Wentylacja
nieinwazyjna - NIV
dr hab. n. med. Tomasz Łazowski
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Warszawski Un...
2
Zastosowanie wentylacji
nieinwazyjnej (NIV)
• o wentylacji nieinwazyjnej
mówimy wtedy, gdy
wentylacja nie łączy się z
ko...
Tomasz Łazowski 3
NIV: już nie tylko w OIT
NIV
EMS
SOR
Opieka
paliatyw
na?
OIT
POOP
Przewle
kle
chorzy
Oddział
kardiolo
gi...
4
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
• w ostatniej dekadzie widać wyraźny
wzrost zainteresowania metodą
• siła napędową...
Zastosowanie NIV. . .coraz
większa zgodność poglądów
• 2008 International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine...
CDC 2004 Guidelines for Preventing
Health-Care Associated Pneumonia
• “When feasible and not medically contraindicated, us...
(Hess; Respiratory Care, July 2005;50.7)
VAP - statystyki
• pacjenci wentylowani NIV mają 6-21 razy mniejsze
ryzyko VAP
• ...
8
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
NIV jest stosowana:
 jako metoda przy pomocy której
rozpoczyna się leczenie respi...
9
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Możliwości techniczne:
• klasyczny respirator (PC,
VC, PSV, BPAP, PAV)
• urządzeni...
10
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Proponowane wskazania do
krótkotrwałego stosowania:
• ostra niewydolność oddechow...
11
Ostra niewydolność oddechowa w
przebiegu POChP
wentylacja nieinwazyjna:
• zmniejsza śmiertelność
• zmniejsza częstość k...
12
Taktyka postępowania:
• NIV zaczynać odpowiednio wcześnie (
daje  FRC i  WOB)
• idealny pacjent: zaostrzenie objawów
...
13
Taktyka postępowania:
NIV u chorych z POChP może służyć jako alternatywna
metoda odłączania od respiratora.
w porównani...
14
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Proponowane wskazania do
długotrwałego stosowania:
• przewlekła niewydolność odde...
15
Przewlekła niewydolność oddechowa
spowodowana:
 chorobami nerwowo-mięśniowymi
 deformacją klatki piersiowej
 idiopat...
16
Ciężka stabilna POChP
Kontrowersje:
• czy stosować a domu chorego?
• kiedy stosować, czy tylko w nocy, gdy
nasila się h...
17
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Proponowane inne wskazania:
• okres pooperacyjny
• zastosowanie NIV u chorych z
i...
18
Ważne zalety NIV
• wygoda pacjenta, może mówić i łykać
• mniejsze ryzyko infekcji płucnych
• nie wymaga uśpienia do int...
Dobór pacjentów
Wskazania w poszczególnych grupach
pacjentów (EBM)
• Mocne dowody
 zastoinowa niewydolność
serca (CHF)
 zaostrzenie POCh...
Kiedy rozważać NIV ?
• tachypnoe (RR > 24/min)
• uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych,
paradoksalny oddech brzuszny...
NIV- sukcesy leczenia
• 1033 chorych z zaostrzeniem POCHP
• 13 różnych oddziałów (ER, ICU, GCF)
• u 797 (77.1%) pacjentów ...
2008 r analiza zastosowania NIV
z podziałem na grupy (USA)
DNI Patients
Chronic
(nocturnal)
Acute
Respiratory
Failure
(acu...
MGH, ostra hipoksemiczna
niewydolność oddechowa
NPPV Outcomes
0
20
40
60
80
100
COPD
Exacerbation
Non-COPD
Hyoventilation
...
Ostra hipoksemiczna
niewydolność oddechowa
• ostra hipoksemiczna
niewydolność oddechowa:
 ARDS
 ciężkie zapalenie płuc
...
Kryteria
wykluczenia
Wykuczenia
• NZK
• niedrożność górnych dróg
oddechowych
• niestabilność hemodynamiczna
 SAP< 90 mm Hg
 trudne do opanowa...
Wykluczenia
• brak współpracy ze strony pacjenta
 lęk, klaustrofobia
 zaburzenia świadomości
 pobudzenie
 splątanie
• ...
Wykluczenia
• niemożność umocowania maski
 urazy, oparzenia, chirurgia twarzy
 wady w obrębie nosogardła
• niedawna oper...
NIV powikłania
Powikłania związane z maskami
Adverse
Effect
Remedy
Discomfort Check fit, adjust straps, change
interface
Excessive air
le...
Tomasz Łazowski 32
New Tools of the Trade for
Implementing a
Successful NIV Program
Robert S. Campbell, RRT FAARC
National...
Klucze do sukcesu
Zastosowanie NIV
Badania wykazały,
że w 60-80%
przypadków
dzięki NIV udaje
się uniknąć
intubacji
Klucze do sukcesu
• wczesna decyzja o NIV
(„przestawić sobie w głowie”)
• dostępność sprzętu i
wyszkolonego personelu
• wy...
Dobór respiratora
Philips Respironics V60 Ventilator
•tryb NIV
•kompensacja
przecieków
•trigger przepływowy
• odpowiednio
...
Wybór odpowiedniej maski
• wybór maski
 twarzowa (Total)
 PerforMax
 Total Face Mask
 ustno-nosowa (Oro-nasal)
 Perfo...
Mierniki sukcesu
zmniejszenie:
 WOB
 częstości oddychania
 aktywności dodatkowych mięśni
oddechowych
 zmiejszenie PaCO...
Wentylacja
nieinwazyjna
To bezpieczny i efektywny sposób
wentylacji czy poprawy
oksygenacji możliwy do
zastosowania u wiel...
40
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Tomasz łazowski niv

1,175 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,175
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
5
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tomasz łazowski niv

  1. 1. Wentylacja nieinwazyjna - NIV dr hab. n. med. Tomasz Łazowski I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny 2013
  2. 2. 2 Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej (NIV) • o wentylacji nieinwazyjnej mówimy wtedy, gdy wentylacja nie łączy się z koniecznością intubacji • wentylacja prowadzona jest przez szczelną maskę twarzową lub nosową Respironics PerforMax Total Face Mask
  3. 3. Tomasz Łazowski 3 NIV: już nie tylko w OIT NIV EMS SOR Opieka paliatyw na? OIT POOP Przewle kle chorzy Oddział kardiolo gii Dom
  4. 4. 4 Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej • w ostatniej dekadzie widać wyraźny wzrost zainteresowania metodą • siła napędową jest:  rozwój badań nad patofizjologia niewydolności oddechowej postęp technologii chęć unikania powikłań intubacji
  5. 5. Zastosowanie NIV. . .coraz większa zgodność poglądów • 2008 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: ATS, ESICM • 2008 Respiratory Care Journal Conference • 2000 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: ATS, ERS • 1998 NIV in the Home Consensus Conference: NAMDRC • 1996 NIV Consensus Conference IV: AARC, ARCF
  6. 6. CDC 2004 Guidelines for Preventing Health-Care Associated Pneumonia • “When feasible and not medically contraindicated, use noninvasive positive-pressure ventilation delivered continuously by face or nose mask, instead of performing endotracheal intubation in patients who are in respiratory failure and are not needing immediate intubation.” • “When feasible and not medically contraindicated, use NIV as part of the weaning process…” CDC MMWR Mar 2004; 53: RR-3
  7. 7. (Hess; Respiratory Care, July 2005;50.7) VAP - statystyki • pacjenci wentylowani NIV mają 6-21 razy mniejsze ryzyko VAP • pobyt w OIT jest krótszy o 4-6 dni • mniejsza śmiertelność 24-50% • potencjał dla oszczędności CDC’s National Noscocomial Infection Surveillance System (NNIS) 2002 Report *National Quality Measures Clearing House; 2007)
  8. 8. 8 Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej NIV jest stosowana:  jako metoda przy pomocy której rozpoczyna się leczenie respiratorem • stosowanie krótkotrwałe • stosowanie długotrwałe  jako metoda odłączania od respiratora  jako metoda wentylacji w okresie pooperacyjnym
  9. 9. 9 Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej Możliwości techniczne: • klasyczny respirator (PC, VC, PSV, BPAP, PAV) • urządzenie do stosowania CPAP • respirator HFJV (doświadczenie własne)
  10. 10. 10 Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej Proponowane wskazania do krótkotrwałego stosowania: • ostra niewydolność oddechowa w przebiegu POChP • zaostrzenie astmy oskrzelowej • kardiogenny obrzęk płuc
  11. 11. 11 Ostra niewydolność oddechowa w przebiegu POChP wentylacja nieinwazyjna: • zmniejsza śmiertelność • zmniejsza częstość koniecznych intubacji • zmniejsza liczbę powikłań • skraca pobyt w OIT i szpitalu meta-analiza Keenan et al. Crit Care Med. 1997;25 1685-1692
  12. 12. 12 Taktyka postępowania: • NIV zaczynać odpowiednio wcześnie ( daje  FRC i  WOB) • idealny pacjent: zaostrzenie objawów POChP ze wzrostem PaCO2 • przeciwwskazania:  ostre niedokrwienie lub zawał m. sercowego  brak zdolności protekcji dróg oddechowych  splątanie, klaustrofobia, deformacje twarzy Keenan et al. Crit Care Med. 1997;25 1685-1692
  13. 13. 13 Taktyka postępowania: NIV u chorych z POChP może służyć jako alternatywna metoda odłączania od respiratora. w porównaniu NPSV przez maskę i PSV, Nava et al. stwierdzili przewagę NPSV :  skrócenie czasu odłączania  skrócenie czasu leczenia w OIT  zmniejszenie częstości zapaleń płuc  zwiększenie 60-cio dniowego przeżycia Nava S. et al. Ann Intern Med. 1998;128,721-728
  14. 14. 14 Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej Proponowane wskazania do długotrwałego stosowania: • przewlekła niewydolność oddechowa spowodowana:  chorobami nerwowo-mięśniowymi  deformacją klatki piersiowej  idiopatyczną hipowentylacją • ciężka stabilna POChP
  15. 15. 15 Przewlekła niewydolność oddechowa spowodowana:  chorobami nerwowo-mięśniowymi  deformacją klatki piersiowej  idiopatyczną hipowentylacją NIV stosowane głównie w nocy • zmniejsza nocną hipowentylację • zmniejsza częstość desaturacji • może obniżyć częstość wykonywania tracheostomii Hill et al. Pulm Perspect. 1997;14,1-4 • zmniejsza częstość hospitalizacji (w ciągu roku) w chorobach n-mięśniowych Tzeng et al. Chest 2000;118,1390-1396
  16. 16. 16 Ciężka stabilna POChP Kontrowersje: • czy stosować a domu chorego? • kiedy stosować, czy tylko w nocy, gdy nasila się hiperkapnia? • czy ważniejsze są okresy nocnej desaturacji • jak wybierać wskazania ? Anton et al. Chest 2000:118, 1525-1526
  17. 17. 17 Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej Proponowane inne wskazania: • okres pooperacyjny • zastosowanie NIV u chorych z immunosupresją, zapaleniem płuc, gorączką i O.N.O.
  18. 18. 18 Ważne zalety NIV • wygoda pacjenta, może mówić i łykać • mniejsze ryzyko infekcji płucnych • nie wymaga uśpienia do intubacji • zwykle nie wymaga sedacji Ventilator-associated pneumonia Artificial airway-associated pneumonia
  19. 19. Dobór pacjentów
  20. 20. Wskazania w poszczególnych grupach pacjentów (EBM) • Mocne dowody  zastoinowa niewydolność serca (CHF)  zaostrzenie POChP  odłączanie chorego z POChP  pacjenci z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną • Umiarkowanie mocne  astma  cystic fibrosis  pooperacyjna niewydolność oddechowa  pacjenci DNI Strong = multiple controlled trials Moderately strong = single controlled trial or multiple case series Weaker = a few case series or case reports Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation; T. Liesching, H. Kwok, N. Hill; Chest 2003;124:699-713 • Słabe – ARDS – uraz
  21. 21. Kiedy rozważać NIV ? • tachypnoe (RR > 24/min) • uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych, paradoksalny oddech brzuszny • gazomertia:  pH < 7.35  PaCO2 > 45 mm Hg  wskaźnik oksygenacji PaO2: FiO2 > 200 mm Hg  przy wskaźniku < 200 mmHg pacjenci źle odpowiadają na terapię Respir Care 2004. Vol. 49 (1):72-89
  22. 22. NIV- sukcesy leczenia • 1033 chorych z zaostrzeniem POCHP • 13 różnych oddziałów (ER, ICU, GCF) • u 797 (77.1%) pacjentów NIV okazała się skuteczna • 185 (17.9%) wymagało intubacji • 51 (5%) umarło ( wśród pacjentów DNI) Eur Respir J 2005; 25:348-355
  23. 23. 2008 r analiza zastosowania NIV z podziałem na grupy (USA) DNI Patients Chronic (nocturnal) Acute Respiratory Failure (acute or chronic) 458 (46%) 398 (40%) 139 (14%) Total of 995 cases Massachusetts General Hospital (Kacmarek) Schettino, et al; Crit Care Med, 2008;36(2):441-447 DNI do-not-intubate
  24. 24. MGH, ostra hipoksemiczna niewydolność oddechowa NPPV Outcomes 0 20 40 60 80 100 COPD Exacerbation Non-COPD Hyoventilation Hypoxemic Respiratory Failure Cardiogenic Edema Post-Extubation Failure NPPV Succes NPPV Failure Death Schettino, et al; Crit Care Med,200836(2):441-447
  25. 25. Ostra hipoksemiczna niewydolność oddechowa • ostra hipoksemiczna niewydolność oddechowa:  ARDS  ciężkie zapalenie płuc  uraz - ALI  okołooperacyjna ostra n. oddechowa • w tych grupach nie należy opóźniać intubacji Am J Resp Crit Care Med. 2003. 168:1438-1444; Crit Care Med. 2007;35(10):2402-2407 NPPV Outcomes 0 20 40 60 80 100 COPD Exacerbation Non-COPD Hyoventilation Hypoxemic Respiratory Failure Cardiogenic Edema
  26. 26. Kryteria wykluczenia
  27. 27. Wykuczenia • NZK • niedrożność górnych dróg oddechowych • niestabilność hemodynamiczna  SAP< 90 mm Hg  trudne do opanowania zaburzenia rytmu  wstrząs (np: septyczny, kardiogenny ) J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91
  28. 28. Wykluczenia • brak współpracy ze strony pacjenta  lęk, klaustrofobia  zaburzenia świadomości  pobudzenie  splątanie • niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych  nieskuteczne odkrztuszanie wydzieliny  ryzyko aspiracji treści żołądkowej (np.: niedrożność jelit) J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91
  29. 29. Wykluczenia • niemożność umocowania maski  urazy, oparzenia, chirurgia twarzy  wady w obrębie nosogardła • niedawna operacja żołądka lub przełyku • nieodbarczona odma opłucnowa J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91
  30. 30. NIV powikłania
  31. 31. Powikłania związane z maskami Adverse Effect Remedy Discomfort Check fit, adjust straps, change interface Excessive air leaks Realign interface, check strap tension, change to full face mask Nasal bridge redness or ulceration Use artificial skin, minimize strap tension, use spacer, alternate interface or use a PerforMax or Total face mask Skin irritation or rashes Use skin barrier lotion and/or topical corticosteroids, change to mask made from a different material, properly clean mask Claustrophobic reactions Try nasal interface or PerforMax or Total face mask, sedate judiciously •dyskomfort •nadmierne przecieki powietrza •odleżyny na siodełku nosa •podrażnienie oczu •reakcje klaustrofobiczne
  32. 32. Tomasz Łazowski 32 New Tools of the Trade for Implementing a Successful NIV Program Robert S. Campbell, RRT FAARC National Ventilation Specialist Philips Healthcare
  33. 33. Klucze do sukcesu
  34. 34. Zastosowanie NIV Badania wykazały, że w 60-80% przypadków dzięki NIV udaje się uniknąć intubacji
  35. 35. Klucze do sukcesu • wczesna decyzja o NIV („przestawić sobie w głowie”) • dostępność sprzętu i wyszkolonego personelu • wyszkolony personel • odpowiednia maska • sprawny sprzęt • odpowiednie monitorowanie hemodynamiczne
  36. 36. Dobór respiratora Philips Respironics V60 Ventilator •tryb NIV •kompensacja przecieków •trigger przepływowy • odpowiednio skonfigurowane alarmy
  37. 37. Wybór odpowiedniej maski • wybór maski  twarzowa (Total)  PerforMax  Total Face Mask  ustno-nosowa (Oro-nasal)  PerformaTrak with Capstrap  nosowa Philips PerforMax PerformaTrak with CapstrapPerformaTrak
  38. 38. Mierniki sukcesu zmniejszenie:  WOB  częstości oddychania  aktywności dodatkowych mięśni oddechowych  zmiejszenie PaCO2 i/lub zwiększenie PaO2
  39. 39. Wentylacja nieinwazyjna To bezpieczny i efektywny sposób wentylacji czy poprawy oksygenacji możliwy do zastosowania u wielu pacjentów bez konieczności intubacji
  40. 40. 40

×