Dokumen ini berisi tentang formulir pendaftaran peserta didik baru SMK Teknik PAL Surabaya untuk tahun ajaran 2018/2019. Formulir ini berisi data calon siswa dan lampiran yang harus disertakan seperti foto, ijazah, rapor, dan surat keterangan sehat. Juga terdapat surat pernyataan dari orang tua/wali dan calon siswa yang menyatakan kesediaan untuk mematuhi peraturan sekolah dan membayar biaya-biaya se

1. S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA
------------------------------------------------------------------ Potongdisini ------------------------------------------------------------------
 Materi Seleksi :
 Pengetahuan Dasar
 Kesehatan
Wawancara
SMK TEKNIK PAL
PANITIA PPDB
____________________
Surabaya, 2018
CALON SISWA
__________________
PAS FOTO
UKURAN 3 X 4
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU 2018/2019
1. No. Pendaftaran : Kode Program keahlian pilihan 1. 2.
2. Nama Calon Siswa :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.
5. Alamat Lengkap :
RT RW KodePos Telp
6. Alamat Orang Tua/ Wali :
RT RW KodePos Telp
7. Asal Sekolah ( SLTP ) :
8. NISN :
9. Alamat Sekolah Asal :
( SLTP)
10. Program Keahlian Pilihan : W Program Keahlian Teknik Las N Program Keahlian Komputer.& Jaringan
C Program Keahlian Konstruksi Kapal Baja M Program Keahlian Teknik Permesinan
E Program Keahlian Teknik Otomasi Industri
KARTU TANDA CALON PESERTA DIDIK BARU 2018/2019
1. No. Pendaftaran : Kode Program keahlian pilihan 1. 2.
2. Nama Calon Siswa :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.
5. Alamat Lengkap :
RT RW Kode Pos Telp
*). Diisioleh Petugas
 Seleksi : Hari Tgl. Bln. Thn.
6. Lampiran yang harus
Disertakan
:  5 ( lima ) lembar pas foto berwarna ukuran 3 x 4.
 1 ( satu ) lembar foto copy Ijasah.
 1 ( satu ) lembar foto copy STL.
 1 ( satu ) lembar foto copy Rapor semester 5 & Kartu Pelajar
 1 ( satu ) lembar foto copy Kartu Keluarga.
 1 ( satu ) lembar foto copy Rekening Listrik bulan terakhir.
 1 ( satu ) lembar suratketerangan sehatdan bebas narkoba dari dokter/puskesmasn.
Pas Foto
Ukuran 3 x 4
S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR – INDONESIA

2. S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama (Orang Tua/Wali) :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
:
No. Telpon :
:
Orang Tua/ Wali dari calon siswa :
Nama (Siswa) :
No. Pendaftaran :
Program Keahlian Pilihan :
Alamat :
:
No. Telpon :
:
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua/ wali siswa / siswi SMK Teknik
PAL Surabaya sanggup dan bersedia :
1. Mematuhi peraturan SMK Teknik PAL Surabaya
2. Membayar seluruh biaya penerimaan Peserta Didik Baru.
3. Membayar Uang Partisipasi ( UP ) paling lambat tanggal 10 ( sepuluh ) setiap bulan.
4. Membayar uang daftar ulang setiap kenaikan kelas.
5. Membayar uang Ujian Akhir ( Tingkat XII ).
6. Membuka rekening tabungan di Bank Mandiri atas nama peserta didik sebagai
sarana administrasi pembayaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak manapun serta sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, apabila tidak memenuhi kesanggupan tersebut diatas.
Surabaya, 2018
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali
____________________

3. S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertan datangan dibawah ini saya :
Nama Calon Siswa :
No. Pendaftaran :
Program Keahlian Pilihan :
Alamat :
:
No. Telpon :
:
Dengan ini menyatakan bahwa :
Apabila saya diterima sebagai siswa/siswi SMK Teknik PAL Surabya, maka kami
sanggup mentaati tatatertib dan peraturan yang telah ditetapkan oleh SMK Teknik
PAL Surabaya dan bersedia menerima sanksi, bila saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, 2018
Mengetahui :
Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan
____________________ _________________