Cum se vede patologia mamara din punct de vedere imagistic

1. APORTUL EXAMINARILOR
IMAGISTICE IN DETECTIA SI
MANAGEMENTUL PATOLOGIEI
MAMARE.
București, Medicover România
Dr. Ioana Voiculescu, Medic Primar Radiologie și
Imagistică Medicală

2.  screening;
 monitorizare;
 interdependenta in abordarea multimodala
 punctia ecoghidata
 importanta comunicarii si colaborarii interdisciplinare.
OBIECTIVE

3. 3
Pentru examinarea sanului, se incepe la varsta de 18 ani, prin ecografie.
Ecografia este metoda dedicata examinarii sanului la femeile sub 40 de ani, si
doar daca ecografic se depisteaza o leziune suspecta/sugestiva pentru malignitate,
aplicam ca metoda de investigare imagistica mamografie vs IRM de san, in functie
de situatie, si anume:
Pentru inceput
Incep prin a pune in evidenta modalitatea de abordare a patologiei mamare in functie de
categorii de varsta si factori de risc asociati.

4. 4
daca leziunea este unica, si stadiul este unul incipient, infraclinic,
nepalpabil, fara invazie loco-regionala (ne referim la invazia muschiului
pectoral sau adenopatii tumorale intramamare/axilare asociate),
evaluam sanii si prin mamografie, in vederea evaluarii prezentei
posibilelor focare suspecte de microcalcificari care nu pot fi identificate
prin ecografie respectiv IRM.
depunerile de calciu se observa strict la mamografie.
In contextul in care la mamografie nu se identifica aceste focare
suspecte de microcalcificari, investigatia IRM nu mai este necesara.
Pentru inceput

5. 5
Daca leziunile sunt multiple - mai multe in acelasi cadran al unui san
(multifocalitate), in cadrane diferite ale aceluiasi san (multicentricitate), sau la
nivelul ambilor sani, respectiv cand este asociata o invazie a muschiului pectoral
sau adenopatii tumorale intramamare/axilare, examinarea IRM este necesara
alaturi de mamografie.
Avand in vedere aceasta expunere, voi spune cateva cuvinte despre fiecare
investigatie imagistica anterior mentionata - ecografie, mamografie respectiv
imagistica prin rezonanta magnetica a sanului.
Pentru inceput

6. 6
•Ecografia mamara este metoda de electie pentru examinarea de prima intentie si urmarie periodica la
femeile sub 35 ani, datorita vizualizarii optime a sanilor cu densitate crescuta, respectiv a
vascularizatiei leziunilor mamare.
•Ecografia permite o vizualizare optima a principalelor tipuri de tesut de la nivelul sanului: anume
tegument, lobuli adiposi, tesutul fibroglandular, ligamente Cooper, ductele mamare si continutul
acestora, respectiv vascularizatie (Doppler).
•Ecografia mamara permite de asemenea evidentierea arhitecturii limfoganglionare/ adenopatiilor
intramamare sau axilare, permitand diferentierea cu un grad mare de sensibilitate a acelora partial sau
complet interesate tumoral
•Ecografia mamara urmareste evaluarea leziunilor identificate clinic, respectiv decelarea de leziuni
infraclinice.
•Caracterizarea acestora urmareste validarea unor criterii specifice pentru benignitate, respectiv pentru
malignitate, sistematizate prin sistemul BIRADS.
Ecografia

7. 7
Ecografia ganglionară
Dimensiune – nu este un element fiabil pentru diagnosticul de malignitate
Forma – apreciată prin raportul diametru lung/cel mai mic diametru
perpendicular pe primul (Solbiati)
— sensibilitatea 65-95%
— specificitatea 73-96%
— raport < 2 – prezumţie de malignitate
— forma nu mai este ovalară

8. 8
Ecografia ganglionară
Hil – normal hiperecogen
• mărit (sub stimuli inflamatori) – semn de benignitate
• redus cu aspect de fantă
• absent (invazie celulară) – semn de malignitate
Cortex – elemente în favoarea malignităţii
• îngroşare excentrică
• întreruperea capsulei
Examenul Doppler contribuie la diagnostic doar în corelaţie cu alte semne

9. 9
Benign sau malign?

10. 10
Semne ecografice de benignitate
Absenţa oricărui semn de malignitate
Hiperecogenitate marcată (comparat cu grăsimea) - VPN pentru cancer de 100%.
Forma rotund-ovalară cu ax lung paralel cu tegumentul.
Maxim trei lobulaţii, largi.
Capsulă fină ecogenică
Amplificare acustică posterioară.

11. 11
Tipic benign

12. 12
Semne ecografice de malignitate
Spiculaţii
Diametrul A-P mai mare decât cel transversal (taller-than-wide)
Margini angulate
Hipoecogenitate marcata (comparabil cu grăsimea)
Atenuare acustica posterioară
Calcificări
Extensie ductală
Branch pattern
Microlobulaţie

13. 13
Tipic maligne

14. 14
Mamografia
Cel mai pretenţios examen radiologic
Sensibilitate şi specificitate bune în depistarea cancerului de sân, dependente de vârsta
pacientei (> 40-50 ani)
Metoda de screening în depistarea cancerului mamar infraclinic
Caracterizarea maselor palpabile (>40 ani)
Sensibilitate - 80-90%
Specificitatea relativ mică – 20%

15. 15
Mamografia
Rezultatele depind foarte mult de calitatea tehnică şi de experienţa radiologului
Examen iradiant – de analizat eficienţa examenului care variază funcţie de vârstă
Screeningul cancerului de sân constă în depistarea precoce a acestuia, respectiv în
stadiul infraclinic, nepalpabil
Ca metoda imagistica dedicata screeningului cancerului de san este declarata
mamografia.

16. 16
Mai mult decat validare sau infirmare
 Atat ecografia cat si mamografia sunt utile in evaluarea anomaliilor clinice.
 O mare parte a indicatiilor de ecografie si mamografie decurg in fond din decelarea anomaliilor
mamare clinice.
 Scopul acestor metode, insa, nu se rezuma la validarea sau infirmarea suspiciunii clinice, ci la un
bilant complet, de ansamblu, in contextul distributiei multifocale/ multicentrice a unui procent
semnificativ al cancerelor mamare.
 De multe ori, alaturi de o leziune cu suspiciune valida clinic pentru neoplazie, pot coexista, la nivelul
aceluiasi san sau a sanului contralateral, una sau mai multe leziuni care vor fi confirmate ca si
maligne.
 Ca atare, indicatiile pentru ecografie sau mamografie trebuie sa urmareasca intotdeauna o evaluare
bilaterala – exista numeroase cazuri, inclusiv in cazuistica personala, de paciente cu anomalii
mamare unilaterale suspecte pentru benignitate, la care s-au decelat incidental cancere infraclinice la
sanul contralateral.

17. 17
DE REȚINUT:
Mamografia nu este superioara ecografiei ca metoda de diagnostic, si nici
viceversa – sunt metode complementare.
Mamografia permite vizualizare calcificarilor, respectiv a depunerilor de calciu
la nivelul sanilor, care pot aparea ulterior unor microinflamatii, acestea avand
caractere de benignitate, sau pot fi expresia unor cancere, in functie de
morfologia, numarul si gruparea in focare a acestora
Ecografia poate evalua continutul unei leziuni (fluid/solid) si structura
posibilelor adenopatii tumorale
De asemenea, IRM de san evidentiaza prize de contrast non-masa ce pot fi
suspecte, aspecte neevidentiabile prin cele doua metode anterior
mentionate.

18. 18
Pe scurt, oarecum ;-)
ecografia mamara permite evaluarea sanilor densi prin imagini care rezulta atat din diferentele de
ecogenitate ale componentelor tisulare mamare (permitand diferentierea intre grasime, tesut
fibroglandular, componente chistice sau tesuturi suspecte cu atenuare marcata), cat si din
vascularizatia acestora, normala sau patologica.
Mamografia suplimenteaza informatiile ecografice prin precizarea prezentei de calcificari; prin aportul
informational legat de structura si distributia eventualelor calcificari se adauga un criteriu valoros
detectia proceselor maligne.
De multe ori, ecografia si mamografia confera toate criteriile necesare pentru detectia cancerului
mamar, declansand pasii urmatori: decizia punctiei-biopsie, consultul oncologic si deciziile aferente:
terapia oncologica (chimioterapie/radioterapie) respectiv decizia chirurgicala.

19. 19
In schimb daca:
exista criterii de suspiciune ecografice si mamografice dar ele sunt insuficiente
criteriile ecografice si mamografice sunt suficiente iar leziunea este invaziva la
nivelul pectoralului;
se suspicioneaza un risc semnificativ de multifocalitate/ multicentricitate
… este necesara o evaluare larga, de ansamblu, prin IRM de san.

20. 20
IRM de san
 Examenul IRM de san confera criteriile imagistice finale in evaluarea leziunilor suspecte,
prin avantajele specifice rezonantei magnetice, anume:
 diferentiere optima, inca de la examinarea nativa, intre lichid, grasime, continut proteic
si tesut;
 evaluarea calitativa a gradului de celularitate a leziunilor tisulare, prin secventa DWI si
prelucrarea ADC aferenta;
 achizitia dinamica (DCE) suplimenteaza specificitatea constatarilor echo-Doppler prin
evaluarea calitativa a cineticii de perfuzie a leziunilor hipervasculare – integrala curbei
de perfuzie apreciaza gradul de vascularizatie, iar curba de perfuzie deceleaza
comportamentul dinamic specific neovascularizatiei tumorilor maligne.
 imaginile IRM native si dinamice pot fi asamblate in prelucrari multiparametrice
similare PET-CT, permitand o exemplificare facila clinicianului

21. 21
IRM de san
Daca dimensiunile unui cancer mamar chimiotratat inaintea
operatiei pot fi evaluate facil prin ecografie, impactul chimioterapiei
asupra celularitatii respectiv a neovascularizatiei (detectia necrozei
tumorale inaintea unui aspect ecografic franc de necroza) pot fi
evaluate superior prin IRM.

22. 22
Punctia mamara ecoghidata
Extrem de importanta pentru:
 confirmarea anatomopatologica a suspiciunii imagistice de neoplazie
 confirmarea tipului de cancer de san, astfel:
 daca se confirma a fi un cancer de san cu prognostic bun, Luminal tip A/B, tumora
fiind unica, cu localizare la distanta fata de mamelon/ muschi pectoral, fara invazie
ganglionara/ fara metastaze la distanta in momentul depistarii, trimiterea corecta
este catre chirurg, care poate interveni cu succes in aceasta situatie prin
practicarea unei excizii sectoriale cu limfadenectomie axilara partiala (ganglion
santinela+maxim 3 ganglioni excizati), in vederea confirmarii HP a absentei invaziei
ganglionare. Odata operata, pacienta va mai avea nevoie de radioterapie
postoperatorie, fara chimioterapie.
 Daca cancerul este unul cu prognostic prost (triplu negativ), sau tumora este
invaziva loco-regional, asociindu-se si invazie ganglionara, interventia chirurgicala
nu se poate practica fara aplicarea chimioterapiei preoperatorii in vederea reducerii
inflamatiei si a opririi procesului de metastazare la distanta initiale.
Colaborarea in echipa este extrem de importanta in vederea diagnosticarii si
tratamentului.

23. 23
Actualitati in BIRADS, ed.5

24. 24
Actualitati in BIRADS, ed.5
Formele maselor au fost reduse la trei categorii: rotunde, ovalare si neregulate.
Termenul “lobular” a fost eliminat si comasat la termenii ”rotund “sau “ovalar”, sau in
cazul in care exista mai mult de doua sau trei lobulatii, se foloseste termenul
“neregulat”.
In editia a patra, calcificarile erau separate in trei categorii: tipic benigne, aspect
intermediar si suspecte. Acum sunt comasate in doua categorii: tipic benigne si cu
morfologie suspecta. In categoria tipic benigne, calcificarile “ in coaja de ou” si cele “cu
centru clar “ au fost comasate intru-un termen nou “ inelare”, in timp ce calcificarile
rotunde sau punctiforme au fost comasate in termenul “rotunde”.

25. 25
Actualitati in BIRADS, ed.5
In editia actuala s-a eliminat distinctia intre micro- si macrocalcificari, concentrandu-se
asupra calcificarilor generalizate folosind termenii “ calcificari intr-o masa” si “calcificari
in afara unei mase. De asemenea se adauga un termen nou, “calcificari intraductale”.
Calcificari amorfe, heterogene grosiere , pleomorfe fine, liniare fine sau liniare ramificate
sunt acum plasate in categoria “ morfologie suspecta”. Termenul “calcificari nespecifice”
a fost eliminat.
Aceste modificari reflecta faptul ca calcificarile cu morfologie suspecta comporta un risc
crescut de malignitate, cu probabilitate de 13% pentru cele heterogene grosiere, 27%
pentru cele amorfe, 50% pentru cele pleomorfe fine, respectiv 78% pentru cele liniare
fine sau liniare ramificate.

26. 26
Actualitati in BIRADS, ed.5
Distributia calcificarilor a fost simplicata eliminandu-se termenii “ dispersate” si
“conglomerate”. Cele cinci forme de distributie ramase sunt numite “ difuze”,
“segmentare”. “ regionale”, “grupate “ si “”liniare”. Numarul de calcifcari cu distributie
grupata” a fost modificat pentru a include minim cinci calcificari la maxim 1 cm distanta,
respectiv un numar mai mare de calcificari la maxim 2 cm distanta intre ele.
In afara asimetriei, a asimetrie focale si asimetriei globale, termenul “asimetrie in curs
de formare” a fost adaugat. O asimetrie in curs de formare este o asimetrie focala nou
aparuta sau o asimetrie care s-a accentuat la examinari seriate.
Termenul a fost adaugat din cauza faptului ca o asemenea constatare la mamografia de
screening comporta un risc de 12.8% pentru malignitate, respectiv 26.7% risc de
malignitate atunci cand persista la mamografia de diagnostic.

27. 27
Actualitati in BIRADS, ed.5
Termenul “ caracteristici asociate” a fost introdus in lexic pentru caracterizari aditionale
ale maselor calcificarilor si asimetriilor. Cele sapte caracteristici asociate in editia actuala
sunt retractia tegumentara, retractia mamelonara, ingrosarea tegumentara, ingrosarea
trabeculara (ligamente Cooper), adenopatii axilare, distorsiune arhitecturala si calcificari.
Descriptorii petru localizazarea leziunilor au fost extinsi pentru a include termenii
“lateralitate”, “cadran”, “ora”, “profunzime” si “distanta fata de mamelon”.

28. 28
Cazuri speciale
S.M.

29. 29
Cazuri speciale
C. D.

30. 30
Cazuri speciale
R.C.

31. 31
Cazuri speciale

32. 32
Constatari incidentale

33. MULȚUMESC!