1. ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO Dr med. Świetlana Wiczyńska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w W-wie 2001

2. 25 lat temu 6 - 4 % cięć cesarskich Obecnie ~20 % ciąż kończy się operacją brzuszną ~30 -35 % w ośrodkach klinicznych i referencyjnych III

3. Przyczyny wzrostu odsetka cięć cesarskich 1. Chęć eliminacji ciężkiego urazu dziecka przy porodzie zabiegowym drogami natury. 2. Rozwój metod monitoringu biochemicznego i elektronicznego stanu dziecka z wczesnym wykrywaniem zagrożeń. 3. Większa liczba ciąż mnogich.

4. Przyczyny wzrostu odsetka cięć cesarskich (c.d.) 4. Większa liczba porodów przedwczesnych i starszy wiek matek. 5. Obawa lekarzy przed odpowiedzialnością prawną. 6. Operacja na życzenie ciężarnej !?!

6. Stopnia nagłości.

7. Stanu ogólnego i niepokoju pacjentki.

9. Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka Anestezja jest jedną z wiodących przyczyn zgonów matek Anestezjolog położniczy musi objąć opieką dwa w jednym

12. CIĘCIE CESARSKIE Zalety anestezji ogólnej  szybka indukcja  rzadko hipotensja  dobra kontrola wentylacji  nieograniczone możliwości przedłużania znieczulenia

14. nagłe zagrożenie życia matki

15. nagły ubytek neurologiczny u matki

17. WSKAZANIA POŁOŻNICZE DO ANESTEZJI OGÓLNEJ nagłe zagrożenie życia matki: - krwotok; - rzucawka; - zator płynem owodniowym; - pęknięcie mięśnia macicy; - wstrząs septyczny, anafilaktyczny; - inne.

18. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY zapobieganie aspiracji treści żołądkowej i zespołowi Mendelsona;  plan postępowania w przypadku trudności intubacyjnych;  zapobieganie zespołowi aortokawalnemu;  utrzymanie normokapnii i normoksii;  zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka.

21. 2 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zapobieganie aspiracji c.d.: antagoniści H2 receptorów ( wada - czas!):  cymetydyna  ranitydyna u większości pacjentek pH >7 i obj.< 10ml  famotydyna pH > 7,2 i 0bj. < 10 ml.

24. 5 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje  Thind GS i Bryson THL ( BJA 1983) a) napięcie mm brzusznych u ciężarnych jest mniejsze; b) P wewnątrzżołądkowe u rodzących wzrasta w mniejszym stopniu po masywnej depolaryzacji; c) mniejsze nasilenie drżeń pęczkowych po skolinie, z brakiem bólów mięśniowych  wpływ progesteronu.

25. 6 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje  Smith G. i wsp. ( BJA 1983 ) - stwierdzili u pacjentów chirurgicznych ( nieciężarnych ), że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują również wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku, które przewyższa zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe.

26. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Czynniki wpływające na częstsze trudności intubacyjne u ciężarnych; 1. Obrzmienie śluzówek j.ustnej, gardła i nosa. 2. Zwiększenie masy języka. 3. Zmniejszenie mobilności obrzmiałych tkanek. 4. Pełne uzębienie. 5. Lewo - skośne ułożenie ciała. 6. Otyłość. 7. Niezbyt doświadczony anestezjolog.

30. 2 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne - Bhavani Shanker K. i wsp. (Anesthesiology 97)  Ocena 4 w skali Mallampatiego u 37% ciężarnych ( 24% u nieciężarnych).  Stopień III&IV wg Cormacka 4x.  Przyrost wagi > 15kg  zmniejszenie optymalnej wizualizacji w laryngoskopii.  Dobra korelacja między ocenami w skali Mallampatiego i Cormacka.

32. Stały ucisk na chrząstkę pierścieniowatą.

37. urodzić dziecko,

38. unikać oddechu spontanicznego,

40. 4 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli intubacja i wentylacja przez maskę jest niemożliwa należy  prowadzić oksygenację przez kaniulę włożoną przez błonę pierścienno-tarczową lub  wykonać konikotomię i prowadzić wentylację

41. Tzw „trudna intubacja” zdarza się u ciężarnych i rodzących 1 : 280 wg King’a i Adams’a ( 1990) u pacjentów chirurgicznych 1 : 2230 wg Samsona i Younga ( 1987)

42. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne

43. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne prosty zestaw do prowadzenia wentylacji przeztchawiczej

44. Zgony matek w Anglii i Walii w latach 1970-1990 ( 21 lat ) Wskutek powikłań anestezjologicznych zmarło 148 kobiet 140 ( 94,5 %) - anestezja ogólna! 8 ( 5,5 %) - anestezja regionalna Report on confidential enquiries into maternal deaths in England & Wales 1970-72, 1973-75, 1976-78, 1979-81, 1982-84, 1985-87, 1988-90. HMSO London SW 98

45. 102 zgony( 68,9%) - znieczulenia u rodzących 19 zgonów ( 12,8%) - znieczulenia do planowych cięć cesarskich 27 zgonów ( 18,2 %) - operacyjne interwencje we wczesnej ciąży

46. 80 % zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową Jest to argument przeciw stosowaniu anestezji ogólnej w położnictwie , a szczególnie u pacjentek rodzących

47. 1 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY WENTYLACJI Wartości prawidłowe - PaO2 100 - 110 mm Hg - PaCO2 34 - 36 mm Hg

48. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 2 PROBLEMY WENTYLACJI 1. Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję (  FRC o 20%,  zużycia O2 o 20%.). 2. Normowentylacja u matki 80 - 100 ml/kg m.c. (?) co powinno zapewnić PaCO2 34 - 40 mm Hg. 3. Zmiany ciśnień w klatce piersiowej w czasie IPPV powodują zaburzenia powrotu żylnego.

49. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 3 PROBLEMY WENTYLACJI 4.  PaCO2 u matki do < 25 mm Hg powoduje u płodu  PuvO2,  BE, niską punktacje Apgar i dłuższy czas adaptacji oddechowej noworodka. 5.  PaCO2 u rodzącej > 40 - 42 mm Hg znosi gradient w przestrzeni międzykosmkowej i powoduje  PuvCO2 i  BE u dziecka. 6. Optymalne PuvO2 35 -38 mm Hg zapewnia FiO2 0,5 - 0,6 u matki ( Marx, Mateo, Baraka).

50. WPŁYW WZRASTAJĄCYCH STĘŻEŃ O2 WE KRWI MATKI NA POPRAWĘ OKSYGENACJI KRWI PŁODU I STAN URODZENIOWY NOWORODKA. Zmod. Marx GF, Mateo CV: Effects of different oxygen concentration during general anesthesia for elective cesarean section. Can.Anaesth.Soc.J. 18:587 - 593, 1971 PaO2 matki (torr) 61-100 101-160 161-240 241-300 301-360 361-420 421> Liczba pacjentek 13 12 13 10 19 11 7 PuvO2 29 31 29 35 38 41 41 PuaO2 16 20 21 23 25 26 25 Czas podjęcia prawidłowego oddychania przez noworodka 62 54 33 27 11 13 14 ( sek.) Liczba noworodków ocenionych na 6p. lub mniej 4 2 1 0 0 0 0 Wg Shnider SM,Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, Ch.12,Thr.Edit. Williams & Wilkins

51. PRĘŻNOŚĆ GAZÓW WE KRWI RODZĄCEJ A PREOKSYGENACJA DO CIĘCIA CESARSKIEGO. Norris MC, Dewan DM:: Preoxygenation for cesarean section: A comparison of two techniqes. Anesthesiology 62: 827 - 829, 1985 Gazy100 % tlen we krwi 3 min. 4 głębokie wdechy tętniczej (n = 8 ) ( n = 9 ) Wartości Pa O2 101 103 wyjściowe PaCO2 31 32 Po Pa O2 376 408 preoksygenacji PaCO2 32 31 Po intubacji Pa O2 264 313 PaCO2 40 40 SKW

52. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 1 PROBLEMY HEMODYNAMICZNE związane są z: - zbyt płytką anestezją i analgezją; - wentylacją kontrolowaną; - zespołem aortokawalnym; - zaburzeniami przepływu łożyskowego.

53. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 2 PROBLEMY HEMODYNAMICZNE 1. Płytka anestezja i niedostateczna analgezja powoduje znaczny wyrzut hormonów stresowych. 2. Niekontrolowany wzrost RR w czasie intubacji, trwający do urodzenia dziecka i pogłębienia analgezji. 3. Wzrost CO, HR i SVR.

54. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 3 PROBLEMY HEMODYNAMICZNE 4. Spadek UBF nawet do 60% wskutek obkurczenia tętnicy macicznej ( hipokapnia, katecholaminy). 5. Zespół aortokawalny: - z zaburzeniami powrotu żylnego, - spadkiem CO i RR, - spadkiem odpływu żylnego z łożyska ( bradykardia płodu ), - hipoksją i kwasicą płodu.

55. ZESPÓŁ AORTOKAWALNY A ułożenie na boku B ułożenie na wznak

56. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO SEKWENCJE ZNIECZULENIA do urodzenia dziecka 1. Bierna tlenoterapia z dużym przepływem. 2. Prekuraryzacja. 3. Anestetyk(i) dożylny - skolina ( 1,5 mg/kg m.c.) + Sellick. 4. Intubacja dotchawicza. 5. Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny ( 0,5 MAC). 6. IPPV bez nadmiernych ciśnień wdechowych z ETCO2 - 32 - 34 mm Hg.

57. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki lotne MAC niższy dla ciężarnych (  FRC,  MVa ); wszystkie powodują relaksację mięśnia macicy;  w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na oksytocynę - przy 50% N2O halotan0,25- 0,5v%; isofluran 0,75v%; sevofluran~1- 1,2v%;  w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na płód.

58. Ryzyko nieprawidłowej intubacji i zachłystowego zapalenia płuc uznane zostało przez American College of Obstetricians and Gynecologists za najpoważniejsze powikłanie anestezji ogólnej. Celem tej opinii jest zachęcenie do jak najszerszego stosowania w cięciu cesarskim anestezji regionalnej American College of Obstericians and Gynecologists Committee on Obstetics: Maternal and Fetal Medicine Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion 104. Washington, DC,1992

59. Anestezjolog powinien być pierwszą osobą w zespole, która dowiaduje się o konieczności ukończenia ciąży cięciem cesarskim. B. Morgan 95

61. Rodzaje znieczuleń do cięć cesarskich (%) - USA * Gibs C.P. i wsp. 1986 /Anesthesiology 65/ **Howkins J.L.,Gibs C.P. i wsp. 1994 /Anesthesology 81 /

62. RODZAJE ANESTEZJI STOSOWANYCH DO CIĘCIA CESARSKIEGO W UCSF / wg S. Shneidera - 95/

63. ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO  zmniejszenie niebezpieczeństwa zachłyśnięcia i uniknięcie trudności intubacyjnych !!  znaczne zmniejszenie lekozależnej depresji noworodka; zachowanie prawidłowego przepływu międzykosmkowego pod warunkiem utrzymania normotensji (Joupilla i wsp.);

65. ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO (c.d.)  zmniejszenie kwasicy u płodu w przedłużającym się porodzie ( Crawford i Davis );  czynne uczestnictwo matki w porodzie;  bezbólowy okres pooperacyjny w technikach ciągłych;  możliwość wczesnego karmienia piersią;

66. WPŁYW ANESTEZJI NA UTRATĘ KRWI W 145 CIĘCIACH CESARSKICH. Wg Moir DD:Anaesthesia for caesarean section:An evaluation of method using low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth. 42:136-142, 1970 Anestezja N2O-O2 (70:30) N2O-O2 (50:50) N2O-O2 (50:50) ZZO +0,5%halotan +0,8%halotan ( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 ) Utrata krwi 792 ± 388 688 ± 206 702 ± 294 378 ± 146 (śr.±SD) ml

67. ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO (c.d.)  mniejsza liczba powikłań gorączkowych;  mniejsza liczba powikłań zakrzepowo-zatorowych;  mniejsza liczba depresji poporodowych;  krótsza hospitalizacja.

68. WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO  częsta hipotensja u matki;  spadek przepływu międzykosmkowego przy hipotensji trwającej dłużej niż 4 min. /Corke i wsp. /;  niedostateczna analgezja w ~ 2% przypadków /Thorburn i Moir /; wydłużony czas stabilizacji znieczulenia / z.o./ do poziomu Th6 szczególnie przy zastosowaniu bupiwakainy;

72. możliwość kontynuacji znieczulenia z sali porodowej.

75. możliwość wcześniejszego założenia cewnika u pacjentek w porodzie z ryzykiem ukończenia go operacyjnie / cse, azoc /.

77. zaburzenia krzepnięcia krwi;

78. masywny krwotok;

79. bakteriemia i wstrząs septyczny;

80. wstrząs anafilaktyczny;

81. znaczne zniekształcenie kręgosłupa;

82. niektóre choroby OUN;

83. niektóre choroby serca;

85. efedryna w dawkach frakcjonowanych;

86. efedryna we wlewie ( 25 - 50 mg w 500 ml );

87. fenylefryna ( Moran 91, Ramanathan 88 );

88. tlenoterapia.Spadki RR powinno się korygować w ciągu 4 min !!

89. Szybka prehydratacja nie zapobiega pewnie hipotensji, ale ułatwia jej korekcję

91. lewo - skośne ( 15st. ) ułożenie na stole operacyjnym;

97. POŁĄCZONE ZNIECZULENIEPODPAJĘCZYNÓWKOWEI ZEWNĄTRZOPONOWE ( CSE ) Sposoby wykonania CSE: 1 . Podanie pełnej dawki śr. m.-zn. podpajęczynówkowo, a do cewnika zo w celu uzupełnienia lub przedłużenia znieczulenia. 2. Technika podawania sekwencyjnego- - niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku do przestrzeni pp i podwyższanie wysokości bloku do pożądanego poziomu, wykorzystując cewnik zo.

98. ANESTETYKI MIEJSCOWE Anestetyk C.cz. pKa Wiązanie z białkami Etydokaina 276 7,7 94% Bupiwakaina 288 8,1 95% Ropiwakaina 329 8,1 95% Lidokaina 234 7,9 65%

99. ANESTETYKI MIEJSCOWE Anestetyk Iloraz stężeń Uv/Mv Prylokaina 1,0 - 1,1 Lidokaina 0,5 - 0,7 Mepiwakaina 0,7 Bupiwakaina0,2- 0,4 Ropiwakaina~ j.w. Etydokaina 0,2 - 0,3 Chloroprokaina 0

103. OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY UŻYCIU SAMEGO Ś. M-ZN.

104. OCENA JAKOŚCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY ZASTOSOWANIU Ś. M - ZN. I OPIOIDU

105. CZAS TRWANIA ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO Z UŻYCIEM OPIOIDÓW( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) 0,5% Bupi. FN 10 g SN 2,5 g SN 5 g Pełna 90,9 140,0 175,0 213,3 analgezja ++++ / VAS 0<4/ 13,3 34,4* 53,7* 75,7* ** Efektywna 120,9 181,1 276,0 271,3 analgezja ++++ /VAS=>4/ 29,1 38,4 124,6* ** 65,5* ** * p < 0,05 w st. do placebo ** p <0,05 w st. do FN

106. Objawy uboczne i liczba pacjentek wymagających leczenia w czasie znieczulenia pp z użyciem opioidów ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) Placebo FN SN 2,5mg SN 5mg_ Analgetyki 0 0 0 1 śródoperacyjnie_______________________________ Leki p/świądowe 0 0 0 0 śródoperacyjnie_______________________________ Leki p/świądowe 1 0 1 9* pooperacyjnie____________________________________ Leki p/wymiotne 5* 0 0 0 śródoperacyjnie__________________________________ Śródoperacyjna 1 0 0 0 sedacja__________________________________________ * p < 0,05n =20 w każdej grupie

108. ZNIECZULENIEM Z WYBORU DO CIĘCIA CESARSKIEGO JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE. ANESTEZJĘ OGÓLNĄ WYKONUJE SIĘ TYLKO WTEDY, GDY ISTNIEJĄ PRZECIWWSKAZANIA DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO B. MORGAN

109. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki dożylne TIOPENTAL transfer łożyskowy po 30’, szczyt po 1 min.;  UBFu zależny od  RR systemowego; znaczne do 40% wzrosty RR w czasie laryngoskopii; dawka do 3 mg/kg - bez wpływu na ocenę neurologiczną dziecka; 4 - 5 mg/kg ocena neurologiczna niższa. BRIETAL dawka do 1,2 mg / kg bez wpływu na stan dziecka.

110. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO TIOPENTAL Stężenia w żyle matczynej oraz w żyle i tętnicy pępowinowej po wstrzyknięciu 4 mg/kg w indukcji do anestezji ogólnej. ( Kosaka Y i wsp. 69 )

112. Uv/Mv = 0,7± 0,06 ( Dailland 89) i 0,72 ( Moore 89);

113. mniejsze  RR w czasie laryngoskopii;

115. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki dożylne ETOMIDAT bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3 mg/kg;  najmniejszy wpływ na hemodynamikę matki. KETAMINA  w dawce do 1 -1,2 mg /kg bez wpływu na ocenę dziecka  nie wpływa na UBF;  oksytocynopodobny wpływ na m.macicy w II trymestrze oraz w III okresie porodu i połogu;  znany wpływ na hemodynamikę ze wzrostami RR.

116. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO KETAMINA Wpływ na miesień połogowej macicy

117. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Halotan Zależny od stężenia wpływ na m.macicy.

118. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Środki zwiotczające Przechodzą przez łożysko w śladowych ilościach ( wysoka jonizacja, mała rozpuszczalność w lipidach )  Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg może powodować nieznaczne zwiotczenie dziecka  D- tubokuraryna Uv/Mv = 0,12 ( Kivalo 76)  Gallamina przechodzą przez łożysko  Alkuronium w stężeniach wyższych od dtc

119. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Środki zwiotczające  Pancuronium Uv/Mv = 0,19 (Abouleish 80) i 0,22 ( Duvaldestin 78)  Atracurium Uv/Mv = 0,11 (Flynn 84) i 0,07 ( Shearer 91)  Vecuronium Uv/Mv = 0,11 ( Dailey 84)  Rocuronium Uv/Mv = 0,16 ( Abouleish 94 - dawka 0,6mg/kg )  Rapacuronium Uv/Mv = ?  Prostygminabrak danych, ale z powodu wysokiej jonizacji prawdopodobnie przechodzi przez łożysko w śladowych ilościach.