This is a presentation and discussion of a mixed NASH and AIH case.

1. Andrea De Gottardi, Inselspital, Berna
Caso clinico

2. Paziente uomo di 52 anni, senza antecedenti di rilievo
Ragione della consultazione:
- prurito da alcune settimane (collo e braccia)
- aumento ponderale + 6 Kg in 4 mesi (ha smesso di fumare)
- valori epatici aumentati da almeno 3 anni
Consumo di cannabis durante 30 anni (3-4 joints/giorno), alcool variabile
(20-30 g alcool/giorno)
Pratica sport 1-2/sett (squash, palestra)
Medicamenti: Atarax 25 mg
Infermiere in psichiatria, sposato, 2 figli con celiachia, 1 figlia con DMT1
Caso clinico

3. Visita clinica:
Buono stato generale, PA 140/80, P 80/min, statura 176 cm, peso 81 Kg,
BMI 26.1 Kg/m2, T 36.5 °C
Nessun segno per un‘epatopatia avanzata (spider naevi, ittero, eritema
palmare, caput medusae, ascite, flapping tremor, milza non palpabile)
Caso clinico

4. Caso clinico
Maggio 2017 Settembre 2017
Glucosio 9.8
Creatinina 71
Albumina 38
Bili tot 18
Ferritina 328
Sat. Transf. 35
ALT 68
AST 111
Fos. Alc. 326
GGT 1491
Col. LDL 5.35
Trig. 2.16
HbA1c 8.2
Maggio 2017 Settembre 2017
INR 1
Leucociti 7.2
Trombociti 342
Emoglobina 150
AFP 2.2
CRP 6
Na 138
K 3.9
Insulina 20
HOMA 8.71
Anti-HBs neg
Anti-HBc neg
Anti-HCV neg

5. Transaminasi (IU/L)
100 10005005030 10000
Eziologiadellamalattiaepatica
LSN
Cirrosi
Epatite virale cronica/
NAFLD / altro
Epatite alcoolica
Epatite autoimmune
Epatite tossica (medicamenti, alimentari)
Epatite virale acuta
Epatite ischemica
Von Köckritz, Ther Umsch, 2017

6. durata (anni)
Ferritina(ng/mL)
30
50
100
500
1000
10000
emocromatosi, sindrome
iperferritinemia-cataratta
consumo alcoolico rilevante,
sindrome metabolica
sindrome
emofagicitica
Valori normali
con salassi
deficit in ferro
Von Köckritz, Ther Umsch, 2017
Margini, TMT, 2017

7. Storia clinica
Ecografia addominale:

8. Diagnosi differenziale
Epatopatia non-alcoolica
Epatopatia alcoolica
Colangite biliare primaria
Emocromatosi
Epatite autoimmune
Malattia di Wilson
Deficit in A1AT
Colangite sclerosante
Colangite sclerosante

9. Caso clinico
A1AT 1.81
Ceruloplasmina 0.3
ANA 1:1280
IgG tot 15.6
IgM N
Anti-mitocondri 1:1280
Anti-M2 148
Anti-muscolatura liscia 1:1280
Anti-actina 105
Anti-LKM 2
Anti-transglutaminasi 11.2
IgA N

10. Lilford, BMJOpen, 2013

11. Fibroscan: 24.9 KPa, CAP 256 dB/m
Valori falsamente aumentati se: transaminasi > 100, colestasi, non a digiuno, insuff. cardiaca destra
Investigazioni complementari

12. Valori epatici aumentati: prevalenza e significato
Radcke, Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014
10% - 21.7% della popolazione generale
Fino a
- 25% NAFLD
- 10% epatite virale
- 45% alcool
- 5% ferro, A1AT, PBC, AIH
- 15% fegato normale
Diagnosi Rischio di mortalitá
GGT: HR = 25.32, 95% CI: 15.27, 41.97
Fos. Alc.: HR = 17.81, 95% CI: 9.20, 34.49
Albumina: HR = 16.17, 95% CI: 6.41, 40.81
Transaminasi: HR = 1.78, 95% CI: 1.45, 2.16

13. Caso clinico
Steatosi + Infiltrati infiammatori
Steatosi + Infiltrati infiammatori
Drssa Annika Blank

14. Caso clinico
Plasmacellule Pseudo-rosette e degenerazione piumosa

15. Caso clinico
CD 38 = Plasmacellule Fibrosi

16. Caso clinico
Epatopatia di origine mista:
- NASH
- ASH
- PBC
- AIH
Come procedere?

17. Caso clinico
Proposta terapeutica: acido ursodeossicolico (450 mg 3 volte al giorno) e astinenza da alcool (limitata a 6 settimane)
Maggio 2017 Settembre 2017
Glucosio 9.8 5.7
Creatinina 71 75
Albumina 38 36
Bili tot 18 17
Ferritina 328 232
Sat. Transf. 35 28
ALT 68 40
AST 111 50
Fos. Alc. 326 211
GGT 1491 573
Col. LDL 5.35
Trig. 2.16
HbA1c 8.2 6.2
Maggio 2017 Settembre 2017
INR 1 1
Leucociti 7.2 9.7
Trombociti 342 384
Emoglobina 150 152
AFP 2.2 2.0
CRP 6 9
Na 138 141
K 3.9 4.1
Insulina 20
HOMA 8.71
Anti-HBs neg
Anti-HBc neg
Anti-HCV neg

18. Caso clinico
A proposito di autoanticorpi
Prevalenza nella popolazione generale:
ANA fino a 26%
AML fino a 40%
AMA fino a 1%
Zeman, Can J Gastroenterol, 2010 Yatsuji, J Gastroenterol, 2005
Cotler, J Clin Gastroenterol, 2004
Prevalenza in pazienti con NAFLD/NASH:
ANA positivi in 33%
AML positivi in 6%
Tuttavia solo 0.5% con AIH (biopsia)
Infiltrato plasmacellulare in 15%
Fattori predittivi per la presenza di ANA:
obesitá e sesso femminile

19. Conclusioni
Quando i valori epatici sono aumentati, diverse diagnosi possono
essere presenti contemporaneamente.
Una serie di investigazioni epatologiche possono essere effettuate
in studio medico.
Quando i valori epatici vengono misurati e risultano ripetutamente
aumentati, ulteriori investigazioni sono indicate.

20. Grazie