1. Disusun Oleh :
Anggi Osvianty Ricard 112021173
Pembimbing :
dr. Ibnu Benhadi, Sp.BS
LAPORAN KASUS
RHINOSINUSITIS
LAPORAN KASUS
EPIDURAL HEMATOM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
2. ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama : Tn. PM
Tanggal lahir : 28 Juli 2002 (21 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jembatan Besi
Pekerjaan : Karyawan
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Autoanamnesis pada tanggal 5 Januari pukul 6.00
3. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran setelah terjatuh kurang lebih 8 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 23 Januari 2023 pukul 5.30 WIB pasien datang
ke poli orthopedi RSUD Cengkareng untuk kontrol terkait keluhan.
nyeri pada kedua lututnya Pasien mengatakan keluhan nyeri
pertama kali dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pada awalnya,
keluhan dirasakan saat pasien berjalan dalam jarak yang jauh,
keluhan juga disertai adanya bengkak dan kemerahan pada kedua
lutut.
Saat ini, pasien merasakan keluhan nyeri nya semakin lama
semakin berat. Keluhan nyeri pada kedua lutut tidak hanya
dirasakan saat pasien beraktivitas tetapi terkadang juga saat
pasien beristirahat. Keluhan juga disertai keluhan kaku pada kedua
lutut di pagi hari saat pasien bangun dari tidur, keluhan kaku
dirasakan 15-30 menit setiap paginya. Pasien menyangkal adanya
keluhan bengkak maupun kemerahan pada kedua lututnya, serta
keluhan lainnya seperti demam, penurunan berat badan, dan mudah
4. Pasien sudah mencoba mengatasi keluhannya dengan
berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat natrium diklofenak
namun keluhan tidak membaik. Pasien menyangkal adanya riwayat
trauma seperti terjatuh atau terbentur sebelum timbulnya keluhan
nyeri pada kedua lututnya. Aktivitas sehari-hari pasien adalah
sebagai ibu rumah tangga, tidak ada kegiatan mengangkat beban
berat namun pasien mengaku sering naik dan turun tangga
dirumahnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan rutin
mengkonsumsi amlodipine 10 mg setiap hari.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan serupa pada keluarga pasien. Keluarga pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kronis, Hipertensi (-), DM (-).
5. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Status Generalis
Kesadaran : sopor Berat badan : 40 kg
Keadaan umum : sakit berat Tinggi badan : 150 cm
Tekanan darah : 106/60 mmHg IMT : 17,8
Nadi : 75 x/mnt Status Gizi : Underweight
Suhu : 39 °C
Pernafasan : 24 x/mnt
SpO2 : 100%
6. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Status Generalis
Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata dan
berwarna hitam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat anisokor, refleks cahaya langsung (+/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Paru : Pergerakan toraks dalam keadaan statis dan dinamis
simetris kanan dan kiri, vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing
Jantung: Bunyi jantung normal reguler, gallop (-), murmur (-).
Abdomen : Bentuk cembung, teraba supel, nyeri tekan (-),
organomegali (-), bising usus (+) normal.
7. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Status Lokalis
Regio genu dextra sinistra
Look : Warna kulit sawo matang, pembengkakkan (-/-), massa (-/-).
Ulkus (-/-), bekas luka (+/+), Genu Valgus (+/+).
Feel : Pembengkakan (-/-), nyeri tekan (-/-), teraba krepitasi pada
kedua lutut saat digerakan.
Move : Terdapat nyeri saat melakukan gerakan fleksi pada kedua
lutut, nyeri gerak saat berjalan, waddling gate
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto MSCT Kepala Non Kontras
Tanggal 23 Des 2022
Kesan : Epidural
haemorhagis
temporooksipitoparietal
kanan dengan edema
perifocal prominen deviasi
midline serta ventrikel
lateralis kanan dan III
menyempit
9. Resume
Pasien wanita berusia 45 tahun datang dengan keluhan nyeri
pada kedua lutut sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan saat
pasien beraktivitas dan terkadang saat beristirahat. Pasien juga
mengeluhkan kaku pada kedua lutut di pagi hari saat pasien bangun dari
tidur, keluhan kaku dirasakan 15-30 menit setiap paginya. Pasien sudah
mencoba mengatasi keluhannya dengan konsumsi obat natrium
diklofenak namun keluhan tidak membaik. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi amlodipine 10
mg setiap harinya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 147/87 mmHg
dan status gizi adalah obesitas II. Pada pemeriksaan status lokalis regio
genu dextra sinistra didapatkan look bekas luka pada kedua lutut, feel
teraba krepitasi pada kedua lutut saat digerakan, dan pada move
terdapat nyeri saat melakukan gerakan fleksi pada kedua lutut,
waddling gait, dan nyeri gerak saat berjalan.
Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen regio genu dextra
sinistra anterior-posterior/lateral didapatkan Osteofit multiple pada
11. Rencana Tatalaksana
Non Medikamentosa
Mengedukasi pasien untuk menurunkan berat badannya, tidak
melakukan gerakan yang memberatkan sendi lutut seperti naik turun
tangga dan mengangkat beban berat. Mengedukasi pasien untuk
melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda statis.
Medikamentosa
Paracetamol 500 mg 2x1 mg PO
Natrium Diklofenak 50 mg 2x1 PO
Tramadol 50 mg 2x1 PO
Lansoprazole 30 mg 2x1 PO
Amlodipine 10 mg 1x1 PO
12. Rencana Tatalaksana
Operatif
Atroplasti, yaitu prosedur pembedahan untuk mengembalikan
fungsi sendi dengan cara mengganti lapisan sendi dengan
lapisan buatan.
Contoh daripada atroplasti adalah total knee replacment
(TKR).
13. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
18. Epidemiologi
Prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Di
Amerika Serikat, prevalensi osteoartritis pada populasi dengan
usia di atas 65 tahun mencapai 80%.
Prevalensi sendi yang terkena OA menurut temuan radiologis
adalah pada tangan 7,3%, kaki 2,3%, lutut 0,9%, dan panggul
1,5%.
Prevalensi OA menurut gejala yang ditemui yaitu pada tangan 8%,
kaki 2%, lutut 12,1% dan panggul 4,4%.
20. Etiologi
Etiologi osteoarthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor
biomekanik merupakan faktor terpenting dalam proses
terjadinya osteoarthritis.
Faktor biomekanik yaitu kegagalan mekanisme protektif,
antara lain kapsul sendi, ligamen, otot-otot persendian, serabut
aferen, dan tulang-tulang.
Osteoarthritis juga bisa terjadi akibat obesitas, infeksi, trauma, dan
komplikasi dari penyakit lain seperti gout, rheumatoid arthritis, dan
sebagainya
21. Faktor Resiko
Faktor resiko osteoarthritis dapat dibagi menjadi 3 kelompok
yaitu faktor sistemik, faktor bentuk sendi dan faktor
ekstrinsik.
26. Manifestasi Klinis dan
Diagnosis
Penegakkan diagnosa OA dapat
ditegakkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik berdasarkan
klasifikasi American College of
Rheumatology (ACR).
Gejala paling umum :
- Nyeri sendi
- Gelling phenomenon
- Kaku sendi <30 menit
- Krepitus saat digerakan
- Keterbatasan gerak sendir
- Peradangan
28. Diagnosis
Klinis Klinis + Radiologis Klinis + Laboratoris
Nyeri sendi lutut dan
paling sedikit 3 dari 6
kriteria dibawah ini :
• Krepitus saat gerakan
aktif
• Kaku sendi <30 menit
• Usia >50 thn
• Pembesaran tulang
sendi lutut
• Nyeri tekan tepi tulang
• Tidak teraba hangat
pada sinovium sendi
lutut
Nyeri sendi lutut dan
adanya osteofit dan
paling sedikit 1 dari 3
kriteria di bawah ini:
• Krepitus saat gerakan
aktif
• Kaku sendi <30 menit
• Usia >50 thn
Nyeri sendi lutut dan
paling sedikit 5 dari 9
kriteria berikut ini:
• Krepitus saat gerakan
aktif
• Kaku sendi <30 menit
• Usia >50 thn
• Pembesaran tulang
sendi lutut
• Nyeri tekan tepi tulang
• Tidak teraba hangat
pada sinovium sendi
lutut
• LED <40 mm/jam
• RF <1 :40
• Analisis cairan
sinovium sesuai OA
Sensitivitas 95% dan
spesifisitas 69%
Sensitivitas 91% dan
spesifisitas 86%
Sensitivitas 92% dan
spesifisitas 75%
29. Klasifikasi Kellgren-Lawrence
Derajat Keterangan
0 Normal
1 Tidak tampak osteofit secara nyata, klinis meragukan
2 Osteofit tampak secara nyata, belum ada penyempitan celah sendi
3
Osteofit multipel, penyempitan celah sendi yang nyata, kemungkinan
adanya
deformitas tulang
4
Osteofit multipel dan besar, penyempitan celah sendi yang nyata,
sklerosis berat, kista subkondral, dan deformitas tulang
30. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto polos,
pemeriksaan cairan sendi, dan pemeriksaan labooratorium.
Pada foto polos sendi ditemukan tanda kardinal dari OA yaitu
penyempitan celah sendi, sklerosis subkondral, osteofit, bone
remodelling, dan kista subkondral.
Pemeriksaan cairan sendi hanya dilakukan apabila ada kecurigaan
terjadi infeksi.
Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) dan C-reactive Protein
(CRP) dapat digunakan apabila kita mencurigai penyebab artritis
karena inflamasi.
32. Tatalaksana Non-
Medikamentosa
Edukasi pasien
Program penatalaksanaan mandiri (self-management programs):
modifikasi gaya hidup.
Bila berat badan berlebih (BMI > 25), program penurunan berat
badan, minimal penurunan 5% dari berat badan, dengan target
BMI 18,5-25.
Program latihan aerobik (low impact aerobic fitness exercises).
Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi,
penguatan otot- otot (quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu
gerak sendi : pakai tongkat pada sisi yang sehat.
33. Tatalaksana Medikamentosa
Untuk OA dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, dapat
diberikan salah satu obat berikut ini :
Asetaminofen/ Paracetamol
Pilihan pengobatan jangka panjang terutama pada pasien lanjut
usia, digunakan untuk nyeri ringan-sedang.
<4 gram per hari.
Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
34. Tatalaksana Medikamentosa
Untuk OA dengan gejala nyeri ringan hingga sedang, yang
memiliki risiko pada sistem pencernaan, dapat diberikan salah
satu obat berikut ini:
Asetaminofen/ Paracetamol
<4 gram per hari.
Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) Topikal
Menghambat mediator inflamasi yang bekerja secara lokal.
Sediaan topikal dapat berupa gel, krim, atau patch.
Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) non selektif, dengan
pemberian gastro-protective agent
Natrium Diklofenak
Lansoprazole
35. Tatalaksana Medikamentosa
Untuk penderita dengan keluhan nyeri sedang hingga berat,
dan kurang responsif terhadap pemberian OAINS, dapat
diberikan :
Tramadol (200-300 mg dalam dosis terbagi). Manfaatnya
dalam pengendalian nyeri OA dengan gejala klinis sedang
hingga berat.
Terapi intraartikular seperti pemberian hyaluronan atau
kortikosteroid jangka pendek pada OA lutut.
- Steroid (triamsinolone hexacetonide dan methyl
prednisolone)
- Viskosuplementasi dengan hyaluronan
36. Tatalaksana Pembedahan
Indikasi pembedahan adalah :
Nyeri refrakter terhadap tindakan konservatif
Riwayat episode kekakuan yang sering
Hemarthrosis karena fragmen ECM / loose bodies
Deformitas
Ketidakstabilan sendi
OA grade IV
Keterbatasan gerak lutut yang progresif
37. Tatalaksana Pembedahan
Atroplasti merupakan prosedur pembedahan untuk mengembalikan
fungsi sendi dengan cara mengganti lapisan sendi dengan lapisan
yang baru (buatan). Contoh daripada atroplasti adalah total knee
replacment (TKR).
38.
39. Prognosis
OA merupakan penyakit degeneratif progresif dimana
belum ada tatalaksana farmakologi yang dapat
menghambat progesivitas OA dengan efektivitas yang
cukup memuaskan sehingga tatalaksana selain
pembedahan merupakan tatalaksana simptomatik.
Tatalaksana definitif adalah pembedahan atroplasti.
40. Daftar Pustaka
1. Doherty M, Hunter DJ, Bijlsma J, Arden N, Dalbeth N. Osteoarthritis and crystal athroplasty. 3rd edition. UK: Oxford
University Press;2016.1-73
2. Paulsen F, Weschke J. Sobotta Atlas of human anatomy: head, neck and neuroanatomy. 15th Ed. US: Elsevier;2010.p.
90-6
3. Johari AN, Ebnezar E. Textbook of orthopedics. 4th ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher; 2010.p. 674-89
4. Helmi RY, Najirman, Manuaba RB, Rahmadi AR, Kurniari PK, Warlisti IW, et al. Diagnosis dan pengelolaan osteoarthritis
lutut, tangan, dan panggul. Indonesia: Perhimpunan Rheumatologi Indonesia; 2021
5. Long H, Liu Q, Yin H, Wang K, Diao N, Zhang Y, et al. Prevalence trends of site-specific osteoarthritis from 1990 to 2019:
findings from the global burden of disease study 2019. Arthritis & Rheumatology. July 2022:74(7):1172-83
6. Apley AG, Solomon L. apley and solomon’s system of orthopaedics and trauma. 10th ed. USA; CRC press; 2018.
7. Arden N, Blanco FJ, Bruyere O, Cooper C, Guermazi A, Hayashi D, et al. Atlas of osteoarhtritis. 2nd edition. London:
Springer Healthcare; 2018.
8. Sjamsuhidajat R, Prasetyono TOH, Rudiman R, Igantius R, Tahalele P. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-De Jong:
sistem organ dan tindak beedahnya. Edisi ke-4. Jakarta: EGC;2017.h.1025-30
9. Chen T, Weng W, Liu Y, Aspera-Werz RH, Nusller AK, Xu J. Update on nove non-operative treatment for ostearthritis:
current status and future trends. Pharmacol.Front.2021;12:1-14
10. Chowdhury R, Wilson I, Rofe C, Jones L. Radiology at a glance. UK: Wiley BlackWell;2010.p.59-60
11. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis
Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken).
2020;72(2):149–62.
Kartilago sendi menutupi permukaan sendi diartrosis, dimana tulang ini avaskular, alimfatik, dan hanya terdiri dari sel kondrosit . Sel kondrosit ini berfungsi dalam menjaga stabilisasi sendi dengan aktivitas anabolik (membentuk kartilago) dan katabolik (degradasi kartilago).
Kapsul sendi terdiri dari lapisan bagian luar yang merupakan jaringan ikat / jaringan fibrosa dan lapisan dalam / sinovium yang memiliki sel sinoviosit tipe A dan tipe B. Sinoviosit tipe A berfungsi untuk membersihkan debris pada kavitas sendi dan tipe B untuk memproduksi komponen konstituen daripada cairan sinovial sebagai lubrikasi.
Cairan sinovial secara makroskopik cairan sinovial terlihat kental, pucat, kuning hingga tidak berwarna.
Capsula articularis diperkuat dengan ligamentum colateral tibiale (medialis) dan fibulare (lateralis).
Meniscus tampak seperti huruf C, pada meniscus medialis yang merupakan berukuran lebih besar dibanding meniscus lateralis terfiksasi via ligg. Meniscotibiale posterius, sedangkan meniscus lateralis terfiksasi dengan ligg. Meniscofemoralia anterius dan posterius
Bagian eksternal menisci disuplai melalui jejaring pembuluh darah perimeniskal yang berasal dari Aa. Inferiores medialis et lateralis genus dan dari A. media genus cabang A. poplitea
Bagian internal tidak memiliki pembulih darah dan mendapat nutrisi lewat cairan sinovial
yaitu berupa destruksi tulang rawan/kartilago hialin dan adanya pembentukan tulang abnormal.
Osteoarthritis sering ditemukan pada sendi penopang tubuh seperti pada panggul, lutut, pergelangan kaki, dan tulang belakang
Di Indonesia, prevalensi OA meningkat sebesar sekitar 100 – 150%.
Kasus OA paling banyak didominasi oleh OA Genu, tangan, dan panggul serta wanita dengan usia 60 tahun paling sering mengalami OA.
Prevalensi OA lutut di Indonesia yang tampak secara radiologis mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita yang berumur antara 40-60 tahun.5
Kerusakan sendi terjadi multifaktorial, yaitu akibat terganggunya faktor-faktor protektif tersebut.
Faktor sistemik merupakan faktor yang tidak dapat diubah atau tidak dapat dimodifikasi sedangkan faktor ekstrinsik merupakan faktor yang dapat diubah atau dimodifikasi. Faktor bentuk sendi berpengaruh pada kemampuan sendi memperbaiki atau mempertahankan dirinya.
Faktor yang paling umum merupakan faktor usia atau proses degeneratif dari sendi yang lebih sering menyerang sendi penahan beban tubuh (weight bearing joint)seperti pada sendi lutut dan sendi panggul, tapi ini juga ditemukan pada sendi lumbal, sendi jari tangan, dan jari pada kaki.
Gejala paling umum dari OA adalah nyeri sendi. Keluhan memburuk terutama akibat aktivitas dan membaik dengan istirahat yang disebut gelling phenomenon. Gejala klinis disertai dengan kaku sendi di pagi hari atau kaku sendi setelah istirahat (< 30 menit). Persendian dapat mengalami pembengkakan tulang, krepitus saat digerakkan, dan dapat disertai keterbatasan gerak sendi. Peradangan umumnya tidak ditemukan atau sangat ringan.
Deformitas Valgus dan Varus dan Pemeriksaan Krepitasi pada Genu.
Klasifikasi diagnosis Osteoartritis berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (ACR)
Mendefinisikan keparahan OA dalam 5 derajat (0-4)
Pasien dengan kecurigaan OA lutut dilakukan pemeriksaan radiografi proyeksi anteroposterior pada posisi berdiri dengan posisi lutut fleksi 20° dan rotasi eksternal kaki 5°.
Kombinasi parameter keparahan osteofit dan penyempitan celah sendi.
Hasil meta-analis menunjukkan radiografi polos memiliki reliabilitas yang baik dalam menilai derajat keparahan berdasarkan penyempitan celah sendi pada pasien.
Kecurigaan artritis reumatoid (AR) dapat disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan Faktor Rheumatoid (FR) dan/atau ACPA. Pada kecurigaan artritis gout dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam urat. Apabila terdapat efusi pada sendi, maka pemeriksaan analisa cairan sendi merupakan pemeriksaan baku emas penegakan diagnosis artritis gout. Pemeriksaan ini juga dapat menyingkirkan diagnosis banding adanya deposit kalsium pirofostat.
Diperlukan pemantauan rutin untuk memantau efek hepatotoksik pada pasien yang menerima asetaminofen secara teratur, terutama pada pasien yang mendapatkan dosis 3 – 4 gram setiap hari dalam dosis terbagi. Parasetamol direkomendasikan untuk pasien OA yang mempunyai derajat nyeri ringan dan dengan derajat OA KL I sampai dengan III, karena pada kondisi derajat nyeri moderat dan berat parasetamol tidak memberikan efek yang signifikan secara klinis. Parasetamol juga dapat dipertimbangkan pada pasien yang ada kontraindikasi pemakaian OAINS oral, membutuhkan terapi analgetik jangka panjang dan usia lanjut.
Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) harus dimulai dengan dosis analgesik rendah dan dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosis rendah respon kurang efektif. Pemberian OAINS lepas bertahap
Penggunaan misoprostol atau proton pump inhibitor dianjurkan pada penderita yang memiliki faktor risiko kejadian perdarahan sistem gastrointestinal bagian atas atau dengan adanya ulkus saluran pencernaan. (
Tramadol dapat dipertimbangkan pada kondisi pasien dengan kontraindikasi penggunaan OAINS, tidak responsif terhadap analgetik lain, serta tidak memungkinkan untuk tindakan pembedahan. Efek samping yang mungkin timbul pada penggunaan tramadol yaitu mual, muntah, dizziness, konstipasi, kelelahan, nyeri kepala, adiksi, dan depresi pernapasan.
dibatasi adanya efek samping yang harus diwaspadai, seperti: mual (30%), konstipasi (23%), pusing/dizziness (20%), somnolen (18%), dan muntah (13%).
Dosis untuk sendi besar seperti lutut 40-50 mg/injeksi, sedangkan untuk sendi-sendi kecil biasanya digunakan dosis 10 mg. Injeksi kortikosteroid intra-artikular harus dipertimbangkan sebagai terapi tambahan terhadap terapi utama untuk mengendalikan nyeri sedang-berat pada penderita OA.
Karakteristik dari penyuntikan hyaluronan ini adalah onsetnya lambat, namun berefek jangka panjang, dan dapat mengendalikan gejala klinis lebih lama bila dibandingkan dengan pemberian injeksi kortikosteroid intraartikular.
Cara pemberian: diberikan berturut-turut 5 sampai 6 kali dengan interval satu minggu @ 2 sampai 2,5 ml Hyaluronan untuk jenis low molecular weight, 1 kali untuk jenis high molecular weight, dan 2 kali pemberian dengan interval 1 minggu untuk jenis tipe campuran.
Menurut penelitian, implan pada tindakan artroplasti dapat bertahan selama 20 tahun dengan mempertahankan fungsinya sekitar 96%.
Tindakan dilakukan dengan cara membuang lapisan tulang rawan lutut yang rusak setebal 8 milimeter kemudian menggantinya dengan lapisan implan.
Implan yang dipakai terdiri dari bagian inert yang terbuat dari titanium atau cobalt-chromium atau ceramic dan bagian plastik yang terbuat dari ultra high molecular weight polyethylene.
Apapun pilihan bahan implannya, semuanya harus memenuhi kriteria biokompatibel, kuat, fleksibel, serta dapat bergerak dengan licin, dan tetap bertahan pada strukturnya pada periode waktu yang lama.
