1. PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KECAMATAN CENRANA
Jl. Poros Maros-Camba Tlp. 0411-3881175 Ko.Pos 90562
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NO : / SKK - PKM / CRN/ /201
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :
Tanggal :
Telah lahir seorang bayi :
Dari pasangan suami isteri : Anak ke : ( )
Nama Ibu : Umur : tahun
Pekerjaan :
Nama Bapak : Umur : tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Bayi :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Cenrana, 201
Kepala UPT Puskesmas Cenrana
( )
Nip.
