spinal analgesia

1. ANALGESIA SPINAL
(KONTINYU DAN INTERMITEN)
PADA PERSALINAN
Dr. dr. Sri Rahardjo, SpAn, KNA, NCC, KAO, FIPM

2. Persalinan dan Nyeri Persalinan
• 'PERSALINAN dapat didefinisikan sebagai kontraksi uterus
spontan yang menyakitkan terkait dengan penipisan dan dilatasi
serviks dan turunnya bagian presentasi'.
• nyeri persalinan adalah salah satu rasa sakit yang paling intens
yang bisa dialami seorang wanita.
• Terjadi akibat kombinasi antara kontraksi otot uterus, dilatasi
serviks juga penurunan dan kelahiran bayi lewat jalan lahir
• Memiliki total Pain Rating Indeks (PRI) yang lebih tinggi dari
pada nyeri kanker, phantom limb, post herpes
• Wong 2000, Chestnut 2004

3. Tahapan Persalinan
I. Dari permulaan
kontraksi uterus yang
teratur hingga
pembukaan serviks yang
penuh.
II.Dari pembukaan serviks
penuh hingga kelahiran
janin.
III.Mulai dari lahirnya janin
hingga lahirnya plasenta.

4. Nyeri Persalinan
A. Nyeri viseral (kala I): tumpul, sakit, dan tidak terlokalisasi
dengan baik
• Akibat kontraksi uterus dan dilatasi serviks dan
distensi segmen bawah rahim nyeri yang menjalar ke
punggung dan dinding anterior abdomen
• Diperantarai oleh Serabut C viseral konduksi lambat,
masuk ke serabut saraf afferen simpatis yang
mencapai segmen T 10 sampai L 1 medula spinalis
Miller 2009, chestnut 2004, Datta 2010

5. B. Nyeri somatik (kala II) : Tajam, nyeri hebat, dan terlokalisir dengan
baik
• Akibat penurunan janin peregangan dan kompresi struktur
jaringan pelvis dan perineum, Distensi dasar panggul, vagina
dan perineum
• Diperantarai oleh Serabut A-delta konduksi cepat, masuk ke
medula spinalis di S2 sampai S4 (nervus pudendus)
Blokade neuroaxial menyediakan analgesi yang menyeluruh untuk
mengatasi nyeri yang timbul pada kala I dan II persalinan
Miller 2009, chestnut 2004, Datta 2010

6. Jalur Nyeri Kala I dan II Persalinan

7. Mekanisme Nyeri Persalinan
1. Kontraksi menyebabkan iskemik pada myometrium
Pelepasan bradikinin, histamin, serotonin
Nyeri
2. Pembesaran dan peregangan dari segmen bawah rahim dan mulut rahim
Menstimulasi mekanoreseptor
Nyeri WHITBURN, Laura; JONES, Lester. Labour pain.
In: Meanings of Pain. Springer, Cham, 2019. p. 143-162.

10. APAKAH NYERI PERSALINAN PERLU
DITANGANI DENGAN BAIK???

11. Akibat dari Nyeri Persalinan
KOUTSOSPYROS, Demetri; EPSTEIN, Lawrence. Pain in Pregnancy and Labor. In: Academic Pain Medicine. Springer, Cham, 2019. p. 305-309.

12. Tujuan dari Penatalaksanaan
Nyeri Persalinan
• Dapat mengurangi rasa sakit persalinan
• Dapat membuat ibu bersalin untuk tetap mendapatkan
pengalaman melahirkan
• Blok motorik minimal untuk memungkinkan ambulasi
• Efek minimal pada janin
• Efek minimal pada kemajuan persalinan
SANGEETH, S.; PAUL, Putla Enoch Ricky; MONDAL, Saurav. Assessment of Efficacy of Epidural Bupivacaine and Fentanyl for Labour
Analgesia. European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 9.06: 2022.

13. Kriteria Ideal Obat Analgesi
Persalinan
1. Onset cepat
2. Durasi panjang
3. Toksisitas rendah
4. Khusus menghambat nyeri
5. Dampak motorik minimal & tidak menghambat laju persalinan
6. Efek samping minimal pada ibu dan janin
7. Reversibel
Yarnel, 2013
SANGEETH, S.; PAUL, Putla Enoch Ricky; MONDAL, Saurav. Assessment of Efficacy of Epidural Bupivacaine and Fentanyl for Labour
Analgesia. European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 9.06: 2022.

14. Jenis Analgesia Persalinan
1. Analgesia nonfarmakologis
2. Farmakologis
3. Anestesi/Analgesia Regional
LAM, K. K.; LEUNG, May KM; IRWIN, Michael G. Labour analgesia: Update and literature review. Hong Kong Medical Journal, 2020, 26.5: 413.

15. Non
pharmacological
Pharmacological
Inhalational Systemic Regional
Psycho prophylaxis
Lamaze technique
Hypnosis
TENS
Acupuncture
Hydrotherapy
Aromatherapy
Heat and cold
Vertical position
SWI
Other means
Entonox
Sevoflurane
Desflurane
isoflurane
Opioids
Sedatives
Ketamine
Tramadol
Lumbar epidural
Caudal epidural
CSE
Subarachnoid block
Lumbar Sympathetic
block
Paracervical block
Pudendal block
LAM, K. K.; LEUNG, May KM; IRWIN, Michael G. Labour analgesia: Update and literature review. Hong Kong Medical Journal, 2020, 26.5: 413.

16. Teknik Analgesia Neuroaksial
Dalam Persalinan
GUPTA, Sunanda; PARTANI, Seema. Neuraxial techniques of labour analgesia. Indian Journal of Anaesthesia, 2018, 62.9: 658.

17. Tehnik Pelaksanaan Intratechal
Labour Analgesia (ILA)/Spinal Analgesia
• Pre prosedur
• Anamnese (riwayat medis & obstetrik)
• Pemeriksaan fisik dan evaluasi jalan nafas
• Permintaan persetujuan medis
• Persiapan peralatan & obat emergensi
• Akses IV line sudah tersedia
Pandya 2010, Miller, 2009
• Kriteria untuk blok regional optimal
• Kala I fase aktif :
• Dilatasi servik 4-5 cm nulipara
• Dilatasi servik 3-4 cm multipara
• Morgan, 2013

18. Indikasi dan Kontraindikasi ILA
• Indikasi ILA
1. Permintaan pasien
2. Persalinan bisa pervaginam
3. Tidak ada kontraindikasi ILA
• Kontraindikasi ILA
1. Pasien menolak prosedur
2. Usia kehamilan kurang dari 36 minggu
3. Persalinan sulit/tidak bisa pervaginam
4. Peningkatan tekanan intra kranial
5. Hipovolemia berat
6. Infeksi di tempat insersi, ataupun infeksi umum (sepsis)
7. Terdapat kelainan pembekuan darah
8. Stenosis aorta dan mitral stenosis berat
Pandya, 2010. morgan, 2013

19. Pengaruh ILA
• Pengaruh ILA pada persalinan:
1. Dapat mengurangi tenaga untuk melahirkan janin.
2. Mencegah kelelahan dan innersia uteri.
3. Mencegah partus presipitatus.
• Pengaruh ILA pada ibu:
1. Mengurangi nyeri dan stres ibu
2. Menurunkan kebutuhan Oksigen ibu
3. Mencegah asidosis pada ibu dan janin
4. Stabilisasi sistem kardiovaskuler
5. Pada preeklampsi hilangnya rasa nyeri mencegah peningkatan
tekanan darah lebih lanjut
6. Aliran darah plasenta dan ginjal lebih baik.
Pandya, 2010. Wong, 2009

20. Pengaruh ILA
• Pengaruh ILA pada janin :
• Aliran darah uteropalsenter terjaga cegah hipoksia
janin
• Efek samping :
• Hipotensi
• Pruritus, nausea & vomitus
• Depresi nafas
• Pandya, 2010. Wong,2009

21. Spinal Anelgesia
Melibatkan injeksi intratekal opiat, anestesi lokal atau campuran keduanya.
Onset analgesia yang paling cepat.
Modalitas yang paling umum digunakan untuk persalinan karena saddle block
memberikan analgesia untuk perineum yang adekuat dengan efek samping
hemodinamik yang minimal.
LAM, K. K.; LEUNG, May KM; IRWIN, Michael G. Labour analgesia: Update and literature review. Hong Kong Medical Journal, 2020, 26.5: 413.

22. Analgesia Spinal
[Single Shot Spinal]
• Tidak terlalu efektif dalam persalinan.
• memiliki durasi yang terbatas.
• Injeksi obat opioid subarachnoid tunggal mungkin
lebih baik dibandingkan dengan obat anestesi lokal.
• Saddle Block dilakukan untuk mencapai blokade
segmen tulang belakang bagian sakral; cukup dengan
dosis kecil larutan obat anestesi lokal hiperbarik.
• Penempatan kateter di ruang subarachnoid tidak
direkomendasikan oleh FDA di AS.
SHARPE, E. E., et al. Need for additional anesthesia after single injection spinal analgesia for labor: a retrospective cohort study. International Journal of
Obstetric Anesthesia, 2019, 40: 45-51.

23. Kontinyu Analgesia Spinal
• analgesia spinal terus menerus dengan
mikrokateter
• membutuhkan jarum spinal yang besar
• insidensi Post Dural Puncture Headache (PDPH)
dan sindrom cauda equina yang sangat tinggi
• tidak praktis di sebagian besar ibu melahirkan
• Sudah mulai tidak digunakan karena kemungkinan
sindrom cauda equina yang disebabkan oleh
kateter
JI, Jia-Wei, et al. Feasibility study on continuous spinal analgesia in all stages of labor. Chinese Medical Journal, 2020, 133.05: 618-620.

24. Kontinyu Analgesia Spinal
Digunakan oleh beberapa pusat
di Eropa, namun dibatasi oleh
peraturan FDA di AS.
Menggunakan 28 atau 32-G
kateter untuk 22 atau 26-G
jarum tulang belakang.
Risiko termasuk pengembangan
Cauda Equina Syndrome,
hipotensi dan cedera saraf.
JI, Jia-Wei, et al. Feasibility study on continuous spinal analgesia in all stages of labor. Chinese Medical Journal, 2020, 133.05: 618-620.

25. OBAT ILA

26. Pilihan Obat Intratechal
Labour Analgesia (ILA)
Onset cepat
dengan blok
motorik minimal
Risiko
toksisitas
terhadap ibu
minimal
Efek minimal pada
uterus dan perfusi
uteroplasenta
Transfer ke aliran
uteroplasenta
terbatas
Durasi aksi yang lama
ORBACH‐ZINGER, S., et al. Intrathecal catheter use after accidental dural puncture in obstetric patients: literature review and clinical management recommendations. Anaesthesia, 2021, 76.8: 1111-1121.

27. Obat Anestesi Lokal
• Onset cepat
• Blok motor padat
• Risiko toksisitas kumulatif
Lignocaine
• Blok sensorik yang baik
• Blok motor minimal
• Tidak ada efek buruk pada persalinan
Bupivacaine
(0.0625%)
• Toksisitas yang lebih rendah
• Kurang blok motor
• Kurang ampuh
Ropivacaine
• Toksisitas lebih rendah dari Bupivacaine
• Kardiotoksisitas kurang dari bupivakain
Levobupivacaine
Morgan, 2013

28. Regimen Opioid Intratekal
Drug Dose
Morphine 0.25–0.3 mg
Fentanyl 15–30 μg
Sufentanil 5–10μg
Meperidine 10 mg
Morgan, 2013

29. Opioid Intratekal
Dosis besar diperlukan jika digunakan sendiri
Bersinergi dengan anestesi lokal
Kecepatan onset analgesia
Dapat digunakan bersama dengan larutan obat anestesi lokal yang
sangat encer
Membantu meredakan nyeri perineum yang persisten dan segmen
yang tidak terblokir
Meningkatkan kualitas analgesia
GRANGIER, Lorraine, et al. Adverse side effects and route of administration of opioids in combined spinal-epidural analgesia for labour: a meta-analysis of randomised trials. International Journal of Obstetric Anesthesia, 2020, 41
83-103.

30. Pilihan Opioid Intratekal
• Keduanya memiliki onset yang cepat (5 menit) dan sedikit
efek samping.
• Sufentanil sedikit lebih efektif
• Tidak ada akumulasi obat janin yang signifikan
• Tidak ada efek neonatus yang merugikan yang serius
Fentanyl &
Sufentanyl
VÄÄNÄNEN, Antti, et al. Spinal and epidural sufentanil and fentanyl in early labour. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2019, 63.10: 1413-1418.

31. Efek Samping Terhadap
Maternal Dari Opioid Intratekal
• Pruritus
• Neurotoxicity
• Sensory Changes
• Hypotension
• Nausea and Vomiting
• Respiratory Depression
• Delayed Gastric Emptying
• Recrudescence of Herpes Simplex Viral Infection
• Postdural Puncture Headache
GRANGIER, Lorraine, et al. Adverse side effects and route of administration of opioids in combined spinal-epidural analgesia for labour: a meta-analysis of
randomised trials. International Journal of Obstetric Anesthesia, 2020, 41: 83-103.

32. Efek Samping Terhadap Janin
dari Opioid Intratekal
• Depresi pernafasan
• Bradikardia janin
Efek samping ini dapat dikontrol melalui:
• Menggunakan dosis yang paling kecil
• Mencampur opioid dengan anestesi lokal
GRANGIER, Lorraine, et al. Adverse side effects and route of administration of opioids in combined spinal-epidural analgesia for labour: a meta-analysis of
randomised trials. International Journal of Obstetric Anesthesia, 2020, 41: 83-103.

33. TERIMA KASIH