Zaburzenia rytmu serca

1. Zaburzenia rytmu
serca
Kurs zaawansowane
zabiegi reanimacyjne
2016

2. Postępowanie wstępne
Ocena objawów wg schematu ABCDE:
• Stan pacjenta (stabilny czy niestabilny);
• Charakter arytmii;
Tlenoterapia (duże przepływy);
Dostęp donaczyniowy;
Monitorowanie (EKG, kontrola ciśnienia
tętniczego, SpO2).

3. Postępowanie wstępne
Wykonać 12-odprowadzeniowe EKG (jeśli
to możliwe).
Należy wyrównywać wszelkie zaburzenia
elektrolitowe (szczególnie K+, Mg2+);
Rozważyć przyczynę i okoliczności
wystąpienia arytmii.

4. Opcje terapeutyczne
Elektryczna (kardiowersja, stymulacja serca):
Pacjenci niestabilni (objawy niepokojące)
Farmakologiczna (leki antyarytmiczne i inne):
Powolny początek działania;
Mniejsza skuteczność;
Wyłącznie dla pacjentów bez objawów
niepokojących.

5. Objawy niepokojące
Wstrząs;
Omdlenie/utrata przytomności – w następstwie
zredukowanego przepływu mózgowego;
Niewydolność krążenia – obrzęk płuc i/lub
nadmierne wypełnienie żył szyjnych oraz
powiększeniem wątroby;
Niedokrwienie mięśnia sercowego – wówczas
gdy zużycie tlenu przewyższa jego dostarczanie.

6. Kardiowersja elektryczna
 Wyładowanie elektryczne zsynchronizowane z
aktywnością elektryczną serca (załamek R w EKG,
właściwe odprowadzenie);
 Podkładki nasączone elektrolitem zmniejszają opór
elektryczny między elektrodami a skórą;
 Siła ucisku klatki
piersiowej ≈ 8 kg;
 Zaleca się elektrody
o średnicy 8-12 cm

7. Kardiowersja elektryczna
 Największa skuteczność - przednio-tylne ułożenie
elektrod;
 Chory na czczo w odpowiednim znieczuleniu
(krótko działające anestetyki);
 Po kardiowersji może się pojawić przejściowe
uniesienie odcinków ST oraz zwiększenie
aktywności CK i troponin we krwi;
 U pacjentów z szczepionym rozrusznikiem serca lub
defibrylatorem może dojść do czasowego lub
trwałego wzrostu progu stymulacji.

8. Kardiowersja elektryczna
 Ryzyko kardiowersji - incydenty zatorowe i
zaburzenia rytmu serca.
 Stężenie potasu w surowicy powinno się mieścić w
granicach normy.
 Zatrucie naparstnicą jest przeciwwskazaniem do
kardiowersji (wywołany przez nie częstoskurcz
komorowy bywa trudny do przerwania).

9. Kardiowersja elektryczna
Faza oddechowa:
 Opór klatki piersiowej osiąga najmniejsze wartości
na końcu wydechu.
 Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP)
zwiększa opór i powinno być zminimalizowane
 Pułapka powietrzna (szczególnie w astmie) może
powodować konieczność użycia wyższych niż
zwykle energii defibrylacji.

10. Kardiowersja elektryczna
 Typowa – pozycja
mostkowo-koniuszkowa;
 Bok-bok : elektrody na
bocznych ścianach klatki
piersiowej, po prawej
i lewej stronie
Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek–
mostek)znajdzie się w której pozycji.

11. Kardiowersja elektryczna
 Przód – tył: jedna elektroda z
przodu nad lewą okolicą
przedsercową, druga elektroda
z tyłu tuż poniżej lewej łopatki.
 Koniuszek – tył: jedna elektroda
w pozycji koniuszkowej a druga
w górnej części pleców po
prawej stronie.

12. ABCDE
02, iv, EKG,
Sat02,CTK
Przyczyny ?
 Wstrząs
 Omdlenie
 Niewydolność krążenia
 Niedokrwienie serca
Wąski QRS ?
<0,12 sek.
Kardiowersja
(do 3 prób)
 Amiodaron 300mg
w czasie 10-20 min.
 Ponowne
kardiowersje
 Amiodaron
900mg/24 godz.
Wąski regularny:
 Manewry
wazowagalne
 Adenozyna
Wąski
nieregularny:
prawdopodobnie
migotanie
przedsionków
Szeroki
regularny:
 Częstoskurcz
komorowy
 Częstoskurcz
nadkomorowy z
blokiem odnogi
Szeroki
nieregularny
 AF z blokiem
odnogi
 AF w zespole
preekscytacji
 Wielokształtny VT
NiestabilnyStabilny
Tak
Nie
Regularny ?
Regularny ?
Algorytm
postępowania
w częstoskurczach

13. Pacjent niestabilny
 Jeżeli kardiowersja jest nieskuteczna
podać iv. 300 mg amiodaronu w
czasie 10–20 minut i ponowić próbę
kardiowersji elektrycznej;
 Po kardiowersji należy kontynuować
wlew amiodaronu — 900 mg przez
24 godziny;
 Poproś o konsultację
specjalistyczną.
Kardiowersja
(do 3 prób)
 Amiodaron 300mg
w czasie 10-20 min.
 Ponowne
kardiowersje
 Amiodaron
900mg/24 godz.

14. Pacjent niestabilny

15. QRS wąski (<0,12 sek)
Wąski regularny:
 Manewry ↑ napięcie
nerwu błędnego
 Adenozyna 6 mg w
szybkim wstrzyknięciu
 Nieskuteczna - Adenozyna
12 mg. (do 2 prób)
 Inne leki (β - bloker lub Ca
bleker, inne)
Wąski nieregularny:
Prawdopodobnie migotanie
przedsionków:
 Kontrola częstości pracy serca
 β - bloker lub diltiazem
 W przypadku objawów
niewydolności krążenia
amiodaron lub digoksyna
 Włączenie antykoagulacji , gdy czas
trwania >48 godzin
Powrót rytmu
zatokowego
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy:
 12 odprowadzeniowe EKG
 W przypadku nawrotu: adenozyna i rozważenie
włączenia profilaktyki antyarytmicznej
Trzepotanie przedsionków
(prawdopodobnie)

16. QRS wąski regularny

17. Masaż zatoki szyjnej
 Dwie techniki masażu:
• Masaż ruchem okrężnym przez ok. 15 sekund;
• Ucisk na zatokę i jego zwalnianie kontrolując
równoczasowo przepływ przez tętnicę skroniową
powierzchowną (sprawdzając jej drożność).
 Masaż po stronie lewej, brak efektu prawa;
 Przeciwwskazania - zatrucie naparstnica, ostre
niedokrwienie mięśnia serca i obecność szmeru
nad tętnicą szyjną
(USG).

18. Próba Valsalvy
 Pacjent w pozycji leżącej z głową poniżej poziomu
klatki piersiowej o około 10-15 stopni;
 Wydmuchanie powietrza w cewnik, strzykawkę
przez okres ok. 15 sek. (konieczne wygenerowanie
ciśnienia ok. 40 mmHg);
 Przy braku skuteczności ponowne
powtórzenie procedury w odstępie
minimum minuty (łącznie do 3 prób).

19. Adenozyna
 Pozycja leżąca pacjenta;
 Należy poinformować o objawach ubocznych
związanych z iniekcją adenozyny;
 W szybkim wstrzyknięciu dożylnym (1–2 sek.);
 Natychmiast przepłukać 20 ml 0,9% roztworu NaCl;
 Pierwsza dawka 6 mg, jeżeli w ciągu 1–2 min. brak
efektu druga dawka 12 mg; jeżeli nadal nie ma
efektu po 1–2 min trzecia dawkę – 12 mg.

20. Rodzaje
 Nawrotny częstoskurcz węzłowy
(atrioventricular nodal reentrant
tachycardia AVNRT) - 60%;
 Nawrotny częstoskurcz
przedsionkowo-komorowy
(atrioventricular reentrant tachycardia
AVRT) - 30%;
 Częstoskurcz przedsionkowy (atrial
tachycardia AT);

21. Częstoskurcze nawrotne
Nawrotny częstoskurcz węzłowy:
 Zazwyczaj załamek P po zespole QRS (RP < PR);
 < 70 msek. od załamka R do P;
Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo -
komorowy:
 Załamek P po zespole QRS (RP < PR)
 > 100 msek. od załamka R do P.
Załamki P mogą być niewidoczne!

22. Nawrotny częstoskurcz węzłowy

23. Nawrotny częstoskurcz
przedsionkowo - komorowy
 fwefrgwrfew

24. Częstoskurcz przedsionkowy

25. Częstoskurcz przedsionkowy
100-250/min;
Dodatni załamek P poprzedza zespół QRS
(może być przesłonięty załamkiem T);
Morfologia P inna niż w rytmie zatokowym;
Przyczyny:
• Przedawkowanie naparstnicy i alkoholu;
• Choroby serca i płuc;
• Nadczynność tarczycy, hipokaliemia.

26. Inne leki w leczeniu doraźnym
Blokery kanałów wapniowych:
 Verapamil: 2,5-5 mg iv. w czasie 2 minut
kolejne dawki 5-10 mg mogą być podawane w
odstępach 15 minutowych do łącznej dawki
dobowej 20 mg. Skuteczność odpowiednio 85-
90%;
 Diltiazem: 15-20 mg iv. w czasie 2 minut w
przypadku braku efektu po 15 minutach 20-25
mg we wlewie z szybkością 5-15 mg/godzinę.

27. Inne leki w leczeniu doraźnym
Β-blokery
 Metoprolol: 10-15 mg. w dawkach podzielonych:
wstrzyknięcie testujące 1-2 mg, a następnie 2-5 mg
w odstępach 5 min. (Betaloc®amp. 5mg/5ml);
 Esmolol: 500 µg/kg w ciągu minuty, następnie 50
µg/kg/min. przez 4 minuty, potem w dawkach
wzrastających 50-200 µg/kg/min. Pod kontrola
rytmu komór (Esmolol HCl OrPha®, Brevibloc® fiol.
100mg/10 ml).
 Skuteczność 50 – 65%

28. Chory niestabilny

29. Chory niestabilny
Poziomy energii do kardiowersji:
 Pierwsze wyładowanie energia 100 J jednofazowa
lub 70 – 120 J dwufazową;
 Kolejne wyładowania powinny być
wykonywane zwiększanymi
stopniowo energiami;
 Trzecie wyładowanie
maksymalna energia.

30. QRS wąski regularny
 Brak reakcji na leczenie

31. Trzepotanie przedsionków
 Zwolnienie czynności komór umożliwia
widocznienie wyjściowego rytmu przedsionków
(masaż zatoki szyjnej lub adenozyna).

32. Trzepotanie przedsionków
 Rytm przedsionkowy o częstości 250-350/min;
 Na podłożu organicznej choroby serca (wada
zastawkowa, choroba niedokrwienna, nadciśnienie
tętnicze, po zabiegach kardiochirurgicznych);
 Doraźne leczenie farmakologiczne posiada
ograniczoną efektywność
 Propafenon i flekainid zwalniają falę trzepotania
(mozliwość przewodzenia AV 1:1 – co może
wyzwolić niestabilność hemodynamiczną).

33. Trzepotanie przedsionków
 Verapamil, diltiazem, digoxyna, β-blokery zwalniają
akcję komór (wydłużają przewodnictwo AV);
 Amiodaron doprowadza do umiarowienia w 30%;
 Najwyższa skuteczność ubutylid (50-70%)
 Kardiowersja elektryczna skuteczna w 95%, przy
użyciu małej energii bodźca (50 -100J
monofazowe).
 Skuteczna szybka stymulacja przedsionków - także
przezprzełykowa (80%).

34. QRS wąski nieregularny

35. Migotanie przedsionków
 Najczęstsze zaburzenie rytmu serca (1-2% populacji);
 Częstość wzrasta z wiekiem (40-50 lat <0,5%, u 80-
latków 5-15%) oraz częściej u mężczyzn - 78%);
 Ryzyko wystąpienia wzrasta o 3–8% na każdą jednostkę
wzrostu wskaźnika BMI;
 Czynnik rodzinny;
 Korelacja ze sporadycznym spożyciem dużych ilości
alkoholu (holiday heart syndrome) lub stałym
spożyciem dużych ilości alkoholu (> 36 g/dobę).

36. Predyspozycje
Starszy wiek;
Nadciśnienie tętnicze;
Objawowa niewydolność serca (NYHA II-IV)
Zastawkowa choroba serca;
Wrodzone wady serca;
Choroba niedokrwienna serca;
Zaburzenia czynności tarczycy.

37. Definicja
Niemiarowość zupełna (całkowicie
nieregularne odstępy RR);
Nie ma wyraźnych załamków P (niekiedy może
być widoczna pozornie regularna aktywność
elektryczna przedsionków - najczęściej V1);
Czas trwania cyklu przedsionkowego (odstępu
między dwoma kolejnymi pobudzeniami
przedsionkowymi) jest zmienny i wynosi <200
ms (>300/min).

38. Formy
Migotanie przedsionków (AF):
 Pierwszy epizod
Napadowe AF*:
 Ustępuje samoistnie
do 7 dni
Przetrwałe AF*:
 Epizod trwający >7 dni
 Wymagający kardiowersji
Długo utrzymujące się
przetrwałe AF
 AF utrzymuje się przez
min. 1 rok (decyzja o
umiarowieniu).
Utrwalone AF
 Nie będzie podjęte
leczenie mające na celu
przywrócenie rytmu
zatokowego.
* zarówno napadowe jak i przetrwałe FA może nawracać

39. Podział
Pierwszy rozpoznany epizod AF - wykrycie AF
u chorego po raz pierwszy (niezależnie od
czasu i objawów podmiotowych);
Napadowe AF - ustępuje samoistnie, zwykle
w ciągu 48 godzin, ale może się utrzymywać
do 7 dni (>48 godzin, prawdopodobieństwo
samoistnego ustąpienia arytmii jest małe –
leczenie przeciwzakrzepowe);

40. Podział
 Przetrwałe AF – epizod trwający >7 dni lub
wymagający kardiowersji (farmakologicznej lub
elektrycznej);
 Długo utrzymujące się przetrwałe AF - AF utrzymuje
się przez min. 1 rok i została podjęta decyzja o
przywróceniu rytmu zatokowego;
 Utrwalone AF - AF się utrzymuje i pacjent (i lekarz)
to akceptuje (tzn. nie będzie podjęte leczenie
mające przywrócić rytm zatokowy);

41. Czynniki ryzyka
Zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja
lewej komory;
Nadciśnienie tętnicze;
Wiek ≥65 lat (≥75 lat duże ryzyko)
Cukrzyca;
Przebyty udar mózgu/TIA/
incydent zakrzepowo-zatorowy;
Choroba naczyniowa;
Płeć żeńska.
*ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu niezwiązane z wadą zastawkową (CHA2DS2-VASc).

42. AF trwające <48 godzin
Migotanie przedsionków (AF) -
czas trwania poniżej 48 godzin
Stabilność hemodynamiczna
Heparyna
Kardiowersja Strukturalna choroba serca
Heparyna
 Flekainid;
 Propafenon;
 Rozważenie ubutylidu;
 Amiodaron;
 Rozważenie wernakalantu;
NieTak

43. Kardiowersja farmakologiczna
Pacjenci z AF trwającym ≤ 48 godzin:
Bez strukturalnej choroby serca*:
• Flekainid;
• Propafenon;
• Rozważenie ubutylidu;
Obecna strukturalna choroba serca:
• Amiodaron;
• Rozważenie wernakalantu.
*niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze z przerostem lewej komory, choroba
wieńcowa

44. „Tabletka podręczna”
 U wybranych chorych;
• Świeżo wykryte AF;
• Bez strukturalnej choroby serca;
 Pojedynczej duża dawki doustna propafenonu (450-
600 mg) lub flekainidu*
 Wcześniejsze potwierdzenia bezpieczeństwa i
skuteczności postępowania;
 Przywrócenie rytmu zatokowego u ponad 50 %
chorych w ciągu 6 godzin.
*niedostępny w Polsce

45. Propafenon
 Zwiększa stężenia digoksyny w surowicy;
 Hamuje metabolizm β blokerów;
 Zwiększa stężenie stosowanych doustnych
antykoagulantów;
 0,5 - 2 mg/kg mc.
• wstrzyknięcie 3–5 min. (kontrola ciśnienia tętniczego
i EKG), dawkę można powtórzyć po 90–120 min;
• We wlewie i.v. trwającym 1–3 h z prędkością 0,5–1
mg/min
 Rytmonorm ® (amp 20 ml -70 mg)

46. Flekainamid
 Zwiększa stężenia digoksyny
w surowicy;
 Hamuje metabolizm
β blokerów;
 Nasilone działanie pod
wpływem etanolu;
 Dawka dożylna 2 mg/kg.
masy ciała.

47. Ibutylid
 Świeżo wykryte AF
 Nie przeciwskazana strukturalna chorobą serca (bez
hipotonii lub jawnej zastoinowej niewydolności );
 Stężenia elektrolitów w surowicy prawidłowe;
 Odstęp QTc prawidłowy;
 Pacjent monitorowany w czasie wlewu leku i przez
4 godziny po jego zakończeniu;
 Corvert ® 1 mg (wlew 10 min, przy braku efektu
powtórzenie takiej samej dawki po 10 min).

48. Amiodaron
5 mg/kg przez 20-60 min;
Następnie 50/godzine i.v. we
wlewie ciągłym przez okres
pierwszej doby;
Nie wpływa na sprawność
psychofizyczną;
Do stosowania także w
zespole preekscytacji.

49. Wernakalant
Nowy lek antyarytmiczny;
Preferencyjne działanie na tkanki przedsionków;
Niewielki stopień oddziaływania na mięśniówkę
komór;
Dobra tolerancja;
Szybka kardiowersja (51,7% w ciągu 10 minut*);
Krótkim okresem półtrwania.
* amiodaron 5,2%

50. Wernakalant
Dawkowanie 10-minutowy wlew z 3 mg/kg
poprzedzony 15-minutowym okresem
obserwacji;
Dodatkowy 10-minutowy wlew
z 2 mg/kg w przypadku
utrzymującego się AF;
Maksymalna dawka dobowa
5m/kg;
Brinavess® fiol. 500mg/25ml.

51. Uwagi
 50% chorych AF ustępuje samoistnie w ciągu 24-48
godzin.
 Nie zaleca się stosowania digoksyny, werapamilu,
sotalolu i metoprololu (i innych β-blokerów) oraz
ajmaliny ponieważ są nieskuteczne w przywracaniu
rytmu zatokowego u pacjentów ze świeżo
wykrytym AF.

52. Heparyna przed kardiowersją
 AF ≤ 48 godzin, wysokie ryzyko (CHA2DS2-VASc)
zaleca się podanie HNF i.v. lub HDCz, a zaraz po
kardiowersji trzeba wdrożyć leczenie doustnym
antykoagulantem;
 U chorych bez czynników ryzyka rozważyć podanie
HNF lub HDCz, bez potrzeby kontynuacji leczenia
przeciwzakrzepowego;
 HNF dawka nasycająca 80 j.m./kg mc;
 HDCz dawka 1 mg/kg mc. Lub 80 j.m./kg mc;

53. Magnez
Podawany dożylnie chorym z AF z szybkim
rytmem komór;
Skuteczny w kontroli częstotliwości rytmu
komór;
Nie przywraca samodzielnie rytmu zatokowego;
Zwiększa skuteczność umiarowień
amiodaronem oraz blokerami kanału
wapniowego;
Częstości zdarzeń niepożądanych jak placebo.

54. Kardowersja elektryczna
Natychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej :
 Pacjenci z AF i z niedokrwieniem mięśnia sercowego,
objawową hipotensją, dławicą piersiową lub
niewydolnością serca ( u których nie udało się
szybko uzyskać kontroli częstotliwości rytmu komór
za pomocą leków);
 Pacjentów z AF związanym z preekscytacją, u których
czynność serca jest szybka lub występuje
niestabilność hemodynamiczna

55. Pacjent niestabilny

56. Kardiowersja elektryczna
 Skuteczność kardiowersji elektrycznej wynosi 70-
90%
 Zastosowanie przed kardiowersją elektryczną
amiodaronu, flekainidu, propafenonu, ibutylidu lub
sotalolu zwiększa szanse jej powodzenia;

57. Kardiowersja elektryczna
Wykonywanie kardiowersji elektrycznej
u pacjentów opornych na inne metody leczenia;
Po kardiowersji wykonanej natychmiastowo lub
w trybie pilnym u pacjentów z AF trwającym
≥48 godzin lub u których czas trwania AF nie jest
znany stosowanie doustnego antykoagulantu
przez okres minimum 4 tygodni.

58. > 48 godzin
 Jeśli czas trwania migotania przedsionków wynosi
48 godziny lub jest nieznany przed próbą
przywrócenia rytmy zatokowego należy przez 3
tygodnie stosować doustne antykoagulanty z
udokumentowaną (!) odpowiednią kontrolą INR w
zakresie 2,0-3,0 i 4 tygodnie po kardiowersji,
niezależnie od jej rodzaju (elektryczna czy
farmakologiczna).

59. Szeroki regularny

60. Częstoskurcz z szerokimi QRS
Reguła numer 1:
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest
zawsze pochodzenia komorowego do czasu
udowodnienia że jest inaczej.
Reguła numer 2:
Zawsze pamiętaj o regule numer 1.

61. Częstoskurcz z szerokimi QRS
Szeroki regularny:
 Częstoskurcz komorowy
 Częstoskurcz
nadkomorowy z blokiem
odnogi
Częstoskurcz komorowy:
(lub nie masz pewności):
 Amiodaron 300 mg iv.
w ciągu 20–60 min,
następnie 900 mg
w ciągu 24 godzin
Wcześniej stwierdzony
blok odnogi:
 Adenozyna jak
w miarowych
częstoskurczach z
wąskimi QRS.

62. Częstoskurcz z szerokimi QRS
 Epizod trwający dłużej niż 30 sekund, nawet
bezobjawowy zawsze wymaga leczenia;
 Jeśli pochodzenie częstoskurczu z szerokimi
zespołami QRS nie jest jasne, to należy założyć, że
jest to VT;
 W celu przerwania częstoskurczu z szerokimi
zespołami QRS nieznanego pochodzenia nie
stosować blokerów kanału wapniowego (verapamil
i diltiazem).

63. Częstoskurcz z szerokimi QRS
Kardiowersja farmakologiczna:
 Amiodaron 300 mg iv. w ciągu 20–60 min (lub 150
mg iv. w czasie 10 minut do jednokrotnego
powtórzenia przy braku efektu);
 W przypadku braku skuteczności następnie 900 mg
w ciągu 24 godzin;
 W przypadku braku skuteczności konsultacja
specjalistyczna .

64. Częstoskurcz z szerokimi QRS
 Lidokaina: wstępna dawka 1-1,5 mg/kg (bolus) iv,
w przypadku braku efektu 0,5 – 0,75 mg/kg iv. co 5
min do maksymalnej dawki 3 mg/kg; (Lignocain®,
Lignocainum Hydrochloricum®, Xylocaine®);
 Procainamid: 20 mg/min iv. we wlewie do
maksymalnej dawki o 17 mg/kg lub poszerzenia
zespołów QRS o 50%.
 Sotalol 1-1.5 mg/kg z szybkością 10 mg/minutę
(Sotahexal® amp 40 mg/4ml).

65. Częstoskurcz komorowy czy blok ?
Objawy kliniczne:
Fale armatnie;
Zmienna głośność pierwszego tonu serca;
Objawy elektrokardiograficzne:
Pobudzenia zsumowane;
Pobudzenia przewiedzione;
Czasem widoczne niezależne P.

66. Pobudzenie przewiedzione

67. Częstoskurcz komorowy
Pobudzenie
zsumowane
Niezależne załamki P

68. Szerokie QRS niestabilny
Kardiowersja elektryczna:
 Rozpocząć od energii 200 J dla defibrylatorów
jednofazowych lub 120–150 J dla dwufazowych;
 Jeśli brak powrotu rytmu zatokowego, rozważ
kolejne kardiowersje zwiększanymi stopniowo
energiami;
 Trzecia i kolejne kardiowersje największą dostępną
energią.

69. Szeroki nieregularny

70. Szeroki nieregularny
Szeroki nieregularny:
AF z blokiem odnogi AF w zespole preekscytacji Torsades de pointes
Postepowanie jak w
migotaniu przedsionków
Rozważ amiodaron
Podaj magnez 2 g w ciągu
10 min
*
* Poproś o pomoc specjalistę !

71. AF z blokiem odnogi

72. AF w zespole preekscytacji

73. Torsades de pointes

74. Wielokształtny częstoskurcz komorowy
 Jest odmianą VT charakteryzującą się
występowaniem szybkiego (w formie utrwalonej
lub częściej nieutrwalonej) rytmu komorowego z
zespołem QRS o zmieniającym się diametralnie i
cyklicznie kształcie.
 Postacie:
• Z przedłużonym QT (postać wrodzona i nabyta -
torsades de pointes).
• Bez wydłużenia QT.

75. Wielokształtny częstoskurcz komorowy
- przyczyny
 Hipokaliemia;
 Hipomagnezemia;
 Hipokalcemia;
 Bradykardia
 Stosowanie leków:
• Przeciwarytmiczne (głównie leki klasy Ia);
• Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne;
• Preparaty fenotiazynowe (chlorpromazyna, perfenazyna);
• Antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna).

76. Wielokształtny częstoskurcz komorowy

77. Wielokształtny częstoskurcz
komorowy
 U chorych z torsades de pointes należy podać
siarczan magnezu i.v. w dawce 2 gramów
(nieskuteczny z prawidłowym odstępem QT);
 Uzupełnić potas do stężenia 4,5-5,0 mmol/l;
 Wielokształtny VT niezwiązany z wydłużeniem QT
lub zaburzeniami jonowymi jest najczęściej
spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego;
 W tych przypadkach zaleca się podanie β -blokera
iv, oraz rozważyć pilną angiografię pod kątem
rewaskularyzacji.

78. Bradykardia
AS <40 skurczów min-1 lub zbyt wolna w
stosunku do stanu hemodynamicznego;
Terapia polega na farmakoterapii;
Stymulacja zarezerwowana jest dla
pacjentów, u których nie uzyskano
odpowiedzi na leczenie farmakologiczne lub
pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia
asystolii.

79. Bradykardia
Objawy niepokojące ?
 Wstrząs;
 Omdlenie;
 Niedokrwienie mięśnia serca
 Niewydolność serca
Odpowiedź na leczenie
Atropina 0.5 mg i.v.
ABCDE
02, iv, EKG,
Sat02,CTK
Przyczyny ?
Tak Nie
Nie
Tak
Tak
Nie

80. Atropina
 500 μg dożylnie;
 jeżeli to konieczne, powtarzać dawkę co 3–5 minut
do całkowitej dawki 3 mg.;
 Dawki atropiny poniżej 500 μg paradoksalnie
zwalniają rytm serca;
 Dawka 0,04 mg/kg mc. wywołuje maksymalne
przyspieszenie czynności serca;
 Po przeszczepie serca może wywołać zaawansowany
blok AV lub zahamowanie zatokowe.

81. Leki drugiego rzutu
 Izoprenalina (dawka początkowa 5μg/min);
 Adrenalina (2–10μg/min);
 Dopamina (2–10μg/kg/min);
 Teofilina (100–200 mg w powolnym wlewie
dożylnym);
 Glukagon w przypadku spowodowania bradykardii
β-blokerami lub blokerami kanału wapniowego;
 Glycopyrolat alternatywnie zamiast adrenaliny.

82. Stymulacja
 Nie należy podejmować prób stymulacji w asystolii,
(nieobecne są załamki P ) - nie zwiększa to poprawy
przeżycia zarówno w szpitalu lub poza nim.
 Zawsze, jeśli postawiona jest diagnoza asystolii,
należy ocenić zapis EKG w poszukiwaniu załamków
P (ten rodzaj asystolii może odpowiedzieć na
stymulację serca).

83. Stymulacja mechaniczna
Percussion pacing
 Wskazania:
• brak reakcji na atropinę;
• niedostępna jest natychmiastowo stymulacja
przezskórna;
• Czas oczekiwania na sprzęt do stymulacji
elektrycznej

84. Stymulacja mechaniczna
 Rytmicznie uderzanie zamkniętą pięścią w okolicę
dolnej części lewego brzegu mostka z częstością
50 – 70/min z wysokości około 20 – 30 cm;

85. Stymulacja mechaniczna

86. Stymulacja przezskórna
 Pierwszy opis 1909
 1952 roku Zoll udokumentował kliniczną
przydatność stymulacji serca metodą przezskórną
 Możliwe jest bezpośrednie przenikanie bodźca
elektrycznego do mięśnia serca przez ścianę klatki
piersiowej, co wywołuje depolaryzację jego
komórek.

87. Stymulacja przezskórna
Ograniczenia metody:
Czas do kilkunastu godzin, w czasie którym
może być stosowana.
Przeciwwskazania:
Hemodynamicznie stabilny pacjent;
Głęboka hipotermia;
Uszkodzona skóra.

88. Stymulacja przezskórna
Wskazania:
 Bloki AV o różnej etiologii (w tym w przebiegu
zawału serca);
 Uszkodzenia wszczepionego układu stymulującego;
 Hiperkaliemii;
 Zatrucia glikozydami nasercowymi;
 Możliwość wystąpieniem bradykardii (m.in. w
czasie wymiany stymulatora, podczas testu
pochyleniowego).

89. Stymulacja przezskórna
 Pacjent podłączony jest do monitora EKG
połączonego z zestawem stymulującym.
 Umieścić elektrody stymulujące;
 Elektrody połączyć się ze stymulatorem;

90. Stymulacja przezskórna
 Włączyć stymulator - ustawić częstość 60 -80/min.
W trybie „na żądanie”;
 Zapewnić analgosedację pacjentowi (zalecane
beznzodiazepiny i opioidy);
 Powoli zwiększać natężenie prądu (w mA) do czasu
pojawienia się odpowiedzi komór;
 Skontrolować tętno – tętnica udowa
(przechwycenie mechaniczne);
 Zwiekszyć natężenie prądu o ok. 10%.

91. Stymulacja przezskórna

92. Stymulacja przezskórna

93. Inne formy stymulacji
Czasowa stymulacja przezżylna;
Stymulacja przezprzełykowa;
Stymulator;
ICD.

94. Pytania ?