Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

skin reduction mastectomy and immediate reconstruction

case presentation

  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

skin reduction mastectomy and immediate reconstruction

  1. 1. SRM – SKIN REDUCING MASTECTOMY SI RECONSTRUCTIA MAMARA BILATERALA Caz clinic
  2. 2. Revizuind datele statistice existente se confirma magnitudinea problemei reprezentată de neoplasmul mamar – prima formă de cancer la femeile din toată lumea. Din fericire însă, în multe ţări cu risc crescut al cancerului de sân se constată scăderea ratei mortalităţii şi o îmbunătăţire a supravieţuirii, datorate programelor naţionale de screening care permit diagnosticul precoce, depistarea leziunilor nepalpabile prin mamografie şi tratamentului
  3. 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI DE SÂN – PRINCIPII GENERALE Tratamentul chirurgical rămane tratamentul de bază locoregional in cadrul terapiei multimodale a cancerului de san. Tipul de mastectomie (radicală, radicală modificată, simplă, subcutanată) sau chirurgia conservatoare, este ales in funcţie de stadiul bolii, starea generală a bolnavei şi tarele asociate.
  4. 4. CONCEPTUL DE CHIRURGIE ONCOPLASTICĂ Conceptul de chirurgie oncoplastică implică planificarea intervenţiilor de rezecţie a tumorilor ţinând seama de unităţile estetice ale sanului Chirurgia oncoplastică permite rezecţia unor margini mai mari de siguranţă, în vederea scăderii ratei recidivelor locale. Rolul chirurgului plastician în echipa “de sân’’ este nu numai de a selecta tehnica de rezecţie a tumorii, tehnica şi momentul reconstrucţiei , dar şi de a realiza simetrizarea sânilor. Alegerea procedurii reconstructive depinde de mărimea şi poziţia tumorii, mărimea şi forma sânului, dar, nu în ultimul rând, de dorinţa şi aşteptările pacientei.
  5. 5. Intervenţia chirurgicală trebuie să respecte principiile oncologice cu ridicarea în bloc a ţesuturilor mamare evitând decolările inutile,evidarea nodurilor limfatice axilare care începe din vârful axilei, hemostază corectă, drenaj eficient,suturi fără tensiune.
  6. 6. Mastectomia propriu-zisă constă in ridicarea „in bloc” a glandei mamare impreună cu ţesuturile suprajacente, păstrarea parţială sau totală a musculaturii pectorale, sau excizia musculaturii pectorale. Limitele de disecţie ale lambourilor pentru mastectomie sunt reprezentate de: lateral – marginea anterioară a muşchiului mare dorsal; medial – marginea sternală; superior - marginea inferioară a claviculei; inferior - 2-3 centimetri sub şanţul inframamar.
  7. 7. Starea reală a nodurilor limfatice axilare este un factor esenţial de prognostic, permiţând stadializarea cu acurateţe şi ghidarea tratamentului adjuvant.
  8. 8. Statusul ganglionului santinelă are o valoare predictivă ridicată şi tinde să reflecte statusul histologic al intregului bazin limfatic axilar. Astfel că un nod santinelă negativ histopatologic sugerează faptul că şi restul nodurilor limfatice axilare sunt negative, in timp ce un nod santinelă pozitiv sugerează faptul că şi celelalte noduri limfatice axilare pot fi pozitive. Nodul limfatic santinelă trebuie considerat „testul diagnostic” iar disecţia axilară „standardul de aur”(gold standard).
  9. 9. MASTECTOMIILE TOTALE CU PREZERVAREA TEGUMENTULUI REGIUNII MAMARE Mastectomia cu prezervarea tegumentului (SSM –skin sparing mastectomy) Mastectomia subcutanată cu prezervarea complexului areolopapilar (NSM- nipple sparing mastectomy) Mastectomia cu reducerea tegumentului (SRM- skin reducing mastectomy) Au apărut ca răspuns la căutările chirurgilor de a face intervenţii cat mai puţin desfigurante, atunci cand mastectomia este inevitabilă
  10. 10. INDICAŢIILE MASTECTOMIILOR TOTALE CU PREZERVAREA TEGUMENTULUI cancerul ductal invaziv care nu se preteaza la chirurgia conservatoare cancerul in situ carcinom multicentric care nu afecteaza tegumentul sau structurile musculare cazuri la care conservarea sanului ar avea rezultate estetice nesatisfăcătoare; Paciente cu risc crescut : BRCA pozitiv, punctii-biopsii triplu negative la reactiile de imunhistochimie Pot fi efectuate si in cazul tumorilor benigne care cuprind intregul san – tumora Phyllodes, mastoze fibrochistice intinse asociate cu mastodinie
  11. 11. In stadiile incipiente, mastectomia cu prezervarea tegumentului şi reconstrucţia imediată a sanului nu necesită radioterapie adjuvantă şi este asociată cu rezultate estetice excelente
  12. 12. MASTECTOMIA CU REDUCŢIA TEGUMENTULUI – SRM – (SKIN-REDUCING MASTECTOMY) Pentru sanii de volum mediu şi mare este necesară şi reducţia cutanată. Modificarea şablonului, in sensul scurtării lambourilor, a scăzut foarte mult rata complicaţiilor, dand rezultate estetice foarte bane. Şablonul iniţial folosit, şablonul Wise, a fost criticat in trecut pentru rata crescută de complicaţii (intre 16,6% şi 26,5%) datorită posibilităţiide ischemie a lambourilor cutanate prea lungi (NAVA şi col., 2009).
  13. 13. Tehnica foloseşte abordul cutanat pe liniile de incizie marcate la planificarea preoperatorie, cu păstrarea unui lambou dermic, bazat pe vascularizaţia din pediculul inferior, lambou care va realiza acoperirea polului inferior al viitorului implant
  14. 14. Se creează porţiunea superioară şi laterală a buzunarului de inserţie a implantului, sub muşchiul pectoral mare şi sub muşchiul dinţat mare, cu incizia parţială a inserţiilor mediale şi inferioare ale muşchiului pectoral mare.
  15. 15. Partea inferioară va fi realizată de lamboul dermic inferior care va fi suturat la marginea inferioară a marelui pectoral
  16. 16. Inchiderea tegumentului va fi in “T” inversat, in două planuri, după plasarea tuburilor de dren
  17. 17. Reconstrucţia de san postmastectomie subcutanată se poate face folosind: implante mamare; ţesuturi autologe (lambouri locale pediculate ca lamboul de muşchi dorsal mare sau de muşchi drept abdominal sau transferuri libere – DIEP, TRAM sau GAP)
  18. 18. CONSIDERAŢII ONCOLOGICE Ţinând cont de faptul că recidivele locale apar mai ales la nivelul pielii şi a ţesutului celular subcutanat, mulţi autori au sugerat că excizia tegumentului corespunzator cadranului în care s-a aflat tumora reduce semnificativ rata apariţiei recidivelor, fără afectarea rezultatului estetic.
  19. 19. PACIENTA 58 ANI, TIMISOARA Internata in Ianuarie 2016 la Spitalul municipal – clinica de oncologie chirurgicala Pacienta fara alte comorbiditati, nu stie de istoric familial de cancer mamar sau ovarian Ex clinic – la nivelul CII san stang s-a palpat o formatiune tumorala de 2 cm dura, nedureroasa, usor adernta de planurile supra si subjacente cu evolutie rapida in timp( aprox3 luni). Fara anglioni palpabili in axila Ex paraclinice - Ecografia mamara si mamografia –deceleaza o opacitate tumorala de 2/1,5 cm situate in CII, cu densitatecrescuta, contur slab delimitat, vascularizata, BIRADS 4c - Dg: tumora mamara cadran inferointern san stang , de 2/1,5 cm , afirmativ evolutie rapida de 3 luni T1NoMx
  20. 20. PACIENTA 58 ANI, TIMISOARA Prima interventie - ianuarie2016 – tumorectomie largita Piesa excizata a fost data la EHP , unde s-a diagnosticat cu carcinom ductal infiltrativ, hormonodependent, HER2 negativ, Ki67 de 80% tumora slab diferentiata. Pacienta a fost indrumata la serviciul de oncologie unde a facut 6 cure de chimioterapie preoperatorie Intre timp a facut si analiza BRCA 1 si BRCA2 , dovedindu-se BRCA1 pozitiv. In septembrie s-a internat la Sp Militar pentru continuarea tratmentului de specialitate.
  21. 21. Ex clinic la internare: BMI 26 sani hipertrofici, asimetrie usoara de volum, ptoza gr III, distanta insertia sternala a muschiului pectoral- linia axilara anterioara /13 cm, distanta furculita sternala – mamelon 28 cm, tegument lax,cicatrice posttumorectomie largita de aproximativ 5 cm situata in cadranul inferointern al sanului stang muschi pectoral present bilateral, muschi latissimus dorsi present bilateral tesut cellular subcutanat normal reprezentat Avand in vedere factorii de risc majori reprezentati prin gradul scazut de diferentiere, indice de multiplicare crescut, HER2 negativ , la care se adauga BRCA pozitiv, echipa multidisciplinara de san(chirurg oncolog, chirurg plastician, radiolog, oncolog ) a hotarat ca este mai bine sa se practice mastectomie totala bilaterala cu evidare ganglionara axila stanga si reconstructie imediata cu proteze definitive.
  22. 22. Imagini preoperatorii Interventia chirurgicala: Skin reducing mastectomy- Wise pattern Reconstructia cu implant definitiv rotund Mentor HP 300 cc Grefa de complex areolomamelonar
  23. 23. Aspect intraoperator dupa efectuarea mastectomiei si croirea lamboului dermic inferior / cavitate prepectorala Lambou dermic pe pedicul superior Lambou dermic pe pedicul inferior
  24. 24. DATE TEHNICE Latimea lamboului dermic inferior nu trebuie sa fie mai mica de 8/10 cm O atenţie specială trebuie acordată disecţiei subcutanate,pentru a nu leza vascularizaţia subdermică a lambourilor. Lungimea lamboului se adapteaza tipului de implant folosit: - pentru cele anatomice , se poate lasa mai lung pana la o lungime egala cu baza, pentru cele rotunde poate fi mai scurt - buzunarul protezei depinde foarte mult si de caracteristicile muschiului pectoral ( grosime, tonus) - de recomandat sa nu fie tensiune in sutura atunci cand se ataseaza la muschiul pectoral
  25. 25. Muschi dintat anterior Formarea buzunarului de inserţie al implantului, sub muşchiul pectoral mare şi sub muşchiul dinţat mare, cu incizia parţială a inserţiilor mediale şi inferioare ale muşchiului pectoral mare, iar in portiunea inferioara lamboul dermic pe pedicul inferior Muschi mare pectoral Lambou dermic inferior
  26. 26. Aspect intraoperator dupa insertia implantului Muschiul dintat anterior, care va veni sa inchida buzunarul inferoextern
  27. 27. Aplicarea CAM ca si grefa libera, dupa ce in prealabil s-au prelevat probe pentru biopsie
  28. 28. Aspect postoperator imediat
  29. 29. Aspect la o luna postoperator
  30. 30. DISCUTII S-a optat - pentru SRM deoarece avea sani hipertrofici cu ptoza gr III ,iar vechea locatie a tumorii si cicatricea postbiopsie s-a aflat in interiorul patternului Wise -implant definitiv deoarece pacienta nu avea indicatie de radioterapie postoperatorie ( conform consultului onologie) - pentru grefa de areola deoarece incercarea de a salva CAM necesită păstrarea unor lambouri dermice prin care să se vascularizeze şi inerveze, fapt care, de multe ori, este greu de obţinut Biopsia ganglionilor axilari a fost negativa. Biopsia glandei mamare excizate de asemenea a venit libera de celule tumorale Biopsia tesut din spatele CAM – libera de celule tumorale
  31. 31. CONSIDERATII ONCOLOGICE Datorită faptului ca mastectomia totală cu prezervarea tegumentului este mai puţin ablativă decat mastectomia convenţională, s-a pus la indoială capacitatea sa de a obţine controlul local al bolii, punandu-se problema unei potenţiale creşteri a riscului pentru recidive. Locul cel mai comun pentru recidivele locale postmastectomie este reprezentat de pielea care acoperă peretele toracic. Datorită riscului crescut de recidive locale, această tehnică nu ar trebui folosită in cancerul mamar inflamator sau al cancerului extins la nivelul pielii. Există o corespondenţă intre recidivele locale şi dimensiunea, gradul tumorii, statusul nodurilor limfatice şi invazia limfovasculară.

×