12. Combinaţie: chimioterapie şi radioterapie • In cc vulvar avansat: reduce dimensiunea tumorii => tumorã rezecabilã >>> chirurgie • Studiu GOG II: cisplatin +5-fluorouracil 71 paciente: 34 - fãrã tumorã vizibilã 24- remisie completã mitomycin C +5-flurouracil=> 30-70% rãspuns • Dezavantaj: morbiditate ↗(Cochrane analysis I) tumora rezecabila 63-92% din cazuri • Tratamente combinate pe bazã de platinã- utilizate Han et al: 54 paciente: radioterapie/ combinatie- supravieţuire ↗ pt radioterapie+ chimioterapie
  13. 13. Chimioterapia şi alte medicamente • Bellati et al:- chirurgie radicalã+ radioterapie chimioterapie - 14 paciente cu ≥ 2 metastaze ganglionare: Cisplatin - supravieţuire: - globalã la 3 ani: 86% - fãrã progresia bolii 71% • Studiu unic, de micã amploare, nu poate fi recomandat
  14. 14. Chimioterapia şi alte medicamente • Boala metastaticã/recidivã: NU chirurgical NU radioterapie Chimioterapie: agenţi diferiţi= beneficii diferite • Cisplatin+ Vinorelbin: 19 luni SG/10 luni SFP (grup paciente cu boalã recurentã dupã radioterapie) • Bleomycin+ methotrexate+ lomustine: SG =7.8 luni( cc local avansat) • Paclitaxel: 2.6 luni –SFP • Erlotinib- anti-EGFR tyrosine kinase inhibitor date insuficiente- nu se recomandã în practicã
  15. 15. Rezumat • Cancer vulvar: prognostic bun dacã este decoperit precoce/ tratat în centre specializate • Vulvectomia radicalã standard =>morbiditate↗, consecinţe psihosexuale =>tendinţa: intervenţii care conservã vulva • Chirurgia rãmâne piatra de temelie • Forme avansate (III şi IV) –controverse privind tratamentul ideal>>> e utilã introducerea pacientelor în studii clinice controlate
  16. 16. Vã mulţumesc !

×