Echokardiografia w zatorowości płucnej
Piotr Pruszczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Me...
Chairperson: Adam Torbicki, Warsaw, Poland
September 2008
www.escardio.org/guidelines
Ocena ciężkości ZP
Potencjale
leczenieuszkodzenie
mięśnia
Dysfunkcja PKKliniczne
(wstrząs
hipotonia)
+-
-+
niska
< 1%
pośr...
Echokardiografia w zatorowości płucnej
• Podejrzenie ZP
• Potwierdzona ZP
• Przebyta ZP
Zaburzenia morfologii i czynności PK
chorych z potwierdzoną ZP
ok. 40– 60% nieprawidłowości w TTE
ok. 60– 40% prawidłowe T...
8.6 %
ostre serce
płucne
Jardin et al., Chest 1997
Ostre serce płucne (echo) u 196 chorych z
ARDS
Echokardiografia przezklatkowa
• uwidocznienie skrzeplin (rzadko)
• Przeciążenia prawej komory cechy pośrednie
obarczone p...
Objaw McConnella
• Hipokineza wolnej sciany PK z zachowaną kurczliwoscią
segmentu koniuszkowego
Rozpoznanie ZP (85pts )
• ...
0
20
40
60
80
100
120
140
160
20 40 60 80 100 120
Płn.
• PAH
• COPD
• CTEPH
• APE
TVPG
mmHg
AcT
ms
TVPG i AcT u chorych z ...
Prospektywne porównanie przeciążenia PK,
„60/60” i hipokinezy PK
100 kolejnych ch. ze współistniejącymi schorzeniami
czuło...
Ostre przeciążenie PK
TRPG <40-50mmHg
Przewlekłe przeciążenie PK
TRPG>50mmHg, przerost PK
Ostre vs przewlekłe przeciążenie...
Echokardiograficzne kryteria przeciążenia
prawej komory
• 2D :
– RV, RV/LV, RV hipokineza
• M-Mode
– RV, RV/LV,
• Dopler:
...
Diagnostyka
Ocenić kliniczne prawdopodobieństwo
ZP
ujemne
Bez leczenia
Niskie/pośrednie kliniczne prawdopod.
Lub ZP „mało ...
Diagnostyka
Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka
Bez wstrząsu hipotonii
Nie ma echo
w strategii diagnostycznej
ZP niewysokie...
Strategia diagnostyczna
podejrzenie ZP wysokiego ryzyka (wstrząs hipotonia)
* CT jest uważane za nieosiągalne jeżeli ciężk...
Poszukiwanie skrzeplin
• Echokardiografia przezklatkowa
• Jamy prawego serca
• Pień płucny/prawa t. płucna
• Echokardiogra...
„ ….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej
śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbęd...
Impact of Right Heart Mobile Thrombi on survival in APE
C - nie A, nie B
różnokształtna, ruchoma
Mortality 14 days 21% vs ...
Wartość TTE w diagnostyce ZP
n czułość (%) swoistość (%)
Wittlich P.et al.
J Am Soc Echo. 1993
44 63,5 (53,4)* - masywna k...
Zakrzepica żylna u chorych z ZP
• u ok. 70% ch. z ZP można
potwierdzić ZŻ obiektywnymi
metodami
• 50% chorych z ZŻ segment...
Układ żylny kończyny dolnej
Segment proksymalny
Włącznie w dołem podkolanowym
Segment dystalny
Ultrasonografia uciskowa
Ultrasonografia uciskowa
minimum 4 punktowa (2+2)
chętniej 6 punktowa (3+3)
echokardiografia w ocenie ryzyka chorego
z zatorowością płucną
Prawidłowa
funkcja PK
Upośledzona funkcja
PK
ECHO
Szpitalna
7,2
7,967
15,1 - roczna
Ribeiro A. et al, AHJ 1997
7,2
14,2
64...
Wpływ przeciążenia PK na śmiertelność (%)
n. PK (+) PK (-)
Goldhaber et al. (Lancet 1993) 101 4,3 0
Kasper et al. (Heart 1...
Rokowanie w zatorowości płucnej
nagły zgon
reanimacja 70%
wstrząs 30-40%
przeciążenie
(echo)
RRs
<90mmHg
przeciążenie PK
d...
Powiększenie PK w CT
Major trials reporting RV/LV diameter ratio assessed by CT as a risk
marker for 30-day all-cause mort...
Echokardiografia podsumowanie
• Pomocna w diagnostyce istotnej hemodynamicznie
zatorowości płucnej szczególnie wysokiego r...
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Piotr pruszczyk. echo zatorowość płucna

1,151 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,151
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Piotr pruszczyk. echo zatorowość płucna

  1. 1. Echokardiografia w zatorowości płucnej Piotr Pruszczyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, 2 października 2013
  2. 2. Chairperson: Adam Torbicki, Warsaw, Poland September 2008 www.escardio.org/guidelines
  3. 3. Ocena ciężkości ZP Potencjale leczenieuszkodzenie mięśnia Dysfunkcja PKKliniczne (wstrząs hipotonia) +- -+ niska < 1% pośrednia 3 – 15% wczesny wypis lub leczenie ambulatoryjne -- _ hospitalizacja ++ _ nie wysoka tromboliza lub embolektomia (+)*(+)* +wysoka > 15% wskaźniki ryzyka śmiertelność
  4. 4. Echokardiografia w zatorowości płucnej • Podejrzenie ZP • Potwierdzona ZP • Przebyta ZP
  5. 5. Zaburzenia morfologii i czynności PK chorych z potwierdzoną ZP ok. 40– 60% nieprawidłowości w TTE ok. 60– 40% prawidłowe TTE
  6. 6. 8.6 % ostre serce płucne Jardin et al., Chest 1997 Ostre serce płucne (echo) u 196 chorych z ARDS
  7. 7. Echokardiografia przezklatkowa • uwidocznienie skrzeplin (rzadko) • Przeciążenia prawej komory cechy pośrednie obarczone pewnym błędem • diagnostyka innych stanów odpowiedzialnych za stan zły stan kliniczny chorego (np. tamponada serca)
  8. 8. Objaw McConnella • Hipokineza wolnej sciany PK z zachowaną kurczliwoscią segmentu koniuszkowego Rozpoznanie ZP (85pts ) • czułość 77% • swoistośc 94% •McConnell et. al. Am J Cardiol 1996 Casazza EJE 2005
  9. 9. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 20 40 60 80 100 120 Płn. • PAH • COPD • CTEPH • APE TVPG mmHg AcT ms TVPG i AcT u chorych z dusznością APE Torbicki A et al. Eur Resp J 1999 TVPG <60mmHg AcT <60ms Objaw „60/60” czułość 48%, swoistość 98%
  10. 10. Prospektywne porównanie przeciążenia PK, „60/60” i hipokinezy PK 100 kolejnych ch. ze współistniejącymi schorzeniami czułość (%) swoistość (%) • przeciążenie PK 81 45 • „60/60” 25 94 • hipokineza PK 19 100 • hipo+”60/60” 36 94 Kurzyna et al. Am J Cardiol 2002 obj. „60/60” i/lub hipokineza PK KONIECZNA DALSZA DIAGNOSTYKA ZP
  11. 11. Ostre przeciążenie PK TRPG <40-50mmHg Przewlekłe przeciążenie PK TRPG>50mmHg, przerost PK Ostre vs przewlekłe przeciążenie PK
  12. 12. Echokardiograficzne kryteria przeciążenia prawej komory • 2D : – RV, RV/LV, RV hipokineza • M-Mode – RV, RV/LV, • Dopler: – TI, TRPG, AcT, • Inne …… …”RVD in at least 25% of patients with PE… Echo criteria used for the diagnosis of PE were different across trials….. ESC Guidelines 2008 Do 75% chorych z ZP nie ma nieprawidłowosci w echo Kryteria RVD PEITHO >3 z poniższych • 2D RV/LV 0.8 • TRPG>30mmHg • Act<80ms • spłaszczona IVS • VCI poszerzona Lub •>1 bardziej swoistych objawów
  13. 13. Diagnostyka Ocenić kliniczne prawdopodobieństwo ZP ujemne Bez leczenia Niskie/pośrednie kliniczne prawdopod. Lub ZP „mało prawdopodobna" D-dimer ZP (-) Bez leczenia Lub dalsza diagnostyka wielorzędowe CT ZP(+) Leczenie Wysokie kliniczne prawdopod. Lub ZP „prawdopodobna"" ZP (-) Bez leczenia ZP(+) Leczenie Dodatnie Wielorzedowe CT Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka Bez wstrząsu hipotonii
  14. 14. Diagnostyka Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka Bez wstrząsu hipotonii Nie ma echo w strategii diagnostycznej ZP niewysokiego ryzyka „….Rolą echo u chorych z PE niewysokiego ryzyka jest dalsza prognostyczna stratyfikacja do kategorii umiarkowanego lub niskiego ryzyka”… . ESC 2008 „…echokardiograficzne nie jest zalecane jako element planowej strategii diagnostycznej u stabilnych hemodynamicznie chorych z prawidłowym ciśnieniem krwi, u których podejrzewa się PE….” ESC 2008 Systematic use of echocardiography for diagnosis in haemodynamically stable, normotensive patients is not recommended III C
  15. 15. Strategia diagnostyczna podejrzenie ZP wysokiego ryzyka (wstrząs hipotonia) * CT jest uważane za nieosiągalne jeżeli ciężki stan chorego umożliwia jedynie diagnostykę przyłóżkową ** UWAGA echokardiografia przezprzełykowa u znacznej liczby chorych z przeciążeniem PK w przebiegu ZP pozwala uwidocznić skrzepliny w tt. płucnych. Potwierdzenie zakrzepicy żylnej przy pomocy ultrasonografii uciskowej również pomaga w podejmowaniu decycji terapeutycznych CT dostępne bezzwłocznie * CT Tak Echokardiografia Przeciążenie PK Nire Szukaj innych przyczyn Tromboliza /embolektomia Nie uzasadniona Nie CT osiągane i chorych ustabilizowany Tak Skrzepliny + Leczenie ZP Rozważ trombolizę/embolektomię Skrzepliny - Szukaj innych przyczyn Tromboliza /embolektomia Nie uzasadniona Inne badanie nie osiągalne** Lub chory niestabilny www.escardio.org/guidelinesRHTh CUS TEE
  16. 16. Poszukiwanie skrzeplin • Echokardiografia przezklatkowa • Jamy prawego serca • Pień płucny/prawa t. płucna • Echokardiografia przezprzelykowa • jamy prawego serca/tętnice płucne
  17. 17. „ ….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest kontrowersyjny. Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza, mniejszą efektywnośćc wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”. Zalecenia ESC
  18. 18. Impact of Right Heart Mobile Thrombi on survival in APE C - nie A, nie B różnokształtna, ruchoma Mortality 14 days 21% vs 11% p = 0,032 Morality 3 mths 29% vs 16% p = 0,036 Th (+) Th (-)Th - Th + Torbicki A. (ICOPER study group) JACC 2003 „….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest kontrowersyjny. Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza, mniejszą efektywnośćc wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”. Zalecenia ESC
  19. 19. Wartość TTE w diagnostyce ZP n czułość (%) swoistość (%) Wittlich P.et al. J Am Soc Echo. 1993 44 63,5 (53,4)* - masywna klinicznie Founier P et al. Arch Mal.Cour Vaiss 1994 30 70 (70)* - masywna (scynty) Steiner P et al. AJR 1996 35 54,5 84,6 masywna n- masywna Pruszczyk P et al. Heart 2001 113 80,5(64)* 97,2 przeciążenia PK w echo
  20. 20. Zakrzepica żylna u chorych z ZP • u ok. 70% ch. z ZP można potwierdzić ZŻ obiektywnymi metodami • 50% chorych z ZŻ segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP • Flebografia praktycznie nie jest stosowana • Usg najczęściej wykonywane
  21. 21. Układ żylny kończyny dolnej Segment proksymalny Włącznie w dołem podkolanowym Segment dystalny
  22. 22. Ultrasonografia uciskowa
  23. 23. Ultrasonografia uciskowa minimum 4 punktowa (2+2) chętniej 6 punktowa (3+3)
  24. 24. echokardiografia w ocenie ryzyka chorego z zatorowością płucną
  25. 25. Prawidłowa funkcja PK Upośledzona funkcja PK ECHO Szpitalna 7,2 7,967 15,1 - roczna Ribeiro A. et al, AHJ 1997 7,2 14,2 64,4p = 0,04 p = 0,002 n = 70 (55%) 21,4 n = 126 ZP - śmiertelność (%) a dysfunkcja PK 7,1 92,9 n = 56 Śm.szpit. 0%
  26. 26. Wpływ przeciążenia PK na śmiertelność (%) n. PK (+) PK (-) Goldhaber et al. (Lancet 1993) 101 4,3 0 Kasper et al. (Heart 1997) 317 12,6 0,9 Ribeiro et al. (Am Heart J 1997) 126 12,8 0 Grifoni et al. (Circulation 2000) 162 4,6 0 łącznie 706 9,3 0,4 Kreit JW., Chest 2004
  27. 27. Rokowanie w zatorowości płucnej nagły zgon reanimacja 70% wstrząs 30-40% przeciążenie (echo) RRs <90mmHg przeciążenie PK do 10% śmiertelność (%) Heparyny tromboliza ciśnienie systemowe prawidłowe hipotonia 50% zakrzepicy żg kkd bezobjawowy ZTP !! śmiertelność 0-1% (powikłania krwotoczne) nasilenie objawów zależne od ilości skrzeplin i indywidualnej rezerwy sercowo-oddechowej
  28. 28. Powiększenie PK w CT Major trials reporting RV/LV diameter ratio assessed by CT as a risk marker for 30-day all-cause mortality in acute PE RR of RV dysfunction as assessed by echocardiography or by CT for predicting death RR 2.4 (CI 1.3–4.4) www.escardio.org/guidelines
  29. 29. Echokardiografia podsumowanie • Pomocna w diagnostyce istotnej hemodynamicznie zatorowości płucnej szczególnie wysokiego ryzyka • Prawidłowa czynność PK wyklucza OZP jako przyczynę wstrząsu • Prawidłowa czynność PK nie wyklucza OZP niskiego ryzyka • Usg zył pomocne w diagnostyce przyłóżkowej • Przeciążenie PK nawet u normotensyjnych chorych wskazuję na gorsze rokowanie

×