Zaawansowane zabiegi reanimacyjne

1. Zaawansowane zabiegi
reanimacyjne
Kurs zaawansowane
zabiegi reanimacyjne
2016

2. Cele postępowania
 Szybkie rozpoznanie sytuacji zagrożenia życia
oraz wezwanie pomocy może zapobiec wystąpieniu
zatrzymania krążenia;
 Leczenie pacjentów zagrożonych zatrzymaniem
krążenia daje lepszą przeżywalność w stosunku do
efektów leczenia zatrzymania krążenia;
 Celem „wyłapania” osób zagrożonych
zatrzymaniem krążenia wprowadzono pojęcie
łańcucha prewencji;

3. Łańcuch prewencji
Edukacja;
Obserwacja;
Rozpoznanie;
Wezwanie pomocy;
Odpowiedź.

4. Łańcuch prewencji - edukacja
Nauka obserwacji i monitorowania
parametrów życiowych (szczególnie
pogorszenia);
Interpretacja objawów;
Podstawowe działania stabilizujące stan
pacjenta (drożność dróg oddechowych,
tlenoterapia, płynoterapia).

5. Łańcuch prewencji
 Monitorowanie - ocena zmienności czynności
życiowych poprzez:
• Ocenę ABCDE;
• Kontrolę urządzeń monitorujących;
 Rozpoznanie:
• Identyfikacja pacjentów wymagających wzmożonej
obserwacji;
• Kwalifikacja pacjentów do grupy wymagającej
pomocy dodatkowych specjalistów.

6. Łańcuch prewencji
 Wezwanie pomocy - zrozumiałe, określone i jasne
kryteria wezwania pomocy specjalistycznej.
 Odpowiedź:
• Kompetentny i decyzyjny konsultant;
• Przekazanie pacjenta do właściwego oddziału;
• Właściwe wyposażenie oddziału i wysokie
kwalifikacje personelu;
• Doświadczenie w leczeniu danego schorzenia.

7. Schemat oceny ABCDE
Odnalezienie objawów niekorzystnych lub
zagrażających pacjentowi;
Nie ma schematu badania, który natychmiast
wskaże przyczynę zachorowania;
Całościowo obrazuje stan pacjenta i
priorytety postępowania;
Krótki czas przeprowadzenia badania.

8. A – drożność dróg oddechowych
Ocena:
Sposobu mówienia pacjenta;
Pozycji przyjmowanej przez pacjenta;
Dodatkowych dźwięków przy oddychaniu;
Okoliczności zdarzenia;
W przypadku niedrożności dróg
oddechowych - ocena oddechu będzie
nieprawidłowa.

9. B – układ oddechowy
Ilość oddechów (tachypnoe, bradypnoe);
Jakość oddechów (głębokość, symetria,
wysiłek – użycie dodatkowych mięśni
oddechowych);
Podłączenie pulsoksymetru;
Ocena szmerów oddechowych (symetria,
jakość – cechy skurczu drzewa oskrzelowego,
cechy zastoju, itp...).

10. B – układ oddechowy
Opukanie klatki piersiowej (w przypadku
asymetrii szmerów);
Ocena wypełnienia żył szyjnych i położenia
tchawicy;
Rozważenie decyzji o tlenoterapii lub wentylacji
wspomaganej;
Kapnometria (jeżeli możliwa);
Decyzja: wydolny, niewydolny.

11. C – układ krążenia
Ocena tętna centralnego i obwodowego -
częstość, wypełnienie, miarowość;
Ocena skóry – kolor, wilgotność, temperatura;
Poszukiwanie krwawień zewnętrznych;
Zbadanie nawrotu kapilarnego;
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
Podłączenie do monitora EKG;
(Żyły szyjne).

12. C – układ krążenia
Wykonanie 12 – odprowadzeniowego EKG;
Ocena tonów serca;
Uzyskanie dostępu dożylnego (pobranie
materiału do badań);
Obecność obrzęków obwodowych i żylaków
kończyn dolnych;
Ocena diurezy;
Decyzja: wydolny, niewydolny.

13. D - neurologia
Ocena stanu świadomości A.V.P.U. lub w
GCS;
Źrenice (symetria, reaktywność);
Ocena poziomu glikemii na glukometrze;
Sprawdzenie symetrii i siły mięśniowej;
Rozważenie poszerzenia badania
neurologicznego (jeżeli są wskazania - udar).

14. E - ekspozycja
Badanie palpacyjne brzucha (do rozważenia
badanie „per rectum”);
Oglądniecie całego pacjenta, również
pleców;
Zebranie wywiadu - reguła S.A.M.P.L.E. to
minimum;
Konfrontacja wyników badania z
dokumentacją pacjenta – objawy mogły już
wcześniej występować.

15. Wywiad
S Symptoms (objawy);
A Allergies (alergie);
M Medications (leki);
P Past medical history (przeszłość
chorobowa);
L Last oral intake (ostatni posiłek);
E Events preceding incident (zdarzenie
przed wypadkiem).

16. Wczesne rozpoznawanie
Zatrzymanie krążenia zazwyczaj można
przewidzieć;
50-80% przypadków NZK jest poprzedzone
niepokojącymii objawami (najczęstsze -
spadek saturacji i ciśnienia tętniczego krwi);
Komplikacje zazwyczaj wynikają z opóźnienia
przeniesienia pacjenta do OIOM.

17. Zespół reanimacyjny
Rapid Response Team (RRT);
 Medical Emergency Team (MET);
Multi-/Interdisciplinary Care Team;
Critical Care Team;
Early Intervention Team.

18. Cele zespołu resuscytacyjnego
 Wczesne interwencje (zapobieganie pogorszeniu
stanu pacjenta zagrażającym zatrzymaniem
krążenia);
 Zmniejszenie liczby zatrzymań krążenia poza
oddziałami intensywnej terapii i ratunkowym;
 Ograniczenie czasu po interwencji zespołu w
oczekiwaniu na przeniesienie pacjenta do oddziału
o wyższym stopniu opieki;
 Zmniejszenie ilości nieoczekiwanych zgonów;
 Zwiększenie satysfakcji pacjenta, rodziny i
personelu.

19. Struktura
 Ustalony skład zespołu;
 Jasne kryteria wezwania;
 Znany i prosty system przywoławczy (prosty numer
telefonu 2222, 5555, pager grupowy )
 Stałe szkolenie liderów i członków zespołu jak i
personelu szpitala, pacjentów, rodzin;
 Opracowane formy dokumentacji medycznej i
szkoleniowej;
 Działania integracyjne w zespole oraz informacja
zwrotna.

20. Skład
Lekarz (doświadczony i specjalizujący się w
intensywnej opiece nad pacjentem);
Lekarz asystent;
Pielęgniarka intensywnego nadzoru;
Pielęgniarka (z doświadczeniem w ocenie
klinicznej pacjenta);
Osoba zabezpieczająca drogi oddechowe
(lekarz/pielęgniarka/”respiratory therapist”).

21. Kryteria wezwania
Niepokój jakiegokolwiek członka personelu
medycznego o stan pacjenta (lekarz,
pielęgniarka, ratownik, rehabilitant…);
Drogi oddechowe
• Stridor/inne dźwięki;
Oddech
• Zmiana liczby oddechów < 8 lub > 28 (30) /min
• Spadek saturacji < 90 % przy terapii tlenem;

22. Kryteria wezwania
Krążenie
• Zmiana szybkości akcji serca < 40 lub /min;
• Zmiana wartości ciśnienia skurczowego < 90 (
lub> 200) mm Hg;
• Zmniejszenie diurezy do < 50 ml w okresie 4
godzin;
Neurologia
• Nagła zmiana stanu świadomości;
• Przedłużające się drgawki uogólnione.

23. System Wczesnego Ostrzegania
3 2 1 0 1 2 3
Tętno ≤ 40 40 - 51 51 - 90 91 - 110 111- 130 ≥131
Oddech ≤ 8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 ≥25
Temperatura ≤ 35,0
35,1-
36,0
36,1-38,0
38,1-
39,0
≥39,1
Ciśnienie
skurczowe
≤ 90 91 - 100
101 -
110
111 - 249 ≥249
Saturacja ≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥96
Mieszanina
oddechowa
powietrze tlen
AVPU Alert V.P.U.
Early Warning System (EWS)

24. EWS
 3 - 5
• Obserwacja pacjenta.
 6
• Konsultacja lekarska.
 7 – 8
• Konsultacja starszego dyżuru/specjalisty.
• Do rozważenia monitorowanie.
 ≥ 9
• Konsultacja starszego dyżuru/specjalisty.
• Przeniesienie do OIOM, stałe monitorowanie.

25. Przekazanie informacji STOP
Sytuacja (kto?, gdzie?, jaki problem? i jaka
pomoc jest potrzebna);
Tło (dane z wywiadu, historia przyjęcia i
pobytu pacjenta w szpitalu);
Ocena (ABCDE);
Plan działania (oczekiwania względem
zespołu lub konsultanta).

26. Zaawansowane zabiegi
reanimacyjne
 Podstawowe zabiegi reanimacyjne;
 Przyrządowe udrożnienie dróg
oddechowych;
 Wentylacja przyrządowa;
 Elektroterapia:
 Defibrylacja;
 Kardiowersja;
 Elektrostymulacja;
 Farmakoterapia.

27. Zatrzymanie krążenia - objawy
Brak tętna na tętnicach centralnych;
Bezdech lub patologiczny oddech (oddech
agonalny);
Utrata przytomności (po 10 – 12 sek. od
NZK);
• Bladość lub sinica powłok skórnych i błon
śluzowych;
• Rozszerzenie źrenic (40 – 70 sek. od NZK).

28. Przyczyny zatrzymania krążenia
Niedrożność dróg oddechowych;
Problemy z układem oddechowym:
• Napęd oddechowy;
• Mechanika oddychania;
• Schorzenia płuc;
Problemy z układem krążenia:
• Pierwotnie krążeniowe;
• Wtórne.

29. Niedrożność dróg oddechowych
Ze względu na charakter przeszkody:
• Mechaniczna;
• Czynnościowa;
Ze względu na stopień zaawansowania:
• Częściowa;
• Całkowita;
Ze względu na szybkość powstawania:
• Ostra;
• Przewlekła;

30. Niedrożność dróg oddechowych
 Całkowita – szybko prowadzi do zatrzymania
krążenia;
 Przyczyny:
• Obniżony poziom świadomości;
• Elementy obce (krew, wymiociny, ciało obce);
• Uraz;
• Infekcja lub stan zapalny;
• Stany skurczowe (krtań, oskrzela).

31. Niedrożność dróg oddechowych
Postępowanie:
Udrożnienie dróg oddechowych:
• Pozycja bezpieczna;
• Bezprzyrządowe;
• Odessanie;
• Przyrządowe;
Tlenoterapia.

32. Odsysanie
Warunki:
• Urządzenie ssące (podciśnienie – 80 do – 40
Bar), cewniki;
• Jamę ustną i gardło odsysa się grubym
cewnikiem lub twardą końcówką;
• Zachowanie sterylności przy odsysaniu poniżej
linii strun głosowych (w miarę możliwości);

33. Odsysanie
Wykonanie:
• Natlenienie 100% tlenem przez 3 min. przed
odessaniem (ograniczenie ryzyka hipoksji);
• Cewnik wprowadza się przy wyłączonym ssaniu;
• Jednorazowe odsysanie nie powinno przekraczać
10 sek.

34. Rurka ustno-gardłowa
 Zakładana tylko głęboko nieprzytomnym;
 Dobór: odległość od kącika ust do płatka ucha;
 Dwa sposoby zakładania: w pozycji odwrotnej i
przy użyciu szpatułki.

35. Rurka nosowo-gardłowa:
 Lepiej tolerowana przez pacjentów;
 Różne rozmiary;
 Dobór nie długości, ale średnicy (grubości małego
palca ręki chorego).

36. Maska krtaniowa LMA
Zapewnia efektywną wentylację w 72-98
%;
Wentylacja jest bardziej efektywna i
prostsza od wentylacji workiem
samorozprężalnym z maską twarzową;
Zmniejsza możliwość regurgitacji;

37. Maska krtaniowa
Niemożność zapewnienia
adekwatnej wentylacji u
pacjentów z dużym oporem w
drogach oddechowych lub niską
podatnością płuc (POChP,
chorobliwa otyłość);
Płytko nieprzytomny pacjent –
może reagować na zakładanie
maski.

38. Rurka krtaniowa
Umieszczana "na ślepo"
Wykonana z silikonu;
Umożliwia wentylacje
ciśnieniem do 30 cm H2O;
Dwa nadmuchiwane
jednoczesne mankiety
stabilizują i uszczelniają
rurkę.

39. Combitube
Rurka przełykowo-tchawicza;
2 rozmiary (duży dla osób >15. rż.)
W 95% przypadków wprowadza się ją do
przełyku.
Składa się z dwóch połączonych ze sobą rurek
(przełykowa– jest zamknięta na końcu i ma
liczne otworki powyżej balonu dolnego, druga
(krótsza) jest zakończona otworem na końcu –
tak jak rurka intubacyjna.

40. Combitube:
Po założeniu do przełyku
pacjent jest wentylowany
przez liczne otwory w ślepo
zakończonej rurce
przełykowej;
W ok. 3,5% przypadków
dochodzi do wentylacji
chorego przez niewłaściwa
rurkę.

41. Intubacja wskazania
 Brak możliwości skutecznej sztucznej
wentylacji innym sposobem;
 Brak drożności po założeniu rurek gardłowych;
 Brak odruchów obronnych (obniżony stan
świadomości);
 Chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym i
twarzoczaszki;
 Oparzenie dróg oddechowych.

42. Zalety intubacji
Chroni drogi oddechowe przed aspiracją;
Ułatwia wentylację i natlenianie;
Umożliwia odsysanie z dróg oddechowych;
Brak konieczności synchronizowania
uciskania klatki piersiowej i wentylacji.

43. Wady intubacji
Wymaga treningu i doświadczenia
Ryzyko nierozpoznanej intubacji przełyku 0,5-
17%;
Możliwość pogorszenia stanu pacjenta z urazem
czaszkowo-mózgowym lub obrażeniami rdzenia
kręgowego;
Konieczność wiarygodnego potwierdzenia
prawidłowego położenie rurki.

44. Zestaw do intubacji
 Laryngoskop z kompletem łyżek;
 Rurki dotchawicze w kilku rozmiarach;
 Urządzenie ssące;
 Prowadnica, żel lub roztwór lidokainowy;
 Strzykawka 10 ml, kleszczyki Magilla;
 Rezerwowe baterie i żarówki;
 Rozpórka przeciwzgryzowa lub rurka ustno-
gardłowa;
 Przylepiec lub zestaw do stabilizacji rurki.

45. Intubacja zalecenia
Wykonywana przez najbardziej doświadczoną
osobę - tak szybko, jak to możliwe (czas
trwania do 30 sekund - „na zatrzymanym
wdechu”);
Poprzedzona natlenianiem innymi metodami;
Głębokość wprowadzania rurki u dorosłych
19-23 cm na linii zębów.

46. Intubacja rola asysty:
Sprawdzić szczelność balonika;
Nasmarować koniec rurki lignokainą;
Odciągnąć prawy kącik;
Usunąć prowadnicę w momencie kiedy
osoba intubująca zleci;
Uszczelnić balon;
Potwierdzić położenie rurki;
Umocować rurkę (okleić).

47. Uciskanie chrząstki pierścieniowatej
Manewr Sellicka:
Może spowodować wzrost ciśnienia
wdechowego oraz do całkowitej niedrożności
dróg oddechowych (w 50%);
Może utrudnić laryngoskopię i intubację;
Nie zalecana do rutynowego stosowania w
zatrzymaniu krążenia (wymaga przeszkolenia).
Zapobiega ulewaniu się treści żołądkowej

48. Potwierdzenie położenia rurki
intubacyjnej
Podstawowe:
 Osłuchiwanie:
• Nad żołądkiem
• Obustronnie, linia
pachowa środkowa
 Symetryczne ruchy
klatki piersiowej
podczas wentylacji
Wspomagające:
 Detektor przełykowy (astma,
ciąża, otyłość);
 Detektory CO2 (po 6 oddechu,
obecna perfuzja)
• Kolorymetryczne
• ET CO2 bez lub z wykresem
krzywej (te drugie najbardziej
wiarygodne w NZK)
Metody wtórne uniemożliwiają lokalizację położenia
rurki w drogach oddechowych

49. Powikłania intubacji
Uszkodzenie warg, zębów, języka, dna jamy
ustnej, strun głosowych, tchawicy;
Intubacja prawego oskrzela;
Intubacja przełyku;
Intubacja nieprawidłową drogą
(podśluzówkowo);
Wymioty z aspiracją do dróg oddechowych;
Zaburzenia rytmu serca lub znaczny wzrost CTK.

50. Przewidywanie trudnej intubacji
Skala Mallapatiego - oglądanie gardła bez
wysuwania języka:
1. Widać całe migdałki;
2. Widać górną połowę migdałków;
3. Widać podniebienie miękkie i twarde;
4. Widać tylko podniebienie twarde.
Im więcej punktów tym gorsze warunki do
intubacji.

51. Przewidywanie trudnej intubacji
Wymiary 3-3-1:
Możliwość włożenia 3 palców między kość
gnykową a środkową część żuchwy;
Otwarcie ust na szerokość 3 palców
pomiędzy siekaczami szczęki i żuchwy;
Wysunięcie żuchwy, aby siekacze żuchwy
znajdował się 1 palec przed siekaczami
szczęki.

52. Przewidywanie trudnej intubacji
Brak możliwości odgięcia głowy do pozycji
węszącej;
Objawy świadczące o niedrożności dróg
oddechowych:
• Obrzęk;
• Zakażenie;
• Oparzenie;
• Uraz.

53. Konikopunkcja i konikotomia
Nakłucie lub nacięcie błony pierścienno-
tarczowej
Ograniczone zastosowanie do tymczasowego
udrożnienia i wentylacja w przypadku
niemożliwej do usunięcia niedrożności
górnych dróg oddechowych.
Gotowe zestawy.

54. Konikopunkcja i konikotomia
Skład zestawu:
 Rurka konikotomijna z mankietem
uszczelniającym z zintegrowaną
igłą/mandrynem/rozszerzadłem lub w formie
grubej kaniuli na igle;
 Strzykawka;
 Zestaw do mocowania;
 Skalpel do nacięcia skóry (nie zawsze);
 Standardowe łączniki 15 mm.

55. Wentylacja
Pocket-Mask
Podobna do używanej w anestezjologii
klasycznej maski twarzowej;
Posiada końcówkę do podawania tlenu;
Posiada zastawkę jednokierunkową, aby
powietrze wydychane przez ratowanego
było usuwane na zewnątrz;
Wykonana z przeźroczystego materiału

56. Wentylacja
Pocket-Mask
Główna trudność w stosowaniu maski polega
na zapewnieniu szczelności pomiędzy maską
a twarzą poszkodowanego.
Zaleca się korzystanie z obu rąk.

57. Wentylacja - worek
samorozprężalny
 Możliwość prowadzenia oddechu kontrolowanego i
wspomaganego:
• powietrze atmosferyczne - 21% tlenu;
• powietrze atmosferyczne + tlen - ok. 40% tlenu;
• możliwość wzbogacenia mieszanki oddechowej
tlenem do powyżej 85% przy wykorzystaniu
rezerwuaru;
• możliwość wyczuwania oporów oddechowych
 Idealna metoda wentylacji po zaintubowaniu,
zastosowaniu LMA, LT lub Combitube

58. Wentylacja - worek
samorozprężalny
Warunki skutecznej wentylacji
(maski twarzowa):
 Głowa pacjenta w pozycji
odgięciowej;
 Dociśnięcie żuchwy do szczęki;
 Utrzymywanie szczelności maski
przyłożonej do twarzy;
 Miarowe zgniatanie worka
oddechowego.

59. Tlenoterapia
W trakcie zatrzymania krążenia maksymalne
dostępne stężenia tlenu (100%);
Po przywróceniu krążenia lub u pacjentów z
zachowanym krążeniem monitorowanie
saturacji tlenu (pulsoksymetria lub
gazometria) z Sat O2 na poziomie 94-98% (w
przypadku POChP 88 -92%);
Hyperoksemia może być szkodliwa.

60. Tlenoterapia - wąsy tlenowe
Ekonomiczne, wygodne, dobrze
tolerowane;
FiO2 zależne od przepływu tlenu,
objętości oddechowej, częstości
oddechów i objętości przestrzeni
martwej;
Zwiększenie przepływu tlenu o 1
l/min zwiększa o 4% stężenie
podawanego tlenu.

61. Proste maski tlenowe:
Przy przepływie 5-10
l/min. zapewniają FiO2
od 40 - 60%;
Nie należy stosować
przepływów poniżej 5
l/min. (retencja
powietrza wydechowego
pod maską).

62. Maski częściowo zwrotne
Wyposażone są w rezerwuar stanowiący
zbiornik 100% tlenu;
Przepływ 10-15 l/min. uniemożliwia
opróżnienie się rezerwuaru;
FiO2 w granicach 65 - 80% (stężenie tlenu
przy przepływie 6l/min - 60%);
Zwiększenie przepływu o 1 l/min –
zwiększenie stężenia o 10%;

63. Maski bezzwrotne
 Maska częściowo zwrotna +
zastawka zabezpieczająca przed
mieszaniem się powietrza
wydechowego z tlenem z
rezerwuaru;
 Stężenie tlenu 80-100% (aby
uzyskać 100%, objętość worka
musi przekraczać objętość
oddechową, a przepływ
pojemność minutową).

64. Maski Venturiego
 Przy stałym przepływie tlenu przez dyszę ilość
powietrza atmosferycznego zasysanego przez
boczne otwory jest ściśle określona;
 Produkowane są z dyszami dającymi FiO2: 24, 28,
35, 40 i 50 %;
 Bardzo korzystne u pacjentów z
POChP (ryzyko zatrzymanie oddechu);
 Rozpoczynamy podaż O2 od
stężenia 24%.

65. Wady masek
Podrażnienie i wysychanie błony śluzowej;
Konieczność zdejmowania do jedzenia i
podawania leków (spadek FiO2);
Możliwość zachłyśnięcia;
Często źle tolerowane przez pacjentów.

66. Problemy z układem oddechowym
Obniżenie napędu oddechowego:
• Depresja centralnego systemu nerwowego (udar, uraz,
zatrucie…);
Zaburzenia w zakresie mechaniki
oddychania:
• Uszkodzenie unerwienia mięśni oddechowych;
• Schorzenia nerwowo-mięśniowe;
• Wyczerpanie wysiłkiem oddechowym;
• Wady anatomiczne w zakresie klatki piersiowej.

67. Problemy z układem krążenia
Pierwotnie krążeniowe:
• Ostre zespoły wieńcowe;
• Zaburzenia rytmu serca;
• Porażenie prądem;
• Leki (działania uboczne, zatrucia);
• Tamponada osierdzia;
• Zapalenie mięśnia sercowego;
• Kardiomiopatie.

68. Problemy z układem krążenia
Wtórne:
• Niedotlenienie;
• Hipowolemia;
• Kwasica;
• Hipotermia;
• Zaburzenia elektrolitowe;
• Sepsa.

69. Uniwersalny algorytm
postępowania w zatrzymaniu
krążenia

70. RKO 30:2
Podłącz defibrylator/monitor
Minimalizuj przerwy
Oceń
rytm
Do defibrylacji
(VF/VT bez tętna)
Nie do defibrylacji
(PEA/asystolia)
1 defibrylacja
Nie reaguje
Brak oddechu lub tylko
pojedyncze westchnienia
Natychmiast podejmij
RKO 30:2 przez 2 min.
Minimalizuj przerwy
Wezwij zespół
resuscytacyjny
Powrót spontanicznego
krążenia
Natychmiast podejmij
RKO 30:2 przez 2 min.
Minimalizuj przerwy
Natychmiastowa opieka
porescytacyjna:
•Zastosuj schemat ABCDE
•Kontroluj wentylację i oksygenację
•Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG
•Lecz przyczyny zatrzymania krążenia
•Kontroluj temperaturę, zastosuj
leczniczą hypotermie
Uniwersalny
algorytm

71. Uniwersalny algorytm

72. Uniwersalny algorytm
 Oceń reakcję pacjenta (nawet w
przypadku wcześniej prowadzonego
BLS);
 Udrożnij drogi oddechowe i
jednoczasowo sprawdź oddech i
tętno (poświęć na to nie więcej niż
10 sekund);
 Jeśli nie zrobiono wcześniej – wezwij
zespół resuscytacyjny;
 Jeśli brak oznak życia – rozpocznij
resuscytację.
RKO 30:2
Nie reaguje
Brak oddechu lub tylko
pojedyncze westchnienia
Wezwij zespół
resuscytacyjny

73. Uniwersalny algorytm
Podłącz defibrylator/monitor
Oceń
rytm
Do defibrylacji
(VF/VT bez tętna)
Nie do defibrylacji
(PEA/asystolia)
RKO 30:2
Zapewnijwysokiejjakościuciśnięciaklatki
piersiowej.
Minimalizujprzerwy

74. Uniwersalny algorytm
 Miejsce uciśnięć: środek klatki piersiowej;
 Stosunek uciśnięcia/wentylacja 30:2;
 Głębokość 5-6 cm;
 Częstość 100 - 120/min
 Nie przerywaj uciśnięć w czasie zabezpieczania
dróg oddechowych;
 Unikaj wyczerpania ratowników, przerw;
 Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki
piersiowej.

75. Do defibrylacji – migotanie komór
Brak rozpoznawalnych zespołów QRS;
Chaotyczna i nieskoordynowana aktywność
elektryczna;
Przypadkowa częstość i amplituda;
Wyklucz artefakty i interferencję elektryczną

76. Do defibrylacji – częstoskurcz z
szerokimi zespołami QRS
Szerokie zespoły QRS
Bardzo szybkie rytmy
Jednokształtny lub wielokształtny
(torsade de pointes).

77. Uniwersalny algorytm
Oceń
rytm
Zapewnijwysokiejjakościuciśnięciaklatki
piersiowej.
Minimalizujprzerwy
Do defibrylacji
(VF/VT bez tętna)
Ładuj
defibrylator

78. RKO
Uniwersalny algorytm
Ładujdefibrylator
RKO
Zapewnijwysokiejjakościuciśnięciaklatki
piersiowej.
Minimalizujprzerwy
2minuty

79. Defibrylacja
Pierwsza defibrylacja:
• 150 -200 J (dwufazowa);
• 360 J (jednofazowa).
Gdy nie znasz sprzętu najwyższa dostępna
energia;
Minimalizuj przerwy w uciskaniu klatki
piersiowej na czas defibrylacji (maksymalnie
do 5 sekund);
Nie opóźniaj defibrylacji aby podać leki (leki
stosowane po defibrylacji).

80. Uniwersalny algorytm (VF/VT)
Druga i następne
defibrylacje:
•120 – 360 J (dwufazowa)
•360 J (jednofazowa)
Po 3 defibrylacji:
•Adrenalina 1 mg i.v.
(powtarzana co 3-5 min –
co drugi cykl)
•Amiodaron 300 mg i.v.
RKO
RKO
2minuty2minuty
2 defibrylacja
3 defibrylacja
Aderenalina 1mg
Amiodaron 300 mg

81. Po 2 minutach …
 Oceń rytm na monitorze.
 Jeżeli pojawił się rytm „perfuzyjny” (mogący dać
tętno) – sprawdź to:
• jeżeli czujesz tętno przejdź do opieki poresuscytacyjnej
• jeżeli brak tętna, przejdź do algorytmu dla rytmów
niedefibrylacyjnych
 Jeżeli pojawiła się asystolia, potwierdź ją i przejdź
na drugą stronę algorytmu.
 Jeżeli w trakcie oceny rytmu pojawia się VF lub
potwierdzona asystolia – NIE badaj tętna.

82. Nie do defibrylacji (PEA/asystolia)
Oceń
rytm
Zapewnijwysokiejjakościuciśnięciaklatki
piersiowej.
Minimalizujprzerwy
Nie do defibrylacji
(PEA/asystolia)
RKO
Aderenalina 1mg

83. PEA
 Kliniczne cechy zatrzymania krążenia;
 W warunkach prawidłowych przy identycznych
rytmach obecny jest rzut serca;
 Adrenalina 1 mg i.v. jak najszybciej (powtarzana co
3-5 min – co drugi cykl);
 Przeanalizuj natychmiast odwracalne przyczyny
zatrzymania krążenia.

84. Asystolia
 Brak aktywności elektrycznej;
 Rzadko możliwa widoczna praca przedsionków;
 Jeżeli idealnie płaska linia, sprawdź sprzęt;
 Adrenalina 1 mg i.v. jak najszybciej (powtarzana co
3-5 min – co drugi cykl);

85. Podczas RKO
Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki
piersiowej (częstość, głębokość, relaksacja);
Zaplanuj kolejne czynności nim przerwiesz
RKO;
Podaj tlen;
Rozważ zaawansowane techniki udrożnienia
dróg oddechowych i kapnografię.

86. Podczas RKO
Nie przerywaj uciskania klatki piersiowej w
czasie zabezpieczania dróg oddechowych;
Uzyskaj dostęp donaczyniowy;
Podawaj adrenalinę co 3 – 5 minut;
 Zidentyfikuj i lecz odwracalne przyczyny
zatrzymania krążenia.

87. Odwracalne przyczyny
Hipoksja
Hipowolemia;
Hipo-/hiperkalemia
zaburzenia
metaboliczne,
kwasica
Hypotermia.
Odma prężna;
Tamponada;
Toksyny;
Zatorowość.

88. Odwracalne przyczyny
Hipoksja:
• Zabezpieczenie dróg oddechowych i
tlenoterapia, uwaga na hiperwentylację;
Hipowolemia:
• Wywiad i badanie ABCDE
• Kontrola krwawień zewnętrznych i
wewnętrznych,
• Płynoterapia, uzupełnienie krwi

89. Odwracalne przyczyny
Hipo-/hiperkalemia, zaburzenia
metaboliczne, kwasica:
• Ostatnie oznaczenie poziomu potasu, glukozy,
gazometrii;
• Jeśli brak należy wykonać badania;
• Postępowanie jak w specyficznych sytuacjach.
Hipotermia:
• Oznaczenie temperatury głębokiej
• Aktywne techniki ogrzewania i ogrzewanie
pozaustrojowe

90. Odwracalne przyczyny
Odma prężna:
• Rozpoznanie – objawy kliniczne;
• Odbarczenie igłowe;
• Asymetria szmerów oddechowych najczęściej z
zbyt głębokie zaintubowanie.
Tamponada:
• Pacjenci urazowi i zabiegach kardiochirirgicznych;
• Rozpoznanie bez echokardiografii
problematyczne;
• Perikariocenteza lub torakotomia ratunkowa.

91. Odwracalne przyczyny
Zatrucie:
• Poszukuj dowodów zatrucia przypadkowego
bądź celowego;
• Badania toksykologiczne.
Zatorowość
• Płucna – rozważ terapię fibrynolityczną
(przedłużenie resuscytacji do 60 – 90 minut)
• Wieńcowa;

92. Dostępy do układu krążenia
Drogi podawania leków:
Dożylna – i.v.
Doszpikowa – i.o.
Domięśniowa – i.m.
Podskórna – s.c.
Dotchawicza – i.t. – obecnie nie zalecana

93. Dostępy dożylne
Zawsze przed podaniem leków – forma
zabezpieczenia;
W NZK im bliżej serca tym lepsza dystrybucja
leków;
Ryzyko wejścia poza światło naczynia;
Nie zawsze prosta technika – hipotermia,
wstrząs;
Ryzyko zakażeń.

94. Szybkość wlewu
Szybkość przetaczania płynów uwarunkowana
jest rozmiarem kaniuli, a nie wielkością
cewnikowanej żyły.
Rodzaj kaniuli Szybkość przepływu [ml /min.]
14G 174 - 270
16G 54 - 150
18G 43 – 80
20G 17 -19
22G 14

95. Dostępy doszpikowe
Brak możliwości uzyskania dostępu i.v.
- trzy nieudane próby lub 90 sekund;
Stany bezpośredniego zagrożenia życia;
Metoda z wyboru – rozległa powierzchnia
oparzenia;
Stężenie leku w osoczu podanego
doszpikowo jest porównywalne z lekiem
podanym do wkłucia centralnego.

96. Dostępy doszpikowe
Ten sam zakres farmakoterapii jak przy
terapii dożylnej;
Możliwość prowadzenia płynoterapii;
Przeciwwskazania: zakażenia, złamanie kości.

97. Dostępy doszpikowe
Kaniule wprowadzane ręcznie (obecnie
rzadko stosowane)
BIG
EZ – IO
F.A.S.T.1

98. Opieka poresusctacyjna
Zbadaj pacjenta schematem ABCDE;
Kontroluj wentylację i natlenianie;
Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG;
Lecz przyczyny zatrzymania krążenia;
Kontroluj temperaturę, zastosuj leczniczą
hipotermie;

99. Opieka poresusctacyjna
Szczególną uwagę należy zwrócić na:
Saturację krwi na poziomie 94-98%;
Normokapnię, unikanie hiperwentylacji;
Intubację prawego oskrzela
Niewydolność lewokomorową, możliwość
zachłyśnięcia;
Sonda do żołądka celem obdarczenia
rozdęcia.

100. Lecznicza hipotermia
Nieprzytomni po przywróceniu krążenia
(zatrzymanie - rytmy defibrylacyjne)
Jak najszybsze schłodzenie do temperatury
32-34OC na okres 24 godzin;
Korzyści mogą odnieść także pacjenci po
zatrzymaniu w mechanizmie PEA/asystolii;
Techniki schładzania zewnętrzne i
wewnętrzne.

101. Kardiowersja
Próba przywrócenia rytmu zatokowego
wyładowaniem krótkotrwałego impulsu
elektrycznego synchronizowanego
załamkiem R w EKG;
Ułożenie elektrod mostkowo - koniuszkowe
(rzadziej przednio- tylne);
Wykonywana w sedacji i analgezjii

102. Kardiowersja
Migotanie
przedsionków
Kardiowersja Rytm zatokowy
miarowy

103. Stymulacja
Wskazana naturalny rozrusznik serca
pracuje zbyt wolno lub nieprawidłowo;
W zatrzymaniu krążenia jedynie może
być skuteczna w asytolii komorowej z
obecnymi załamkami P;
W stanach nagłych najczęściej
stymulacja elektryczna przezskórna;

104. Stymulacja przezskórna
Bardzo szybka i łatwa do wykonania;
Technika zastosowania:
• Usunąć nadmiar włosów ze ścian klatki piersiowej;
• Nakleić elektrody stosowane w trakcie stymulacji
(oraz elektrody do EKG jeśli konieczne);
Tylko stymulacja = przednio-tylnie;
Wielofunkcyjne = przednio-bocznie.

105. Stymulacja przezskórna
Wybrać tryb pracy (na żądanie jeśli
dostępny);
Wybrać częstość (60/min);
Ustawić prąd stymulacji na najniższą wartość;
Włączyć stymulację;
Stopniowo zwiększać natężenie prądu, aż do
uzyskania przechwycenia akcji serca.

106. Stymulacja przezskórna
Wyczuwalne tętno jest równoznaczne z
przechwyceniem mechanicznym;
Może być konieczne zastosowanie leczenia
przeciwbólowego i sedacji;
Resuscytacja w trakcie stymulacji jest
bezpieczna;
Jest to działania czasowe.

107. Pytania ?