Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to DHF
Similar to DHF (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (14)
DHF
- 1. Dr. MELISAANGGRAENI, MBiomed, Sp.A Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah Elektronik detik.com Pendidikan : Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007 Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013 Curriculum Vitae
- 2. Publikasi Ilmiah : •Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in Pediatric Intensive Care Unit (PICU), PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober 2012 •Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012 •Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44 no 1 •Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants, Paediatrica Indonesiana, in press 2014 •Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014
- 3. Klasifikasi Baru Infeksi Virus Dengue Melisa Anggraeni Siloam Hospital Lippo Cikarang
- 4. Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012 CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 CRF(%) Year Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012 WHO 1966 WHO 1975 WHO 1986 WHO 1997 WHO-TDR 2009 WHO- SEARO 2011 Angka kematian turun signifikan dalam waktu 40 tahun
- 5. Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 IR(cases/100000personyears) Year IR IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012 Dengue morbidity Year 2000-2010
- 6. Kesulitan menurunkan morbiditas infeksi dengue • Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia • Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor • Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu program pengendalian vektor • Peningkatan urbanisasi • Kepadatan penduduk dalam beberapa kota • Perumahan kosong di perkotaan
- 7. Beberapa isu yang beredar • Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari satu penyakit? • Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis WHO 1997 • Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok. • Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan warning signs untuk mengurangi mortalitas. • Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat belum diklasifikasikan.
- 8. Konsensus Pedoman Tata Laksana Infeksi Dengue di Indonesia UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI
- 9. WHO Dengue Guidelines WHO-TDR 2009 WHO-SEARO 2011 WHO-TDR 2012
- 10. Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4 Sejak kapan pasien demam? Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbeda Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase berbeda Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap fase Fase perjalanan penyakit sangat penting Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue NS-1 Febrile Critical Recovery
- 11. Virus Dengue Infection Asymptomatic Symptomatic Undifferentiated febrile illness Dengue Fever Without hemorrhage With hemorrhage Dengue Haemorrhagic Fever DHF non- shock DHF with shock (DSS) Expanded Dengue Syndrome Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection WHO SEARO 2011 Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
- 12. DF/DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory DF Fever with 2 following signs • Headache • Retro-orbital pain • Myalgia • Arthralgia/bone pain • Rash • Hemorrhage manifestations • No evidence of plasma leakage • Leucopenia (WBC ≤5000 cells/mm3) • Thrombocytopenia (≤150.000 cells/mm3) • Rising hematocrit (5%-10%) • No evidence of plasma loss DHF I Fever & hemorrhagic manifestation (positive tourniquete test) and evidence of plasma leakage Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% DHF II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% DHF* III As grade I or II plus circulatory failure (weak pulse, narrow pulse pressure (≤20 mmHg) hypotensive, restless Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% DHF* IV As grade III plus profound shock with undetectable BP & pulse Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3 Hematocrit rising ≥20% WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity WHO-SEARO 2011
- 13. DBD fase dema m Flu-like syndromes Eksantema Akut Penyakit diare Infeksi SSP Diagnosis Banding DBD fase demam • Influenza, • Campak, • Chikungunya • Chikungunya, • Reaksi obat (drug fever) • Infeksi enterik • Rotavirus • Kejang demam • Ensefalitis • Rubella, campak, • Demam skarlatina, • Infeksi meningokokus,
- 14. DD versus DBD • Perembesan plasma DBD ada, DD tidak ada • Syok hipovolemik DBD dapat disertai syok, DD tidak • Prognosis DD lebih baik daripada DBD • Perdarahan pada DD ringan • Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok (hari sakit ke 3-5) Time of fever defervescence Tips Pada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik Hari sakit/demam
- 15. Demam Berdarah Dengue ( DBD) Demam tinggi, timbul mendadak, kontinua, kadang bifasik, Berlangsung antara 2-7 hari. Muka kemerahan (facial flushing) , anoreksi, mialgia dan artralgia. Nyeri epigastrik, muntah, nyeri abdomen difus, Kadang disertai sakit tenggorok. Faring dan konjungtiva yang kemerahan Dapat disertai kejang demam. Manifestasi klinis
- 16. Demam Berdarah Dengue ( DBD) Uji Tourniquette positif Petekie spontan, epistaksis Perdarahan ringan saluran cerna, hematuri jarang Manifestasi perdarahan
- 17. Demam Berdarah Dengue ( DBD) Fase demam ruam makulopapular/ morbiliform pada fase awal sakit & berlangsung singkat sehingga sering luput dari pengamatan orang tua. Fase penyembuhan petekie konfluens, ruam kemerahan diselingi bintik kulit normal (white island in the sea of red) Manifestasi perdarahan Hematom pada bekas pengambilan darah White island in the sea of red
- 19. Demam Berdarah Dengue ( DBD) • Hepatomegali 2-4 cm bawah arkus kosta, tidak disertai ikterus, lebih sering ditemukan pada SSD • Kebocoran plasma efusi pleura peningkatan nilai hematokrit penurunan kadar protein plasma terutama albumin menimbulkan syok hipovolemi Foto thorax posisi tegak Foto thorax posisi right lateral decubitus
- 20. Dengue Shock Syndrome Compensated shock • Tachycardia • Tachypnea • Pulse rate <20 mmHg • Capillary refill time > 2 sec • Cold skin • Decreased urine output • Restless Decompensated shock • Tachycardia • Hypotensive • Narrow of pulse rate • Hyperpnea or Kussmaul • Cyanosis • Cold and clamp skin Profound shock • Unpalpable pulse, • Undetectable blood pressure
- 21. • Takikardia • Diastolik meningkat tanpa peningkatan sistolik Syok terkom pensasi • Hipotensi berkepanjangan • Hipoksia Syok dekom pensasi • Asidosis metabolik berat • Multi organ failure Profound shock Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular Sindrom Syok Dengue (DSS) Perdarahan masif (akibat DIC) Gangguan koagulasi Trombositipenia Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat (“tsunami storm”)
- 22. Komplikasi infeksi dengue Manifestasi klinis yang tidak lazim (unusual manifestations) Expanded Dengue Syndrome • Gangguan elektrolit • Kelebihan cairan (fluid overload) • Ensefalopati dengue • Perdarahan hebat (massive bleeding), • Infeksi ganda (dual infections), • Kelainan ginjal, • Miokarditis
- 23. Expanded Dengue Syndrome Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan komplikasi, keterlibatan organ lain Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004 Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494 kasus infeksi dengue • Recurrent shock 34 (2.7%) • Prolonged shock 16 (1.3%) • Massive hemorrhages 12 (1.0%) • Fluid overload 21 (1.7%) • Encephalopathy 16 (1.3%) • DIC 3 (0.2%) • Others 6 (0.5%)
- 24. -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90 Days NS-1 Virus isolation RNA detection IgG primary infection Serology and virology of dengue virus infection IgM primary infection IgG secondary infection IgG primary infection Viremia IgM secondary infection IgM IgG
- 25. Tata laksana Infeksi Dengue
- 26. Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue “Warning signs” DBD Sindrom syok dengue Expanded Dengue Syndrome “Warning Signs” • Keterlibatan organ • Komplikasi • Ko-morbiditas • Ko-infeksi • Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • Menolak makan/minum • Muntah berulang • Nyeri perut hebat • Letargi, perubahan perilaku • Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria) • Giddines • Pucat, ekstrimitas dingin • Diuresis menurun dalam 4-6 jam Ya Tidak • Ko-morbiditas • Indikasi sosial Tidak Ya Rawat inap Pulang, rawat jalan Pemantauan klinis + lab • Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia • Leukopenia (4000/mL) • Terdapat kasus dengue di lingkungannya • Demam <7 hari • Ruam kulit • Manifestasi perdarahan (uji tourniquet / spontan) Pemantauan ketat
- 27. “Warning Signs” • Tidak ada perbaikan klinis detelah demam reda • Menolak makan/minum • Muntah berulang • Nyeri perut hebat • Letargi, perubahan perilaku • Pucat, ekstrimitas dingin • Perdarahan: epistaksis, b.a.b hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria) • Diuresis menurun selama 4-6 jam Untuk mendeteksi dini syok
- 28. Tindakan terapi, monitor & observasi Demam 2-7 hari, Perhatikan “warning signs” TRIASE Rawat Inap Emergency Tindakan segera Rawat 24 jam : pemantauan ketat Rawat Jalan Pulang pantau selama demam • Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC), mengurangi 76% rawat inap • Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue • Perlu dirawat? • Perlu pemantauan? • Rawat jalan? Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.
- 29. Cukup minum: air putih, susu, jus buah, elektrolit, air tajin. Frekuensi b.a.k baik setiap 4 – 6 jam Parasetamol 10mg/kgBB/kali apabila suhu > 38oC interval 4-6 jam Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen Berikan kompres hangat Istitahat Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan
- 30. Saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, Muntah terus menerus, Tangan dan kaki/dingin dan lembab, Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas, Perdarahan, sesak nafas, Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam, Kejang Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit
- 31. Sangat penting mendeteksi perembesan plasma untuk mencegah terjadinya syok Perembesan plasma terjadi saat suhu tubuh turun (time of fever defervescence) Penurunan trombosit merupakan indikator interaksi Ag-Ab masih berlangsung Syok yang berkepanjangan tanda terjadi perdarahan masif Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien DBD rawat jalan Pengobatan DBD simtomatis dan suportif
- 32. Tata laksana DBD tanpa syok • Istirahat • Pilihan cairan • cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat • perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: berikan koloid • Jumlah cairan • Volume rumatan + dehidrasi 5% • Pasien obesitas, • penghitungan cairan berdasarkan berat badan ideal • Kecepatan cairan intravena • Sesuai kondisi klinis dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan
- 33. Ht Trombo Jam Jenis Jumlah Ht, % Urin,ml Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok 6 12 18 24 30 36 42 48 10 6 4 2 0 5ml/kgBB/jam 7ml/kgBB/jam 3ml/kgBB/jam 1,5ml/kgBB/jam Kecepatan cairan (ml/jam) Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam
- 34. Pemantauan selama perawatan • Tanda-tanda vital • Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali • muntah, perdarahan, dan “warning signs” • perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok • Pemeriksaan hematokrit dan trombosit • awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4- 6 jam sekali • Pemantauan volume urin • upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
- 35. Sindrom Syok Dengue Terkompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Cek kadar hematokrit •Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit Syok teratasi Ya IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi Tidak Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia Ht turun Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Perdarahan Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi Transfusi darah Tidak jelas
- 36. Jam ke Jam Jenis Ht % Urin,ml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 8 6 4 2 0 6 jam: ….ml 10-5ml/kgBB/jam 5-3ml/kgBB/jam 3-1,5ml/kgBB/jam 1,5ml/kgBB/jam 18 jam: ….ml 12 jam: ….ml 24 jam: ….ml Kecepatan cairan (ml/jam ) Syok Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam) jam Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
- 37. Sindrom Syok Dengue Dekompensasi • Berikan oksigen 2-4L/menit • Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S) • Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Syok teratasi Ya IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi Tida k Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia Ht turun Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit Perdarahan Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi Transfusi darah Tidak jelas
- 38. Perdarahan • Perdarahan pada dengue • Nyata: hematom bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena • Tersembunyi (occult/concealed bleeding) : nyeri perut, selanjutnya feses berwarna hitam Disseminated intravascular coagulation=DIC
- 39. Resusitasi kedua gagal • Perhatikan kadar hematokrit • Kadar Ht tetap tinggi atau meningkat, berikan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit • Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC
- 40. Take home message (1) • Dalam tata laksana kasus infeksi dengue, diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan penyakit terutama perubahan fase demam ke fase kritis. • Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat berobat jalan, maka skrining dan monitor anak dengan demam sangatlah penting
- 41. Take home message • Konsensus “Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” yang dibuat oleh UKK Infeksi & Ped Tropis merupakan harmonisasi WHO dengue guideline 2009 dan 2011 • “Pedoman Nasional Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” masih dalam proses bersama organisasi lainnya
- 42. Take home message (2) • Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi dengue pada anak. • Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi.