Formulir Pendaftaran PPDB SMK Teknik PAL Surabaya tahun 2017

1. S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA
------------------------------------------------------------------ Potongdisini ------------------------------------------------------------------
 Materi Seleksi :
 Pengetahuan Dasar
 Kesehatan
Wawancara
SMK TEKNIK PAL
PANITIA PPDB
____________________
Surabaya, 2017
CALON SISWA
__________________
PAS FOTO
UKURAN 3 X 4
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU 2017/2018
1. No. Pendaftaran : Kode Program keahlian pilihan 1. 2.
2. Nama Calon Siswa :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.
5. Alamat Lengkap :
RT RW KodePos Telp
6. Alamat Orang Tua/ Wali :
RT RW KodePos Telp
7. Asal Sekolah ( SLTP ) :
8. NISN :
9. Alamat Sekolah Asal :
( SLTP)
10. Jumlah Nilai STI Tertulis : Rata - rata
11. Jumlah Nilai STL Praktek : Rata - rata
12. Program Keahlian Pilihan : W Program Keahlian Teknik Las N Program Keahlian Komputer.& Jaringan
C Program Keahlian Konstruksi Kapal Baja M Program Keahlian Teknik Permesinan
E Program Keahlian Teknik Otomasi Industri
KARTU TANDA CALON PESERTA DIDIK BARU 2017/2018
1. No. Pendaftaran : Kode Program keahlian pilihan 1. 2.
2. Nama Calon Siswa :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.
5. Alamat Lengkap :
RT RW Kode Pos Telp
*). Diisioleh Petugas
 Seleksi : Hari Tgl. Bln. Thn.
6. Lampiran yang harus
Disertakan
:  5 ( lima ) lembar pas foto hitam putih ukuran 3 x 4.
 1 ( satu ) lembar foto copy Ijasah.
 1 ( satu ) lembar foto copy STL.
 1 ( satu ) lembar foto copy Rapor (semester 1-5).
 1 ( satu ) lembar foto copy Kartu Keluarga.
 1 ( satu ) lembar foto copy Rekening Listrik bulan terakhir.
 1 ( satu ) lembar suratketerangan sehatdan bebas narkoba dari dokter/puskesmasn.
Pas Foto
Ukuran 3 x 4
S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA

2. S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama (Orang Tua) :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
:
No. Telpon :
:
Orang Tua/ Wali dari calon siswa :
Nama (Siswa) :
No. Pendaftaran :
Program Keahlian
Pilihan
: 1.
2.
Alamat :
:
No. Telpon :
:
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua/ wali siswa / siswi SMK Teknik
PAL Surabaya sanggup dan bersedia :
1. Mematuhi peraturan SMK Teknik PAL Surabaya
2. Membayar seluruh biaya penerimaan Peserta Didik Baru.
3. Membayar Uang Partisipasi ( UP ) paling lambat tanggal 10 ( sepuluh ) setiap bulan.
4. Membayar uang buku LKS.
5. Membayar uang daftar ulang setiap kenaikan kelas.
6. Membayar uang Ujian Akhir ( Tingkat XII ).
7. Membuka rekening tabungan di Bank Mandiri atas nama peserta didik sebagai
sarana administrasi pembayaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak manapun serta sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, apabila tidak memenuhi kesanggupan tersebut diatas.

3. S E K O L A H M E N E N G A H K E J U R U A N T E K N I K P A L S U R A B A Y A
SMK TEKNIK PAL
DI BAWAH NAUNGAN YAYASAN PUSDIKLAT PAL INDONESIA
Jl. Diklat No.1 Ujung - Surabaya 60156
Telp. 031.3286812, 031.3292275 (Hunting) Ext. 2222, 2215 Fax. 031. 3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id
SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertan datangan dibawah ini saya :
Nama Calon Siswa :
No. Pendaftaran :
Program Keahlian
Pilihan
: 1.
2.
Alamat :
:
No. Telpon :
:
Dengan ini menyatakan bahwa :
Apabila saya diterima sebagai siswa/siswi SMK Teknik PAL Surabya, maka kami
sanggup mentaati tatatertib dan peraturan yang telah ditetapkan oleh SMK Teknik
PAL Surabaya dan bersedia menerima sanksi, bila saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, 2017
Mengetahui :
Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan
____________________ _________________